Примеры сравнения понятий больными с искажением. процесса обобщения

Слова, предложенные для сравнения	Больные	Высказывания больных
Дождь и снег	А-в (шизофрения)	"Предметы влажности отличаются перемещением некоторых веществ в отношении окружности земли"
Обман и ошибка	А-в (шизофрения)	"Соотношение пожизненности всего человечества, отброс частиц неживых веществ, а ошибки – нецелесообразность развития по отношению к жизни на земле"
Обман и ошибка	К-н (шизофрения)	"Обман – это безнравственное поведение, уродливость касательно производства, а ошибка – это тоже уродливость, но позволительная. Ее нужно исправить, и тогда это не безнравственное отношение к жизни"
Сани и телега	А-в (шизофрения)	"Видоизменение видимости"
Сани и телега	П-в (шизофрения)	"Эти оба слова с точки зрения грамматики являются существительными, но сани в единственном числе не бывают, не говорят "сань", а телега бывает и в единственном числе"

Еще резче этот симптом проявляется в опыте на объяснение пословиц. Больной Э. (более подробные данные о нем приведены ниже) подобным образом определяет смысл пословицы "Не все то золото, что блестит": "Все же надо сказать, что блестит. Эта пословица отдельная, вернее сказать, она скоро изживет себя. Здесь происходит обесценивание золота как металла, это с точки зрения философской. Сущность не в золоте. Возможно, что другой металл, не столь презренный, как золото, блестит и приносит больше пользы человеку. Луч света, падая на стекло, блестит, это тоже может принести пользу... Ну, там всякие радиолучи... Ну, а в общем; не надо смотреть на человека и на его дела с чисто внешней стороны".

Несмотря на то что больному доступна операция переноса, его высказывания лишь частично касаются определения метафорического смысла. В основном же больной резонерствует по поводу обсуждаемого предмета, в данном случае по поводу "ценности" золота, по поводу социально-этической проблемы, связанной с золотом ("золото– презренный металл" и т.д.).

Подобные резонерские высказывания обусловлены, очевидно, разными причинами. С одной стороны, слово выступает для больного в различных значениях; отбора смысла, адекватного для данной конкретной ситуации, не происходит. С другой стороны, сама задача, поставленная перед больным (в данном случае — отнесение фраз к пословицам), не направляет его мысли, он исходит из более общих "принципов".

Описывая подобные нарушения мышления у больных шизофренией, Ф. В. Бассин употребляет для их обозначения образное выражение "смысловой опухоли".

И. П. Павлов неоднократно отмечал, что пользование речью — это преимущество человека, но что оно вместе с тем таит в себе возможность отрыва от действительности, ухода в бесплодную фантазию, если за словом не стоят "ближайшие" проводники действительности. Логика течения мыслей должна контролироваться практикой, по образному выражению И. П. Павлова, "госпожой действительностью". Из-за отсутствия проверки практикой мыслительная деятельность больных становится неадекватной, Их суждения превращаются, по выражению И. П. Павлова, в "умственную жвачку".

Возможно, этим объясняется и тот парадоксальный факт, что у подобных больных речь не облегчает выполнение задания, а затрудняет его; произносимые больными слова вызывают новые, часто случайные ассоциации, которые больными не оттормаживаются. Выполнив в реальном действии задание правильно, больные нелепо рассуждают по поводу него.

Этот факт проявляется в эксперименте на отнесение фраз к пословицам и метафорам; больные часто выбирают адекватную фразу, но при этом совершенно бессмысленно объясняют свой выбор и после объяснения аннулируют свое правильное выполнение.

Таким образом, при выполнении экспериментальных заданий больные сближают любые отношения между предметами и явлениями, даже если они не адекватны конкретным жизненным фактам. Реальные же различия и сходства между предметами не принимаются больными во внимание; не служат контролем и проверкой их суждений и действий и заменяются чисто словесными, формальными связями.

Для иллюстрации высказанных нами положений приведем несколько выписок из историй болезни и протокольные данные больных анализируемой подгруппы.

Больной П. (доктор Гоголева), 1927 г. рождения. Диагноз: шизофрения. До 1951 г. был практически здоров. Рос и развивался нормально. В школе и институте учился хорошо. В 1950 г. окончил ГИТИС. Вскоре дома начал рассказывать, что на работе "его травят", за ним следят какие-то люди. Стал агрессивен. Стационирован в больницу им П. Б. Ганнушкина.

Психический статус. При поступлении ориентирован. Вял. Временами сам с собой разговаривает, нелепо жестикулирует, смеется. Иногда дурашлив, манерен, гримасничает. Временами возбужден, агрессивен, требует, чтобы его "отключили" от радиосети; говорит, что "голова его превращена в грандиозную приемно– передаточную станцию", что "окружающие знают его мысли". Видит какие-то "неясные сновидения" наяву. О своих переживаниях говорит крайне неохотно. Груб, злобен, напряжен. К своему состоянию относится без критики.

В опыте на классификацию предметов больной объединяет карточки следующим образом:

1. Лыжник и свинья; объясняет: "Это означает противоположность зимы и лета; зима — это мальчик на лыжах, а свинья — на зелени".
2. Карандаш и козел — "Обе картинки нарисованы карандашом".
3. Самолет и дерево — "Это небо и земля".
4. Кошка, стол и слива — "Кошка на столе и слива тоже на столе".
5. Тетрадь, диван, книга — "На диване можно заниматься".
6. Часы, велосипед — "Часы измеряют время; когда едут на велосипеде — тоже измеряется пространство".
7. Вилка, лопата, стол — "Это все твердые предметы, их нелегко сломать".
8. Кастрюля, шкаф — "Здесь есть отверстия".

На вопрос экспериментатора: "А может, можно по-другому разложить?" больной отвечает утвердительно, разрушает прежние группы, складывает в одну группу куст, кастрюлю, козла, объясняя: "Все начинается на букву к".

Не менее своеобразен и способ выполнения больным задания на исключение лишнего предмета. Так, рассматривая карточку, на которой нарисованы три вида часов и монета, больной заявляет: "Здесь ничего неподходящего нет, это нужно уточнить. Если взять первую карточку, то у всех мера делимости — у них "неподходящести" нет совсем. Каждый предмет служит для выполнения определенных функций. Если возьмем монету, то она служит мерой делимости, это принятое в человеческом сознании единое соизмерение чего-либо. Монета определяет ценность человеческого труда, часы определяют долготу". При необходимости выделить неподходящий предмет в группе "часы, весы, очки, термометр" больной заявляет: "Ведь с точки зрения философской все преходяще. Часы указывают на ускорение времени, на то, что все течет, все в движении, — их надо выделить".

При выполнении задания на определение понятия больной определяет слово "стол" следующим образом: "Стол — название непосредственно общежитейское. Предметы по отношению друг к другу будут считаться как бы мертвыми. По сравнению с природой можно сказать, что его делают из дерева, а дерево растет, оно существует в природе. Здесь оно погублено и несуществующее, стоящее неопределенным предметом, оно имеет в виду и качество и количество". Этим определением больной ограничивается, и, помимо того что "стол — мертвый предмет" и рассуждений о "загубленном дереве", он ничего не говорит по существу о предмете, который определяет.

Ассоциативный эксперимент выявляет большое количество ответов-штампов ("пожар" — "шумел пожар московский"; "обман — презрение").

Больной Э. (доктор Г. Я. Авруцкий), 1928 г. рождения. Больной развивался здоровым ребенком. Отличался замкнутостью, не участвовал в детских играх, был всегда капризным. В школу пошел с 8 лет, учился отлично. С 12– 13-летнего возраста стал еще более замкнутым, не выносил общества людей. В годы войны жил в эвакуации в тяжелых бытовых условиях. По возвращении в Москву в 1945 г. обратил на себя внимание родственников: был очень замкнут, молчалив, пуглив, раздражителен. Поступил в железнодорожный техникум, но учиться не смог, несмотря на большие старания.

Неврологическое состояние: без отклонения от нормы.

Психическое состояние. Больной правильно ориентирован в месте, времени, окружающей обстановке. Несколько развязен, самоуверен. Движения резкие, угловатые, порывистые. Во время беседы в лицо собеседника не смотрит. Легко вступает в конфликт, на все вопросы отвечает свободно, без задержки. Речь быстрая по темпу, правильно построена, богата оттенками, плавными переходами, хорошо модулирована. Мимика адекватна. Пребыванием в больнице не тяготится, о родных не вспоминает, говорит, что не чувствует к ним привязанности. В отделении ничем не занят.

В опыте на классификацию предметов больной начинает правильно сортировать предметы на основании адекватного признака (люди, животные, растения), но вдруг останавливается и заявляет: "Но это я без аспекта, это обывательское деление, слепое, а ведь это же разные существа, со специфическими чертами. Надо под углом зрения актера смотреть, по принципу киносъемки надо, чтобы они смотрели друг на друга... Медведь может увидеть букашку, слон — лошадь, но рыбы он не увидит, но зато рыба, выплывая, может его увидеть. Хотя, кажется, глаза у рыбы иначе устроены... Как это называется в зоологии?" Больной рассуждает по поводу предметов с точки зрения "фотосъемки".

Экспериментатор просит найти другой принцип деления. Больной говорит: "Можно и так сделать — подойти с точки зрения философской, с точки зрения превращения неживой материи в живую. Вещи — продукт человеческого труда. Люди, животные, растения — продукт природы... Или еще правильнее все в одну группу поместить — все это природа".

В опыте на опосредованное запоминание (составление пиктограмм) больной образует следующие связи: для запоминания выражения "веселый праздник" рисует флаг, для слова "развитие" — две точки, большую и маленькую, для выражения "тяжелая работа" рисует круг ("Это полет в стратосферу — трудное дело"). "Смелый поступок" долго обсуждает: "Что такое смелость? Это не одно и то же, что храбрость; храбрые люди обдумывают свои поступки, а смелые..." Больной думает и перестает выполнять задание. При предъявлении выражения "веселый ужин" больной говорит: "Ужин — это поглощение неорганической материи органическим существом; хотя и пища — органическая материя". Рисует кружки и стрелку: "Кружки — это материя, а стрелка — это переход одного вида материи в другую". Больной прерывает свои рассуждения: "Ну, если подойти с точки зрения актерской, надо вкусный ужин лишь символически изобразить".

Для запоминания слов "теплый ветер" больной рисует два четырехугольника и треугольник, объясняя: "Это два понятия: прилагательное и существительное. Конечно, с точки зрения режиссерской тут надо было бы другое изобразить, но ведь я не могу этого сделать".

В опыте на объяснение смысла пословиц больной легко и правильно справляется с заданием, приводит правильные примеры, но в варианте этого эксперимента, где ему приходится подбирать фразы к пословицам, допускает ошибки. Так, к пословице "Не все то золото, что блестит" (смысл которой больной правильно объясняет) он относит фразу "Золото тяжелее железа", объясняя: "По принципу отрицания: в пословице отрицается ценность другого блестящего металла, во второй фразе отрицается сравнение тяжести золота и железа".

Ассоциативный эксперимент обнаруживает сочетание адекватных ответных реакций с ответами типа привычных речевых шаблонов ("падение" — "с пьедестала", "луна" — "как эта глупая луна").

Приведенные экспериментальные данные показывают, что в мышлении больных описываемой подгруппы доминируют словесно-логические связи, которые не контролируются непосредственно данными, конкретными отношениями и недостаточно опираются на чувственные представления. Больные могут усвоить задания, требовавшие обобщения, они были в состоянии выделить общий признак, отвлечься от конкретных значений слов, но тот временный "отлет" от конкретных значений, который присущ всякому обобщению, приобретал у них утрированный, подчас гротескный характер.

Не только отдельные детали, но и более существенные отношения отступают на задний план, все многообразные, конкретные, полнокровные связи не учитываются. Мышление больного недостаточно адекватно отражает конкретное содержание вещей и явлений.

О нарушении мышления у больных шизофренией писал Л. С. Выготский [51]. На основании приведенных им экспериментальных исследований он высказал предположение, что у них наблюдается распад функции образования понятий — последние снижаются до уровня комплексов, т.е. конкретных смыслообразований, и что в основе этого лежит изменение значения слов.

Соглашаясь с Л. С. Выготским в том, что у больных шизофренией часто может обнаруживаться изменение значения слов, мы хотим развить это положение, поскольку в этих случаях речь идет о снижении понятий до уровня комплексов. Ведь комплекс, в понимании Л. С. Выготского, означает обобщение явлений на основании конкретных связей, конкретных представлений. Но, как показали наши эксперименты, это имеет место лишь у весьма ограниченной части шизофреников. В большинстве случаев нарушение процесса обобщения происходит не потому, что больные оперируют конкретными связями, а, наоборот, потому, что в их мышлении доминируют, как мы говорили выше, связи, неадекватные конкретным отношениям. В наших работах [62], в работе Г. В. Биренбаум [34] указывается, что нарушение понятий у больных шизофренией носит своеобразный характер. Даже в тех случаях, когда их суждения конкретны, они не только отражают конкретные отношения между явлениями или предметами, а скорее означают сближение, сгущение отдельных случайных сторон предметов и явлений. (Мы тогда обозначили этот факт как "лабильность, недифференцированность структуры слова".) Это сближение происходит не только из-за нарушений понятий, но и потому, что у больных утрачивается направленность на объективное содержание задания, потому, что они часто выполняют поставленную перед ними задачу (не только экспериментальную, но и жизненную), исходя из особых установок, часто неадекватных в отношении данной ситуации. Иными словами, резонерские суждения больного определяются не столько нарушением его понятий, сколько стремлением подвести любое незначительное явление под определенную "концепцию".

Мы описали это феномен в V главе; здесь подчеркнем, что мы склонны обозначить это нарушение не как распад понятий, а как искажение процесса обобщения.

Рис. 2. Проявление некоторых видов нарушений мышления в различных вариантах методик

Резюмируя, можно сказать, что единый процесс отражения искажается как бы с двух сторон. Если содержание ассоциаций больных первой подгруппы (снижение уровня обобщения) не выходит за пределы частных, единичных связей, если полученные ими непосредственные впечатления не синтезируются и связи словесно– логические не имеют доминирующего значения, то у больных второй подгруппы (искажение процесса обобщения) происходит обратное: связи словесно-логические мало опираются на конкретные свойства и признаки предметов и явлений. Если для мышления первой группы больных характерным является узкий круг связей, бедность ассоциаций, то для мышления данных больных характерно возникновение очень большого числа ассоциаций, но ассоциаций: ненаправленных, случайных, а главное, отражающих лишь чрезвычайно общие связи.

И в том и в другом вариантах нарушения процессов обобщения слово не является инструментом обобщения. Если в первом случае речь больных отражает лишь несущественные детали, то во втором случае она доходит до уровня бессодержательной абстракции. `

 

2. НАРУШЕНИЕ ЛИЧНОСТНОГО КОМПОНЕНТА МЫШЛЕНИЯ

В клинике психических заболеваний наблюдаются нарушения мышления, обусловленные нарушениями личности. К ним можно отнести разноплановость мышления, нарушение критичности и саморегуляции.

Мышление является сложной саморегулирующей формой деятельности. Оно определяется целью, поставленной задачей. Существенным этапом мыслительной деятельности является сличение получаемых результатов с условиями задачи и предполагаемыми итогами. Для того чтобы этот акт сличения выполнялся, человеческая мысль должна быть активной, направленной на объективную реальность. Утеря целенаправленности мышления приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к тому, что мышление перестает быть регулятором действий человека.

Однако положение о том, что мышление является регулятором действий, не следует понимать так, будто мышление следует рассматривать как источник, как движущую силу поведения. Ф. Энгeльc писал: "Люди привыкли объяснять свои действия из своего мышления, вместо того чтобы объяснять их из своих потребностей (которые при этом, конечно, отражаются в голове, осознаются), и этим путем с течением времени возникло то идеалистическое мировоззрение, которое овладело умами в особенности со времени гибели античного мира" [1,20, 493)

Следовательно, источником человеческого действия являются осознанные потребности, возникшие в результате общественно-трудовой деятельности человека. Потребность, осознанная человеком, выступает для него в виде конкретных жизненных целей и задач. Реальная деятельность человека, направленная на достижение этих целей и разрешение данных задач, регулируется и корригируется мышлением. Мысль, пробужденная потребностью, становится регулятором действия; для того чтобы мышление могло регулировать поведение, оно должно быть целенаправленным, критичным, личностно мотивированным.

Не существует мышления, оторванного от потребностей, мотивов, стремлений, установок, чувств человека, т.е. от личности в целом. Об этом писал С. Л. Рубинштейн в своей книге "О мышлении и путях его исследования": "Вопрос о мотивах, о побуждениях анализа и синтеза мышления вообще... это по существу вопрос об истоках, в которых берет свое начало тот или иной мыслительный процесс" [159,87].

Л. С. Выготский постоянно подчеркивал, что мысль не последняя инстанция, что сама мысль рождается не из другой мысли, а из мотивирующей сферы нашего сознания, которая охватывает наши влечения и потребности, наши интересы и побуждения, наши аффекты и эмоции.

При построении своей теории поэтапного формирования умственных действий П. Я. Гальперин [54] указывает на необходимость прежде всего формирования мотива к действию.

За последние годы наметился подход к мышлению как деятельности управления поиском решения задач. Хотя этот аспект, продиктованный кибернетическими исследованиями, безусловно, оказался плодотворным для психологии мышления, он вместе с тем вызвал у ряда исследователей односторонний подход в анализе процесса мышления, мышление стало рассматриваться как аналог работы электронно-вычислительных машин. Оно стало сводиться к элементарным информационным процессам, к манипуляции символами. О. К. Тихомиров правильно отмечает, что распространение кибернетики привело к концентрации внимания на схеме любой деятельности, а "проблема специфически человеческих особенностей деятельности отодвигается на второй план" [185,31].

Между тем, говоря о "пристрастной" природе человеческой деятельности, А. Н. Леонтьев пишет, что "личностный смысл выражает именно его (субъекта. — Б. 3.) отношение к осознаваемым объективным явлениям" [110, 281]. Естественно, что измененный личностный смысл должен сыграть существенную роль в строении и протекании мыслительной деятельности.

Связь нарушения мышления с изменением мотивационной сферы наблюдается при разных формах душевных болезней. Уже при анализе того вида патологии мышления, который мы называли "искажением уровня обобщения", можно по существу говорить о нарушении мотивационного компонента мышления. Как отмечалось, больные, у которых выступило подобное нарушение, опирались в своих суждениях на признаки и свойства, не отражавшие реальные отношения между объектами.

Особенно четко такие нарушения выявились при некоторых экспериментальных пробах, требовавших выделения и отбора признаков, на основе которых возможен синтез и обобщение (например, при разных вариантах классификации объектов). Мы приводили способы классификации объектов подобными больными, когда ложка могла быть объединена с автомобилем "по принципу движения", шкаф объединялся с кастрюлей, потому что у "обоих есть отверстия". Нередко предметы объединялись на основании их окраски, расположения в пространстве или стиля рисунка. Подобная повышенная облегченная актуализация формальных ассоциаций, неадекватных сближений была выявлена и другими исследователями. Так, Ю. Ф. Поляков [150] и Т. К. Мелешко [134] приводят пример, когда больной видит сходство между карандашом и ботинком в том, что "оба оставляют след". Описывая подобные явления, они объясняют их тем, что случайные, маловероятные связи актуализируются у больных с такой же частотой, как и упроченные. Это положение правильно. Следует, однако, разобраться в том, что представляют собой в психологическом отношении понятия "существенные", "упроченные", "значимые" или, наоборот, случайные признаки или свойства предметов.

Значимым, существенным является для человека то, что приобрело смысл в его жизнедеятельности. Не частота появления того или иного признака или свойства предмета делает его значительным или существенным, а та осмысленность, та роль, которую этот признак сыграл в жизни человека. Существенность признака и свойства, значимость самого предмета или явления зависят от того, какой смысл они приобрели для него. Явление, предмет, событие могут в разных жизненных условиях приобретать разный смысл, хотя знания о них остаются те же. А. Н. Леонтьев прямо указывает, что явление меняется со стороны "смысла для личности".

Вместе с тем значение вещей, совокупность наших знаний о них остаются устойчивыми. Несмотря на то что личностная направленность и содержание мотивов могут оказаться различными, основная практическая деятельность формирует устойчивость предметного значения вещей.

Наше восприятие мира всегда включает в себя и смысловое отношение к нему, и его предметно-объективное значение. При известных обстоятельствах превалирует то одна, то другая сторона, но обе они слиты в гармоническом единстве.

Конечно, изменение эмоций, сильные аффекты могут и здорового человека привести к тому, что предметы и их свойства начнут выступать в каком-то измененном значении. Однако в экспериментальной ситуации, как бы она ни была значима для больного, объекты выступают в своей однозначной характеристике. Посуда всегда выступает как посуда, а мебель — как мебель. При всех индивидуальных различиях — разнице в образовании, при всей разнородности мотивов, интересов — здоровый человек при необходимости классифицировать объекты не подходит к ложке как "движущемуся предмету". Операция классификации может проводиться в более или менее обобщенном плане, но предметное значение объекта, с которым человек совершает ту или иную операцию, остается устойчивым. Поэтому признаки, на основании которых проводится операция классификации, актуализирующиеся при этом свойства предметов носят в известной мере характер стандартности и банальности. У ряда больных шизофренией эта устойчивость объективного значения вещей нарушилась.

Конечно, и у них вырабатывались общие (по сравнению с нормой) знания о вещах и явлениях. Они едят ложкой и в качестве средства передвижения используют троллейбус; применительно к выполняемой интеллектуальной задаче — классификации предметов — эти же больные могли отнести ложку к категории посуды или шкаф к категории мебели, но одновременно с этим ложка могла выступить и как объект "движения". Наряду с актуализацией обычных, обусловленных всей прошлой жизнью свойств признаков, отношений между предметами и явлениями могли оживляться и неадекватные (с точки зрения нормальных представлений о мире) связи и отношения, которые приобретали смысл лишь благодаря измененным установкам и мотивам больных. То единство, в которое включалось значение предмета и смысловое отношение к нему, терялось благодаря изменению в сфере мотивов и установок. Особенно ярко выступало нарушение личностного компонента в том виде нарушений мышления, который мы охарактеризовали как "разноплановость мышления".

