Лабораторные диагностические исследования
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
МЕЛАНОМА КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК
МКБ 10: C43, C51, C60.9, C63.2, C69.0, C00 - C26, C30 - C32, C52, C53, C77, C78, C79, D03.0 - D03.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2020
ID: КР546/3
URL
Профессиональные ассоциации
- Ассоциация онкологов России - Ассоциация специалистов по проблемам меланомы - Российское общество клинической онкологии
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
"Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек" (утв. Минздравом России)
Критерии установления диагноза/состояния
Критерии установления диагноза/состояния:
1. данные анамнеза;
2. данные физикального обследования и в ряде случаев дерматоскопического исследования;
3. данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала.
Клинический диагноз основан на комбинации результатов 3 анализов любого пигментированного образования:
1. визуальный анализ каждого поражения в отдельности: экспертиза невооруженным глазом оценивает так называемые A (асимметрия), B (нерегулярные границы), C (неоднородный цвет) и D (диаметр 5 мм и более) критерии, которые указывают на подозрительные меланоцитарные новообразования (правило ABCD);
2. внутрииндивидуальный сравнительный анализ: поиск пигментированного образования, которое не похоже на другие у того же пациента (симптом "гадкого утенка");
|
|
|
3. хронологический анализ изменений: поиск быстрого и недавнего изменения данного пигментного образования (E как эволюция), которое может быть подтверждено пациентом или документально, в сравнении с предыдущими фотографиями [20, 21].
В таблице 7 представлен план обследования в зависимости от результатов биопсии пигментного новообразования кожи и клинического осмотра. Рекомендации по применению самих медицинских вмешательств представлены в соответствующих разделах.
"Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек" (утв. Минздравом России)
Жалобы и анамнез
- Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов риска и факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики [22, 23]. Чаще всего пациент обращается с жалобой на то, что "родинка" начала изменяться - отмечается рост, изменение конфигурации границ, появление в пределах новообразования разных цветовых оттенков. Одной из нередких жалоб является жалоба на появление зуда, жжения или субъективного дискомфорта в области существующего или появившегося de novo новообразования.
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)
|
|
|
Комментарий: ключевые факторы риска развития меланомы кожи приведены в подразделе 1.2 "Этиология и патогенез".
"Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек" (утв. Минздравом России)
Физикальное обследование
- Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи. [22, 24 - 30].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: существует значительная вариация и неопределенность в отношении диагностической точности визуального осмотра, частота ошибок при визуальном осмотре достаточно высока, для обеспечения точной диагностики злокачественных новообразований кожи необходимо также использовать другие методы диагностики. Также необходимо отметить, что первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у 5 - 10% пациентов [24 - 28].
|
|
|
- Рекомендуется осмотр пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (включая навыки дерматоскопии), с целью оценки всех кожных покровов и лимфатических узлов и выявления подозрительных образований [29, 31 - 35].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
- Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам [36 - 38].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: специфические для поверхностно распространяющейся меланомы признаки включают атипичную пигментную сеть, участки регресса, точки и глобулы неправильной формы, полосы и полихромию, распределенные асимметрично. Дополнительные критерии, такие как бело-голубые структуры и полиморфные сосуды, часто встречаются при инвазивной меланоме [39 - 42].
|
|
|
Амеланотическая меланома может представлять диагностическую сложность. Типичным для нее является полиморфный сосудистый паттерн, либо диагноз устанавливается методом исключения при отсутствии типичных меланоцитарных и немеланоцитарных дерматоскопических признаков [43, 44].
Для злокачественного лентиго характерно наличие ромбовидных структур, псевдосети, точечных кровеносных сосудов, серых кругов и незавершенных фолликулов [45, 46].
Отличительными дерматоскопическими признаками инвазивной акральной меланомы являются параллельный гребешковый паттерн и диффузная нерегулярная пигментация [47 - 49].
- Рекомендуется для первичной диагностики меланомы применение последовательной (динамической) цифровой фотодерматоскопии у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи, которые не имеют специфических дерматоскопических критериев злокачественности [38, 50 - 53].
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: последовательная цифровая дермоскопическая визуализация включает фиксацию и оценку последовательных дермоскопических изображений одного или нескольких меланоцитарных очагов, разделенных интервалом времени, для выявления подозрительных изменений.
Возможно проведение краткосрочного цифрового мониторинга (в течение 1,5 - 4,5 мес) для контроля подозрительных меланоцитарных новообразований и долгосрочного мониторинга для наблюдения (обычно с интервалами 6 - 12 мес). Долгосрочный цифровой мониторинг обычно используется для наблюдения за пациентами группы высокого риска, как правило, с множественными атипичными невусами [50 - 52, 54 - 57].
Фотографирование всего тела может быть полезно для раннего выявления меланомы кожи у пациентов с высоким риском возникновения меланомы кожи (например, у пациентов с синдромом диспластических невусов, FAMM-синдромом (Famial Atypic Mole Melanoma Syndrome) и т.д.) [58 - 61].
- Рекомендуется включить в физикальное обследование также оценку состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи с целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов [22, 29, 62].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарий: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью.
- Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования пациента на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза и составления дальнейшего плана обследования и лечения [63 - 70] (см. приложение Б, рис. 1).
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)
"Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек" (утв. Минздравом России)
Лабораторные диагностические исследования
- Не рекомендуется проведение пациентам до морфологического подтверждения диагноза лабораторных диагностических исследований, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии, так как диагноз устанавливается на основе результатов иных диагностических методов (см. подразделы 2.4 и 2.5), а результаты лабораторной диагностики влияют на прогноз у пациентов с уже установленным диагнозом. [22, 71 - 77]
Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: повышенное соотношение нейтрофилов к лимфоцитам, а также высокий уровень лактатдегидрогеназы могут быть предикторами плохого прогноза у пациентов с меланомой III - IV стадии, но именно уровень лактатдегидрогеназы является критерием, необходимым для установления стадии у больных метастатической меланомой [17, 78, 79].
- При подтверждении диагноза при подготовке к проведению дальнейшего этапа лечения рекомендуется выполнять общий клинический и биохимический общетерапевтический анализы крови (включая определение уровня лактатдегидрогеназы и соотношение нейтрофилов и лимфоцитов) в целях оценки прогноза меланомы [78, 79]. (см. также таблицу 7).
Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)
Комментарий: также в рамках подбора оптимального алгоритма лечения пациента с установленным диагнозом необходима лабораторная диагностика в объеме, позволяющем выявить риски неблагоприятного ответа на лечения и противопоказания к различным видам терапии.
"Клинические рекомендации "Меланома кожи и слизистых оболочек" (утв. Минздравом России)
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 68; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!