Схемы антибактериальной терапии ВЗОМТ
Задача 1 из билета 1
В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет. В анамнезе 2 медицинских аборта. Половая жизнь вне брака. Жалобы на бели с неприятным запахом, зуд в области наружных половых органов, жжение и неприятные ощущения во влагалище. Менструальная функция не нарушена. При осмотре: уретра и бартолиниевы железы без изменений, гиперемия вульвы, слизистая влагалища отечная, гиперемирована, обильные пенистые выделения зеленоватого цвета. Шейка чистая, со стороны внутренних половых органов изменений нет.
Диагноз? Методы обследования. Лечение.
Ответ: Трихомониаз. Микроскопия нативных и окрашенных мазков. ПЦР
Методы лечения:
Метронидазол (трихопол, флагил): - по 0,25 г 2 раза на день, 10 дней;
Тинидазол (фазижин): - по 2 г однократно;
Орнидазол (тиберал): - по 0,5 г 2 раза в сутки, 5 дней
Новые препараты для лечения трихомонозу.
- атрикан 250 - по 1 капсуле внутрь 2 раза на день, 4 дня;
- наксоджин (ниморазол) - 4 таблетки внутрь однократно;
- макмирор - по 2 таблетке внутрь 3 раза в день, на протяжении 7 дней.
Местная терапия: Клион-Д вагинальные таблетки (во влагалище 1 раз в день, 10 дней); флагил (метронидазол) – вагинальные порошки по 0,5 г (во влагалище 1 раз в день, 6-10 дней); макмирор вагинальные свечи (во влагалище 1 раз в день, 10 дней) и др.
Задача 2 из билета 2
В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобами на зуд в области наружных гениталий и во влагалище, крошковидные белые выделения. При осмотре: гиперемия вульвы и стенок влагалища. В складках влагалища и на стенках белесоватый налет в виде бляшек. Шейка не эрозирована. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.
|
|
|
Диагноз? Методы обследования. Лечение.
1. Вагинальный кандидоз
2. бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору, ПЦР
3. клотримазол
1 % крем 5 г/день 7 – 14 дней
100 мг вагинальные таблетки 1 таблетка/день 7 дней
или 2 таблетки/день – 3 дня
2 % крем 5 г/день 7 дней
100 мг вагинальные свечи 1/день 7 дней
Задача 3 из билета 3
В женскую консультацию обратилась женщина 28 лет с жалобами на боли в области правой половой губы. Заболела 3 дня назад, когда появилось болезненное уплотнение в области большой половой губы. Постепенное образование в области губы увеличивалось, нарастали боль и отек, повышалась температура до 38 С. При осмотре имеется выраженный отек и гиперемия в области правой большой половой губы, деформация входа во влагалище, пальпируется образование размером 5х4 см, резко болезненное. Осмотр шейки и бимануальное исследование невозможны из-за резкой болезненности.
|
|
|
Диагноз? Тактика, лечение, обследование.
Ответ: 1. Абсцесс бартолиновой железы справа,
2. Анализ крови на КАУ, ректальный осмотр, мазки и бак. посевы на флору с антибиограммой отделяемого из влагалища и содержимого абсцесса, проведение ПЦР для исключения ИППП.
3. Вскрытие абсцесса, санация полости растворами антисептиков с последующей обработкой капсулы 50-процентным раствором нитрата серебра, общая антибактериальная, антигистаминная, обезболивающая терапия,
4. Санация хронических очагов инфекции в области гениталий, своевременная диагностика и лечение ИППП3 соблюдение гигиенических норм, адекватная санация гнойной полости абсцесса и тщательная обработка се химическими веществами (солковагин, раствор нитрата серебра).
Задача 4 из билета 4
В женскую консультацию обратилась женщина 24 лет. 3 месяца тому назад роды, осложнившиеся разрывом шейки матки. Беспокоят тупые ноющие боли внизу живота, слизистые бели. Наружные половые органы без патологии, слизистая влагалища обычной окраски. Шейка рубцово изменена, вокруг цервикального канала гиперемия, слизистые выделения из цервикального канала. В мазках из уретры единичные лейкоциты, эпителий плоский 3-4 в п/зрения, грамотрицательные палочки в небольшом количестве. В мазке из цервикального канала до 15-20 лейкоцитов, эпителий в значительном количестве, кокки и палочки в значительном количестве. В мазке из влагалища лейкоциты до 10 в поле зрения, грамотрицательные палочки в небольшом количестве, кокки в значительном количестве.
|
|
|
Диагноз? Лечение.
Хронический послеродовый эндометрит может еще и Бактериальный вагиноз (эндо-, экзоцервицит, вагинит)
Обследование: гинекологический осмотр, мазок на флору(это уже есть), общие анализы, УЗИ органов малого таза.
