Юридичні моделі при заборі органів від трупних донорів

Вступ

Багато аспектів біоетики свідчать, що сучасна науково-технічна революція не повинна стати бар'єром між лікарем і пацієнтом, регресом, коли за кнопкою приладу лікар не бачить індивідуальність хворого.

Поява нових медичних технологій активізувала ряд морально-етичних і правових питань, які могли бути вирішені тільки в ракурсі біоетики. Як приклад можна навести трансплантацію органів і тканин людини, де основними питаннями, що знайшли своє вирішення у цьому ракурсі, є: межі допустимості трансплантації, особливості поведінки медиків при пересадках і соціальна вартість трансплантації.

Біоетика враховує морально-етичні проблеми трансплантології і створює свого роду філософію медичної діяльності, що включає навчання про принципи поводження медичного персоналу при виконанні професійних обов'язків. Біоетика спрямована на створення умов для максимального підвищення ефективності лікування хворих і усунення шкідливих наслідків неповноцінної медичної діяльності.

Існують різні види трансплантації, причому відмінності між ними стосуються не тільки засобів і методів пересадки, а й пов'язаних з нею етичних проблем. Пересадка органів і тканин здійснюється або від живого донора, або від померлого донора.

При пересадці від живого донора мова йде про вилучення у донора тільки тих органів або тканин, без яких він в змозі продовжувати повноцінне життя. Найбільш часто запозичується нирка, проводяться також операції з пересадки частини печінки та ін. Безумовно, донор йде на певний ризик, пов'язаний, по-перше, із самою операцією по вилученню органу і, по-друге, з можливістю таких небажаних наслідків, які можуть виявлятися через місяці і навіть роки після операції. Основні проблеми, що виникають при пересадці від живого донора, пов'язані з тим, якою мірою і яким чином може бути гарантовано справді добровільна згода донора. Очевидно, що не може вважатися добровільним згоду, що дається по примусу. Менш очевидним може вважатися згоду, при якому донор отримує винагороду, а простіше кажучи, продає свій орган. Практично скрізь у світі комерційне використання органів заборонено, але, тим не менш, відомо, що в ряді країн світу така практика має місце.

Цілий спектр моральних і юридичних проблем виникає у зв'язку з вилученням та пересадкою органів і тканин від померлих донорів. Перш за все, що значить «померлий донор »? Згідно традиційним критеріям, смерть констатується тоді, коли необоротно припиняють діяти серце і легені. Але який же сенс пересаджувати нежиттєздатні органи? А якщо ці органи життєздатні, то чи можна визнати людину померлою? Ці питання виникли відразу після того, як південноафриканський медик К.Барнард в 1967 р. здійснив першу пересадку серця.

Використання органів від померлих донорів стало можливо після того, як був узаконений новий критерій смерті - смерть мозку. Справа в тому, що після настання смерті мозку протягом декількох днів можна штучно підтримувати вегетативні функції в організмі, зокрема, роботу серця, легенів, печінки і т.д.

Трансплантологія ставить медиків перед найскладнішою в моральному відношенні ситуацією. З одного боку, вони повинні робити все можливе для порятунку життя пацієнта, з іншого боку, чим раніше почнуться маніпуляції по забору з його тіла органів і тканин, тим більша ймовірність того, що їх пересадка буде успішною.

Як би там не було, для вирішення колізії між необхідністю якомога довше боротися за життя вмираючого і необхідністю якомога швидше отримати органи для пересадки приймаються спеціальні заходи. Вилучення у трупа органів і тканин для трансплантації можливе тільки в разі необоротних втрат функції головного мозку (смерті мозку), зафіксованих консиліумом лікарів.

Особливі дискусії викликає як серед фахівців, так і серед всіх, хто цікавиться проблемами трансплантології, дві юридичні моделі забору органів від трупних донорів: «презумпція згоди» (нез’ясована згоду) і «нез’ясована (інформовану) згода ».

Презумпція згоди (нез’ясована згоду) виходить з того, що забірі використання органів з трупа здійснюється, якщо померлий при житті не висловлював заперечень проти цього, або якщо заперечення не висловлюють його родичі. Відсутність вираженої відмови трактується як згода, тобто кожна людина практично автоматично перетворюється на донора після смерті, якщо він не висказав свого негативного ставлення до цього. «Презумпція згоди» є однією з двох основних юридичних моделей регулювання процедурою отримання згоди на вилучення органів від померлих людей.