Разноплановость мышления . Нарушение мышления, обозначенное как "разноплановость", заключается в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Больные могут правильно усваивать инструкцию. Они могут обобщить предлагаемый им материал; актуализируемые ими знания о предметах могут быть адекватными; они сравнивают объекты на основании существенных, упроченных в прошлом опыте свойств предметов. Вместе с тем больные не выполняют задания в требуемом направлении: их суждения протекают в разных руслах.

Речь идет не о том всестороннем, свойственном мышлению здорового человека подходе к явлению, при котором действия и суждения остаются обусловленными целью, условиями задания, установками личности.

Речь идет также не о тех колебаниях уровня и содержания суждений, возникающих как результат измененной динамики мышления. Как мы говорили выше, при непоследовательности суждений больные на какой-то отрезок времени лишаются возможности правильно и адекватно рассуждать. Однако это не представляет собой утерю целенаправленности мыслительной деятельности как таковой. Действия больного адекватны цели и условиям, поставленным экспериментатором (например, больной оставляет обобщенный способ решения и начинает объединять объекты на основании конкретного признака), но его действия проводятся в плане классификации: он объединяет предметы на основании свойств, признаков самих предметов. При разноплановости мышления сама основа классификации не носит единого характера. Больные объединяют объекты в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании личных вкусов, установок. Процесс классификации протекает у больных в разных руслах.

Приводим для иллюстрации некоторые примеры больного Г- на (шизофрения, параноидная форма).

Таблица 12

Выполнение задания "классификация предметов" (больной Г-н с "разноплановостью" мышления)

Предметы, объединенные больным в группы	Объяснение больного
Слон, лошадь, медведь, бабочка, жук и другие животные	Животные
Самолет, бабочка	Группа летающих (бабочка изъята больным из группы животных)
Лопата, кровать, ложка, автомобиль, самолет, корабль	Железные. Предметы, свидетельствующие о силе ума человеческого (самолет изъят из группы летающих)
Цветок, кастрюля, кровать, уборщица, пила, вишня	Предметы, окрашенные в красный и синий цвета
Слон, лыжник	Предметы для зрелищ. Людям свойственно желать хлеба и зрелищ, об этом знали древние римляне.
Шкаф, стол, этажерка, уборщица, лопата	Мебель. Это – группа выметающих плохое из жизни. Лопата – эмблема труда, а труд не совместим с жульничеством
Цветок, кусты, деревья, овощи и фрукты	Растения
Стакан, чашка, кастрюля	Посуда

Из приведенной таблицы видно, что больной Г-н выделяет группы то на основании обобщенного признака (животные, посуда, мебель), то на основании материала (железные), цвета (картинки окрашены в красный и синий цвета). Другие предметы объединяются на основании моральных и общетеоретических представлений больного (группа "выметающих плохое из жизни", группа, "свидетельствующая о силе ума человеческого", и т.п.).

Некоторые больные руководствуются при выполнении задания личными вкусами, обрывками воспоминаний. Так, больной С-в (параноидная форма шизофрении), выполняя задание на "классификацию предметов", пытается образовать группы животных, растений, но тут же добавляет: "Но если подходить с точки зрения моего личного вкуса, то я не люблю грибы, я выброшу эту карточку. Когда-то отравился грибами. А вот это платье мне тоже не нравится, оно не изящное, я их положу в сторону. А вот моряк мне нравится, и спорт я признаю (объединяет моряка и лыжника в одну группу)".

Таким образом, больной теряет цель задания не потому, что он истощился, а потому, что выполняет классификацию исходя то из "личного" вкуса, то кладя в основу воспоминание о том, что он "отравился грибами".

Другой больной К-н (шизофрения), описанный нами совместно с П. Я. Гальпериным, при классификации предметов не соглашается отнести собаку в группу выделенных им домашних животных: "Я не стану есть собачину". Направленность на объективное содержание действия утрачивается, наряду с адекватными суждениями выступает "разноплановый" характер мышления. Подобная разноплановость была обнаружена нами при выполнении задания "исключение предметов".

Приводим для иллюстрации некоторые примеры из эксперимента больной шизофренией (простая форма) в табл. 13.

Таблица 13

Выполнение задания "исключение предметов" (больной Г-н с "разноплановостью" мышления)

Предъявленные картинки	Высказывания больной
Лампа керосиновая, свеча, электрическая лампочка, солнце	Надо выделить солнце, это естественное светило, остальное – искусственное освещение
Весы, термометр, часы, очки	Очки, отделю, не люблю очков, люблю пенсне, почему их не носят? Чехов ведь носил
Барабан, фуражка, зонтик	Зонтик не нужен, сейчас носят плащи. Зонтик – это устаревший атрибут, я – за модернизм

Как видно из табл. 13, больная способна выполнить задание на обобщенном уровне; она исключает солнце как естественное светило, но тут же выделяет очки на основании личного вкуса: "она не любит их" не потому, что они не являются измерительным прибором. На таком же основании она выделяет и зонтик.

В результате одновременного сосуществования, переплетения всех этих разных аспектов, различных подходов к заданию суждения. определения и выводы больных не представляют собой планомерного, целенаправленного выполнения задания. В мыслительной деятельности больных переплетаются логические суждения, обрывки представлений, элементы воспоминаний, желаний.

Аналогичные нарушения мышления отмечала и Г. В. Биренбаум [34] при исследовании больных шизофренией. Она указывала, что у больных мышление "течет как бы по различным руслам одновременно". Определяя этот симптом как "минование сущности", Г. В. Биренбаум отмечала, что больные часто подменяли выполнение задания выявлением субъективного отношения к нему (устное сообщение).

При выполнении любого самого простого задания больные подходили не с позиций, обусловленных конкретной ситуацией эксперимента, а руководствовались измененным отношением, измененными жизненными установками. При этом могло и не быть непосредственного привнесения содержания психопатологического симптома в экспериментальную ситуацию (например, больной не "вплетал" элементы бреда в выполнение задания). Однако наряду с адекватными ассоциациями оживлялись связи, имеющие какое-то отношение к болезненным установкам больного, выступающие в данной конкретной ситуации как "причудливые". Предметное значение вещей становится в одной и той же смысловой ситуации неустойчивым, подчас противоречивым.

* В тесной связи с подобной "разноплановостью" находится и символика мышления некоторых больных шизофренией. Именно из-за "разноплановости" мышления и эмоциональной насыщенности обыденные предметы начинали выступать у них в виде "символов".

Подобное неадекватное увязывание не стоящих в связи друг с другом вещей, представлений выступает потому, что для больного становится возможным рассмотрение самых обыденных вещей в неадекватных ситуации аспектах.

Приведенные данные находятся в соответствии со многими клиническими данными. Анализ историй болезни этих больных, наблюдения за их поведением в жизни и больнице выявили неадекватность их жизненных установок, парадоксальность их мотивов и эмоциональных реакций. Поведение больных отклонялось от обычных нормативов. Прежние интересы, взгляды больных отступают на задний план перед неадекватными, болезненными установками. Больной мог не заботиться о своих близких, но он проявлял повышенную озабоченность по поводу "пищевого рациона" своей кошки, другой больной мог оставить свою профессию и, обрекая семью на лишения, занимался тем, что целыми днями расставлял вещи перед фотообъективом, так как, по его мнению, "видение в различных ракурсах приводит к расширению умственного кругозора".

Парадоксальность установок этих больных, смысловая смещенность приводили к глубокому изменению структуры любой деятельности, как практической, так и умственной. В качестве существенного выступало то, что соответствовало измененным парадоксальным установкам больного. При выполнении экспериментальных заданий, требовавших сравнения и отбора признаков, подобная смысловая смещенность приводила к оперированию неадекватными.

Если больной, который видел смысл жизни в расстановке предметов перед фотообъективом, классифицировал предметы на основании их расположения на картинках, то выбор такого принципа являлся для него осмысленным.

В тех случаях, когда больной захвачен бредовыми переживаниями, "разноплановость" мышления выступает отчетливо и в клинической беседе. В ситуации, аффективно не насыщенной, "разноплановость" мышления может выступить лишь в рудиментарной форме. Однако, как мы видели выше, она может отчетливо выявиться в экспериментальной ситуации. В этих случаях смысловая смещенность приводит к актуализации незначимых, "латентных" (С. Л. Рубинштейн) свойств, сосуществующих с адекватными. Мышление лишается целенаправленности.

В своем докладе на XVIII Международном конгрессе психологов в Москве (1966 г.) "Потребности, мотивы, сознание" А. Н. Леонтьев говорил о том, что "усвоенные человеком значения могут быть более узкими или более широкими, менее адекватными или более адекватными, но они всегда сохраняют свой объективированный, как бы "надличный характер" [111,9]. Очевидно, у описываем "Резонерство" ых нами больных этот "надличный" характер значений теряется.

. Еще более четко выступает роль измененного личностного отношения в структуре того вида патологии мышления, который обозначается в психиатрической клинике как резонерство.

Это расстройство мышления определяется клиницистами как "склонность к бесплодному мудрствованию", как тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям. Иначе говоря, резонерство выступает для психиатров как само нарушение мышления. В действительности же это лишь феноменологическое описание. Наши исследования показали, что механизмом "резонерства" являются не столько нарушения интеллектуальных операций, сколько повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое, даже незначительное, явление под какую-то "концепцию".

Нередко неадекватные суждения отмечаются даже у больных, у которых вообще эксперимент не выявляет нарушений познавательных процессов. Так, больной психопатией, который в опыте на пиктограмму подбирает адекватные связи для запоминания слова "развитие", рисует двух людей, расходящихся в разные стороны, объясняя: "Это разлука, разлука приводит к усовершенствованию, ведь разлука это печаль, а чувство печали облагораживает человека, снимает мещанскую шелуху самодовольства". Другая больная при предъявлении пословицы "Не все то золото, что блестит" говорит: "Это значит, что надо обращать внимание не на внешность, а на внутреннее содержание", и тут же добавляет: "Но все же я должна сказать, что с точки зрения диалектики, это не совсем правильно, ведь существует же единство формы и содержания, значит, надо обратить внимание и на внешность".

Психологическая характеристика симптома резонерства была предметом специального исследования Т. И. Тепеницыной [183]. Как показали результаты ее исследования, неадекватность, резонерство больных, их многоречивость выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к "оценочным суждениям". Т. И. Тепеницына пишет, что "резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большому обобщению по отношению к мелкому объекту суждений" [183, 72].

Для иллюстрации приводим данные истории болезни и протоколов больной В. П.

Больная В. П., 1940 г. рождения. Образование среднее. Диагноз: шизофрения, параноидная форма.

Раннее развитие больной протекало без особенностей. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Росла упрямой, резкой девочкой. Была "заводилой" среди детей. Стремилась во всем быть первой.

После окончания школы поступила в торговый техникум, который успешно окончила. В 1959-1960 гг. стала чрезмерно "деятельной", настроение было всегда "восторженное", легко знакомилась с людьми.

В 1961 г. поступила в вуз. Много занималась. Впервые ловилась несвойственная ранее больной подозрительность.

Стала злобной, грубой. Начала подозревать своего мужа в "плохих поступках". Привела его в милицию. Там была осмотрена психиатром и стационирована в психиатрическую больницу. При поступлении в больницу была малодоступной, злобной, возбужденной. Считала, что "враги" в сговоре с мужем, связаны с враждебными людьми. В больнице пробыла 24 дня. Лечилась аминазином и инсулином. Выписана в хорошем состоянии. Дома чувствовала себя хорошо. Успешно сдала зачеты. Вскоре состояние опять ухудшилось. Нарушился сон. Опять появилась подозрительность, выгоняла мужа из дома. Появились страхи.

В ноябре 1963 г. была стационирована повторно. При поступлении манерна, дурашлива, на лице неадекватная улыбка. Заявила, что слышит "голоса из космоса", испытывает на себе постороннее воздействие. Кто-то "действует на ее мысли", "ощущает, что в разных частях тела что-то дергается". Временами возбуждена, стремится куда-то бежать, то плачет, то смеется. Проявляет агрессию по отношению к больным. В период лечения стелазином состояние улучшилось. Стала спокойнее, правильнее себя вести. Со стороны внутренних органов и центральной нервной системы патологии не выявлено.

Данные общего экспериментально-психологического исследования (данные Т. И. Тепеницыной). Во время исследования настроение больной приподнятое, довольна. Тон высказываний — пуэрильно-восторженный. Много и беспричинно смеется. Манерна, многоречива. Обнаружила хорошую память, из 10 слов сразу же воспроизводила 10, почти в том же порядке, могла дословно повторить сложные тексты.

Приводим в качестве иллюстрации протоколы выполнения больной экспериментальных заданий: при выполнении классификации особенно отчетливо выступает склонность к "претенциозным высказываниям". Так, объединяя в группу предметы: "пилу, стакан, бутылку, куртку", больная объясняет: "Предметы домашнего обихода и инструменты"; "петуха, моряка, женщину" — "Петух гордый, моряк стройный, а женщина красивая"; "дерево, жука" — "Дерево можно к жуку, потому что никто не знает, откуда произошли деревья и никто не знает, откуда произошли жуки"; "велосипед, кровать, стол" — "Техника, так как там затрачен труд такой же, как для того, чтобы сделать велосипед... Стол сюда же, тоже затрачен конкретный труд"; "птицу и собаку" — "Птичка и собачка к животным: они дышат. Можно сюда и моряка и женщину, потому что они произошли от обезьяны"; "стакан, петух" (перекладывает картины из первой группы) — "Общее — Это жизнь! Потому что, если бы не было петуха, не было бы и курицы; если бы не было курицы, не было бы и яйца! Выдуть яйцо — будет скорлупа, будет стакан, в него можно налить!"; "часы, пароход" — "Это тоже техника, во-первых; во-вторых, пароход работает по московскому времени. Московское время работает по Ому, по Архимеду, по Плутарху. Этот корабль не утонет, если будет работать по часам".

Попытки экспериментатора вмешаться, помочь больной, направить работу по нужному руслу ни к чему не приводят. Классификация предметов остается незавершенной.

Аналогичные результаты выявляются при определении слов: "дружба", больная определяет: "Дру-жба! Это такое чувство!.. Это большое, большое чувство, которое толкает людей на хорошие поступки... Это люди оказывают друг другу помощь в трудную минуту, это даже чувство любви в какой-то степени. Дружить можно не только... Дружба может быть не только среди людей, дружба бывает и среди животных. Дружба — это хорошо! Дружба — это хорошее чувство, которое испытывают люди и животные, которое позволяет людям делать друг другу хорошее..."; "голова" — "Голова — это та часть тела, без которой жить невозможно. Не-воз-мож-но! Это, как говорит Маяковский, "мозг класса, сила класса". В голове расположен мозг — мозг тела, сила тела — вот что такое голова. Без руки жить можно, без ноги — можно, а без головы не рекомендуется".

Приводим примеры сравнения понятий. Больная должна сравнить понятия "часы и термометр"; она отвечает: "Это жизнь! Градусник-это жизнь! И часы — это жизнь! Ибо градусник нужен, чтобы измерять температуру людей, а время измеряют часы. Не было бы жизни, если не было бы часов и не было бы градусника, а не было бы градусника, больным бы не мерили температуру и не мерили бы температуру воздуха; не мирили бы температуру воздуха — не могли бы предсказывать погоду, прогноза не могло быть, а если бы не было часов, то люди были бы как стадо: они не всегда выходили бы на работу, только по солнцу, а солнце не всегда видно — зимой его нет"; "птица и самолет" — "Сходство — крылья. Потому что рожденный ползать, летать не может. Человек тоже летает, у него есть крылья. У петуха тоже есть крылья, но он не летает. Он дышит. Рожденный ползать летать не может!"

Т. И. Тепеницына [183] отмечает, что аффективность проявляется и в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Иногда только одна интонация испытуемого позволяет расценить высказывание как резонерское; так, суждения, звучащие в громкой речи как типично резонерские, при письменной записи вместе с потерей интонаций теряют и свой резонерский оттенок.

Грамматический строй речи этой категории больных отражает эмоциональные особенности "резонерства". Своеобразен синтаксис, своеобразна лексика резонерских высказываний. Больные часто используют инверсии, вводные слова.

Разноплановость и резонерство вольных находят свое выражение и в речи, которая приобретает, по выражению клиницистов, характер "разорванности". По существу же это тоже симптом нарушения речи как функции общения.

Приведем пример речи больного Ч-на.

Экспериментатор. Ю. С., а часы Вы мне думаете отдать?

Больной. Не, не, не.

Э.: Это ведь чужая вещь.

Б.: Вещь, не вещь, человек, не человек (затем на ряд вопросов больной отвечает только неадекватной мимикой и жестами).

Э.: Зачем Вы губами шевелите?

Б.: Губы у меня всегда одинаковые.

Э.: Одинаковые?

Б.: Да. А зубы у меня растут откуда или нет? Вот вы мне говорите...

Э.: Зубы растут?

Б.: Зубы есть, но не могу с Вами играть.

Э.: Зубами?

Б.: Нет, Вы не смейтесь, Ваше величество... Вот я продал флаг, потом продам орудие и на оружиях этих... (неразборчиво, тихо).

Э.: Что? Я не расслышал.

Б.: Ничего больше... А свет есть свет. Ну, что ли, тьма... Да, значит. Вы хотите сказать, что дальше нас нельзя найти.

Э.: Почему?

Б.: Вот, к примеру, человек зависит от человечества. В общем, так, пускай. Спит человечество, он говорит только с ним. У моего отца есть, а вот этого — нет.

Э.: Чего нет?

Б.: Ну, чего обещались. Ну, все-таки просто народы до народности было.

Э.: До народности было?

Б.: Вы, Ваше величество, не смотрите, только не указывая, так, красное, бледное, бело. Все это не... (неразборчиво).

Э.: Не понимаю, что Вы говорите.

Б.: А вот не продаете. Вы скажите, как я думаю? Вот, вот, ну, жандарм. Вам психология надобна?

Э.: Разве я жандарм?

Б.: То есть в каком смысле? Что его съедят... Ну, нехорошо... с отрицательной осадкой. Посмотрите на них, кто такая (неразборчиво)... Вы хотели меня обидеть... и я мог бы, но деньги мои тают.

Э.: Это метафора?

Б.: Да это неважно... (пропуск). Вы сегодня не выходите из кабинета, а в кабинет никого не пускаете. Там я... всегда готов.

Э.: К чему готов.

Б.: Да это неважно... Сына народного (неразборчиво).

Э.: Что же важно, я не понимаю.

Б.: Да я сам тоже не знаю (смеется)... Дайте я покурю, а Вы больше не толкайте меня сюда...

Э.: Вы сами пришли.

Б.: Я человек был честный, я хотел на кухню смотреть. У меня есть часы, на которых есть поверенный. А вот у меня братишка — простой мастеровой. И если бы каждый вот так думал за себя, все бы (неразборчиво)...

Э.: Вы отдадите мне часы?

Б.: Часы я только что скушал. Но если я так буду кушать, то и вообще (говорит неразборчиво, тихо)...

Э.: То что?

Б.: У меня нет нуля. И это мне нехорошо. Я экономлю... Все человечество экономит... а я хочу сделать его честь.

Э.: Зачем, Ю. С.?

Б.: Вы, папа, не смейтесь... Я так, просто говорю...

Э.: Зачем, с какой целью?

Б.: Папа, покушай вот эту вещь (дает пепельницу).

Э.: Разве она съедобна?

Б.: А сколько раз тебя сломали (неразборчиво)... Сломано, посмотри, папа, сломано.

Э.: Она же не съедобна.

Б.: Да, она-то не съедобна.

Э.: Значит, ее нельзя есть.

Б.: Если он возьмет его — купите, а сами, он продаст его, — не пейте (показывает на графин с водой).

Нередко подобные больные говорят независимо от присутствия собеседника (симптом монолога). Приведем пример монологической речи больного Н. (шизофрения, состояние дефекта). При внешне упорядоченном поведении и правильной ориентировке в обстановке монотонным, спокойным голосом больной часами произносит монологи, не проявляя при этом никакой заинтересованности во внимании собеседников.

Почему, я вот почему, мне, конечно, никто не сказал об этом, и где я не вычитал это, это и нигде не показано. Я думаю и твердо, конечно, знаю, что эта материя движения, весь земной шар (непонятно). Да, я думаю, долго я думал об этом деле, но вижу, что значит это — живая материя, она, находясь, вот значит живая материя, вот я думаю, что потом я думаю, раньше я учился, сколько я не учился, все же учился, воздух — не живой, ну, кислород, водород, все это мертвые вещества, а мне теперь представляется, что вся населяющая окружающую атмосферу зелень окутывает; ну, живое существо, совершенно живое существо, совершенно живое существо, совершенно живое вот, и оно состоит, цветя, его представляю, как этот дым, только не сразу, как он появляется, вот как уже разошелся, чуть-чуть заметно и состоит из таких мельчайших существ, проста трудно различить, вот, и они имеют страшную силу, конечно, они вселятся куда хотите, через поры любого вещества, вот. Все это двигает в то же время, вот я считаю, что и зарождалось то. Почему женщина, вот эта материя, по-моему, весь род на земле происходит.

Анализ приведенных образцов "разорванной" речи приводит к следующим выводам.

Во-первых, в довольно длительных высказываниях больных нет никакого рассуждения; больные произносят ряд фраз, но не сообщают в них никакой содержательной мысли, не устанавливают никаких, хотя бы ложных, связей между предметами и явлениями.

По внешней форме первый отрывок напоминает разговор двух людей: в некоторых ответах больного даже содержится какой-то отклик на вопрос экспериментатора. По существу же представленная даже в диалогической форме речь больного не служит функции общения: больной ничего не сообщает экспериментатору, ни о чем не пытается у него узнать. Называя экспериментатора то жандармом, то папой, больной не обнаруживает намека на соответствующее этому отношение к нему. Попытка экспериментатора направить речь больного на какую- нибудь тему не удается; если больной и реагирует на вопрос экспериментатора, то только как на раздражитель, который дает начало новому непонятному потоку слов. Как подчеркивает В. А. Артемов, направленность на содержание является одной из характерных особенностей восприятия речи. У наших больных эта особенность утеряна.