Лечение:
Антибиотикотерапия:
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + метрогил 100 мл (в 1 мл раствора содержится 5 мг метронидазола) в/в со скоростью 5 мл/мин 3 раза в день - 5 дней.
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + гентамицин 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней.
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.
Антимикотические:
Флуконазол (дифлюкан, микосист) per os 150 мг в неделю или однократно;
Пимафуцин 100 мг 4раза в сутки per os - 7 дней.
Эубиотики:
· линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии;
|
|
|
· бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин;
Вакцина Солкотриховак - лиофилизат специально oтобранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению являются влагалищный трихомомониаз и бактериальный вагиноз.
Основная вакцинация - 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. - обеспечивает защиту в течение 1 года. Через год проводится ревакцинация однократно 0,5 мл.
Иммуномодуляторы.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия, проводится с учетом степени нарушения коллоидно-онкотического состояния крови.
Задача 5 из билета 5
В приемный покой гинекологической больницы доставлена женщина 25 лет с жалобами на повышение температуры до 39,5 градусов, озноб, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота. В анамнезе 2 дня назад мед. аборт при сроке беременности 8 недель.
Генитальный статус: наружные половые органы, уретра и бартолиниевы железы без патологии. Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Шейка сформирована, наружный зев приоткрыт. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, несколько болезненно. Придатки без пальпаторных изменений. Выделения гнойно-кровянистые.
Диагноз? Обследование. Лечение.
Острый эндометрит (послеабортный, Классическая форма).
Обследование: Гинекологический осмотр, мазок на флору, общие лабораторные анализы, УЗИ органов малого таза.
Лечение: стационар.
• АБ: Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + метрогил 100 мл (в 1 мл раствора содержится 5 мг метронидазола) в/в со скоростью 5 мл/мин 3 раза в день - 5 дней.
• Дезинтоксикационная терапия
• Выскабливание полости матки после проведения инфузионной (внутривенной капельной) терапии антибиотиками
• Витаминотерапии и иммуномодуляторы;
Задача 6 из билета 6
Во время профилактического осмотра у женщины 40 лет обнаружено увеличение размеров матки соответственно 10-недельному сроку беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная, подвижная. Из анамнеза выявлено: менструальная функция не нарушена. Диагноз? Тактика ведения.
Диагноз: Миома матки 10 недель.
Тактика: УЗИ органов малого таза, гистероскопия.
Задача 7 из билета 7
Больная Б., 40 лет доставлена в гинекологическую больницу с обильным маточным кровотечением. В анамнезе впервые отмечено отсутствие менструации в течение трех месяцев. Два дня назад началось обильное кровотечение из половых путей. Во время осмотра обнаружено увеличение размеров тела матки до 9-10 недель срока беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная. При зондировании матки, длина её 10,5 см, стенки полости гладкие, деформации не найдено. Произведено диагностическое выскабливание стенок полости матки. Соскоб пышный. Результат гистологического исследования: железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.
Диагноз? План лечения.
1. Диагноз: Маточное кровотечение в пременопаузный период. Миома матки 9-10 недель срока беременности. Железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.
2. Лечение: Надвлагалищная ампутация маткит.к. Крнсерватиное лечение возможно только до размера миаматозного узла до 3 см, Женщина находится в периоде пременопаузы когда роды уже не показаны, большие размеры миаматозного узла. Из Гистерэктомий выбрана ампутация так как про патологию шейки ничего не сказано.
Задача 8 из билета 8
Больная 54 лет в течении 5 лет состояла на диспансерном учете по поводу фибромиомы тела матки соответственно 8-9 недель сроку беременности. Последние 4 года отмечено нарушение менструального цикла: месячные через 60-90 дней, обильные, длительные (до 12 дней). 3 раза по поводу длительных маточных кровотечений проводилось лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Результат последнего гистологического исследования соскоба: кистозно-железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.
Дальнейшая тактика ведения больной? План лечения.
Ответ:
По мнению большинства авторов, железистая и железисто-кистозная гиперплазия не являются предраковыми процессами. К предраку относят атипическую гиперплазию (аденоматоз) эндометрия (диффузная и очаговая формы).
Однако по предлагаемой клинико-морфологической классификации предраком эндометрия являются:
1. аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте;
2. железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейро-обменноэндокринными нарушениями в любом возрасте;
3. рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в пременопаузальном и постменопаузальном периодах.
Гормональная терапия является основным методом лечения ГПЭ. Консервативные методы лечения гиперплазии эндометрия включают прогестины, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропные препараты, агонисты гонадолиберина. Наиболее часто во всем мире используются прогестины и прогестинсодержащие препараты.