Друга модель це так зване «нез’ясованазгоду», яке означає, що до своєї смерті померлий явно заявляв про свою згоду на вилучення органу, або член сім'ї чітко висловлює згоду на вилучення в тому випадку, коли померлий не залишив подібної заяви. Доктрина «нез’ясована згоди» передбачає певне документальне підтвердження «згоди». Прикладом подібного документа є "картки донора», які отримані в США тими, хто висловлює свою згоду на донорство. Доктрина «нез’ясована згоди» прийнята в законодавствах з охорони здоров'я США, Німеччині, Канаді, Франції, Італії.

Фахівці, як правило, вважають, що принцип «презумпція згоди» є більш ефективним, тобто більше відповідає цілям та інтересам клінічної трансплантації. Багато ж трансплантологів вважають, що процес отримання згоди на вилучення органів є основним фактором, що стримує розвиток (розширення) донорства. Пряме звернення лікарів до пацієнта або його родичам («нез’ясована згода ») в силу культурно-історичних особливостей ряду країн, як правило, у відповідь руху не викликає. У той же час прийняття лікарем рішення про «нез’ясована згоди»в умовах майже повної непоінформованість населення з правових питань органного донорства може мати у подальшому негативні наслідки для посадової особи з боку родичів померлого (різні моделі забору органів див. таблицю 1).

Таблиця 1

Юридичні моделі при заборі органів від трупних донорів

ПРЕЗУМПЦІЯ ЗГОДИ - згода, що вважається вираженою людиною, поки не заявлене зворотне, і яке може бути змінено тільки за допомогою заборони	ІНФОРМОВАНА ЗГОДА - згода, одержувана від донора при житті, або найближчих членів його родини або офіційних піклувальників після його смерті, що потім фіксується в спеціальних документах
Австрія, Бельгія, Франція, Фінляндія, Польща, Угорщина, Латвія, Естонія, Литва, Греція, Португалія, Чехія, Словаччина, Росія	Германія, США, Канада, Ірландія, Голландія, Швейцарія, Австралія, Латинська Америка, Люксембург, Словенія

В Україні діє Закон “Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині” (чинний з 16.07.1999р.). Закон враховує сучасний стан науки і рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я, визначає умови і порядок застосування трансплантації як спеціального методу лікування, забезпечує додержання в Україні прав людини та захист людської гідності при застосуванні трансплантації. У Законі дається така дефініція: трансплантація – спеціальний метод лікування, що полягає в пересадці реципієнту5 органа або іншого анатомічного матеріалу, взятих у людини чи тварини (донора).

Трансплантація як метод лікування застосовується виключно за наявності медичних показань та згоди поінформованого реципієнта лише у випадках, коли усунення небезпеки для життя або відновлення здоров’я реципієнта іншими методами лікування неможливе. Отже, законодавчо визначені межі припустимості вищевказаного методу лікування, які передбачають і моральні критерії, насамперед, священну вартість життя людини і пошук нових засобів нести здоров’я, повагу до гідності людської особи. Разом з цим залишається ряд неоднозначних у морально-психологічному відношенні питань, пов’язаних з трансплантацією. Їх розгляд повинен насторожувати і вимагати надзвичайно зваженого і продуманого підходу до кожного окремого випадку.

У сучасній медицині триває процес розширення показань до різних видів пересадок, що є одним з об'єктивних підстав того, що однією з стійких особливостей сучасного суспільства стає «дефіцит донорських органів», коли в будь-який момент часу приблизно 8000-10000 чоловік чекають донорський орган. Це змушує фахівців-трансплантологів шукати джерела донорського матеріалу (визначення «моменту смерті», «рання констатація смерті мозку», виявлення «потенційних донорів» і т.д.).

Певною гарантією справедливості при розподілі донорських органів є включення реципієнтів в трансплантологічну програму, яка формується на базі «листа очікування». Реципієнти отримують рівні права на відповідного їм донора в межах цих програм, якими передбачено також обмін донорськими трансплантатом між трансплантаційний об'єднаннями. Забезпечення «рівних прав» реалізується через механізм вибору суто за медичними показаннями, тяжкістю стану пацієнта-реципієнта, показниками імунологічної або генотипових характеристик донора. До відомих трансплантаційних центрів відносяться Евротрансплантант, Франс-транспланто, Скандіотрансплант, Норд-Італія-транспланто та ін Оцінюючи таку систему розподілу органів як гарантію від всіляких зловживань, рекомендація щодо створення «системи заготівлі донорських органів на регіональному чи національному рівнях » оцінюється як один із загальних етичних правил.