Во-вторых, в речи больных нельзя обнаружить определенного объекта мысли. Так, больной называет ряд предметов — воздух, материю, художника, происхождение человека, красные кровяные шарики, но в его высказывании нет смыслового объекта, нет логического подлежащего. Приведенные отрывки нельзя изложить другими словами.

В-третьих, больные не заинтересованы во внимании собеседника, они не выражают в своей речи никакого отношения к другим людям. "Разорванная" речь этих больных лишена основных, характерных для человеческой речи признаков, она не является ни орудием мысли, ни средством общения с другими людьми.

Эта особенность речи больных, отсутствие функции общения, в сочетании с ее другой особенностью, с ее непонятностью для окружающих, делает ее схожей с так называемой эгоцентрической речью ребенка.

 

3. НАРУШЕНИЕ ДИНАМИКИ МЫСЛИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Признание рефлекторной природы мышления означает признание его как процесса. Об этом писал еще И. М. Сеченов, указывая, что мысль имеет определенное начало, течение и конец.

Мы не можем в достаточной мере проанализировать внутренние закономерности мышления, исследовать структуру мыслительных операций, с помощью которых происходит отражение объективных свойств предмета, если не проанализируем процессуальную сторону мыслительной деятельности. Использование обобщенных способов решения задач, актуализация адекватных знаний о предметах требуют не только сохранности интеллектуальных операций, но и динамики мышления. С. Л. Рубинштейн неоднократно подчеркивал, что свести мышление к операциональной стороне и не учитывать его процессуальную сторону означает устранить само мышление.

Определение мышления как процесса применимо не только к общей теоретической характеристике мышления, но и к каждому отдельному мыслительному акту. Для успешного выполнения интеллектуального акта необходимо выделять адекватные системы связей, отбрасывать побочные, оценивать каждую мыслительную операцию по ходу ее выполнения.

Особенности выполнения такой сложной, многоэтапной по своей структуре деятельности составляют ее динамическую характеристику.

Как мы указывали выше, одной из особенностей мышления как высшей ступени познания является его опосредованность. Конечно, осуществление этой опосредованности обеспечивается правильной структурой понятий. Познание фактов, скрытых от непосредственного восприятия, возможно тогда, когда человек способен проанализировать, обобщить воспринимаемые факты. Однако осуществление этого опосредования, перехода от одних суждений к другим связано также с наличием более или менее длинной цепи умозаключений. Именно цепь умозаключений, переходящая в рассуждение, является истинным проявлением мышления как процесса. Поэтому при исследовании мышления, его формирования и распада недостаточно ограничиваться одним только анализом образования и распада понятий, одной только характеристикой интеллектуальных операций. Наши исследования [64] показали, что нарушения процесса обобщения являются не единственным вариантом нарушений мышления. Более того, часто встречающиеся нарушения мышления не сводятся к распаду понятий; болезненные состояния мозга приводят чаще всего к динамическим нарушениям мышления.

Нарушению динамики мышления посвящено немного работ. Хотя в некоторых психиатрических исследованиях говорится о динамическом характере некоторых нарушений мышления, однако под этим подразумевается их обратимость.

Мы уже указывали, что у ряда больных (например, больных сосудистыми заболеваниями мозга) колебания умственной работоспособности приводили к колебаниям памяти, зависящим не от сложности выполняемой задачи, а от истощаемости корковой нейродинамики больных. Подобные колебания, выступавшие как непоследовательность суждений, наблюдались и в мыслительной деятельности больных.

Лабильность мышления . Характерная особенность этого нарушения заключалась в неустойчивости способа выполнения задания. Уровень обобщения больных в основном не был снижен; больные правильно обобщали материал; операции сравнения, переноса не были нарушены. Однако адекватный характер суждений больных, как мы говорили выше, не был устойчивым.

Остановимся несколько подробнее на способах действия этих больных при выполнении ими задания "классификация предметов".

Больные легко усваивают инструкцию, применяют способ, адекватный условиям решения, начинают раскладывать карточки по обобщенному признаку, но, спустя некоторое время, оставляют правильный путь решения. Достигая в отдельных случаях высокий уровень обобщения, больные эпизодически сбиваются на путь неправильных, случайных сочетаний. Эти колебания носили различный характер.

1. Очень часто наблюдались чередования обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний. Приведем несколько примеров.

Больной М-в (закрытая травма головного мозга), который начал раскладывать карточки по обобщенным признакам, образуя группы растений, животных, вдруг начинает сомневаться, куда отнести мухомор: "Он же вредный, отнесу-ка в сторону". Точно так же он не знает, куда отнести жука: "Положу его к книге и тетради, его же изучают в школе". После того как экспериментатор попросил больного работать внимательнее, он несколько растерянно сказал: "Подождите. Да, у меня есть здесь посуда, растительный мир... Конечно, к нему принадлежит и гриб, безотносительно к тому, вреден он или нет; а жука положу к животному миру". В конце концов у больного получаются следующие группы: люди, животные, растения, посуда, мебель, школьные принадлежности, предметы домашнего обихода. Экспериментатор просит объединить некоторые группы. Больной: "Людей с животными, да? Растения... Ну, а дальше как? Ведь остальное не объединишь: как же соединить домашнюю утварь с канцелярскими предметами?"

Больной заметно устает, наступает легкий тремор рук, потливость. Экспериментатор начинает беседу на тему, не относящуюся к эксперименту. Спустя 5 мин, больной по просьбе экспериментатора возвращается к работе и тут же самостоятельно правильно и обобщенно ее выполняет.

Больная Ш. (артериосклероз головного мозга). Правильно выделив группу инструментов, кладет туда же картинку "кузнец", "так как он нарисован с молотом в руке и вообще он работает, пользуясь разными инструментами" (следует отметить, что больная выделила до того группу людей). На вопрос экспериментатора: "А что у вас в этой группе?" больная отвечает: "Здесь люди", и тут же самостоятельно перекладывает "кузнеца" в группу людей.

Приведенные примеры показывают, что в этих случаях колебания умственной деятельности больных проявлялись в чередовании обобщенных и ситуационных решений. Выполнение заданий на уровне обобщенных решений не являлось модусом работы больных.

1. Ошибки больных состояли также в том, что логические связи подменялись случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания "классификация предметов" нарушалось тем, что больные объединяли объекты в одну группу лишь потому, что карточки оказались рядом. Они нередко замечали свои ошибки и исправляли их.
2. Ошибочные решения больных проявляются в образовании одноименных групп: больные часто выделяют предметы по правильному общему признаку, но тут же начинают выделять аналогичную по смыслу группу. Так, например, больной мог выделить группу людей, в которую входили врач, ребенок, уборщица, и тут же выделял еще одну группу людей, куда входили моряк, лыжник и т.п. Остановимся лишь на некоторых из них, часто встречающихся в клинике.

Нарушение динамики мышления, выражавшееся в чередовании адекватных и неадекватных решений, не приводило к грубым нарушениям строения мышления. Оно лишь на какой- то отрезок времени искажало правильный ход суждений больных и являлось, очевидно, нарушением умственной работоспособности больных. В некоторых же случаях нарушение динамики мышления носило более стойкий характер, изменяло само строение мышления. Лабильность мышления наблюдается у больных маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе болезни.

Маниакальное состояние характеризуется повышенным настроением и самочувствием, психомоторным возбуждением больных. Больные беспрерывно громко говорят, смеются, шутят, сопровождая свою речь живой, экспрессивной жестикуляцией и мимикой. Они чрезвычайно отвлекаемы. Каждое новое впечатление, сказанное Слово, воспринятый предмет направляют их мысли и представления, которые так быстро сменяют друг друга, что больные не могут регистрировать их в своей речи. Больные не успевают закончить одну мысль, как уже переходят к другой; иногда они выкрикивают лишь отдельные слова. Характерно, что, несмотря на чрезвычайную отвлекаемость и разбросанность мышления, больные в маниакальном состоянии живо наблюдают за происходящим вокруг них, часто поражая своей сообразительностью и тонкостью отдельных замечаний.

Как правило, экспериментировать с больными в маниакальном состоянии представляется трудным из-за их резко выраженной отвлекаемости, исключающей фиксацию на экспериментальной ситуации. Экспериментальному исследованию больные поддаются только в разных степенях гипоманиакального состояния, при котором можно отметить некоторые патологические изменения их мыслительной деятельности.

Осмысление ситуации, возможность анализа и синтеза у этих больных часто не нарушены, однако выполнение любого экспериментального задания не вызывало определенной стратегии их мышления. Больные не задумываются над вопросом, адресованным к ним, не вникают в смысл задания. Они импульсивно приступают к выполнению. На вопрос, в чем общность и различие между понятиями "стол" и "стул", один из больных (со средним образованием) отвечает: "У них общее то, что у стола и у стула четыре ножки, а разница — у стула спинка есть, у стола — нет". При складывании картинок в последовательном порядке больные такого типа, осмыслив сюжет, раскладывают их в любом порядке.

Возникающие ассоциации носят хаотический характер и не оттормаживаются. Отдельные слова вызывают новые ассоциации, которые больные тут же высказывают; любое возникающее представление, любое эмоциональное переживание получают свое отражение в речи больных. Больные сосредоточиваются на экспериментальном задании лишь на короткие промежутки времени. Понимая смысл пословицы, они не могут ее объяснить. Нередко какое- нибудь слово пословицы вызывает "цепочку" ассоциаций; иногда больные, не объяснив пословицы, приводят подходящий пример из своей жизни; последний напоминает им еще что-нибудь сходное, и мысль больных протекает в случайном направлении. Например, больной К. в гипоманиакальном состоянии объяснил пословицу "Не все то золото, что блестит" следующим образом: "Золото — это прекрасные золотые часы подарил мне брат, он у меня очень хороший. Когда мы вместе учились, мы ссорились, но потом жили мирно. Брат очень любил театр, мы видели с ним пьесу..." и т.д. Хаотичный характер ассоциаций помешал правильному объяснению пословицы, слово "золото" сразу повело к целой цепи воспоминаний. Но возможны и другие варианты, когда больные в своем объяснении опускают какое-нибудь звено. Так, например, другая больная сразу поняла смысл этой пословицы и в качестве примера, как потом удалось выяснить, хотела привести случай, когда яблоко, на вид хорошее, внутри оказалось с червоточиной. Однако больная этого случая не рассказала, а сразу начала говорить: "Яблоки, конечно, бывают червивые. Вот, например, бывают такие сорта яблок, когда этого не подумаешь... У нашей соседки мичуринские яблоки. Конечно, развитие мичуринского учения имеет большое значение..." Далее следуют разные воспоминания о знакомых мичуринцах и т.д. Точно так же больной в гипоманиакальном состоянии, выделив группу людей, т.е. выполняя задание на уровне правильных обобщений, вдруг, увидев картинку "кузнец", стал декламировать: "Мы кузнецы и друг нам — молот... Люблю... старые революционные песни... песня — наш друг. А есть здесь, среди них карточки, напоминающие песню, искусство вообще? Да, картинки неважно нарисованы; кто вам их рисовал, художник? От слова "худо". Больной смеется, держит в руках картинку и не выполняет задание. Когда экспериментатор просит его обратиться к заданию, напоминая, что надо найти принцип классификации, больной замечает: "Да, я хотел людей отделить от животных", и продолжает раскладывать по обобщенному признаку.

Больному был доступен смысл задания, но любое слово, произнесенное им самим или экспериментатором, предмет отвлекали направленность больного и уводили от непосредственного задания. Неадекватным оказывалось само течение умственной деятельности. При направляющей помощи экспериментатора интеллектуальная продукция больного часто могла быть даже адекватна поставленной цели (в конце концов больной правильно рассортировывал карточки или определял понятия), но весь ход суждений, который самостоятельно выбирал больной, был неустойчивым.

Неустойчивость способов выполнения работы достигает у некоторых больных чрезвычайно утрированной формы — повышенной "откликаемости". Они не только не в состоянии удерживать ход своих суждений в установленном ранее направлении, но и начинают реагировать на любой раздражитель, к ним не адресованный. Так, услышав, как другой больной говорит, что сегодня ему на завтрак дали колбасу, больной, передававший рассказ о том, как галка, перекрасившись, полетела в голубятню, говорит: "И голуби ее угостили колбасой".

С особой отчетливостью феномен "откликаемости" обнаружился в ассоциативном эксперименте. В качестве ответных реакций часто выступали названия предметов, находившихся перед глазами больных ("вплетения"); при предъявлении слова "пение" больной отвечает словом "стол", на слово "колесо" — словом "очки" и т.п. Подобная тенденция называть находящиеся перед глазами предметы наблюдалась иногда и у больных других групп, однако было достаточно указания экспериментатора, чтобы больные начинали правильно выполнять инструкцию. У наших же больных указание лишь на короткое время вызывало правильные реакции; спустя небольшой промежуток времени, больные опять называли предметы, попадавшие в поле их зрения.

Эта тенденция выступала также и в том варианте ассоциативного эксперимента, где инструкция предусматривала особую направленность ответов, в частности, где требовалось назвать определенное количество предметов определенного цвета (красного, зеленого). Эта задача может вызвать известные затруднения и у здоровых испытуемых; она предполагает активное торможение тех слов, которые не соответствуют смыслу инструкции. В этих случаях испытуемые прибегают к различным приемам, которые должны облегчить припоминание необходимых слов (например, оглядываются вокруг себя, смотрят на окружающие предметы), но они не используются ими для ответа, если слова не соответствуют инструкции. Последняя приобретает определяющее значение; ответы здорового человека в ситуации эксперимента зависят от условий задачи, от требования экспериментатора.

Больные в этом эксперименте временами называли находившиеся перед ними предметы, хотя они отнюдь не были окрашены в требуемые цвета. Инструкция экспериментатора вызывала целенаправленные действия на короткий отрезок времени. Любой объект, любая случайно услышанная фраза могли вызвать действия больных, неадекватные содержанию их деятельности, искажающие ход их суждений.

Инертность мышления . Антиподом описанного нарушения является тип нарушений мыслительного процесса, в основе которого лежит инертность связей прошлого опыта. В этих случаях больные не могут менять избранного способа своей работы, изменять ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.

Подобные нарушения часто встречаются у больных эпилепсией, иногда у больных с отдаленными последствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.

Такие больные иногда в состоянии работать, но делают это с частыми срывами, теряют прежнюю квалификацию и выполняют работу, не требующую приобретения и использования новых знаний. В психоневрологическую больницу они поступают в связи с декомпенсацией состояния. В историях болезни отмечается, что больные принимают участие в трудовых процессах, читают газеты, проявляют часто интерес к жизни отделения; вместе с тем качество их умственной продукции невысоко, темп работы замедлен.

Экспериментально-психологическое исследование обнаруживает замедленность, тугоподвижность их интеллектуальных процессов. Даже в тех случаях, когда они могут обобщить материал (выделить основной признак в опыте на классификацию предметов, понять условность инструкции), они допускают ошибочные решения, если им необходимо переключиться на новый способ решения задачи. Изменение условий затрудняет их работу.

Эта тугоподвижность мыслительного процесса приводила в конечном счете к тому, что больные не справлялись даже с элементарными заданиями, если последние требовали переключения. Так, например, один больной в опыте, где ему надо было опосредовать свой процесс запоминания и воспроизведения слов с помощью рисунка (составление пиктограмм), сразу придумывал условные обозначения для опосредования слов, если он мог нарисовать "человека", и не мог этого сделать в тех случаях, когда ему казалось неудобным рисовать человека.

Плохую переключаемость обнаруживают больные и в опыте на опосредованное запоминание по методу А. Н. Леонтьева. Выбрав для запоминания слова какую-нибудь карточку, больные не в состоянии подобрать для этого слова другую. Следовательно, решение задачи доступно больным, если оно выполняется только одним определенным способом.

Подобная инертность связей прежнего опыта, в которой проявляется нарушение динамики мыслительной деятельности, в результате приводила к снижению операции обобщения и отвлечения. Выполняя задачу "классификация объектов", больные не только не объединяют в одну группу диких и домашних животных, но каждое из домашних животных выступает для них как единичный экземпляр. В результате само задание классификации не выполняется даже на конкретном уровне. Процесс сортировки, классификации, требующий оттормаживания одних элементов, сопоставления с другими, т.е. известной гибкости оперирования, переключения, для них затруднен. Так, один больной, выделив группу людей, разделяет ее на две подгруппы: людей, занятых физическим трудом, и людей, занятых умственным трудом (к последним относит и лыжника).

Экспериментатор предлагает объединить некоторые группы, например домашних и диких животных, людей разных профессий. Больной соглашается, начинает заново сортировать картинки, но в итоге приходит к прежнему способу, отстаивает его.

Такая же трудность переключения обнаруживается и в эксперименте по методу "исключение объектов". Так, больной при предъявлении карточки, на которой изображен "стол, стул, диван и настольная лампа", заявляет: "Конечно, все это мебель, это точно, а лампа не мебель. Но ведь на столе должна стоять лампа, если дело происходит вечером или хотя бы в сумерки... Ну, зимой рано темнеет, а тогда лучше удалить диван... Ежели есть стул — можно без дивана обойтись". На замечание экспериментатора: "Ведь вы же сказали сами, что лампа не мебель" — больной отвечал: "Конечно, правильно, надо выделить мебель, но лампа-то настольная, она на столе стоит. Я бы предложил выделить диванчик". Несмотря на то что сам больной не только понял, но и указал на принцип обобщения (мебель), он в реальном действии — сортировке предметов — снова и снова возвращается к выделенному им свойству: "Лампа настольная, она должна стоять на столе". Больной не может переключиться с принятого им решения.

Конкретные связи прежнего опыта инертно доминируют в мыслительной деятельности больных и определяют весь дальнейший ход их суждений.

Из-за подобной инертности связей прежнего опыта больные часто не упускают при выполнении задания ни одной детали, ни одного свойства предметов и в результате не приходят даже к элементарному обобщению. Из этого стремления к уточнению, из желания исчерпать при решении какого-нибудь вопроса все многообразие фактических отношений и возникает то своеобразное эпилептическое "резонерство", проявляющееся в обстоятельности, излишней детализации, которое метафорически обозначается в клинике как "вязкость" мышления.

Особенно часто обнаруживается подобная инертность связей прежнего опыта при выполнении задания, которое требует более развернутого объяснения — при определении понятий. Для иллюстрации приведем типичное определение простого понятия.

Больной Б-н (эпилепсия). Шкаф. "Это предмет, в котором хранится что-то... Но в буфете тоже хранят посуду, еду, а в шкафу — платье, хотя и в шкафу часто хранят еду. Если комната маленькая и в ней не помещается буфет или если просто-таки нет буфета, то в шкафу хранят посуду. Вот у нас стоит шкаф; справа — большое пустое пространство, а налево — 4 полки; там и посуда и еда. Это, конечно, некультурно, часто хлеб пахнет нафталином — это порошок от моли. Опять же бывают шкафы книжные, они не столь глубоки. Полки их Уже, полок много. Теперь шкафы встраиваются в стены, но все равно — это шкаф".

Приведенная иллюстрация показывает, что больной начинал правильно определять понятие "шкаф", но тут же приводил всевозможные отклонения от своих определений, уточнял возможные варианты, и в результате всех этих уточнений и описаний больной так и не мог остановиться на каком- нибудь одном четком определении. Сам больной оставался неудовлетворенным своими объяснениями, потому что они казались ему недостаточно полными.

Инертность конкретных связей прежнего опыта выявляется и в ассоциативном эксперименте с инструкцией отвечать словом противоположного значения:

Полученные данные показывают, что латентный период довольно значителен и составляет в среднем 6,5 с, у отдельных больных он временами достигал 20-30 с.

Обращает на себя внимание большое число "запаздывающих" ответов: больные отвечают не на предъявляемое слово, а на прежнее. Например, ответив на слово "пение" словом "молчание", больной на следующее слово "колесо" отвечает словом "тишина"; ответив на слово "обман" словом "вера", на следующее "голоса" больной реагирует словом "ложь".

"Запаздывающие" ответы больных являются существенным отклонением от нормального протекания ассоциативного процесса. Они свидетельствуют о том, что следовой раздражитель имеет большее сигнальное значение, нежели актуальный. Для уточнения механизма этих особенностей следует обратиться к анализу построения ассоциативного эксперимента.

Слово, которым испытуемый реагирует на слово- раздражитель, не является единственной возникающей у него ассоциацией. Однако реагирование лишь одним словом объясняется тем, что инструкция экспериментатора, т.е. задание, предусматривает лишь одно и при том первое пришедшее на ум слово. Остальные возникшие при этом связи затормаживаются. Предъявление другого слова вызывает новые ассоциации, иначе говоря, ответная реакция больного обусловлена всякий раз актуально звучащим словом. Актуальность же раздражителя зависит от поставленной задачи, от ситуации.

В работах советских психологов изучались зависимость образования ассоциативных связей от условий и содержания деятельности. А. Н. Леонтьев и Т. Ф. Розанова показали, что при изменении смысла задания (инструкции) одни и те же раздражители вызывают различные ассоциативные связи. Закрепление и воспроизведение ассоциативных связей должны происходить именно в зависимости от поставленного задания.

В применении к нашей экспериментальной ситуации это должно означать, что только произнесенные в данный момент слова должны были вызывать ассоциативные связи, что только они должны были служить сигналом для ответной реакции. Ассоциации же, вызванные произнесенными ранее словами, не должны были актуализироваться; прежние раздражители должны были остаться нейтральными, утратив свое сигнальное значение.

У наших же больных актуально звучащие слова не приобретали значения раздражителя. В силу инертности связей прошлого опыта больные отвечают на отзвучавшее слово.

Полноценность мыслительной деятельности заключается не только в том, что человек в состоянии выполнить ту или иную мыслительную операцию, проанализировать и синтезировать материал, выделить существенное, но и в том, что эта способность к правильным операциям являются устойчивым способом действия.