У лиц старшего возраста могут быть использованы гестагенные ОК типа «мини-пили». Кроме того, используются ингибиторы гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ(даназол, дановал, данол); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов – аГнРГ (диферелин, золадекс, декапептил) и антиэстрогены (тамоксифен). с целью лечения ГЭ все шире применяются аГнРГ. Основное действие этих препаратов основано на создании медикаментозной менопаузы путем снижения продукции эстрогенов и прогестерона в яичниках за счет десенситизации рецепторов гипофиза и снижения его гонадотропной функции. Кстати использование этих препаратов показано при лечении простой неатипической ГЭ в период пери- и постменопаузы. Эти препараты могут оказать эффект и при лечении фибромиомы матки.
Обязательно проведение повторного гистологического исследования каждые 3 месяца
В случаях неэффективности консервативной терапии и рецидивировании ГЭ показано оперативное лечение (гистерэктомия).
Задача 9 из билета 9
Женщина 35 лет, в анамнезе в течении 2-х лет отмечается нарушение менструального цикла по типу менометрагии. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из влагалища, схваткообразные боли внизу живота в течении 3-х дней. При осмотре найдено: шейка матки сглажена, наружный зев свободно пропускает 2п/п, в зеве определяется плотное образование 3х4 см, багровосинюшного цвета. Тело матки увеличено соответственно 7-8 недель беременности.
1. ДМК в репродуктивный период. Подозрение на рождающийся миаматозный узел. 8ми недельного срока беременности.
2. УЗИ диф диагноз между беременностью и миомой.
Влагалищное удаление миаматозного узла с последующим РДВ и контрольной гистероскопией
Задача 10 из билета 10
Больная 60 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 10-ти дней. Менопауза 8 лет. Ранее состояла на диспансерном учете по поводу фибромиомы тела матки небольших размеров. Во время осмотра обнаружено увеличение тела матки до 13-14 недельного срока беременности, тело матки безболезненное, подвижное, бугристое, консистенция узлов мягкая.
Диагноз? План лечения.
Ответ:
Фибромиома матки (13-14 недель беременности). Оперативное лечение - экстирпация матки.
Задача 11 из билета 11
У больной К., 35 лет диагностирован пузырный занос. При бимануальном осмотре обнаружены двусторонние образования размером 12х10 см, мягко-эластической консистенции, подвижные.
Диагноз? Тактика врача?
ОТВЕТ: Двухсторонние образования – текалютеиновые кисты яичников, Эти кисты некоторое время развиваются, а затем постепенно начинают уменьшаться и исчезают через 2—4 недели. Оперативное лечение при них не требуется. В основе терапии пузырного заноса лежит удаление его из полости матки. Осуществляют расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 18—20, удаляют основную массу заноса с помощью вакуум-аспиратора или, реже, пальцем, а стенки матки осторожно выскабливают тупой кюреткой. Удаленные массы и соскоб должны быть направлены на гистологическое исследование. В послеоперационном периоде назначают покой, сокращающие матку средства, антибиотики, сульфаниламиды, лед на живот. (Для прерывания беременности при пузырном заносе (при размерах матки более 12 недель) в последние годы рекомендуют простагландины Е2или F2α, иногда в сочетании с окситоцином).
Задача 12 из билета 12
Во время профилактического осмотра врач-гинеколог при бимануальном исследовании обнаружил сбоку от матки образование тугоэластической консистенции, тонкостенное с гладкой поверхностью, безболезненное при пальпации, размером 7х4 см.
ОТВЕТ: Диагноз: фолликулярная киста яичника. 1. Наблюдение 1-2 менструальных цикла, возможно спонтанное исчезновение. 2. Консервативное лечение: монофазный КОК 3месяца. Если через 3 месяца не исчезнет, то оперативное лечение: вылущивание кисты с последующим ушиванием ткани яичника по Ревердену
Задача 13 из билета 13
У больной М., 42 лет на приеме акушером-гинекологом поставлен диагноз рака яичника II стадии. Какой план лечения? Назвать химиопрепараты, дозировку и побочные действия.
Ответ: Экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками с резекцией большого сальника и удалением всех или большинства опухолей. При отсутствии видимых опухолей производят множественные биопсии и смывы из брюшной полости. Дальнейшее лечение включает:
1) При минимальных остаточных опухолях (<2см) системную химиотерапию:
ТР: паклитаксел (Таксол)+ цисплатин (Платинол) или карбоплатин, Паклитаксел (Таксол) — 175 мг\м2 3-часовой в\в инфузией с премедикацией, затем цисплатин — 75 мг\м2 в\в капельно с гидратацией каждые 3 недели.
Либо
СС: циклофосфамид+карбоплатин. Циклофосфамид — 600 мг\м2 в\в в 1-й день.
Карбоплатин — AUC 5-6 в\в в 1-й день.
Повторение курса через 3-4 нед.
Циклоплатам — 80 мг\м2\сут в течение 5 дней + циклофосфамид — 600 мг\м2 в 1-й день.
Повторение курса через 3-4 нед.