Історики медицини не випадково виділяють в історії трансплантації початок власне наукової трансплантації, датуючи його XIX століттям. Перші дослідження з проблем трансплантації історики медицини пов'язують з італійським доктором Г. Барон, німецьким лікарем Ф.Райзіндером. Особлива увага приділяється діяльності по створенню кістково-пластичної хірургії Н. І. Пирогова. Не можна не згадати і про першу дисертації П. Берта (1865) на тему «Про трансплантацію тканин у тварин». Дослідники Е. К. Азаренко і С. А. Позднякова поділяють розвиток трансплантології на два етапи. На першому етапі трансплантація передбачала видалення хірургічним шляхом патологічних змін тканин і аутопластики. Другий етап пов'язаний з власне «гомотрансплантаціей», т. е. заміною втратив функціональність органу новим (будь-то нирка, серце, легені). Значущими віхами другого етапу є експериментальні пересадки нирки А. Карреля, перша ксенотрансплантація нирки (від свині) Е. Ульмана (1902), перша в світі пересадка нирки кадаверной (від трупа так звана алотрансплантація) Ю. Вороним (1931), перша імплантація штучного серця В. П. Демихова (1937); перші успішні пересадки нирки від живих донорів у клініці Д. Хьюмен (1952); розробка діючої моделі штучного серця для клінічних цілей У. Колффом і Т. Акуцу (1957), перша в Росії успішна пересадка нирки в клініці Б. Петровським (1965), перша в світі пересадка серця від людини до людини К. Бернардом (1967); публікація «гарвардських» критеріїв «смерті мозку» (1967); організація Евротрансплантата В. Роодом для обміну органами за тестами гістологічної сумісності (1967); створення НДІ трансплантації органів і тканин АМН СРСР Г. Соловйовим (1967), перша в Росії успішна пересадка серця в клініці В.Шумаковим (1986); прийняття Верховною Радою Закону РФ «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини» (1992). Виділення історії наукової трансплантації означає визнання існування трансплантації «ненауковою», або точніше, донаучной. Провідною ідеєю донаучной трансплантації, яка залишається значущою і для сучасної медицини, є ідея «перенесення життя». У древніх язичницьких культурах за субстанцію життя приймалася кров. Виникнення хвороби пов'язували з ослабленням життєвих сил в крові, і підтримка цих сил здійснювалося за допомогою вливання «здорової крові». Історія лікування і знахарства сповнена історіями переливання крові від тварин, немовлят - людям похилого віку з метою досягнення омолодження. У Овідія Медея саме так, переливаючи Есонові кров, повертає йому юність. Гіппократ вважав, що вживання, наприклад, злим людиною крові вівці може змінити душевні властивості людини 274. Міфоідеологічне явище вампіризму з його ритуально-сакральні ми маніпуляціями з кров'ю послужили підставою для практично 100-річного заборони Ватиканом будь-яких форм переливання крові. Одне безсумнівно: переливання крові як науковий метод виникає з магії крові275. Дуже характерно у зв'язку з цим судження доктора І. Т. Спаського, який в 1834 році, беручи участь в обговоренні методу переливання крові під час пологів, писав: «Введена в цих випадках (втрата крові при пологах) у вену кров, ймовірно, діє не стільки своєю кількістю, скільки цілющими властивостями, збуджуючи діяльність серця і кровоносних судин »276. Розглядаючи історію трансплантації, ми не випадково зупиняємося на проблемі переливання крові. Переливання крові як забезпечення «перенесення життя» є логічним продовженням теорії і практики пересадки органів і тканин. Але можна говорити не тільки про логічного зв'язку між трансплантацією і переливанням крові, але і про зв'язок конкретно-історичної. Дослідники В. Прозоровський, Л. Велішева, Е. Бурштейн, Ч. Гусейнов, І. Воронова, А. Сокальський, А. Ульянов констатували: «Розвитку сучасної проблеми трансплантації органів послужило оригінальне відкриття російських хірургів - переливання трупної крові. Це стало поштовхом до створення першого радянського законодавства про право вилучення у трупів крові, кісток, суглобів, кровоносних судин і рогівки »277. Перше в світі відділення з заготівлі трупної крові в НДІ ім. Н. В. Скліфосовського стало прообразом «банку органів», створеного згодом у США. Досвід вирішення проблеми донорства в Радянській Росії не можна не враховувати при характеристиці сучасного стану в галузі клінічної трансплантації.

Окремим специфічним напрямком трансплантації органів і тканин сьогодні є нейротрансплантація. Термін "нейротрансплантація", залишаючи в стороні аспекти аутотрансплантації нервових стовбурів у відновній нейрохірургії як окремий клінічний напрямок, позначається трансплантація адреномедулярної тканини наднирника або ембріональної мозкової тканини в центральну нервову систему (головний або спинний мозок).