В ситуации эксперимента, так же как и в любой жизненной ситуации, выступают все новые стороны предметов и явлений, меняются условия деятельности. Для того чтобы правильно познать эти различные отношения, чтобы правильно действовать согласно изменившимся, условиям, человеку нужно уметь переходить от одного способа действия к другому, он не должен автоматически оперировать прежними застывшими операциями или способами.

Мышление отражает адекватно объективную действительность, когда сохранна не только его операциональная сторона, но и его динамика. Одной из форм нарушений динамики познавательной деятельности является нарушение саморегуляции.

 

4. НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССА САМОРЕГУЛЯЦИИ
ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Нарушения саморегуляции (гл. IV, раздел 6) играют особо важную роль в осуществлении познавательной деятельности, эти нарушения выражаются в невозможности целенаправленной организации своих мыслительных действий. Некоторые формы нарушения мышления невозможно объяснить без привлечения представлений о саморегуляции: они должны рассматриваться как проявления нарушения осознания и подконтрольности своих мыслительных действий. Подобные формы нарушения познавательных процессов не затрагивают осуществления логических операций: больным могут оказаться доступными некоторые задания, требующие развитого абстрактного мышления. Однако в условиях необходимости организации своих действий (в ситуациях неопределенности, выбора, затруднения, конфликта) эти больные оказываются неспособными к осуществлению целенаправленной деятельности. Например, такие нарушения динамики мышления, как расплывчатость, нецеленаправленность, являются, по сути, выражением дезорганизации мышления.

В гл. IV уже обсуждалась проблема нарушения саморегуляции и опосредования поведения в целом. Конкретизация этой проблемы применительно к анализу нарушений мышления была проведена А. Б. Холмогоровой [190]. В качестве одного из важнейших аспектов саморегуляции мышления автор рассматривает ее рефлексивный аспект, связанный с процессом осознания, проверки, перестройки и выработки субъектом средств и способов деятельности. Выделяются две функции (контрольная и конструктивная) рефлексии в познавательной деятельности. Контрольная функция выступает в форме проверки соответствия действия имеющемуся эталону; конструктивная функция осуществляется в форме осознания и перестройки мыслительных действий.

Как справедливо отмечает Д. Б. Холмогорова, саморегуляция не сводится к осознанию, контролю и перестройке мыслительных действий. В зависимости от того, как осознает себя человек в данной проблемной ситуации, как переживает ее, она приобретает для него различный смысл. Переживание ситуации может стимулировать к дальнейшему продолжению поиска или же отказу от него. Другими словами, саморегуляция может быть направлена на мобилизацию внутренних ресурсов для разрешения содержательного затруднения (решения проблемы или задачи) или же на уход из конфликтной ситуации затруднения (отказ от дальнейшего решения и стремление дискредитировать задачу или же оправдать себя). В соответствии с этим выделяются еще две функции саморегуляции познавательной деятельности — мобилизующая (продуктивная с точки зрения регуляции мышления) и защитная (непродуктивная).

На материале решения задач на соображение больными шизофренией (вялотекущая форма) А. Б. Холмогоровой показано, что у больных происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в нарушении конструктивной и мобилизующей функций при относительной сохранности контрольной и активизации защитной. Больные способны к контролю своих действий в условиях сформированности эталона действия. Но при необходимости самостоятельной выработки нового способа действия и перестройки прежнего у больных не происходит осознания неадекватности своих действий, и, по существу, перестройка не происходит. В ситуациях затруднения активизируются защитные формы поведения: уход из ситуации под различными предлогами, отказ от продолжения решения наступают значительно быстрее, чем в норме. Снижение осознанности мыслительных действий, отсутствие направленности на разрешение содержательного затруднения отрицательно влияют на общую продуктивность мыслительной деятельности.

В исследовании А. Б. Холмогоровой было также показано, что у больных шизофренией нарушается один из важнейших механизмов саморегуляции, основа децентрации и самоанализа — способность к смене позиции, отчуждению и объективации своих действий. Так, при определении понятий с инструкцией на понятность другому человеку (так, чтобы другой человек мог однозначно догадаться, о чем именно идет речь) больные часто оказывались не в состоянии представить себя в позиции отгадывающего, адекватно использовать культурный опыт. В то же время здоровые испытуемые использовали признаки, названные А. Б. Холмогоровой "культурными метками", например яблоко — плод, упавший на голову Ньютону, и т.д. Определения больных были размытыми, не позволяли догадаться, о каком предмету идет речь, здоровые же испытуемые направленно искали признаки, обладающие достаточно дифференцирующей силой.

Подобные нарушения саморегуляции связаны с нарушениями мотивационно-потребностной сферы. Анализ специфики стабильных изменений личности при шизофрении в сопоставлении с данными экспериментально- психологического исследования привел автора к выводу, что существенным фактором нарушения саморегуляции у больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики является так называемая "установка на самоограничение". Последняя выражается в направленности на ограничение контактов и сфер деятельности, предпочтении действовать сложившимися, легко актуализирующимися способами, избегании трудностей и интеллектуального напряжения.

Полученные данные позволяют объяснить отмечаемый многими исследователями факт, что наибольшая выраженность нарушения — или буквально следовать заданной цели, или переходить к произвольному целеобразованию. Об этом свидетельствует и исследование А. П. Корнилова [92], в котором показаны различия в нарушении формирования конечных и промежуточных целей при решении мыслительных задач: если у больных шизофренией снижена побудительность целей, то у больных эпилепсией нарушен регулятивный аспект целеобразования.

В исследовании показано, что нарушений целеобразования в мыслительной деятельности обеих нозологических групп носят динамический характер и зависят от общей иерархии целей, стоящих перед испытуемыми. Они отражают складывающиеся актуально в процессе решения взаимоотношения между направленностью, побудительностью и произвольностью конечных целей.

Установлено также, что при развертывании целеобразования в условиях заданного предметного плана решения выявляются такие особенности мыслительной деятельности, как нарушения побудительного и регулятивного аспектов целеобразования; при незаданности же предметного содержания целей в условиях их произвольного выдвижения проявляются характерные нарушения мышления: актуализация латентных, необычных свойств предметов, абстрактность построений — у больных шизофренией; конкретность, детализация, ригидность мышления — у больных эпилепсией.

Исследование А. П. Корнилова [92] показало, что у больных шизофренией и эпилепсией степень нарушений мыслительной деятельности проявляется примерно одинаково при использовании различных методических приемов, при большей выраженности нарушений наблюдается большая степень специфики нарушения целеобразования.

В качестве экспериментального материала были выбраны задачи из игры "калах", в которых требовалось найти лучший ход (1-я методика); а также описание простой геометрической фигуры предполагаемому партнеру, который должен по этому описанию воспроизвести ее (2-я методика).

В задачах игрового характера ("калах") конечная цель — найти лучший ход — необходимо требует от испытуемого развития процессов самостоятельного формирования конечной цели решения и промежуточного целеобразования. Вторая методика ставила испытуемых в ситуацию, где они в зависимости от характера принятия требования инструкции могли буквально следовать заданной цели или переходить к произвольному целеобразованию.

Результаты исследования А. П. Корнилова показали, что при незаданности предметного содержания Целей в условиях их произвольного выдвижения проявляются динамические нарушения мышления, свойственные для этих групп больных; актуализация латентных, необычных свойств предметов, абстрактность построения — у больных шизофренией, ригидность мышления — у больных эпилепсией.

Результаты применения методик, направленных на выявление тех или иных характеристик целеобразования психических больных, показывают, что в условиях развертывания процессуальной регуляции мышления наблюдаются специфические особенности его функционирования. Эти особенности являются динамическими. Во-первых, их проявление зависит от общей иерархии целей при решении задач. Во-вторых, они отражают складывающиеся актуально в процессе решения взаимоотношения между направленностью, побудительностью и произвольностью конечных целей.

 

Глава VIII

НАРУШЕНИЯ
УМСТВЕННОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

Нарушения психической деятельности душевнобольных принимают, как было показано в предыдущих главах, различный характер. В психологических исследованиях анализу подвергаются, как правило, расстройства познавательных процессов (в основном мышления), незначительное число работ посвящено анализу нарушений личностных изменений.

Следует, однако, подчеркнуть, что анализ нарушения психики в параметрах познавательной и личностной сфер не является исчерпывающим. Неправильно сводить все многообразие психических нарушений к изменению системы познавательных процессов или нарушениям мотивов.

У ряда больных психологический эксперимент не обнаруживал измененной системы понятий; больные осмысливали задание, требовавшие синтеза, обобщения; ассоциации больных носили адекватный характер, не было изменено и их отношение к ситуации эксперимента. Вместе с тем больные не могли в конкретной работе длительно удерживать правильный способ действий, допускали ошибки. В этих случаях можно говорить о нарушении умственной работоспособности больных.

В более широком плане этой проблеме посвящены исследования психологов Института экспертизы трудоспособности, выявивших различные факторы, лежащие в основе нарушения трудоспособности больного. Еще в 1936 г. В. М. Коган выдвинул положение о том, что у многих больных основным фактором, снижающим работоспособность, является сужение объема внимания, невозможность одновременного учета нескольких воздействий среды. При этом оказалось, что больные сохранили в основном навыки и умения, необходимые для однократных умственных действий. Этот факт послужил основанием для поисков особых экспериментальных приемов исследования.

Проблеме нарушений работоспособности посвящено интересное исследование В. М. Когана и Э. А. Коробковой [85], в котором авторы определяют работоспособность как возможность длительной систематической общественно полезной деятельности и приводят классификацию проявлений нарушенной трудоспособности: нарушение целенаправленности, произвольности, нарушения объема и регуляции усилий и нарушение динамики деятельности.

В данной главе мы хотим остановиться не на нарушении работоспособности в широком смысле этого понятия, а на нарушениях умственной работоспособности, которые являются следствием истощаемости (по классификации Э. А. Коробковой, это ближе всего к нарушению динамики деятельности). Приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, его интеллектуальные операции остаются нередко сохранными, между тем больной не в состоянии выполнить умственных заданий, требующих длительных и устойчивых усилий.

Нарушение умственной работоспособности находит свое выражение в ряде проявлений и принимает нередко характер нарушений как бы отдельных процессов: памяти, колебаний внимания. Если таким больным предложить заучивать 10 слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя носит ломаный характер.

Аналогичные результаты были получены при исследовании больных пробой Крепелина. Кривая, изображающая количество допущенных ошибок, носит тоже ломаный характер, свидетельствуя о прерывности и лабильности продуктивности больных.

Подобные колебания выявляются как при исследовании сложных форм психической деятельности, так и при анализе элементарных ее проявлений, например при исследовании темпа сенсомоторных реакций. В дипломной работе В. И. Васильевой была использована для выявления особенностей темпа сенсомоторных реакций методика отыскания чисел на "таблице Шульте". Больному предлагалось последовательно пять таблиц, на которых были расположены вразброс числа от 1 до 25. Больной должен был показывать и называть числа по порядку.

Исследование показало, что суммарное время, потраченное на отыскание чисел у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, по сравнению с нормой резко завышено. Однако детальный отсчет времени каждой отдельной поисковой реакции свидетельствует о том, что эта общая замедленность объясняется наличием отдельных чрезмерно длительных поисковых действий в ряду других нормально быстрых.

Отыскивая числа, как правило, в нормально быстром темпе, больные внезапно "теряют" очередное число, т.е. "смотрят на него и не видят", утверждая иногда, что такого числа на таблице вообще нет. Иными словами, замедленность темпа выполнения задания оказывается в действительности итогом крайней неравномерности темпа отдельных операций.

Другим чувствительным индикатором изменения сенсомоторных реакций больных были данные, полученные при исследовании зрительно-моторной координации больных. Эти исследования были проведены С. Я. Рубинштейн [156] с помощью созданной ею методики, которая заключалась в том, что испытуемый должен был научиться очень точно рассчитывать свои нажимы на резиновую грушу для того, чтоб осуществить заданное движение под контролем зрения. Запись движений производилась чернилами на ленте кимографа.

Обнаружилось, что у больных, в клинической характеристике которых отмечены психические нарушения артериосклеротического генеза, кривая носила толчкообразный характер. Больные правильно осуществляли заданное им движение по силе и скорости, однако нажимы их не были плавными.

С. Я. Рубинштейн [162] отмечает, что толчкообразность кривой отражает замедление и не пропорциональную внешним условиям силу коррекционных импульсов.

Подобная прерывистость психических процессов, неустойчивость ее динамики, связанная, очевидно, с колебаниями коркового тонуса, приводит нередко к нарушениям и более сложных форм интеллектуальной деятельности — к непоследовательности суждений.

Характерная особенность этого нарушения заключалась в неустойчивости уровня выполнения задания. Уровень обобщения в основном не был снижен; больные правильно усваивали инструкцию, хорошо анализировали и синтезировали материал, понимали переносный смысл пословиц и метафор. Однако адекватный характер суждений больных не был устойчивым. Выполняя экспериментальное задание, больные не удерживали правильный способ действий в течение длительного времени; правильные способы выполнения задания чередовались с ошибочными.

Подобные колебания уровня действий были вызваны, как описано выше, с помощью метода "классификация предметов", при выполнении которого обобщенный характер выполнения прерывался решениями ситуационного порядка. Так, больная К-ва выделяет правильно группы людей, растений (рисунок на карточке) и тут же откладывает отдельно цветок, к которому присоединяет жука, мотивируя: "Он всегда на цветах сидит". Точно так же, выделив группу мебели, относит туда бутылку и стакан: "Они стоят в шкафу". На замечание экспериментатора: "Подумайте" — отделяет стакан от мебели: "Это посуда". Сама убирает жука из группы цветов, присоединив его к группе животных, объясняя: "Туда же можно рыб и птиц — это же все живые".

У других больных ошибочные решения вызывались их забывчивостью. Так, выделив группу по правильному обобщенному признаку, больные начинают выделять аналогичную группу. Например, больной К-в, выделив группу растений, в которую входили и овощи, и цветы, и фрукты, тут же начинает выделять еще одну группу растений. Подобные выделения одноименных групп являются наиболее типичными. Аналогичные эпизодические ошибочные действия и суждения выступали и при выполнении других методических приемов, установлении аналогии отношений.

Нередко правильное, адекватное выполнение задания прерывается внезапно наступающими колебаниями эмоциональной сферы больных. Небольшая допущенная ошибка, неосторожное замечание экспериментатора по ее поводу дезорганизуют правильное выполнение задачи.

Колебания умственной работоспособности больных приводили их к неправильным решениям задач и суждениям. Однако последние возникали периодически и не свидетельствовали о стойком снижении интеллектуальных процессов больных, о распаде их синтетической деятельности. Ошибки мышления больных возникали потому, что отдельные правильные суждения не доводились до конца; они обрывались, отдельные этапы забывались и не складывались в единую стройную цепь рассуждений.

Подобные нарушения не могут быть объяснены нарушением системы понятий, они носят динамический характер; больные правильно намечают ход суждений, некоторое время он совершается в пределах заранее установленной программы, однако больной не в состоянии прочно удержать ее; подобные раздражители легко нарушают эту адекватную программу действий.

Следует отметить, что колебания умственных достижений больных выявляются не при всех экспериментальных заданиях. Они могут не выступить при выполнении даже сложных, но одноактных проб и обнаруживаются больше всего при решении многоактных задач, требующих учета и удержания нескольких признаков. На это указывают и данные исследования В. М. Когана [84]. Автор обнаружил, что при сосудистых заболеваниях мозга происходит сужение объема восприятия, что приводит к затруднениям при необходимости совместить несколько признаков.

При невыраженной степени заболевания подобная непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто экспериментатору бывает достаточно спросить больного, что он делает, привлечь внимание больного к ошибкам, чтобы больной самостоятельно и легко исправил их.

Особенно резкие колебания уровня достижений обнаруживались при выполнении заданий, которые требовали длительного удержания направленности мысли и постоянного оттормаживания несоответствующих связей. При анализе природы колебаний уровня умственных достижений прежде всего вставал вопрос об их зависимости от сложности задания.

Многочисленные исследования (Б. В. Зейгарник [64], В. М. Когана [84], Э. А. Коробковой [85]) показывают, что неравномерность умственных достижений больных вызывалась не сложностью материала и не затруднениями при его организации. Любой вид деятельности может быть на какой-то отрезок времени доступен больному и через некоторое время выполняться с большими или меньшими трудностями. Один и тот же эксперимент обнаруживает то высокий уровень достижений больного, логически выдержанный ход его мыслей, то непоследовательность суждений.

Нам представляется, что эти факты имеют принципиальное значение. Они свидетельствуют о том, что колебания умственных достижений при выполнении самых различных задач являются проявлением более общего нарушения — неустойчивости умственной работоспособности больных. Именно колебания умственной работоспособности приводят к тому, что одни и те же больные то кажутся людьми полноценными, адекватно мыслящими и действующими, то производят впечатление людей, действия которых лишены целенаправленности. Подобные нарушения чаще всего встречались у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга на ранней стадии болезни.

Подобные колебания являются, очевидно, проявлением быстро наступающего истощения психических процессов больных. Эта истощаемость своеобразна, ее следует отличать от обычной истощаемости, которую мы наблюдаем у здорового человека. В последнем случае наступает замедленность темпа работы, нарастание количества ошибок к концу эксперимента. Об этом свидетельствуют эксперименты над здоровыми испытуемыми (взрослыми и детьми). Так, если здоровый испытуемый утомлен, он будет медленнее выполнять задание на классификацию предметов, но будет выполнять ее на адекватном для него уровне. Истощаемость же психических процессов больных обусловливает временное изменение самого качества их умственных достижений, уровня их умственной деятельности.

Можно предположить, что в основе подобной истощаемости процессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики, снижение тонуса коры, которое выражается в разлитом торможении, названном И. П. Павловым "охранительным". Это тормозное состояние носит функциональный характер, оно является преходящим, но все же оно приводит к временному ослаблению работоспособности человека.

Ряд клинических симптомов, которые выглядят как нарушение отдельных изолированных психических процессов, по существу являются по-разному оформленными проявлениями нарушений работоспособности. Так, когда больные жалуются, что они забывают прочитанное, забывают выполнить поручение, это часто выглядит как нарушение памяти, когда больные отмечают, что побочные малозначащие факты (разговор соседей, тихо говорящее радио) мешают им работать, это выглядит как "распыление" внимания. В действительности все эти симптомы являются проявлением одного нарушения — чрезмерно легко наступающей истощаемости, приводящей к изменению умственной работоспособности.

Умственная работоспособность может быть также нарушена вследствие быстрого "пресыщения", явления, близкого по своему проявлению к истощаемости, но все же имеющего иную психологическую характеристику. Понятие это введено К. Левином для обозначения состояния, когда у человека иссякает потребность к продолжению начатого действия, в то время как условия заставляют его им заниматься.

В этих случаях, по данным сотрудницы К. Левина А. Карстен, возникают изменения в деятельности испытуемого, "вариации" заданного действия. Так, если испытуемому приходилось выполнять монотонное задание, например чертить черточки, это действие прерывалось привнесением вариаций; испытуемые отвлекались на время от основной цели задания, выполняли какие-то другие действия, не относящиеся к делу (начинали посвистывать, петь, сама внешняя сторона деятельности менялась — черточки становились больше, меньше, менялись их конфигурации). А. Карстен рассматривала эти вариации как показатели наступающего пресыщения, т.е. как фактор, прерывающий целенаправленность деятельности.

Симптом пресыщения не связан с утомлением. О соотношении утомляемости, работоспособности и заболеваний написано много. Первый, кто выдвинул эту проблему, был Э. Крепелин, который установил значение таких факторов, как упражняемость, врабатываемость, утомляемость для анализа работоспособности личности. Своими исследованиями Э. Крепелин и последователи его школы показали, что при всякой работе можно различать несколько фаз: врабатываемость в задание, упражняемость и истощаемость. Симптомы пресыщения несводимы к этим выделенным Э. Крепелиным факторам. Как указывают в своих ранних работах В. Н. Мясищев и его сотрудники Р. И. Меерович и К. М. Кондратская, пресыщение относится к тем психическим явлениям, к которым применима характеристика отношения личности к выполняемой работе. Об этом свидетельствуют и исследования самой А. Карстен. При изменении смысла работы (например, если давалась новая инструкция, что этим экспериментом исследуется "выдержка" испытуемого) вариации исчезали.

Симптомы пресыщения (вариации, сопутствующие действия) выступали, как показали исследования А. Карстен, у здоровых испытуемых не сразу. Они проявились через более или менее продолжительный промежуток. При некоторых формах заболеваний симптомы пресыщения наступали довольно быстро. Об этом свидетельствуют исследования Э. А. Коробковой [85], проведенные с невротиками, Р. И. Мееровича и К.М. Кондратской [132] с больными прогрессивным параличом, мои исследования с больными в астеническом состоянии разной этиологии [65].

Колебания умственной работоспособности могли возникать вследствие нарушения совершенно иного фактора — тенденции к чрезмерному опосредованию.

Дело в том, что больные, у которых отмечалось снижение умственной работоспособности, были в основном личностно сохранны. Они замечали свой ошибки, пытались их скомпенсировать. При этом возникало иногда чрезмерное стремление опосредовать свое поведение и действия. Особенно четко это выявилось в опыте на опосредованное запоминание по методу пиктограмм. Сам факт опосредования какого-либо действия является адекватным свойством психической деятельности здорового человека.

Несмотря на то что опосредование отвлекает на себя усилия субъекта, оно (это опосредование) не разрушает ни целостности усвоения, ни логического течения суждений и умозаключений человека.

Усилия же больных столь резко направлены на приемы компенсации, на постоянное отыскивание "костылей", т.е. опоры, что нарушается целостность восприятия, гармоничность протекания интеллектуального процесса больного. Повышение стремления больного опосредовать и корригировать свои действия затрудняет выполнение умственной работы, придает ей характер прерывистости.