2) При макроскопических остаточных опухолях более 2см в диаметре в полости таза проводят комбинированную химиотерапию в режиме ТР, СР или СС.
Исследовательские программы продемонстрировали статистически значимое улучшение безрецидивной выживаемости у больных с минимальными опухолями, которым цисплатин вводили внутрибрюшинно, а паклитаксел — внутрибрюшинно и в\в, по сравнению с больными, получавшими лишь в\в режим цисплатина с паклитакселом.
Побочные эффекты: Тошнота, рвота и диарея. Выпадение волос (алопеция). Диарея. Утомляемость и анемия. Инфекционное осложнения. Нарушение свертывания крови. Стоматит. Изменения вкуса и обоняния. Влияние на репродуктивную систему. Побочные эффекты со стороны периферической нервной системы (онеменеия парастезии).
Задача 14 из билета 14
В приемный покой гинекологической больницы доставлена женщина 30 лет с жалобой на появление острых болей в животе 2 часа тому назад после физической нагрузки. При осмотре выявлено напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, тошнота, рвота, повышение температуры до 37,5 градусов. Из анамнеза выяснено, что больная обследовалась для оперативного лечения по поводу кистомы яичника.
Диагноз? перекрут ножки кисты яичника
Что делать? срочная госпитализация в стационар. Влагалищное исследование, УЗИ. Лапароскопия. Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике. ИЛИ Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.
Задача 15 из билета 15
К врачу обратилась мать девочки 8 лет, отмечая, что у девочки развиваются грудные железы и появились кровянистые выделения из половых путей.
При осмотре доктором отмечено: у девочки увеличены молочные железы, развиты вторичные половые признаки. При осмотре per rectum обнаружена опухоль в области придатков с одной стороны тугоэластической консистенции округлой формы с бугристой поверхностью. Диагноз? Что делать?
Ответ: Феминизирующая опухоль. Предположительно гранулезноклеточная. Диагноз устанавливают на основании выраженной клинической картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с ЦДК, лапароскопии.
Тактика. Лапароскопия, срочная гистология; при доброкачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник; при злокачественной опухоли (по результатам срочного гистологического заключения) показана экстирпация матки с придатками с обеих сторон и удаление сальника.
Задача 16 из билета 16
Женщина 23 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на слизистые бели. В анамнезе 1 роды и 1 медицинский аборт, без осложнений
При осмотре шейки матки обнаружено: на передней и задней губе шейки матки эрозированная поверхность, яркая, бархатистая, с неровными контурами, не кровоточит при дотрагивании.
Диагноз? План обследования и лечения?
1. Диагноз Псевдоэрозия шейки матки
2. План обследования
· анализы ПЦР на инфекции;
· кольпоскопия, то есть осмотр шейки матки под микроскопом для исключения злокачественного характера изменений;
· мазок на цитологию;
· в некоторых случаях и биопсия.
Задача 17 из билета 17
На профилактическом осмотре у женщины 36 лет, имеющей в анамнезе 2 родов, осложнившихся разрывом шейки матки и 2 аборта, обнаружено: шейка несколько увеличена, деформирована, на 3-х и 9-ти часах старые разрывы, при разведении зеркалами передняя губа выворачивается, видна яркая красная слизистая. Диагноз? План обследования и лечения?
Ds эктропион шейки матки.
2. Первый этап - идет выявление - скрининг. Второй этап - углубленная диагностика.
* Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.
* Бимануальное исследование поможет определить стадию процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.
* Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия – 15-кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, раствором Люголя. Микрокольпоскопия.
* Проба Шиллера. Для выявления очага распространения обрабатывают слизистую шейки матки раствором Люголя, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.
* Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования.
3. Основным методом лечения является метод деструкции. Раньше лечили облепиховым маслом что неправильно, так как стимулирует неправильную регенерацию. Если сочетание с воспалительным процессом то добавляют антибиотики.
* Деструкция электрическим током - диатермокоагуляция. На месте воздействия развивается язва, которая покрывается нормальным эпителием.
Отрицательные стороны: болезненная процедура, нередко струп отпадает на 7-10 сутки и появляется кровотечение; образуется рубец, по которому может произойти разрыв в родах; нет материала для гистологического исследования, перед процедурой надо делать биопсию.
* Воздействие холодом - криодеструкция. - 30 градусов в зоне эрозии. Струп более нежный, кровотечение бывает реже, рубец менее выраженный, безболезненно.
* Лазерная деструкция - самое оптимальное воздействие - выпаривание неправильного эпителия. Безболезненно, кровотечения никогда не бывает, не образуются рубцовые изменения шейки матки.
* Химическая деструкция.
Конизация:
* электроконизация
* ножевая конизация.
Конизацию выполняют при сочетании фонового процесса с деформацией шейки матки. Например, при эрозированном эктропионе. Убирают наружный зев - участок, откуда происходят чаще всего опухоли. Выполняется при тяжелой дисплазии, преинвазивном раке. Умеренная и легкая дисплазия могут быть излечены лазеровоздействием.