Було б соціальним лицемірством закривати очі на проблеми медичної реабілітації значного масиву таких хворих, яким у найближчій перспективі може істотно допомогти використання методів нейротрансплантації. У клінічному діапазоні вказаний метод звернений до цілого ряду патологічних станів, включаючи хворобу Паркінсона, дитячий церебральний параліч, хорею Хантінгтона, мозкову дегенерацію, наслідки черепно-мозкової травми, апалічний синдром, епілепсію, мікроцефалія, розсіяний склероз, торсійний спазм, олігофренію, синдром Дауна, шизофренію, хвороба Альцгеймера, сирингомієлію, травматичну хворобу спинного мозку, больові синдроми.

У березні 1983 р. кубинські лікарі під керівництвом нейрохірурга I. J. Morechon пересадили чотирьом хворим паркінсонізмом ембріональну мозкову тканину від абортированого людського плоду у віці 9-13 тижнів (Бахур В. Т., 1989). Потім гомотрансплантацію ембріональної тканини мезенцефалона здійснили нейрохірурги в багатьох країнах світу. Всього до 1991 р. було виконано близько 100 таких операцій. Разом з тим, використання в якості трансплантата ембріональної людської тканини зіткнулися з цілою низкою морально-етичних проблем, які стали предметом обговорення на численних з'їздах і симпозіумах з трансплантації, а також Всесвітньої Медичної Асоціації. І навіть в тих країнах, де немає закону про трансплантацію, лікарі керуються міжнародними положеннями, прийнятими Асоціацією, в особливості документом "Гельсінська декларація. Рекомендації для лікарів, які проводять біомедичні дослідження на людині", прийнятим 18-ю Всесвітньою медичною асамблеєю.

Важливим етичним документом, який регламентує трансплантацію, є "Декларація щодо трансплантації людських органів", прийнята 39-ю Всесвітньою медичною асамблеєю (Мадрид, 1987), а "Положення про трансплантацію фетальних тканин", прийняте на 41-й Всесвітній медичній асамблеї (Гонконг, 1989), регламентує трансплантацію, в тому числі і нейротрансплантацію, з використанням фетальних тканин. Трансплантація органів від людини до людини - це одне з найвидатніших досягнень сучасної медицини.

Трансплантологія, як наука, лише в останні три десятиліття перейшла від експериментального до клінічного етапу свого розвитку, але вже сьогодні давня мрія людства про заміну пошкоджених або хворих органів новими покинула область фантастики і розробляється в багатьох промислово розвинених країнах.

До теперішнього часу в світі налічується понад півтори тисячі трансплантаційних центрів, в яких виконано близько чотирьохсот тисяч пересадок нирки, понад сорок тисяч пересадок серця, понад п'ятдесят тисяч пересадок печінки, понад сімдесят тисяч пересадок кісткового мозку. Проводяться також операції з пересадки комплексу "серце-легені" і трансплантація підшлункової залози.

Природно, що розвиток клінічної трансплантології, що має метою надання медичної допомоги раніше невиліковним хворим, збільшує потребу в донорських органах, а кількість їх обмежена. У той же час постійно збільшується число пацієнтів, які очікують пересадку органа.

Презумпція згоди (невиклопотана згода) виходить із того, що забір і використання органів із трупа здійснюється, якщо померлий при житті не висловлював заперечень проти цього, або якщо заперечення не висловлюють його родичі. Відсутність вираженої відмови трактується як згода, тобто кожна людина практично автоматично перетворюється в донора після смерті, якщо він не висловив свого негативного відношення до цього. "Презумпція згоди" є однією із двох основних юридичних моделей регулювання процедурою одержання згоди на вилучення органів від померлих людей.

Друга модель це так зване "виклопотана згода", що означає, що до своєї кончини померлий явно заявляв про свою згоду на вилучення органа, або член родини чітко виражає згода на вилучення в тому випадку, коли померлий не залишив подібної заяви. Доктрина "виклопотаної згоди" припускає певне документальне підтвердження "згоди". Прикладом подібного документа є "картки донора", що повчаються в США тими, хто висловлює свою згоду на донорство. Доктрина "виклопотаної згоди" прийнята в законодавствах по охороні здоров'я США, Германії, Канаді, Франції, Італії.

Фахівці, як правило, думають, що принцип "презумпція згоди" є більше ефективним, тобто більше відповідає цілям і інтересам клінічної трансплантації. Багато хто ж трансплантологи вважають, що процес одержання згоди на вилучення органів є основним чинником, що стримує розвиток (розширення) донорства. Пряме звертання лікарів до донора або його родичів ("виклопотана згода") у силу культурно-історичних особливостей ряду країн, як правило, відповідної реакції не викликає. У той же час прийняття лікарем рішення про "невиклопотану згоду" в умовах майже повної неинформированности населення по правових питаннях органного донорства може мати надалі негативні наслідки для посадової особи з боку родичів померлого.

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 61; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!