Проблема нарушения работоспособности имеет большое значение при решении практических задач клиники и педагогики. Нередко неуспеваемость ребенка или непродуктивность в работе объясняется не плохим уровнем знаний, не утерей навыков, не отсутствием личностной направленности, а лишь изменением корковой нейродинамики, обусловливающей снижение работоспособности человека (которая может быть восстановлена под влиянием терапевтических и коррекционно-педагогических воздействий). Из-за временно наступающих колебаний тонуса активности нарушается адекватный характер деятельности. Вместе с тем проблема эта имеет известный теоретический интерес: более подробный анализ измененной работоспособности позволит подойти к слож-нейшей проблеме соотношения психической активности и регуляции поведения и может служить показателем при проведении восстановительной работы при выработке трудовых рекомендаций, при психотерапии.

 

Глава IX

ЗНАЧЕНИЕ
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ ПСИХИАТРИИ

Разрешая практические задачи в области психоневрологии, данные патопсихологических исследований могут оказаться полезными и при разрешении теоретических вопросов психиатрии.

Дело в том, что в психиатрии феноменологическое проявление нарушенного процесса, как об этом неоднократно указывал Ю. Ф. Поляков, выдается нередко как нарушение самого процесса. Так, например, "резонерство", "разорванность мышления" описаны как механизм самого нарушенного мышления, галлюцинация — как нарушение самого восприятия. Подобные обозначения являются скорее "рабочими", нежели объяснительными.

Между тем данные патопсихологических исследований позволяют подойти к механизмам симптомообразования, вскрывая их синдромальную структуру. Остановимся для примера на двух иллюстрациях. Первая относится к часто встречающемуся симптому галлюцинации..

Галлюцинации . Одним из наиболее часто встречающихся симптомов расстройства психики при душевных заболеваниях являются галлюцинации.

Галлюцинациями в психиатрии называют ложные восприятия. Больные видят образы, предметы, которых нет, слышат речь, слова, которые никем не произносятся, чувствуют запахи, которых в действительности нет. Галлюцинаторный образ может быть различной модальности. Еще Е. Эскироль писал, что галлюцинант — это "человек, имеющий внутреннее убеждение, что он что-то воспринимает, тогда как извне нет никакого объекта, способного вызвать это восприятие" (цит. по: В. А. Гиляровский [55]). Это определение Эскироля легло в основу положения, принятого в психиатрии, о том, что галлюцинации возникают без наличия раздражителя.

В психиатрии принято различать понятия иллюзии или галлюцинации. При иллюзорном восприятии имеется раздражитель, но у больного возникает его искаженное восприятие.

В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств относятся к категории иллюзий или галлюцинаций.

Содержание характера галлюцинаций различно: они могут быть нейтральными, тогда больные спокойно реагируют на них. Галлюцинации могут носить императивный характер: "голос приказывает" больным что-то сделать. Так, одной больной голос "приказал" сжечь свои вещи; другой больной (кассирше) голос "приказал" выбросить деньги; "голоса" бывают устрашающими: они угрожают убить. Под влиянием этих образов, голосов больные совершают те или иные поступки (например, упомянутые больные действительно сожгли вещи, выбросили деньги).

Больные относятся к галлюцинаторным образам как к реально воспринимаемым объектам, словам. Поведение больных часто определяется именно этими ложными восприятиями; нередко больные отрицают наличие галлюцинаций, но их поведение выдает, что они галлюцинируют. Так, беседуя с врачом, больной вдруг говорит "голосу": "Не мешай, видишь, я занят". Другой прогоняет "мышей", которые якобы ползут по его рукаву (при белой горячке). При обонятельных галлюцинациях больные отказываются от еды: "Пахнет бензином, керосином, гнилью".

Больные, как правило, не могут отличить галлюцинаторные образы от образов, получаемых от реальных предметов. Галлюцинаторный образ проецируется вовне. Больной, страдающий галлюцинациями, может точно указать местонахождение галлюцинаторного образа. Он говорит о том, что этот образ находится "направо", что "машина стоит перед окном". Галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окрашен: больные различают тембр "голоса", принадлежность его мужчине, женщине, они видят окраску, яркую, темную, маленьких или больших животных. Эта яркая чувственность, проекция вовне мешают наступлению коррекции и роднят галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов. Галлюцинаторный образ возникает непроизвольно, больной не может его вызвать, не может от него избавиться, галлюцинации возникают помимо его желаний, волевых усилий.

И наконец, возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа не существует. "Как же вы не видите, — возражает больной на уверения врача, — ведь вот стоит собака, вон там, в правом углу, уши подняты, шерсть рыжая, ну вот, вот", или: "Как же вы не слышите, ведь вот совершенно ясно мужской голос приказывает мне: подыми руку, подыми руку, — это голос курильщика с хрипотцой". Убеждать галлюцинанта бесполезно — болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.

Описанию галлюцинаций посвящен ряд работ как отечественных, так и зарубежных психиатров. Однако во всех этих работах объяснение этого симптома, так же как и других психопатологических симптомов, всегда осуществлялось, как отмечает Ю. Ф. Поляков [150], в виде анализа конечного результата продуктов психической деятельности; сам же процесс, который этот продукт производит, не изучался.

Для психологов представляет интерес вопрос о природе обманов чувств. Может ли возникнуть образ предмета без наличия какого-то внешнего объекта или нет? Этой проблеме, имеющей психологическое и методологическое значение, посвящено экспериментальное исследование С. Я. Рубинштейн, на котором мы ниже остановимся подробнее.

Вопрос о механизмах галлюцинаций ставился неоднократно. Одни авторы понимали галлюцинации как спонтанный продукт нарушения рецепторов; другие — подчеркивали в возникновении галлюцинаций роль отдельных нарушенных участков центральной нервной системы; третьи — видели механизмы галлюцинаций в интенсификации представлений. Близкими к последней концепции являются взгляды Е. А. Попова, выдвинувшего тормозную теорию галлюцинаций.

Основой для этой теория послужили высказывания И. П. Павлова о том, что галлюцинации возникают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Действительно, ряд клинических фактов говорит о наличии тормозного состояния в коре больных. Выявилось, что галлюцинаторные образы усиливаются при засыпании и в момент пробуждения; с другой стороны, прием таких стимулирующих лекарств, как кофеин, фенамин, ослабляет галлюцинирование, в то же время прием тормозящих, например брома, активизирует галлюцинаторный процесс.

Исходя из того положения, что при парадоксальной фазе слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные, А. Е. Попов считал, что представления под влиянием гипноидных фаз интенсифицируются и проецируются как реальные предметы в пространство.

Однако, как замечает С. Я. Рубинштейн [164], прибавление гипноидных фаз не сделало теории интенсификации представлений более убедительной, так как представления не существуют сами по себе вне рефлекторного процесса. Автор правильно указывает, что диалектико-материалистическая теория рассматривает психическую деятельность как отражение действительности, что все формы деятельности человека представляют собой отражение бесчисленных воздействий реальных раздражителей. Тот факт, что в большинстве случаев невозможно установить непосредственную связь между галлюцинацией и объектом, еще не говорит о его отсутствии. С. Я. Рубинштейн отмечает, что связи между объектом и возникающим образом могут быть сложно замаскированы или опосредованы, они могут представлять собой связи следового порядка, но положение, что первоначальной причиной всякого психического акта является внешнее раздражение, относится и к нарушенной деятельности анализатора. Для доказательства своей гипотезы С. Я. Рубинштейн разработала следующую методику: больным предлагались записанные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, которые носили предметный характер (шелест бумаги, бульканье воды), характер других являлся неопределенным.

В то время как здоровые испытуемые различали источники звуков, у больных, страдающих или страдавших раньше галлюцинациями, эти эксперименты вызывали обманы слуха. С. Я. Рубинштейн описывает, как одна больная слышала при звуке шелеста бумаги слова: "Ты дрянь, ты дрянь..." Другая слышала рыдания; больной, в прошлом моряк, "слышал" звон склянок, прибой моря. Поведение больных, их действия, суждения были ответными на ложно воспринимаемые звуки. У некоторых больных ложные образы сохраняли известную, хотя и искаженную, связь с источниками звука, у других больных эти связи оказались зафиксированными стереотипными связями. С. Я. Рубинштейн приходит к выводу, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюцинаций является. затрудненность прислушивания и распознавания звуков [164].

О правомерности положения о том, что затруднения деятельности анализатора облегчают или даже вызывают обманы чувств, говорят факты возникновения галлюцинаций у здоровых людей. В научной литературе описаны случаи, когда галлюцинаторные переживания возникали: 1) в условиях сенсорного дефицита (у водолазов, у людей в барокамерах); 2) у слабовидящих и у слабослышащих (но не у слепых и не у глухих).

Эти факты свидетельствуют о том, что условия, затрудняющие прислушивание, приглядывание, вызывающие усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, способствуют возникновению галлюцинаций. В генезе зрительных галлюцинаций играют также роль сенестопатии, оптико-вестибулярные нарушения проприо– и интерорецепции. Г. А. Абрамович описал больную у которой было ощущение, что ее голова раздувается, правый глаз становится больше; во время этих пароксизмальных припадков у нее возникали зрительные галлюцинации.

Таким образом, в сложном патогенезе галлюцинаций большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. На основании полученных экспериментальных данных С. Я. Рубинштейн с полным правом утверждает, что неправомерно определять галлюцинации как ложные восприятия, возникающие без наличия обусловливающих их раздражителей во внешней или внутренней среде. Автор указывает, что различные раздражители способны возбудить содержание через сложную цепь ассоциаций, промежуточные звенья которой могут ускользнуть от отчета. Связь образа с наличными раздражителями трудно поддается прослеживанию, она часто маскируется, но существует.

Выводы С. Я. Рубинштейн согласуются с данными экспериментов, проведенных в свое время еще В. М. Бехтеревым. В присутствии больных, страдающих слуховыми галлюцинациями, В. М. Бехтерев применял монотонные звуковые раздражители с помощью метронома и получил следующие результаты: 1) галлюцинации меняли свою проекцию в пространстве соответственно перемещению источника раздражения; 2) раздражители иногда возбуждали галлюцинаторные явления; 3) больные переставали видеть или слышать реальный раздражитель, когда возникал галлюцинаторный образ, несмотря на то что последний был вызван этим раздражителем.

Все эти данные подтверждают положение С. Я. Рубинштейн [164] о том, что наличие раздражителей, вызывающих перегрузку деятельности анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств.

Это положение очень важно, так как доказывает роль искаженной деятельности в становлении симптома. Именно поэтому, как мы говорили выше, анализ любого психопатологического явления может оказаться полезным не только для вопросов общей психологии, но и психиатрии. Психопатологически измененные процессы (в данном случае восприятия) показывают, что к этим процессам следует подойти как к формам деятельности.

Псевдогаллюцинации . Особый интерес представляет для психологии тот вид галлюцинаций, который носит название псевдогаллюцинации. Они были впервые подробно описаны русским психиатром В. X. Кандинским и французским психиатром П. Клерамбо.

В книге "О псевдогаллюцинациях" В. X. Кандинский проводит отличие псевдогаллюцинаций как от истинных галлюцинаций, так и от образов памяти и фантазии: "... в результате возбуждения известных (кортикальных) сенсориальных областей головного мозга в сознании возникают весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются для самого восприемлющего сознания от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминаний и фантазий" [80, 44].

В отличие от галлюцинаций псевдогаллюцинации проецируются не во внешнем пространстве, а во "внутреннем" — голоса звучат "внутри головы", больные их слышат как бы "внутренним ухом"; видения воспринимаются "умственным" взором, "духовными очами". Если галлюцинации для больного — сама действительность, то псевдогаллюцинации переживаются как субъективное явление, и больной по-разному к ним относится. Так, описываемый В. X. Кандинским больной Пашков не испугался псевдогаллюцинаторного льва, хотя и чувствовал прикосновение его лап: он видел его не "телесными, а духовными очами". По словам больного, если бы лев явился в настоящей галлюцинации, он бы закричал и бросился бежать.

Как и галлюцинации, псевдогаллюцинации возможны во всякой чувственной сфере: они могут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Но в любом случае они не идентифицируются с реальными предметами и их качествами.

В отличие от воспоминаний и образов фантазии псевдогаллюцинации представляются более отчетливыми и живыми, причем образы являются одновременно в мельчайших деталях, стойкие и непрерывные.

Псевдогаллюцинации возникают спонтанно, независимо от воли больного; они не могут быть произвольно изменены или изгнаны из сознания. При этом отсутствует ощущение собственной деятельности, активности, как это бывает при воспоминаниях, мышлении, фантазировании человека. Часто псевдогаллюцинации носят характер навязанности: они кем-то "сделаны"; больные жалуются, что им "насильно показывают картины", "вызывают звучание мыслей", "действуют помимо воли языком, говорят слова, которые они не хотят произносить"; "руками, ногами, телом кто-то действует" и т.д. Наступает известная деперсонализация: собственная психическая продукция становится чужой.

Так, Л. М. Елгазина [60] описывает больную, которая чувствовала, будто "забирают ее мысли и включают другие". Она же описывает другого больного, у которого истинные галлюцинации сочетались с псевдогаллюцинациями: с одной стороны, он слышит "голоса настоящие" и, с другой стороны, "голоса в голове"; ему внушают плохие слова и мысли, он не может "распоряжаться своими мыслями"; ему "фабрикуют" неуклюжую походку — он "вынужден" ходить с вытянутыми руками, сгорбившись, не может выпрямиться.

Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчуждения, "сделанности" носит название "синдром Кандинского". Основной радикал синдрома Кандинского — это чувство "сделанности" восприятия, мыслей, утрата их принадлежности собственной личности, чувство овладения, воздействия со стороны. Различают три компонента этого синдрома: 1) идеаторный — "сделанность", насильственность, раскрытость мыслей. У больного возникают псевдогаллюцинации слуха, содержащие его собственные мысли. Возникает неприятное чувство "внутренней раскрытости"; 2) сенсорный — "сделанность" ощущений; 3) моторный — "сделанность" движений. Природа этого синдрома недостаточно исследована. Можно предположить, что при псевдогаллюцинациях начинают "оживляться" те темные чувства, о которых писал И. М. Сеченов. Как известно, Сеченов считал, что к ощущениям, исходящим из наших внешних органов чувств, присоединяются еще ощущения, идущие от наших внутренних органов, которые остаются для нас "темными", т.е. неосознаваемыми. При некоторых патологических состояниях эти "темные" чувствования становятся ощущаемыми, и тогда деятельность человека направляется на них; в силу необычности этого состояния эти "темные" ощущения приобретают характер чуждости, "сделанности".

К объяснению псевдогаллюцинаций можно привлечь также положения А. А. Меграбян о гностических чувствах и их расстройствах. А. А. Меграбян [70] предполагает, что в основе этого сложного психопатологического явления лежит нарушение чувствования отнесенности к себе собственной психической продукции, отчуждение психических состояний.

Псевдогаллюцинации мало изучены психологами, между тем исследование этого синдрома внесло бы определенный вклад в решение проблемы сознания и самосознания. Можно указать лишь на работу Т. А. Климушевой [83], которая проводила исследование больных с синдромом Кандинского- Клерамбо. Автор подтверждает гипотезу о патологии гностических чувств, нарушения самовосприятия как основы данного синдрома, экспериментально доказывая, что нет оснований выводить эти явления из расстройств мышления. В экспериментах выявились условия, способствующие и провоцирующие эти болезненные явления. Ими оказались "субъективное ощущение усилия, напряжения выполненной умственной работы, где трудность и ошибка могут быть заметны самому больному" [83, 128].

В качестве другого примера, иллюстрирующего механизмы симптомообразования, является пример выявления соотношения первичных и вторичных образований. Как известно, к этой проблеме Л. С. Выготский обращался неоднократно при исследовании структуры умственной отсталости.

Однако постановка этой проблемы может оказаться продуктивной и при исследовании нарушений личности. Для этого стоит обратиться к материалу, представленному в работе Л. Н. Поперечной [151], которая провела сравнительный анализ социальной адаптации умственно отсталых подростков, обучающихся в спецшколах, и контингента неуспевающих учащихся средней школы.

Проведенное Л. Н. Поперечной экспериментально- психологическое исследование и прослеживание жизни этих детей показал, что учащиеся спецшкол, приобретшие навыки профессионального обучения, хорошо адаптировались к социальной жизни, ее нормативам. Неуспевающие ученики средних школ, поставленные в условия второгодников, двоечников, не получившие никаких трудовых навыков, оказывались в ситуации "униженных", их самооценка становилась заниженной, вырабатывались неадекватные попытки компенсации неполноценности. В результате такой фрустрирующей ситуации эти подростки часто совершали асоциальные поступки, у них появлялись невротические состояния.

Если рассматривать умственную отсталость как первичное явление, то изменение личностной сферы этих ребят следует рассматривать как вторичное. Оно формировалось именно благодаря тому, что социальное окружение (школа, родители) предъявляло к ним (обладавшим неполноценной из-за болезни, измененной ЦНС) слишком жесткие требования. Иными словами, здесь действовало положение С. Л. Рубинштейна о том, что внешние причины действуют через внутренние условия, к которым С. Л. Рубинштейн относил и работу ЦНС.

Приведенный психологический анализ синдромов галлюцинаций и псевдогаллюцинаций и анализ нарушений первичных и вторичных симптомов показывают, что патопсихологические исследования могут оказаться полезными для вопросов психоневрологии.

Данные патопсихологических исследований могут быть полезными и для решения ряда вопросов теории психиатрии: это соотношение общемозговых и локальных нарушений, соотношение органического и функционального факторов. Оба эти вопроса имеют значение не только в теоретическом, но и практическом плане, так как от их разрешения зависит применение фармакологической терапии, психотерапии и психокорелляции.

Вопрос о соотношении органического и функционального имеет особенное значение при анализе больных с "лобным" синдромом, т.е. синдромом, возникающим при поражениях передних лобных отделов мозга и при так называемой "контузионной глухонемоте".

Мы не будем подробно останавливаться на сущности лобного поражения. Различные авторы склонны по-разному трактовать это заболевание. Многие сводят его, как Попельрейтер, к снижению отдельных способностей; иные, как Грюнталь, говорят о невозможности управления мышлением. Все эти концепции останавливаются лишь на одной стороне лобного синдрома. Основным нарушением у "лобного" больного являются нарушение личности, нарушение его отношения к внешнему миру и потеря взаимоотношения с ним. Это глубинное личностное нарушение ведет к нарушению всей системы потребностей больного, т.е. тех аффективно-волевых образований, которые являются побудителями нашей конкретной повседневной деятельности. Эти образования отличаются большой динамичностью, подвижностью, исчезают и появляются, подавляются и заменяются. В их основе могут лежать природные, но в значительно большей степени те социальные мотивы, которые являются источником их возникновения. Однако форма нашей конкретной деятельности обусловливается содержанием и структурой именно этих как бы вторичных потребностей. Личностное нарушение у "лобного" больного, нарушение его потребностной сферы ведет, следовательно, к нарушению всей его деятельности, что проявляется, как было показано в гл. IV, в аспонтанности, нарушении целенаправленности. В своем крайнем выражении это приводит к тому, что поведение лобного больного диктуется не внутренними мотивами, а внешними ситуационными моментами.

Нам кажется целесообразным при описании такого рода поведения применить термин "полевое поведение", или "подчинение психологическому полю", — термин, введенный в психологическую литературу К. Левиным.*

* Краткое повторное описание здесь "полевого" (ситуационного) поведения больных с "лобным" синдромом преследует в этой главе иную цель. Если ранее (гл. IV, раздел 7) мы связывали наличие синдрома аспонтанности с нарушением мотивационной сферы целеобразования, то здесь мы хотим показать, какое значение имеет исследование этого синдрома для теории психоневрологии.

Под "психологическим полем" Левин понимает ту конкретную психологическую ситуацию, в которой личность в данный момент находится и которая определяется ее аффективными побуждениями, потребностями. И в нормальной жизни личность, находясь в определенной ситуации, в известной степени ей подчиняется. Каждый человек знает за собой ряд поступков, которые он совершил под влиянием ситуационных моментов; для каждого человека отдельный момент ситуации или вещь может приобрести побуждающее значение, и тогда его поведение в известной мере тоже является "полевым". Самый банальный пример такого поведения — поведение человека в магазине, когда он покупает совершенно ненужные ему вещи лишь потому, что они попали в поле его зрения. В повседневной жизни мы называем такое поведение импульсивным, необдуманным.

Однако, подчиняясь в известной степени "полю", человек может произвольно менять для себя его значение. При большей дифференцированности нашего сознания, при большей степени интеграции нашей деятельности мы имеем большую возможность управлять ситуацией; "побуждающий характер" вещей зависит в таких случаях от их смысла, т.е. отношения к социальным потребностям. И наоборот, в тех случаях, когда дифференциация потребностей снижается, например при усталости или при больших душевных потрясениях, или же в случаях снижения интеллектуальной деятельности, когда возможность замены, переключения потребностей отпадает, личность подпадает под "власть поля"; не человек стоит над ситуацией, управляя своим поведением, а ситуация довлеет над ним.

Это ситуационное поведение может принимать разные формы. Часто оно выступает лишь в виде подчинения психологическим моментам ситуации, лишая деятельность целенаправленности. В таких случаях мы говорим о внушаемости больных. Иногда же "полевое" поведение принимает характер грубых нарушений и выступает не в виде подчиняемости психологическим моментам, а в форме подчинения отдельным случайным воздействующим на них стимулам. У такого рода больных трудно вызвать выполнение действия при помощи инструкции или просьбы, в то время как внешний раздражитель приводит к ее выполнению. Например, если такого больного попросить прочесть отрывок, он не выполнит такого задания, но стоит ему случайно пройти мимо книжного шкафа, как он тотчас извлекает оттуда книгу и, несмотря на запрет, читает ее. Если такого больного попросить передать карандаш, он начинает писать им, попросить налить в стакан воды — начинает пить из него. Сам по себе предмет вызывает у больного выполнение того или иного действия.