Задача 18 из билета 18
Женщина 42 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слизистые бели, иногда после полового сношения сукровичные выделения. При осмотре шейки обнаружено: слизистая шейки чистая, в цервикальном канале видно образование темно-красного цвета размерами 1х1,5 см (с крупную горошину). При дотрагивании кровоточит. Со стороны внутренних половых органов патологии нет.
Диагноз? Лечение. Обследование.
Диагноз: Полип шейки матки, дифференцировать от полипа эндометрия, C-r шейки матки с экзофитным типом роста
Обследование: гистероцервикоскопия, биопсия с последующим гистологическим исследованием
Лечение: полипэктомия с коагуляцией ножки полипа.
Задача 19 из билета 19
Женщина 28 лет пришла в женскую консультацию для профилактического осмотра. При осмотре на шейке матки обнаружены белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над поверхностью слизистой, не снимаются тампоном, не кровоточат, размером 0,2х0,2 и 0,3х0,2 см на передней и задней губе. Проба Шиллера резко положительна. Со стороны внутренних половых органов патологии не выявлено.
Диагноз? План ведения.
Диагноз: Либо полип либо Наботовы кисты.
План ведения: Лечение полипэктомия
Задача 20 из билета 20
Больная М., обратилась на прием по поводу кровянистых выделений из половых путей. Менопауза 1 год. В прошлом страдала эрозией шейки матки, была провелдена ДЭК (5 лет тому назад). При осмотре обнаружено: на влагалищной части шейки матки опухоль в виде цветной капусты, доходящая до нижней трети влагалища. Тело матки обычных размеров. В параметральной клетчатке изменений не обнаружено. Диагноз? Лечение.
Диагноз: Рак шейки матки. Экзофитная форма (IIIа стадия???)
Тактика: ДИАГНОСТИКА.Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:Первый этап - идет выявление - скрининг. Второй этап - углубленная диагностика.* Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала, из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.* Бимануальное исследование поможет определить стадию процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.* Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия – 15-кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия, - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, раствором Люголя. Микрокольпоскопия.* Проба Шиллера. Для выявления очага распространения обрабатывают слизистую шейки матки раствором Люголя, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.* Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию для определения метастазов в лимфатические узлы.* Выскабливание цервикального канала и матки.* УЗИ с вагинальным датчиком.* КТ и ЯМРТ. Лечение инвазивного РШМ осуществляется хирургическими, лучевыми и комбинированными методами. Основой выбора метода лечения является классификация РШМ по стадиям распространенности процесса и системе TNM стIa — TlaN0M0, ст Iб — Т1бN0М0, ст IIa — Т2аN0М0, ст IIб — Т2бN0М0, ст IIIa-Т3аN0M0, ст III — T3N0M0 — T3N2M0, ст IV — Т4 и/или М1 при любых вариантах Т и N. Характер опухоли (Т) определяется клиническими методами, с помощью кольпоскопии и УЗИ. Труднее оценить степень поражения лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М). Это достигается с помощью УЗИ, лимфографии, компьютерной томографии и магнитно-ядерного резонанса, а также по оценке функции смежных органов. При РШМ III—IV стадий выполняется только лучевая терапия.Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии.
Задача 21 из билета 21
Пациентка, 25 лет, обратилась в женскую консультацию для подбора методов контрацепции. Известно, что у данной женщины 4 месяца назад были срочные роды без осложнений. В настоящее время пациентка кормит ребенка грудью нерегулярно, так как работает. Живет регулярной половой жизнью с постоянным партнером. Гинекологических и соматических заболеваний в анамнезе нет. При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. На шейке матки имеется эктопия 1,0х1,0 см, контактно не кровоточит. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.
2. Определите перечень необходимого предварительного обследования
3. Перечислите возможные побочные эффекты.
4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.
5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.
1. ВМС.
2. Необходимое предварительное обследование: бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору, степень чистоты влагалища, кольпоскопия, мазки на цитологию.
3. Побочные эффекты: тянущие боли в низу живота, кровотечения по типу метроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов (эндометрит, салипингоофорит и т.п.), при использовании «Мирены» + доброкачественные кисты яичников, экспульсия спирали, внематочная беременность.
4. Повторное посещение врача через 1 мес после введения ВМС, затем при нормальном состоянии через 3 мес. В дальнейшем посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влашалища, цервикального канала, уретры.
5. Истечении срока ношения (5 лет), экспульсия (самопроизвольное изгнание), беременность, планирование беременности, развитие или рост миомы матки, заболевания органов малого таза.
Задача 22 из билета 22
В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 20 лет с просьбой подбора метода экстренной контрацепции. Известно, что 24 часа назад был незащищенный половой акт. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней. Беременностей в анамнезе не было, гинекологическую и соматическую патологию в анамнезе отрицает.
1. Подберите метод экстренной контрацеции данной пациентке.
2. Возможен ли альтернативный вариант?
3. Определите перечень необходимого предварительного обследования.
4. Перечислите возможные побочные эффекты.
5. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.
1. Препарат Постинор, содержащий левоноргестрел 0,75мг: на прием 2 таблетки 1 в день обращения, вторую через 12 часов после первого приема.
2. Прием мифепристон 10 мг антогонист прогестерона
применение КОК в больших дозах.
3 ОАК, ОАМ, Исключение наличиия беременности, Хронической печеночной недостаточности.
4.Маточные кровотечения, тошнота, рвота, общ. слабость.
5 через неделю
Задача 23 из билета 23
В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с просьбой введения ВМС в целях контрацепции. Пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным половым партнером. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 3 родов, медицинских абортов не было. Ранее в целях контрацепции использовалась ВМС в течении 5 лет, удалена 3 месяца назад, осложнений не наблюдалось. Из соматических заболеваний: хронический гастрит. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
1. Подберите оптимальный вид ВМС.
2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.
3. Перечислите возможные побочные эффекты.
4. Определите сроки контрольных посещений врача-гинеколога.
Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции
Ответ: 1. Левоноргестрел-содержащее внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) «Мирена» Данная процедура производится на 5-7 день от начала менструального цикла.
2. Осмотр гинеколога.Мазок из цервикального канала на бактериологическое исследование микрофлоры влагалища.УЗИ малого таза..Анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, гепатиты, коагулограмму.Клинический анализ крови.
3. в течение первых 3–4 мес незначительное системное влияние в виде изменения настроения, головной боли, масталгии, тошноты, акне;развитие функциональных кист яичников ; нарушения менструального цикла: ациклические маточные кровотечения олиго и аменорея
4. Женщине рекомендуется показаться врачу после завершения первого месячного цикла или через 3-6 недель после установки ВМС.
Задача 24 из билета 24
В «Центр планирования семьи» обратилась девушка 22 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. Известно, что пациентка живет регулярной половой жизнью с постоянным партнером с 21 года. Ранее в целях контрацепции использовался презерватив. Беременностей в анамнезе не было. Менструации с 14 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня. Гинекологические и соматические заболевания в анамнезе отрицает. При общем осмотре женщины отмечается жирная кожа на лице, наличие угревой сыпи, оволосение по женскому типу, избыточное.
1. Подберите оптимальный метод контрацепции данной пациентке.
2. Определите перечень необходимого предварительного обследования.
3. Целесообразно ли применение КОК в данном случае? Если да, каких препаратов?.
4. Определите срок контрольного посещения врача-гинеколога.
5. Перечислите показания для отмены данного метода контрацепции.
1) КОК.
2) Для подбора КОК: выяснить анамнез(наследственные,перенесенные и сопутствующие заболевания),общий осмотр с измерением АД,взвешиванием,пальпация молочных желёз. Гинекологический осмотр, бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору. Лабораторные методы исследования: на функции печени и поджелудочной железы,система гемостаза. У нее жирная кожа и угри, что может говорить о повышении мужских половых гормонов, поэтому нужно сдать на тестостерон общий и свободный, и андроген-связывающий белок (образуется в печени)!
3 ) Целесообразно. Монофазные,низкодозированные . . Фемоден.( 30мкг – эстраген., 75 мкг,гестоден). мидиана, диане 35, ярина, жанин
4) Через три месяца. Если наблюдаются эстрогензависимые симптомы,необходимо перейти на приём КОК с более низким содержанием эстрогенов
5) ПЭ КОК: эстрогензависимые – повышение массы тела, венозные тромбозы, тошнота, подъём АД, нагрубание молочных желёз, судороги, метеоризм, обильные менструалоподобные кровотечения, аменорея, раздражительность, депрессия, повышение уровня глюкозы крови, транзиторное повышение трансаминаз печени, внутрипечёночный холестаз с развитием гепатита и желтухи; гестагенные эффекты – повышение массы тела, депрессия, утомляемость, акне, себорея, гирсутизм, приливы, сухость влагалища, холестаз с развитием камней, повышение общего холестерина, снижение либидо; озлокачествление дисплазии шейки матки.
Задача 25 из билета 25
Больная М., 13 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, паротит, грипп, частые ангины. Менструации с 12 лет, ритм не установлен. Заболела 15 дней назад, когда из половых путей появились кровянистые выделения после 2-х месячной задержки. В последующие дни интенсивность кровотечения увеличивалась, появились слабость, головокружение. Общее состояние больной средней тяжести. Пульс 96 уд. в 1 минуту, АД-90/60 мм рт.ст язык влажный, чистый. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Патологии со стороны сердца и легких нет. Анализ крови: гемоглобин – 70г/л, эритроциты – 220 *10 . при ректобрюшностеночном исследовании шейка матки коническая. Тело матки в нормальном положении, маленькое, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Из половой щели обильные кровянистые выделения со сгустками.