Такого типа поведение, встречающееся при лобных опухолях и тяжелых травмах мозга, может быть расценено как расторможенное, импульсивное, как проявление эмоций, влечений. В действительности же эта импульсивность лишь кажущаяся. Она является не следствием богатства внутренних влечений или импульсов, а следствием пустоты, аспонтанности. Такого рода больные не вступают в контакт с окружающими, часами находятся в безучастном состоянии ко всему, что происходит вокруг них. Если ситуация не вызывает, не провоцирует их деятельности, они не действуют, ибо их поведение всегда бывает лишь ответом на ситуацию, на внешний стимул.

"Полевое" поведение не является специфической особенностью лобного страдания. Оно может выступить при любом органическом заболевании, например при болезни Пика, артериосклерозе и т.п. В этих случаях генез "полевого" поведения иной; оно является следствием интеллектуального снижения, косности потребностей. В подобных случаях для больных существует единственная возможность решения задачи, вытекающая из конкретной структуры данной ситуации. Если такого больного спросить, сколько у него пальцев на ногах, он делает попытку снять носки; задание же назвать количество пальцев означает "сосчитать" их, направить на них свое внимание. Объект, на который направлено внимание больного, приобретает для него "побуждающий характер", или "побуждающее значение". В основе деятельности такого больного лежит "чрезмерная направленность не на задачу, а на действие, приобретающая вследствие патологически измененных потребностей характер косности, где условные отвлеченные отношения заменены конкретными ситуационными.

Иначе протекает "полевое" поведение у лобного больного. Конкретная ситуация, непосредственные отношения с людьми, носящие обобщенный характер, диктуемые тем постоянным местом, которое в жизни субъекта занимает то или иное лицо, отсутствуют. Поведение его диктуется лишь отдельными случайными моментами, входящими в данную ситуацию. В патологически измененной ситуаций этот внешний случайный момент, иногда даже вещь, становится источником деятельности, вызывая привычные автоматические действия. Каждый предмет может приобрести здесь "побуждающее значение" и влечет за собой выполнение определенной функции. Например, подобный больной начинает независимо от ситуации, увидев спичку, зажигать ее, или, когда к больному на встречу приходит дочь, он не вступает с ней в разговор, а увидев у нее в руках книгу, открывает и начинает читать ее.

"Полевое" поведение такого рода больных внешне упорядочено, его содержание не отличается нелепостью, но реакции скорее лишены всякого смысла, они носят характер автоматического шаблонного действия. Такова в общих чертах характеристика "полевого" поведения лобного больного.

Как указывалось в гл. IV, выраженный синдром "полевого" поведения сочетается в большинстве случаев с симптомом персеверации в деятельности. Казалось бы, "полевое" поведение и персеверация — симптомы, противоречащие друг другу по характеру своих механизмов, ибо персеверация означает "застревание" на прошлой деятельности и предполагает известную косность систем, в то время как "полевое" поведение требует чрезмерной переключаемости.

Однако эти симптомы в действительности однородны в своей структуре. Для того чтобы персеверация могла проявляться и в деятельности, необходимо, чтобы активность больного была доведена до минимума, так как персеверация означает подчинение той ситуации, в которой больной находится, она выражает неумение активно воспринять и образовать новый стимул: персеверации оказываются, таким образом, проявлением аспонтанности. Персеверации и "полевое" поведение являются оборотными сторонами одного и того же явления.

Импульсивность "полевого" поведения и штампованное поведение персеверации смыкаются.

Следует отметить, что описанная симптоматика очень характерна в настоящий момент при лобных травмах и при опухолях лобных долей, в то время как на материале военных лет во время Великой Отечественной войны мы наблюдали этот синдром в выраженной форме лишь в редких случаях, когда травма лобных долей была отягощена воспалительным процессом. Приводим короткую характеристику двух случаев.

С л у ч а й 1. Больной Як-в . Ранен 15.VIII.1942 осколком в левую височную долю на границе лобной и теменной кости (больше справа, ближе к средней линии). Потерял сознание. Сразу прекратились движения в правых конечностях, перестал говорить, хотя понимал обращенную к нему речь.

На рентгенограмме "комбинированный" множественный перелом черепа в правой лобной теменной области с дефектом 1 X 1 см, с трещиной, идущей от него. Много костных секвестров, частью вдавленных, частью экстремальных. 24.ХI операция — разрез через свищ и инфильтрат теменной области; под кожей масса серых грануляций, по удалении которых обнаружены два костных секвестра наружной пластинки, окруженных грануляциями. Костный осколок лежит свободно среди грануляций. Осколок и секвестр удалены. Ранка в левой височной области быстро зажила. Рана в теменной области продолжала гноиться. 22.I поднялась температура, появились менингиальные симптомы, патологические знаки с обеих сторон. Состояние больного долгое время было тяжелым.

С 15.II.1943 уменьшаются менингиальные симптомы. Состояние больного улучшается. В дальнейшем состояние больного опять ухудшается, появляются менингиальные симптомы; 10.IV больной умирает.

Клинический диагноз: менингоэнцефалит. Данные вскрытия: абсцесс правой лобной доли с прорывом в передний рог правого бокового желудочка (пиоцефалия, базальный гнойный менингит); рубец в области извилины Брока; ограниченный серозный менингит, водянка правого бокового желудочка.

Психологическое обследование больного позволяет выделить два периода: охватывает все время до поднятия температуры. На фоне полной ориентирпервый периодовки, адекватного поведения можно было отметить медлительность психических процессов, некоторую инактивность мышления, недостаточность целенаправленности. Больной медленно переключался с одного вида деятельности на другой, например, инструкцию перейти от счета к письму он выполнял не сразу, он не застревал на предыдущей деятельности, но была необходима пауза для совершения этого перехода.

У больного было затруднено преодоление автоматизированных процессов: обратный счет месяцев, дней недели, чисел хотя и был возможен, но затруднен.

Инактивность его мышления выявлялась во всех случаях, когда поставленное задание требовало активного напряжения; больной с трудом мог назвать пять предметов красного цвета, пять острых предметов, с трудом мог придумать противоречащие друг другу слова, не мог передать сюжет рассказа.

Целенаправленность больного, его аспонтанность находили свое выражение и в процессе восприятия: больной не передавал сразу сюжета картины, он схватывал лишь отдельные детали, не увязывая их в одно целое, давая поверхностное описание. Например, картину, изображавшую ситуацию пожара, больной описывает так: "Здесь машина едет". Э. — Какая машина? Б. — "Ну, грузовая". Э.: Кто на машине сидит? Б.: "Люди, а это дома, здесь деревья". Лишь после того, как врач направлял его внимание на клубы дыма, на каски пожарных, больной говорил: "Это пожар".

Больной при восприятии рисунков с трудом отделял фигуру от фона, с трудом понимал перспективу: Иными словами, у больного была нарушена произвольная сторона акта восприятия. Аспонтанность больного была особенно ярко выражена в поведении: он сидел целыми днями на кровати, мало вступал в контакт с соседями по палате, совсем не интересовался окружающей жизнью.

На фоне этой фронтальной симптоматики, аспонтанности, непроизвольности выступают остаточные явления моторной афазии, выражающиеся в том, что его спонтанная речь несколько затруднена, в отраженной речи выступают затруднения при повторении сложной фразы. Имело место нарушение чтения — больной часто не "схватывал" слова, читал их, повторяя одно и то же слово, по догадке, забегая вперед. Например, отрывок: "Взял Паша у отца шапку. А шапка была ему велика, лезла ему на самый нос". Больной прочитывает: "Взял шапку, отец шапку, а шапка на нос, у отца шапку".

Таким образом, речевые расстройства типа лобно– афазического характера были у больного выражены ярче, чем "лобные" нарушения в деятельности. С больным была возможна работа по восстановлению речи.

Второй период начался с поднятием температуры. У больного начали нарастать общемозговые явления: из больного, хотя и аспонтанного, но с адекватным поведением, с которым возможна восстановительная работа, он превращается в заторможенного, загруженного.

Аспонтанность его достигает своего апогея. Инактивность его мыслительных процессов нарастает: те задания, при которых он раньше испытывал затруднения, сейчас становятся почти недоступными. Если он раньше, хотя и с трудом, но все же называл пять предметов красного цвета, то теперь он не в состоянии выполнить это задание; если он раньше при описании картины не мог уловить общего смысла, то теперь он совершенно не может описать ее содержание: о картине, изображающей пожар, он говорит: "Не знаю, куда-то едут".

Целенаправленное действие его заменяется персеверациями: если он рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно перейти к рисунку треугольника. У больного наступает вследствие персеверативных тенденций, распад структуры. Наряду с персеверациями у больного резко выступает "полевое" поведение в самом выраженном виде: экспериментатор просит его передать спичку другому больному; он берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее — требуемого действия не выполняет. Когда экспериментатор предлагает больному полотенце, чтобы вытереть руки, больной опять-таки не выполняет инструкцию: он аккуратно складывает полотенце; когда больного просят подать стакан воды, он начинает пить из него воду. Вместо целенаправленной деятельности выступают манипуляции вещами; вместо волевого акта имеет место выполнение того, "что требует вещь".

Все поведение больного определяется, таким образом, не внутренним стимулом, существенным для данной ситуации, а лишь предназначением вещи как таковой независимо от ситуации, в которой она воспринимается больным. Это "полевое" поведение становится основным синдромом нарушения, который "покрывает" всю остальную его симптоматику. Характеризовать поведение больного такими понятиями, как инактивность, аспонтанность, становится явно недостаточным, ибо основное нарушение — это грубейшее нарушение самой структуры его деятельности. Восстановительная работа с ним становится явно невозможной, хотя афазическая симптоматика у больного не нарастала.

Таким образом, нарастание патологического процесса привело к тому, что нарушение, которое выступило вначале как обычный симптом аспонтанности, приобретает характер ярко выраженного распада структуры деятельности, штампованных действий, которые столь характерны при опухолях и травмах мозга; говоря иначе, в первом периоде нарушение мозга было скомпенсировано. Нарастающий абсцесс вследствие резкого давления, которое он оказывал на лобные доли, или вследствие отека, а может быть, и вследствие токсического влияния вызвал декомпенсацию, давшую столь пышную психопатологическую симптоматику.

Анализ данного случая позволяет осветить проблему, а именно: почему грубая симптоматика штампов, персевераций и "полевого" поведения так редко выступает при огнестрельных ранениях мозга (см.: Неврология военного времени. Под. ред. акад. Н. И. Гращенкова. М., 1949) и столь часто наблюдается при опухолях и обычных травмах мозга.

Персеверации, "полевое" поведение являются реакцией мозга в целом. Свидетельствуя о нарушении интегративной функции мозга, эта симптоматика может выступать, как мы уже отметили выше, при различных органических нарушениях, например при артериосклерозе, прогрессивном параличе; она может обнаружиться и в случаях отсутствия патологического процесса, когда речь идет лишь о функциональных динамических изменениях мозга, например при большой усталости, истощаемости. И все же несмотря на такой "диффузный", "генерализованный" характер этот симптом "полевого" поведения, персевераций является наиболее типичным при поражениях лобных долей. Нарушения глубинных личностных установок, всей системы потребностей, вызывая нарушение деятельности, порождая аспонтанность, приводят неминуемо в тяжелых случаях к крайнему выражению этой аспонтанности — к "полевому" поведению. Однако, как показывает наш материал, одного ограниченного поражения лобных долей недостаточно для вызывания столь грубой симптоматики. Даже при выраженной аспонтанности подчиняемость ситуационным моментам не принимала столь грубой формы — манипуляции вещами. "Полевое" поведение подобных больных выражалось в подчинении ситуационным моментам. Компенсаторные механизмы мозга очень велики, и потому, если травма падает на полноценный молодой мозг, она не приводит к столь грубым симптомам.

В приведенном примере речь шла не об ограниченном лобном поражении. Здесь травматическое поражение мозга сопровождалось воспалительным процессом, который вызвал общемозговые динамические нарушения интоксикационного характера.

Поэтому здесь, следовательно, правильнее сказать о системном, или об общемозговом, нарушении, которое лишило мозг возможности компенсации и дало возможность проявиться грубой психопатологической симптоматике — персеверации и "полевому" поведению. Для выявления ее необходимо, следовательно, отягощение мозга в целом. Локальная "лобная" симптоматика могла выступить лишь при наличии общемозговых нарушений, которые мешали компенсации.

Такое же соотношение локального и общемозгового фактора мы наблюдаем и при лобных опухолях, где как интоксикационные моменты, так и моменты давления особенно ярко выражены.

Исходя из вышесказанного становится понятным, почему и лобные травмы в настоящий момент так часто вызывают грубую симптоматику (персевераций, штампов), не являющуюся характерной для травм военных лет (см.: Неврология военного времени. Под. ред. акад. Н. И. Гращенкова. М., 1949): Травмы мозга в настоящий момент в ряде случаев падают на биологически неполноценный мозг (отягощенный склерозом, алкоголем). Момент отягощения в этих случаях играет в структуре образования грубой лобной симптоматики ту же роль, что воспалительные процессы в приведенных нами случаях, т.е. роль тех общемозговых динамических нарушений, при наличии которых "локальная" лобная симптоматика приобретает столь резко выраженную и очерченную форму.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что описанные нарушения мыслительной деятельности "лобного" больного однозначны с теми, которые можно наблюдать при анализе действий, поступков больного; в их основе лежат личностные изменения, выражающиеся в нарушении строения деятельности. Отсутствует стойкое отношение к окружающей действительности, к своему "Я". Это нарушение можно расценивать как особую форму нарушения сознания.

Анализ соотношения общемозговых и локальных факторов позволил подойти к широкому кругу вопросов теории психоневрологии. Назовем лишь некоторые из них. Прежде всего, это изучение активности. Как указывают исследования С. Я. Рубинштейн, значительная роль в выраженной аспонтанности больных принадлежит истощаемости, которая была, в частности, обнаружена при работе больных в трудовых мастерских [162]. Их поведение сопоставлялось с данными клиники и катамнеза. С полным правом С. Я. Рубинштейн указывает, что именно анализ подобной истощаемости указывает на ее связь с, трудовыми установками больного. Основную группу больных, страдавших психической истощаемостью, составляли больные с закрытыми травмами черепа. И это не случайно. Здесь выступало на передний план отношение к труду. Оно было у них адекватным, целеустремленным, что позволило им преодолеть определенные трудности. Была выявлена неосознаваемая установка больных. С. Я. Рубинштейн пишет, что, "не имея раны, не страдая какими-нибудь локальными поражениями, они часто чувствовали себя вынужденными отстаивать и утверждать свое право на болезнь. Более подробное клиническое исследование обычно подтверждало обоснованность субъективных жалоб больных на головную боль, плохое самочувствие, слабость" [162, 95].

Вышеописанные исследования дают возможность для применения различных видов психокоррекционных мероприятий, а главное, они явились доказательством того, что именно создание продуманных градуированных, индивидуально подобранных способов восстановления нарушенных функций является необходимым условием для успешной коррекции. Об этом свидетельствуют и дальнейшие исследования А. Б. Халфиной [189] и Т. С. Кабаченко [78].

Другой важной проблемой является проблема соотношения органического и функционального факторов в структуре неврозов, психопатии, реактивных состояний.

Дело в том, что до сих пор нет единого мнения относительно генезиса этих явлений. Одни авторы считают, что подобные состояния в основном конституционально обусловлены (Э. Кречмер, П. Б. Ганнушкин); другие придают большее значение органической "почве" (Г. Е. Сухарева); третьи больше акцентируют их психогенную природу (О. В. Кербиков, Г. К. Ушаков, Б. Д. Карвасарский, М. М. Кабанов).

Мы не собираемся в данной книге разрешить эту проблему, а хотим лишь подчеркнуть ее сложность, на что в свое время в годы Великой Отечественной войны указывал невропатолог Л. Б. Перельман, наблюдая больных с контузией головного мозга с развивающейся глухонемотой. Он констатировал, что хотя постконтузионная глухонемота является преимущественно психогенным страданием, все же на каком-то этапе этого страдания выступает некоторая "органическая почва", в разных периодах этого заболевания переплетение органического и психогенного проявляется по-разному.

В современной психологической литературе нередко высказывалась мысль, что постконтузионная глухонемота является частным симптомом коммоционных нарушений, которые называют коммоционной болезнью.

В противовес этому мнению ряд авторов придерживаются того взгляда, что постконтузионную глухонемоту следует рассматривать как проявление реактивного состояния личности.

Психологическое исследование больных с постконтузионным нарушением слуха и речи помогает осветить этот вопрос; в ряде случаев оно может свидетельствовать о том, имеют ли место у этих больных те нарушения, которые присущи коммоционным, т.е. органическим состояниям.

Принято считать, что изменения психических функций, выступающие при коммоциях мозга, являются диффузными общемозговыми нарушениями. Обычно их квалифицируют как общемозговую слабость, как снижение мозговой деятельности. Однако экспериментальные и клинические исследования показывают, что это мнение не является правильным отражением и объяснением того, что происходит при коммоциях мозга. В действительности эти нарушения гораздо разнообразнее.

В зависимости от интенсивности коммоции от различных патогенетических моментов эти нарушения принимают вид нарушений памяти, интеллекта; временами коммоция поражает аффективно-волевую сферу, вызывая аспонтанность, вялость, часто эти нарушения выступают в виде нарушений гнозиса.

Таким образом, при коммоциях мозга проявляется самая разнообразная картина нарушений, начиная с нарушений, которые можно наблюдать при травмах с локальными знаками, и кончая нарушениями при таких диффузных органических заболеваниях, как склероз мозга и т.д.

И все же несмотря на эту, казалось бы, разнообразную картину при коммоциях мозга можно уловить ведущую, характерную особенность, которая присуща только им. Два момента характерны для изменений психических функций при коммоциях мозга:

1. нарушения отдельных психических функций развиваются на измененном фоне (оглушенности, большой истощаемости), из которого они вырастают, от которого они неотделимы;
2. отдельные психические нарушения более непосредственно вырастают из общих динамических нарушений, нежели это бывает при других травмах мозга; они первичнее, менее выводимы из психологических надстроек.

При открытой травме черепа речь идет об избирательных нарушениях, которые могут быть поняты как следствие более широких системных нарушений, как следствие психологической надстройки: например, расстройство восприятия при лобных нарушениях мозга может быть выведено из расстройства мотивации, из аспонтанности больного. Но, образовавшись, это расстройство восприятия развивается согласно своим закономерностям. Динамика изменений отдельной функции идет часто впереди изменений той "почвы", из которой она выросла.

Иначе при коммоциях мозга: те нарушения отдельных психических функций, которые здесь выступают, лишены избирательного характера, они являются проявлением тех общих динамических сдвигов, которые вызваны в организме травмой.

В литературе указывается на то, что в случаях коммоции речь идет о нарушениях ликвородинамики и кровоснабжения, о коллоидных сдвигах, которые выступают в виде общемозговых явлений. В психологическом эксперименте эти нарушения выступают в виде большой истощаемости, замедленности психических процессов. При определенных патогенетических условиях, при известной интенсивности эти общемозговые явления теряют свой диффузный характер и превращаются в очерченный синдром нарушений памяти, гнозиса, для которых, однако, остаются характерными те же черты истощаемости и снижения психического тонуса, которые отличают весь коммоционный синдром в целом.

Таким образом, определенный очерченный синдром — нарушение определенной функции — является лишь по- особому оформленным проявлением диффузного общемозгового нарушения. Поэтому колебания в общемозговом тонусе, проявляющиеся, например, в психической истощаемости, неизбежно отражаются и в структуре этой частной функции.

Вопрос, в каких случаях диффузное изменение психических процессов, выступающее в истощаемости, вялости и замедленности психического тонуса, проявляется в расстройствах частных психических функций, выходит за пределы нашего анализа. Нам хотелось бы лишь в нескольких словах указать, как такое нарушение, как истощаемость, может принять характер ограниченного нарушения, например нарушения восприятия. Последнее приобретает характер диффузности: больной не может дать точного определения того изображения, которое ему предъявляют; например, изображение летчика он определяет как "человек"; вишню — как "ягода", лошадь — как "животное", т.е. больной ограничивается общими определениями, заменяя вид родом и т.д. Иными словами, у этих больных нарушены процессы узнавания.

Известно, что одним из условий деятельности человека является протекание процессов во времени, благодаря чему отдельные элементы превращаются в процессы (акт запечатлеваемости — в логическое запоминание, акт восприятия — в узнавание). Восприятие тяжелых коммоционных больных лишено этого динамического компонента. Процессы восприятия страдают в результате того, что они не преломляются через призму прежнего конкретного опыта. Такого рода больные не соотносят воспринимаемое с известной категорией; процесс восприятия превращается в процесс отгадывания. Нарушение восприятия в данном случае является не проявлением локального нарушения, а своеобразным видом мнестических нарушений, своего рода преддверием амнестического симптомокомплекса.

В большинстве случаев коммоций нарушения не принимают характера очерченных симптомов и остаются в виде диффузных нарушений — в виде истощаемости, замедленности функций с преимущественным нарушением мнестико-интеллектуальных процессов.

Дальнейшей отличительной чертой при коммоциях мозга является характер течения заболевания. Для коммоций мозга больше, чем для какого то ни было другого заболевания, характерно регрессивное течение. Острые явления коммоций проходят, исчезают; сглаживаются нарушения отдельных психических функций, на первый план выступают остаточные явления в виде истощаемости и астенизации.

Однако регрессивность не является отличительной чертой коммоций — она присуща и течению других травм.

В то время как регрессивное течение при открытых травмах идет за счет механизмов компенсации, за счет каких-либо других функциональных систем особенностью коммоций является постепенное исчезновение остроты симптомов. Если при открытых травмах возможна качественная перестройка на основе компенсации, то регрессивное течение при коммоциях мозга выражается в количественном снижении нарушений, в постепенном спонтанном восстановлении психического тонуса. Другая отличительная черта, которая свойственна нарушениям при открытой травме, — это неравномерный процесс восстановления. Иначе при коммоциях: восстановление отдельных функций происходит равномерным путем. Не отдельная функция как таковая начинает восстанавливаться, а весь мозг в целом начинает работать с более высоким тонусом и меньшей истощаемостью. Подобная особенность наблюдалась в случаях постконтузионной глухонемоты. Всего нами было исследовано 117 случаев с постконтузионными нарушениями речи и слуха. В 23 случаях было отмечено наличие коммоционной психологической симптоматики (I группа). У остальных больных наличие коммоционной (органической) симптоматики не выявилось. Больные II группы, у которых был обнаружен коммоционный симптом, имели остаточные неврологические симптомы. Но тех резких нарушений, о которых мы говорили выше, среди больных этой группы не наблюдалось. Ни в одном из случаев мы не видели картины корсаковоподобного состояния или резкого нарушения восприятия; симптоматика этих больных сводилась лишь к истощаемости, замедленности психических функций, синдрому астенизации.

Очевидно, коммоция в данном случае не достигла той степени интенсивности, когда общемозговые факторы вырастают в отдельные системные очерченные нарушения. Синдром коммоций остался у этих больных в своем аморфном, первичном состоянии.

Резче всего у подобных больных выступает синдром психической истощаемости, который проходит красной нитью через исследование самых различных функций. Эта истощаемость может найти самое разнообразное количественное выражение. Если взять у 10 больных среднее арифметическое количество времени, необходимое для решения определенного задания, то можно увидеть, что оно значительно меняется в зависимости от того, проводится ли эта задача в начале, в середине или конце длительного периода времени (40-45 мин), заполненного интеллектуальной работой. Например, больному предлагается задача: назвать в течение 2 минут ряд слов, начинающихся с какой-нибудь буквы. Анализируя ответ, можно видеть, что количество слов в конце рабочего промежутка резко падает по сравнению с началом — получим резко ниспадающую кривую. Этот убывающий характер кривой свидетельствует об истощаемости речевой активности больного.

Аналогичную картину истощаемости показывает и ассоциативный эксперимент; если для продукции ассоциативного ряда в 12-15 слов в начале рабочего промежутка понадобилось 20-25 с, то под конец опыта необходимое для этого время вырастает до нескольких минут.

Особенно резко этот симптом истощаемости наступает при исследовании памяти. Вообще, память является очень чувствительным индикатором при различных мозговых нарушениях. При коммоциях мозга нарушения мнестических функций вырастают в кардинальный симптом и являются тем отправным пунктом, тем основным нарушением, из которого могут быть поняты все остальные нарушения. Наоборот, в случаях постконтузионной глухонемоты не выявилось, как уже было сказано, резких нарушений мнестических функций. Они выступают в виде известной забывчивости, некоторой неточности запоминания. Такие больные не забывают каких-либо событий, а лишь путают их, у них нет нарушений узнавания, отсутствует лишь точность его; они то помнят, то забывают даты личной или общественной жизни.

Нарушения памяти выступают здесь не в виде самостоятельного стойкого синдрома, а в виде динамического нарушения, которое носит зачастую аморфный характер; оно трудноотличимо от нарушений внимания, целенаправленности, установки. Часто эти нарушения больше переживаются самим больным в плане субъективном и не находят отражения в объективном исследовании.

Иными словами, нарушения памяти являются здесь индикатором общих динамических нарушений в той стадии, когда они еще не потеряли характера диффузности и не перешли в очерченный синдром. Нарушение памяти является здесь лишь показателем истощаемости.

Об этом ярче всего свидетельствует кривая запоминания. Если больному предлагалось для запоминания 10 слов, то после многократного повторения мы получаем нарастание воспроизведения этих слов. Изображая этот процесс запоминания в виде кривой, мы получим нарастающую кривую.

При различных мозговых повреждениях характер кривой меняется; так, например, при лобных поражениях нарастание удержанных слов происходит чрезвычайно замедленно: кривая приобретает характер плато. В ряде других заболеваний, где страдание поражает аффективно- волевую сферу больного, вызывая взрывчатость, лабильность эмоциональной сферы, кривая памяти носит изогнутообразный характер, отражая лабильность эмоциональных процессов.

В наших случаях кривая памяти принимала своеобразный характер: она сначала поднималась, а затем начинала постепенно падать, отражая тем самым истощаемость мнестических процессов больного. Характерно, что при проверке стойкости мнестических следов у этих больных (повторение удержанных слов не непосредственно после их предъявления, а через 10-15 мин), количество репродуцированных слов падает еще резче. Нарушения памяти, забывчивость больного являются в этих случаях проявлением истощаемости больного.

Мы не имели возможности отметить среди этой группы больных нарушений интеллектуальной сферы, но вследствие большой истощаемости эта сфера больного была недостаточно продуктивна; вследствие большой психической истощаемости такие больные были не в состоянии сразу охватить существенное, переключить свое внимание и поэтому не могли, например, осмыслить сюжета рассказа или картины.

Вследствие склонности к истощению у этих больных оказывалось нарушенным и восприятие: при описании сюжета картины они останавливались на мелочах, которые уводили их от основного, описывали лишь то, что находилось непосредственно перед их глазами; это нарушение очень часто напоминало гностические дефекты, возникающие при поражении лобных долей мозга, однако с той разницей, что при лобном нарушении последние вытекали из стойкого нарушения мотивов, активности; в данном же случае они являлись лишь проявлением истощаемости. Доказательством этого служит тот факт, что нарушения усиливались в конце эксперимента.

Анализ подобной группы больных приводит, таким образом, к следующему: 1) лишь в 19,6%, т.е. в 23 случаях из 117, постконтузионной глухонемоты имела место психологическая коммоционная симптоматика. В остальных случаях (80,4%) ее установить не удалось; 2) коммоционная симптоматика при постконтузионной глухонемоте выражается в истощаемости, замедленности психических функций, в синдроме астенизации личности; 3) эта истощаемость может принять характер нарушений памяти, расстройств внимания, восприятия; 4) однако эта коммоционная симптоматика носит слабо выраженный характер; ни в одном случае интенсивность ее не достигает такой степени, чтобы она приняла вид системных нарушений; нарушения памяти, восприятия не становятся очерченными, стойкими нарушениями, они остаются лишь индикаторами истощаемости, сохраняют характер динамических, лабильных нарушений.

Если после вышесказанного вернуться к вопросу о природе постконтузионной глухонемоты, то можно утверждать, что в подавляющем большинстве это страдание не является коммоционной болезнью. В 80,4% не было выявлено контузионной симптоматики, интеллектуальные процессы интактны; нельзя было обнаружить также и симптомов истощаемости, замедленности.

Однако было бы неправильным сделать вывод, что в этих случаях речь идет о совершенно полноценных людях, у которых изолированно, оторвано от всего остального фона выступает резко выраженный моносимптом — нарушение речи, слуха. Неверно считать, что если в этих случаях отсутствует коммоционная симптоматика, то этот симптом нарушения речи и слуха не коррелирует с какими-то другими психическими изменениями личности. Более правомерным является вывод о том, что если нарушения слуха и речи не являются в данном случае индикатором коммоции мозга, то они являются показателями иных существенных нарушений.

Психологическое исследование показало, что среди 117 обследованных нами больных можно выделить довольно значительную группу (группа II), охватывающую 28 случаев (т.е. 24%), в которых были ярко представлены нарушения аффективно-волевой сферы при отсутствии какой бы то ни было коммоционной симптоматики.

Клиника этих больных характеризуется нарушениями эмоциональной сферы, поведение их неуравновешенно, они взрывчаты, малейшее огорчение выводит их из себя; они плохо подчиняются режиму отделения. Однако зачастую нарушения эмоциональной сферы не выявляются в столь открытом виде, они бывают завуалированы, незаметны и выступают в виде легкой ажурной микросимптоматики, которую можно выявить лишь путем создания экспериментальных условий, вскрывающих личностные изменения. В таких случаях эксперимент должен вызывать ситуацию конфликтности, колебания эмоциональной сферы.

Одним из таких экспериментов является опыт, который вызывает психическое пресыщение. Как известно, этот эксперимент заключается в том, что больному предлагается какое-либо монотонное задание, например длительно рисовать черточки или кружки. Длительное выполнение такого задания быстро начинает становиться тягостным для каждого человека, поэтому всякий испытуемый старается разнообразить это монотонное занятие и начинает варьировать его выполнение. Вариации бывают разного рода: временами они принимают чисто внешний характер — черточки становятся то больше, то меньше, меняется их направление. Вариации могут носить и иной характер — человек не отрывается от работы, но начинает насвистывать, напевать, разговаривать безотносительно к заданию. Роль и значение этих вариаций двоякая: являясь симптомами пресыщения, они являются в то же время и своеобразными профилактическими мероприятиями личности против наступающего пресыщения.

В наших исследованиях больные (II группа) совершенно не справлялись с этим экспериментом, они не включали в задание никаких облегчающих монотонность вариаций, но и не могли спокойно продолжать его; они становились беспокойными, жаловались на усталость, движения их были резкими, нетерпеливыми. Экспериментатор убеждал больного в том, что опыт проводится для выяснения его выдержки. Этот стимул, который обычно вызывает потребность к деятельности хотя бы на короткий срок, не действовал на наших больных. Они становились все более беспокойными, и в конце концов приходилось прерывать эксперимент.

Таким образом, эту группу можно трактовать как больных с неустойчивой аффективной сферой. Более детальный анамнез показывает, что и преморбидной личности их были свойственны некоторая лабильность, склонность к фиксации своих переживаний. Контузия вызвала эмоциональную травму, которая пала, следовательно, на предуготованную почву и вызвала к жизни те механизмы, которые были присущи этим больным и ранее.

В этих случаях нарушения слуха и речи следует рассматривать не как изолированный симптом, а как реакцию всей личности в целом. Нарушения аффективной сферы, реактивное состояние личности принимали часто форму психотического состояния. Среди больных имела место немногочисленная группа, статус которой напоминал психические картины состояния "псевдоступора" и псевдодеменции.

У некоторых больных глухонемота протекала на фоне какого-то ступорозного состояния; эти больные лежали целыми днями в кровати в неподвижном состоянии, другие сидели в неудобной позе, не реагируя на раздражители, не повертывая головы, не изменяя позы. В одном из этих случаев мы имели возможность наблюдать нечто вроде симптома восковой гибкости.

При исчезновении основного симптома глухонемоты обычно исчезало и состояние ступора; как только этого рода больные начинали слышать, они сразу оживлялись: исчезала амимичность их лица, движения становились направленными.

Если состояние "псевдоступора" идет параллельно с проявлением глухонемоты и при снятии последней исчезает, то псевдодементный статус развивается во время обратного течения нарушений речи и слуха. Более того, это состояние иногда даже усиливалось сразу после их исчезновения. Поведение такого больного неадекватное: у него ясно выражен симптом "мимо- говорения": на вопрос, как его зовут, он может ответить, что обедал. Он отказывается отвечать на простые вопросы; не может сказать, есть ли у него мать, дети; заявляет, что забыл имена близких. Нелепые ответы часто сочетаются с нелепыми действиями, с пуэрильностью, дурашливостью в поведении: так, например, один из больных на просьбу показать язык пытается "вынуть" его руками изо рта, другой все время рассказывал про свою привязанность к собакам, гладил изображение собаки на карточке, убегал с карточкой в палату, прятал ее под подушку.

Это состояние больного, которое очень напоминает псевдодементный статус, еще резче подчеркивает реактивную природу этого заболевания, еще раз показывает, что у данной группы больных заболевание можно свести к общей аффективной реакции личности.

Может создаться такое впечатление, что к проблемам постконтузионных нарушений речи и слуха возможно подходить с двоякой трактовкой: с одной стороны, рассматривать как следствие коммоционного состояния, в ряде же других случаев расценивать как реактивное состояние.

Такая трактовка вопроса неправильна. Наше рассмотрение охватывает еще одну большую группу больных, у которых психологическое исследование не обнаружило каких-либо нарушений (III группа-66 человек, или 56,4% всего состава больных). В то время как основной симптом — глухонемота — у этого рода больных резко выражен, коммоционная симптоматика у них отсутствует: нет нарушений памяти, истощаемости, замедленности психических функций. Следовательно, можно сказать, что среди этой большой группы больных не наблюдалось коммоционных явлений. С другой стороны, у этой группы не наблюдалось и резких нарушений аффективно-волевой сферы. Их поведение вполне упорядочено, они не отличаются возбудимостью, не вступают в конфликт с окружающим, психологическое исследование не обнаруживает отклонений от нормы.

Однако, если. глубже проанализировать состояние этих больных (мы исключаем из анализа те несколько случаев явной аггравации, которые были предметом нашего специального обследования), можно отметить, что преморбидная личность их выявляет некоторые особенности. В большинстве случаев это были люди с неустойчивым характером, несколько раздражительные, которые быстро реагировали на малейшую неприятность, были склонны к взрывчатым реакциям. В детстве они отличались большой впечатлительностью, склонностью к "застреванию" на своих переживаниях, к усилению впечатлений. Клиническое исследование этих больных указывает на то, что большинство из них было склонно к усиленным вегетативным реакциям: у многих из них были кровотечения, вегетативные сдвиги. Речь шла, следовательно, не только о лабильной психике, но и о лабильной вегетатике.

Если после всего сказанного дать ответ на поставленный выше вопрос: является ли постконтузионная глухонемота органическим заболеванием, то можно сказать, что: 1) в большинстве случаев она таковым не является; лишь в незначительном количестве случаев (19,6%) выражена легкая коммоционная симптоматика: в огромном большинстве случаев (80,4%) она отсутствует; 2) постконтузионная глухонемота является особой формой реактивного состояния личности. Анализ наших случаев показывает, что у большинства больных имело место нарушение аффективно-волевой сферы; в ряде случаев это нарушение находило свое отражение в статусе больного, принимало резко выраженную окраску и могло быть непосредственно вскрыто в эксперименте (II группа); у других эти нарушения аффективно-волевой сферы могли быть вскрыты только путем анализа преморбида (III группа).

Значит ли это, что у больных II и III группы совершенно отсутствовала коммоция? На этот вопрос нельзя дать однозначный ответ, так как больные обследовались нами не непосредственно, а лишь спустя несколько месяцев после травмы. Одно можно сказать с достоверностью, что если у этих больных и имело место сотрясение мозга, то, судя по истории болезни и неврологическим данным (отсутствие записей о каких-либо признаках коммоций на первых этапах), это состояние коммоций быстро проходило, не оставляя симптомов органических нарушений, в то. время как основной симптом — глухонемота — надолго оставался. Коммоция мозга не играла здесь роли этиологического фактора. В этих случаях она вызывала астенизацию личности, в результате которой реактивное состояние выступало резче и дольше держалось. Иными словами, и в данных случаях причиной глухонемоты являлось реактивное состояние больного, но эта реакция смогла выступить благодаря состоянию астенизации, вызванному коммоцией. Последняя предуготовила почву для реактивного состояния.

Коротко резюмируя, можно сказать, что глухонемота не выражает собой только выпадение функции речи и слуха; ее нужно рассматривать как проявление реактивного состояния всей личности в целом. То, что реактивное состояние приняло форму нарушения слуха и речи, объясняется природой травмирующего агента.

Личность реагирует не случайными формами поведения. Последнее всегда обусловлено природой травмирующей ситуации — в данном случае акустической травмой. Недаром мы имеем в наших случаях ничтожное количество случаев немоты без наличия глухоты. Нарушения речи являлись вторичными, производными, в то время как нарушения слуха можно расценивать как первичную реакцию на акустическую травму.

За тот факт, что постконтузионная глухонемота является функциональным заболеванием, говорит и характер ее обратного развития. И в случаях глухонемоты мы имеем регрессивное течение, однако оно совершенно иного характера, чем при коммоциях мозга; в то время, как при коммоциях мозга больной постепенно выходит из своего состояния, выход из глухонемоты бывает большей частью очень резким, внезапным.

Если после вышесказанного перейти к методу восстановления слуха и речи, то становится ясным, что он должен быть совершенно иным, чем при органическом заболевании. С этой точки зрения особенно интересно провести дифференциальный анализ между принципами восстановления речи в описанных нами случаях и случаях травматической афазии.

Нарушение речи при афазии предполагает нарушения некоторых существенных предпосылок речи. Поэтому восстановление речи афазика невозможно без глубокой перестройки этих нарушений. В наших случаях предпосылки к речи интактны. Дефект коренится здесь, как мы выше указали, в личностных изменениях и психогенных моментах, которые мешают речи. В то время как восстановление афазического нарушения речи происходит медленно, шаг за шагом, содержит отработку звуков, слогов, обучение же в случаях постконтузионных нарушений не имеет самодовлеющего значения. Место обучения занимают методы психокоррекции, отвлечения и убеждения. Для этого применимы любые приемы, начиная с логопедических и кончая методом внушения.

Другим отличительным моментом в обучении речи постконтузионного больного является отношение больного к своему обучению. В то время как при восстановлении афазического расстройства овладение речевым процессом должно стать актом осознанного действия, при восстановлении постконтузионного нарушения речи необходимы отвлечение, переключение больного на другие болезненные явления, например временно переключать его на другие, менее серьезные, жалобы или дефекты, которые легко снимаются лечением. В таких случаях больной подробно излагает свои жалобы и убеждается косвенным образом, что он в состоянии говорить, и надо лишь укрепить больного в данном убеждении.

Однако есть случаи, где показана специальная восстановительная работа, — это случаи, когда речь восстанавливается не сразу, а восстановление проходит через фазу какого-то речевого затруднения, например через заикание.

Нарушение речи при постконтузионной глухонемоте часто связано с наличием большого напряжения, спазмами в артикуляторном аппарате. Имеющие место гиперкинезы, неправильное дыхание вызывают заикание, "спотыкание". Поэтому приходится упражнять координацию артикуляторных движений с процессами дыхания, учить больного говорить на выдохе и т.д.

Иногда приходится применять специальные, принятые в логопедии, приемы для снятия заикания — учить больного протяжной речи, иногда применять приемы постановки определенного звука. Однако при логопедической восстановительной работе нужно учесть одно принципиальное положение: логопедические приемы не могут быть ведущим методом обучения — они должны быть лишь тем вспомогательным средством, которое включается в общую систему психокоррекции. Поэтому в этих случаях нельзя останавливаться лишь на восстановительном процессе в области речи, снимая гиперкинезы артикуляторного аппарата, а надо снимать присущие больному гиперкинезы вообще.

Существенно и то, что эти логопедические упражнения должны быть очень кратковременными; они должны занимать мало времени и должны быть включены в общий процесс психотерапии. В противном случае может наступить фиксация больного на своем дефекте. Таким образом, анализ процесса восстановления постконтузионной глухонемоты еще раз подтверждает психогенную природу этого заболевания, поэтому как его диагностика, так и терапия должны исходить из такого представления о его природе.

Если попытаться расчленить симптом глухонемоты на оба "слагаемых" — глухоту и немоту, проследив их течение и восстановление, то можно сказать, что глухонемота является как бы более органическим симптомом, а немота — более функциональным. Об этом говорит и то положение, что симптом глухонемоты труднее снимается, нежели симптом немоты. И еще одно наблюдение: восстановление речи происходит полностью, в то время как в большинстве случаев глухота не полностью снимается; очень часто больные не освобождаются полностью от своего дефекта — глухоты, у них остается понижение слуха на одно ухо.

В заключение необходимо остановиться еще на одной особенности — соотношении органических и функциональных моментов в течение постконтузионной глухонемоты.

Все наше исследование указывает на то, что постконтузионная глухонемота является реактивным состоянием личности аффективно лабильной и неустойчивой.

Если во многих случаях (группа I) и имели место вегетативные расстройства и астенизация, которые можно рассматривать как следствие коммоции, т.е. органического заболевания, то и в этих случаях ведущим заболеванием было реактивное, все течение, исход заболевания определялся его психогенным характером.

Однако мы имели возможность наблюдать ряд случаев, правда немногочисленных, где функциональное расстройство до того тесно переплеталось с органическим, что трудно было установить границу перехода. Вопрос о взаимоотношении функционального и органического факторов очень обширен, и поэтому остановимся лишь на частном случае — переплетении афазического функционального расстройства речи.

Среди наших случаев было несколько таких, где после снятия глухонемоты оставались такие нарушения речи, которые выходили за пределы функционального расстройства и которые не снимались обычными методами психотерапии. Для примера приведем краткие данные из истории болезни двух таких больных.

Больной М-в получил ранение в мягкие ткани левой височной доли. Потерял сознание на несколько часов. Когда пришел в себя, отметил потерю речи и слуха. После нескольких сеансов суггестивной терапии больной стал слышать и говорить.

Но у больного остались некоторые нарушения, которые не могли быть объяснены психогенным характером заболевания и которые укладывались в картину афазического расстройства речи; у него имели место компоненты амнестической афазии, больной забывал названия предметов, особенно в спонтанной речи; этот дефект не был снят при восстановлении речи, было лишь небольшое улучшение, далее, у этого больного имело место нарушение фонематического слуха, т.е. такое нарушение восприятия речи, которое обычно является следствием органического поражения височной доли.

Характерным для данного течения болезни является известная диспропорция между степенью расстройства речи и исчезновением симптомов. Поражало то обстоятельство, что имевший место симптом амнестической афазии был вначале довольно интенсивно представлен, а через несколько дней работы с больным этот симптом можно было расценить как легкие остаточные явления амнестической афазии.

Эта диспропорция объясняется именно наличием функциональных моментов. Афазические нарушения были сами по себе незначительными, они усилились благодаря функциональным наслоениям; последние привели к тому, что афазические расстройства (в данном случае элементы амнестической афазии) зафиксировались, усилились и приняли более очерченную структуру. С другой стороны, быстрое снятие этих симптомов можно было тоже объяснить психогенными моментами: снялось то, что было утрировано, стушевались элементы фиксации и в картине заболевания остался органический остов. Психогенный момент сыграл в данном случае роль усилителя.

Сходную картину мы наблюдали у больного Д. Больной был ранен в левую теменную область, потерял сознание. Когда очнулся, не мог говорить. Обращенную к нему речь понимал хорошо. Его речь стала восстанавливаться, но больной не мог громко говорить.

И у данного больного имели место явления амнестической афазии: как и предыдущий больной, Д. забывал названия слов, у него была нарушена плавность течения мыслей, он не мог удержать сложного ряда слов, фраз. С больным проводилась работа по восстановлению речи, которая заключалась в суггестивной терапии.