Диагноз? План лечения.
Ответ: 1) Ювенильное маточное кровотечение
2) План лечения: гормоналный гемостаз: применяют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенов 30-50 мкг). (нон-овлон, бисекурил, марвелон- 1 день вечером 4 таб, 2 день-3 таб, 3день-2 таб, 4день- 1 таб, и дальше по 1 таб 2-3 месяца, проф. Дальнейшего кровотечения))Препараты (ригевидон, регулон) назначают перорально до 3-5 таблеток в сутки (в зависимости от массы тела) до достижения гемостаза. Затем дозу постепенно снижают (на 1 таблетку в сутки), доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в этой дозе в течение 18 дней. В ходе консервативного
Задача 26 из билета 26
Больная Л., 36 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Имела 2 родов, гинекологических заболеваний не было. Последняя менструация началась 3 недели назад и не заканчивается до сих пор. Кровянистые выделения периодически увеличиваются или уменьшаются. Общее состояние больной удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не выявлены. При гинекологическом исследовании: слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая. Выделения кровянистые, в значительном количестве. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт. Тело матки в нормальном положении, не увеличенное, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются.
Диагноз? План лечения.
1)Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода
2) раздельное Диагностическое выскабливание полости матки (гистологичское исследование соскобов полости матки). После выскабливания:окситоцин, Антибиотики,нпвс.
Задача 27 из билета 27
Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины. Менструации с 14 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 года назад. Родов – 2, абортов – 2, без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. Пятнадцать дней тому назад у больной после 2 месячной задержки менструации началось кровотечение, которое длится до сих пор. Общее состояние больной удовлетворительное. Пульс 78 уд. в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст., патологии со стороны внутренних органов не выявлено. При осмотре в зеркалах слизистая оболочка влагалища и шейки матки чистая, из наружного зева – кровянистые выделения. При вагинальном исследовании шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт. Тело матки в нормальном положении, не увеличенное, плотное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды влагалища глубокие. Выделения кровянистые, обильные.
Диагноз? План лечения.
Ответ: Дисфункциональное маточное кровотечение перименопаузального перида.
- раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии, с последующим морфологическим исследованием эндометрия. После выскабливания назначают симптоматическое лечение, направленное на укрепление сосудистой стенки, повышение свертываемости крови, сократительной способности матки и уровня гемоглобина:хлористый или глюконат кальция; аскорбиновая кислота; окситоцин; антианемические препараты. По показаниям вводится свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса.
Задача 28 из билета 28
Больная К., обратилась в женскую консультацию с жалобами на мажущие кровяные выделения из половых путей в течении месяца, которые прекращаются на 3-4 день и появляются вновь.
Анамнез: постменопауза в течении 9 лет. Имела одну беременность, закончившуюся мед. абортом. Страдает хроническим холециститом и хроническим пиелонефритом. При общем осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределение её по женскому типу. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено. Гинекологическое исследование: оволосение скудное, по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища атрофична, симптом «зрачка» отрицательный. Шейка матки без видимой патологии, выделения темно-кровянистые, скудные. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, подвижная, наружный зев закрыт. Тело матки слегка увеличено, тугоэластической консистенции, чувствительное при пальпации. Придатки не определяются, параметрии без особенностей.
УЗИ гениталий – размеры матки 57х50х42 мм, полость матки расширена. М-эхо 15 мм, неоднородной эхоструктуры; структура миометрия обычная.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования больной.
4. Какое исследование является самым информативным в данном случае?
5. Лечение?
Ответ:
1. Рак матки
2. Полипы эндометрия, субмукозная миома матки, аденомиоз, рак шейки матки.
3. Гистероскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки.
4. Гистология соскобов.
5. Тотальная гистерэктомия с придатками с последующей лучевой терапией.
Задача 29 из билета 29
К гинекологу женской консультации обратилась больная С., 52 года, с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Anamnesis morbi: считает себя больной в течении 6 месяцев, когда впервые после физического напряжения появились незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые через сутки самостоятельно прекратились. Через 2-3 недели после этого появились сукровичные выделения, которые периодически также самостоятельно прекращались и появлялись вновь. В течении последней недели беспокоят выделения цвета «мясных помоев» и ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при физической работе.
Анамнез: менархе в 16 лет, месячные нерегулярные, через 20-45 дней, менопауза в 50 лет. Половая жизнь с 20 лет, беременностей не было. По поводу нарушений менструального цикла и бесплодия не обследовалась. Страдает сахарным диабетом в течении 7 лет, гипертонической болезнью.