Приведенные данные могут служить доказательством того, что патопсихологическое исследование имеет значение не только для выбора мер коррекции, но и для теории психоневрологии. Вместе с тем оно сближает проблемы патопсихологии и нейропсихологии.

 

Глава X

ЗНАЧЕНИЕ
ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ ПСИХОЛОГИИ

Исследования в области патопсихологии имеют большое значение для многих общетеоретических вопросов психологии. Остановимся лишь на некоторых из них.

А. Один из них касается роли личностного компонента в структуре познавательной деятельности. Современная психология преодолела взгляд на психику как на совокупность "психических функций". Познавательные процессы — восприятие, память, мышление — стали рассматриваться как различные формы предметной, или, как ее называют часто, "осмысленной", деятельности субъекта. В работах А. Н. Леонтьева показано, что всякая деятельность получает свою характеристику через мотивацию. Следовательно, роль мотивационного (личностного) фактора должна быть включена в характеристику строения всех наших психических процессов. П. Я. Гальперин, создавший теорию поэтапного формирования умственных действий, включает в качестве первого этапа формирование мотива к решению задачи. Все эти положения советской психологии нашли свое выражение в общетеоретических установках. Однако, как мы говорили выше, их трудно экспериментально доказать, имея дело с сформировавшимися процессами. В генетическом плане это легче сделать (П. Я. Гальперин, А. В. Запорожец). В известном плане эта возможность представляется и при анализе различных форм нарушений психической деятельности.

Очень четко это было выявлено в исследовании патологии восприятия Е. Т. Соколовой [174]. Было показано, как под влиянием различно мотивированной инструкции процесс восприятия выступал то в виде деятельности. То действия, то операции. Сам процесс выдвижения гипотез и само их содержание меняются под влиянием мотивации.

Еще более четко выступает мотивационный компонент в строении нарушенного мышления. Как было указано в гл. VII, такое расстройство мышления, как "разноплановость", как тенденция к актуализации не упроченных в прошлом опыте свойств и связей, является выражением изменения его мотивационного компонента. Экспериментально-психологические исследования выявили, что при разных нарушениях мотивационной сферы выступают различные формы нарушенного мышления (Б. В. Зейгарник, Талат Мансур Габриял). Иначе говоря, "фактором", "ответственным" за многие проявления познавательной деятельности, является "мотивационная смещенность" больных. Этот факт имеет принципиальное значение: он доказывает, что все наши процессы являются по-разному оформленными видами деятельности, опосредованными, личностно мотивированными.

Б. Вторым вопросом общетеоретического значения, для разрешения которого кажется целесообразным привлечение патологического материала, является вопрос о соотношении биологического и психологического в развитии человека, вопрос, который сейчас широко дискутируется на многих симпозиумах и конференциях. Нам кажется, что привлечение разных форм аномалии может оказаться полезным при разрешении этой проблемы. Остановимся на двух видах изменений психической деятельности, которые были приведены в гл. IV. Приведенные данные показали, что хотя биологические особенности болезни и психологические закономерности развития постоянно участвуют в формировании патологических симптомов, например патологических мотивов, потребностей, их роль при этом принципиально различна.

В основе формирования личности больного человека лежат психологические закономерности (механизмы), во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. Однако болезненный процесс (алкогольная энцефалопатия, нарастающая инертность при эпилепсии и т.п.) создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые приводят к искаженному патологическому развитию личности.

Тем самым биологические особенности болезни не являются прямыми, непосредственными причинами нарушений психики. Они изменяют ход психических процессов, т.е. играют роль условий, в которых разворачивается собственно психологический процесс — процесс формирования аномальной личности. Этот вывод согласуется с общими положениями отечественной науки. А. Н. Леонтьев подчеркивает, что биологически унаследованные свойства составляют лишь одно (хотя и очень важное) из условий формирования психических функций. Основное условие их формирования — это овладение миром предметов и явлений, созданных человечеством. Те же два условия действуют и в патологическом развитии, но их отношение значительно изменяется. Мы уже отмечали положение С. Л. Рубинштейна [158] о том, что внешние причины преломляются через внутренние условия. Однако если при нормальном развитии внешние причины (социальные воздействия в широком смысле слова) приводят к адекватному отражению действительности, то болезнь создает особые условия протекания психических процессов, которые, напротив, приводят к искаженному отражению действительности и отсюда к формированию и закреплению искаженного отношения к миру, к появлению патологических черт личности.

При некоторых заболеваниях все менее действенными становятся потребности, мотивы, требующие для своего удовлетворения сложной организованной деятельности, определяющими становятся те потребности, которые могут удовлетворяться малоопосредованными действиями, строение которых приближает их к влечениям (при алкоголе). В других случаях на первый план выступали изменения тех свойств психической деятельности, которые обеспечивают регуляцию поведения, целенаправленности (больные с повреждениями лобных долей мозга). Как мы видели, исследование самооценки, уровня притязаний этих больных позволило выявить, что изменения намерений и потребностей приводили к ослаблению цели действий и что критическая оценка результатов собственных поступков нарушалась (Б. В. Зейгарник [68], И. И. Кожуховская [87]).

Из вышесказанного не следует, что механизмы и мотивы человеческой деятельности следует изучать через анализ патологически измененной психики. Наоборот, патопсихологические исследования показывают, что деятельность здорового человека отличается от больного. Прямой перенос особенностей личности больных на типологию здорового человека неправомерен.

Этот тезис важен не только при разрешении теоретических вопросов, но и при построении экспериментальных психологических приемов. Так же, как и при анализе психологической деятельности, при выборе методов исследований должен быть сохранен принцип анализа: от закономерностей здоровой психики к патологии.

В. Для решения вопроса о соотношении биологического и социального большую роль играет освещение вопроса о соотношении развития и распада психики, на котором мы хотим подробнее остановиться.

Проблема соотношения распада и развития психики имеет большое значение для теории психологии и психиатрии, для понимания строения психической деятельности человека.

Г. Е. Сухарева [181] неоднократно указывала на необходимость эволюционно-биологического подхода при разрешении теоретических вопросов. Л. С. Выготский [50], уделивший много внимания проблеме развития и созревания психики ребенка, подчеркивал, что для правильного освещения этой проблемы необходимы знания данных о распаде психики. Он подчеркивал при этом, что когда речь идет о развитии и созревании человека, то применяемый к животным генетический подход не может быть просто продолжен, так как при переходе к человеку законы биологической эволюции уступают место закономерностям общественно-исторического развития. Продолжая мысль Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьев [114] говорит о том, что развитие человека заключается не в приспособлении к окружающей среде, а в усвоении всего того, что накоплено человечеством.

Возникает вопрос о том, может ли проблема соотношения распада и развития психики решаться в психологии так же, как и в биологии.

Как известно, исследованиями в области патологической анатомии и цитоархитектоники установлено, что при болезнях мозга прежде всего поражаются молодые, т.е. филогенетически наиболее поздно развившиеся, образования коры головного мозга.

Экспериментальные исследования И. П. Павлова [161] и его сотрудников на животных подтверждают положение о том, что при патологии раньше всего нарушается то, что было приобретено позднее. Так, приобретенные условные рефлексы разрушаются при болезнях мозга значительно легче, чем безусловные. Дальнейшими исследованиями в области физиологии высшей нервной деятельности установлено, что поражение более поздних в филогенетическом отношении образований влечет за собой ослабление их регулирующей роли и приводит к "высвобождению" деятельности более ранних.

Из этих данных нередко делается вывод, что при некоторых. болезнях мозга поведение и действия человека совершаются на более низком уровне, соответствующем якобы определенному этапу детского развития. Исходя из концепции о регрессе психики душевнобольного человека на более низкий в онтогенетическом отношении уровень, многие исследователи пытались найти соответствие между структурой распада психики и определенным этапом детства. Так, еще в свое время Э. Кречмер [98] сближал мышление больных шизофренией с мышлением ребенка в пубертатном возрасте.

Выступивший на XVIII Международном конгрессе (1966 г.) психологов известный швейцарский ученый Ж. де Ажуриагерра тоже отстаивал точку зрения о регрессе психической деятельности душевнобольного человека на онтогенетически более низкий уровень развития.

В основе этих взглядов лежит идея о послойном распаде психики от ее высших форм к низшим. Материалом, питающим эти представления, были следующие наблюдения: 1) при многих заболеваниях психики больные перестают справляться с более сложными видами деятельности, сохраняя при этом простые навыки и умения; 2) некоторые формы нарушений мышления и способов поведения больных по своей внешней структуре действительно напоминают мышление и поведение ребенка на определенном этапе его развития.

Однако при ближайшем рассмотрении эти наблюдения оказываются несостоятельными. Прежде всего далеко не всегда при болезни обнаруживается распад высших функций. Нередко именно нарушения элементарных сенсомоторных актов создают основу для сложных картин болезни (А. Р. Лурия [124]).

Рассмотрение второй группы фактов показывает, что речь идет в этих случаях лишь о внешней аналогии.

Рассмотрим некоторые из них. Остановимся на нарушениях навыков, поскольку их онтогенетическое формирование выступает особенно четко. Данные С. Я. Рубинштейн [158], исследовавшей распад различных навыков — письма, чтения, привычных действий у психически больных позднего возраста, выявили их различную структуру. При заболеваниях сосудов головного мозга без очаговой симптоматики наблюдались дискоординация, прерывистость действий и парапраксии, неловкость движений, выступавших из-за огрубевшей и запаздывающей корковой коррекции движений [162].

У больных, страдающих болезнью Альцгеймера (атрофическое заболевание головного мозга), выявляется утеря двигательных стереотипов (письма, чтения), выпадение сложных человеческих умений, обусловленное утерей прошлого опыта. Никаких компенсаторных механизмов у них выявить не удавалось, в то время как нарушения навыков у больных сосудистыми заболеваниями мозга выступали "в обрамлении" компенсаторных механизмов (которые в свою очередь усложняли картину нарушений). Следовательно, распад навыков носит сложный характер. В одних случаях его механизмом является нарушение динамики, в других — нарушение компенсаторных механизмов, в некоторых случаях нарушается сама структура действия. При всех этих формах нарушений навыков не был обнаружен механизм действия, напоминающий этап развития навыков у ребенка.

К этому же выводу приводит анализ (см. гл. VII) различных форм нарушений мышления. Обратимся к тем формам патологии мышления, которые были нами обозначены как "снижение уровня обобщения". Больные (в основном с грубыми органическими поражениями мозга) могли, действительно, в своих суждениях и действиях напоминать детей младшего школьного возраста. В суждениях подобных больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях при выполнении ряда экспериментальных заданий, таких, как "классификация предметов", они руководствуются конкретно-ситуационными признаками и свойствами предметов. Обобщенные формы систематизации понятий заменяются конкретными, ситуационными связями.

При поверхностном взгляде мышление этих больных является в известной мере аналогом мышления детей- дошкольников, которые тоже опираются на образно- чувственные связи.

Однако при более глубоком анализе вскрывается качественное отличие мышления слабоумного больного от мышления ребенка. Слабоумный взрослый больной не в состоянии овладеть системой новых связей, установить при выполнении умственных заданий непривычные для него отношения между предметами, в то же время он владеет запасом прежних знаний, навыков, которыми он оперирует. Ребенок, не обладая запасом знаний, широким кругом связей, легко образует новые понятия, легко овладевает новой системой знаний. Круг ассоциации ребенка в процессе его обучения быстро расширяется, его знания об окружающем мире постепенно увеличиваются и усложняются. Хотя мышление маленького ребенка действительно охватывает лишь малую часть явлений, однако в ходе практической жизнедеятельности ребенка оно постоянно совершенствуется; благодаря мощной ориентировочной деятельности, общению с окружающими людьми ребенок быстро усваивает самые различные знания о предметах, накапливает и синтезирует их. Ребенок, даже умственно отсталый, принципиально всегда обучаем, в то время как дементный больной не обучаем. Несмотря на внешнее сходство структуры мышления взрослого слабоумного больного и ребенка, она по существу качественно различается.

Нередко проводится аналогия между тем патологическим состоянием, которое может быть названо "откликаемостью" больного и отвлекаемостью маленького ребенка. Больные с "откликаемостью" не в состоянии стойко действовать в направлении намеченной цели. Любой объект, любой раздражитель, к больному адресованный, вызывает повышенную реакцию с его стороны.

Подобная "откликаемость" взрослых больных является отклонением от нормального поведения. В окружающей среде всегда имеются объекты, раздражители, из которых нормальный психический процесс отбирает нужные и отвлекается от посторонних, нарушающих стройное течение мысли. У описанных же больных любой объект может выступить в качестве сигнального раздражителя и направить их мысли и действия.

"Откликаемость" взрослых больных может напоминать отвлекаемость детей младшего возраста, которые тоже отвлекаются на любые раздражители. Сторонники взгляда, что болезненные явления представляют собой регресс на более ранние ступени развития, могли бы, казалось, найти в этом феномене подтверждение своих взглядов. В действительности генез "отвлекаемости" ребенка совершенно иной. В ее основе лежит мощная ориентировочная деятельность, т.е. высокая степень бодрственной коры, поэтому "отвлекаемость" ребенка обогащает его развитие, она дает ему возможность образовать большое количество связей, из которых вырастает потом человеческая целенаправленная деятельность. "Откликаемость" больных является следствием снижения бодрственности коры, она не только не обогащает их умственную деятельность, но, наоборот, способствует разрушению ее целенаправленности.

И наконец, можно было бы провести аналогию между поведением некритичного больного (например, больного прогрессивным параличом) и беззаботным поведением ребенка. Однако и в данном случае речь идет лишь о чисто внешней аналогии. Поведение маленького ребенка в том отношении бездумно, что он не может в силу маленького объема своих знаний предусмотреть результат своих действий; причинно-следственные отношения между явлениями для него еще не выступают, поэтому его действия кажутся бесцельными. В действительности это не так. Цели, которые преследуют ребенка, ограничены, они не включены в более общую сложность цепь отношений; однако эта ограниченная цель у маленького ребенка существует, всякое его действие обусловлено потребностью (пусть элементарной) и в этом смысле оно всегда мотивировано, целенаправленно. Эти цели быстро меняются, поэтому его действия кажутся кратковременными манипуляциями.

Иначе обстоит дело у взрослых некритичных больных. Как показывает наш экспериментальный материал и клинические наблюдения, действия больных недостаточно обусловливались личностными установками и намерениями. Цель их действия становилась нестойкой и не направляла их действия, критическая оценка своих действий отсутствует. Таким образом, и эти формы нарушения поведения лишь внешне напоминают структуру поведения ребенка на определенном этапе его развития.

Психологический анализ клинического материала показывает, что структура поведения и мыслительной деятельности взрослого больного не соответствует структуре поведения и мышления ребенка.

Если обратиться к закономерностям развития психических процессов по этапам детства (младенчество, преддошкольный, дошкольный, младший, средний, старший школьный возраст и т.д.), с одной стороны, и к формам распада — с другой, легко увидеть, что ни одна из болезней не приводит к построению психических особенностей, свойственных этим этапам.

Такое положение вещей вытекает и из общих положений советской психологии. Психическая деятельность возникает рефлекторно на основе прижизненно формирующихся общественно обусловленных связей в результате воспитания, обучения и общения.

Советские психологи (А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия) неоднократно подчеркивали, что материальным субстратом высших психических функций являются не отдельные корковые участки или центры, а функциональная система совместно работающих корковых зон. Эти функциональные системы не созревают самостоятельно при рождении ребенка, а формируются в процессе его жизнедеятельности, лишь постепенно приобретая характер сложных, прочных межфункциональных связей. А. Н. Леонтьев предлагает (вслед за А. А. Ухтомским) обозначить их как "функциональные органы".

Эти положения коренным образом меняют наши представления о сущности развития психики: психические процессы и свойства личности не являются (в отличие от психики животных) результатом созревания отдельных участков или зон мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка.

Психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, которые не могут повторить закономерности развития. Даже в тех случаях, когда она поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного человека не принимает структуру психики ребенка на ранней ступени его развития. Тот факт, что больные утрачивают возможность думать и рассуждать на более высоком уровне, означает лишь, что ими утрачены более сложные формы поведения и познания, но подобная утрата не означает еще возврата к этапу детства. Распад не является негативом развития. Разные виды патологии приводят к качественно различным картинам распада.

Как было указано выше, данные распада психической деятельности могут оказаться полезными при освещении вопроса о социальном и биологическом в развитии человека. Ряд исследователей вслед за Э. Кречмером считают, что психические заболевания приводят к "высвобождению" врожденных инстинктов (агрессивных тенденций), и биологических "низших" потребностей, что деградация личности означает некое "высвобождение" биологических (наследственных) потребностей. Приведенный в гл. IV материал показал, что нарушение личности заключается не в освобождении биологических потребностей (потребность в алкоголе или морфии не является ни органической, ни врожденной по своему происхождению), а в распаде строения потребностей, сформировавшихся прижизненно. Деградация личности состоит в том, что меняется строение самой общественно обусловленной потребности: она становится менее опосредованной, менее осознанной, теряется иерархическое построение мотивов, меняется их смыслообразующая функция, исчезают дальние мотивы. Анализ нарушений строения мотивов при некоторых заболеваниях может служить дополнительным аргументом к словам А. Н. Леонтьева, высказанным им за "Круглым столом" "Вопросов философии" (1972, № 9, с. 112), а именно, что человек "отнюдь не ограничивается тем, что удовлетворяет свои потребности, заложенные неизвестно сколько миллионов лет назад. Он действует ради достижения целей, часто очень далеких от первичных биологических потребностей".

Резюмируя, следует подчеркнуть, что психологический анализ различных форм нарушений деятельности психических больных является ценным материалом, который должен быть учтен при построении психологической теории, особенно при изучении столь сложного вопроса, как строение потребностно-мотивационной сферы человека. Сказанное отнюдь не означает, что следует выводить закономерности развития и формирования мотивационной сферы здорового человека из закономерностей развития мотивов и личностных особенностей больного, как это делается в психологии личности в зарубежных странах. Наоборот, патологический материал показывает различие в иерархии и смыслообразовании мотивов больного и здорового человека. Исследование аномалий личностной и познавательной деятельности доказывает общее положение советской психологии, что формирование любой формы деятельности не вытекает непосредственно из мозга, а проходит длинный и сложный путь прижизненного формирования, в котором переплетаются восприятие естественных свойств и отношений предметов и явлений, общественный опыт и социальные нормы.

В заключение следует остановиться на перспективах патопсихологии. Как видно из всего вышесказанного, эти перспективы значительно касаются как теоретического, так и практического аспектов. Широта этих перспектив объясняется многими факторами, усугубляются те задачи, которые всегда ставились перед патопсихологией (вопросы экспертизы, диагностики, анализ состояния), круг практических задач расширяется: это и психокоррекционная деятельность, работа, связанная с реформой школы, задачи, связанные с профилактикой профвредности.

Возрастает значение патопсихологии для теоретических вопросов психологии. Не случайно большинство ведущих психологов использовали данные патопсихологических исследований при разрешении своих теоретических проблем (Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн, В. Н. Мясищев, П. Я. Гальперин, А. Р. Лурия, Л. И. Божович).

Так, всемирно известное исследование А. Н. Леонтьева об опосредованном характере высших форм памяти было проведено с больными корсаковским синдромом. Как Клапаред, так и А. Н. Леонтьев доказали, что при этом синдроме речь идет о нарушении воспроизведения, а не о слабости формирования следов — положение, которое в дальнейшем было развито А. Р. Лурия и Н. К. Корсаковой.

При обосновании своего знаменитого метода "двойной стимуляции" А. Н. Леонтьев использовал данные исследований умственно отсталых детей. Таким образом, Л. С. Выготский и А. Н. Леонтьев рассматривали материал патологии как один из методов исследования психической деятельности.

В недавно вышедшей книге "Биология и медицина" (М., 1985) Б. Ф. Ломов также прибегает к материалу патологии для доказательства того, что "ломка личности" не является прямым следствием заболевания, а связана с социально-личностными факторами и отношением человека к окружающей действительности, его ценностными ориентациями.

Важным оказалось и то, что созданные психологами методики оказались чрезвычайно полезными для многих не только теоретических, но и практических задач патопсихологии. Так, метод "двойной стимуляции" (А. Н. Леонтьев), метод пиктограмм (А. Р. Лурия) получили широкое распространение в практике патопсихологии не только для исследования памяти, но и для регулирующей функции мышления и критичности больных.

Таким образом, приведенный краткий обзор связи психоневрологии и психологии указывает на перспективу развития патопсихологии. Залогом реализации этой перспективы является, на наш взгляд, следующее обстоятельство. Как мы говорили выше, патопсихология выросла из недр психоневрологии, но ее практические выводы и данные всегда освещались теорией. Конечно, очень часто эмпирические факты, реальные требования жизни опережают их научную обоснованность, но сам факт поисков научной обоснованности становится залогом развития этой области знания. В некоторых случаях научное положение опережало практику — и тогда представители патопсихологии искали подтверждение своих положений. Это неизбежная диалектика развития любой науки, особенно прикладной.

Патопсихология не только прикладная ветвь психологической науки. Она в известной мере междисциплинарная, граничащая с медициной, социологией. При проведении системных исследований (а патопсихология их проводит) следует помнить, что изучаются не только разные стороны каких-либо явлений (например, мышления), а выделяется главный фактор, позволяющий изучить целостность данной системы.* Таким целостным фактором является для патопсихологии анализ больного человека в реальной жизненной ситуации. Поэтому патопсихологическое исследование нацелено всегда на реального человека.

* Об этом пишет В. М. Мунипов, касаясь психологии и эргономики в книге "А. Н. Леонтьев и современная психология" (М., 1983).

Второе, на что хотелось бы обратить внимание: естественно, что методы психологии совершенствуются, вносятся в исследования количественные показатели, необходимой становится известная схематизация, некоторое полезное привносится из зарубежной психологии, где психологическая служба широко представлена. Однако данные методических приемов, привлекаемые для объяснения многих явлений, являются "психологическим", "личностным", "человеческим" фактором, и поэтому следует всегда критически относиться к их методологической основе.

 

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 96; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!