Объективно: гиперстеник, питание избыточное. АД 150/100 мм рт.ст. на верхушке сердца систолический шум.
При пальпации передней брюшной стенки патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, при осмотре в зеркалах отмечается положительный симптом «зрачка», шейка матки коническая без видимой патологии. Вагинально: матка шаровидной формы, увеличена до 5-недельного срока беременности, плотная, ограничена в подвижности, болезненная, смещена влево. Придатки не увеличены. Справа определяется плотный, болезненный инфильтрат, идущий от ребра матки и не доходящий до стенок таза. Выделения после осмотра кровянистые, скудные.
1. Предполагаемый диагноз? Рак тела матки.
2. Патогенетический вариант заболевания? I (гормонозависимый) патогенетический вариант. Характеризуется многообразием и глубиной проявлений хронической гиперэстрогении (+ симптом зарачка) в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение и СД) + характерно бесплодие.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Полипом эндометрия, ГПЭ, подслизистой ММ, рак ШМ, фибромиома, а также опухоли придатков.
4. План обследования? 1. УЗИ малого таза; 2. Обязательным является цитологическое исследование мазков цервикального канала и содержимого аспирационной биопсии из полости матки. Материал для гистологического исследования получают при помощи биопсии эндометрия микрокюреткой или раздельного диагностического выскабливания в ходе гистероскопии.; 3. Диагностическая лапароскопия; 4. Для исключения отдаленного метастазирования рака тела матки показано включение в обследование УЗИ органов брюшной полости , рентгенографии грудной клетки , колоноскопии , цистоскопии , экскреторной урографии , КТ мочевыводящей системы и брюшной полости.
5. План лечения согласно предполагаемому диагнозу? В данном случае показана пангистерэктомия или расширенная экстирпация матки с двусторонней сальпингоофорэктомией и лимфаденэктомией. В постоперационном периоде назначается лучевая терапия на область влагалища, малого таза, зоны регионарного метастазирования. В комплексную терапию рака тела матки по показаниям включают химиотерапию цисплатином, доксорубицином, циклофосфамидом. С учетом чувствительности опухоли к гормональной терапии назначаются курсы лечения антиэстрогенами, гестагенами, эстрогенгестагенными средствами.
Задача 30 из билета 30
Больная С., 32 года, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота, больше справа, иррадирующие в прямую кишку, слабость, головокружение.
Заболела 2 часа назад, когда появились ноющие боли в правой паховой области, которые быстро нарастали в своей интенсивности и вскоре стали иррадировать в область прямой кишки. Дома была тошнота, однократная рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное АД – 70/40 мм рт.ст. Ps – 120 уд/мин., слабого наполнения. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, где выражен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука до уровня пупка.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки и влагалище бледные. Из цервикального канала скудные, темные, кровянистые выделения. Бимануально: исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный «крик Дугласа», движения за шейку также резко болезненные, симптом «плавающей» матки.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие заболевания имеют схожую клиническую картину?
3. Какова врачебная тактика?
4. Предполагаемый объем операции?
5. Реабилитационные мероприятия?
Ответ:
1. Прервавшаяся внематочная беременность справа по типу разрыва трубы. Геморрагический шок II ст.
2. Апоплексия яичника, разрыв капсулы опухоли яичника, разрыв капсулы опухоли внутренних органов, травматические повреждения внутренних органов, прободная язва желудка.
3. Оперативное лечение в экстренном порядке.
4. Лапаротомия. Тубэктомия справа. Санация и дренирование брюшной полости.
5. Проведение противовоспалительной терапии, физиолечение, контрацепция КОК (Комбинированные оральные контрацептивы) не менее 6 месяцев, санаторно-курортное лечение, препараты железа, витамины.
Задача 31 из билета 31
Больная Ф., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодические повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость. Анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация полтора месяца назад, впервые отмечает задержку месячных. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт, осложнившийся воспалением придатков матки, лечилась в стационаре. В течение 3-х лет от беременностей не предохраняется. Соматически здорова. В связи с задержкой месячных считала себя беременной. Беременность желанная. Два дня назад появились скудные темные кровянистые выделения, самочувствие оставалось удовлетворительным, к врачу не обращалась. В течении последних суток беспокоят периодические боли в правой паховой области, ночью усилились, стали иррадировать в задний проход, появилась тошнота. Кровянистые выделения продолжаются, усилились. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37 градусов. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд/мин., ритмичный, АД 110\70 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Передняя брюшная стенка не напряжена, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области отмечается болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. В зеркалах: шейка цилиндрическая, несколько цианотична, из наружного зева темно-кровянистые, дегтеобразного вида, незначительные выделения. Вагинально: матка в антефлексии, несколько увеличена, шаровидной формы, размягчена, подвижная, безболезненная. Левые придатки без особенностей. Справа от матки определяются увеличенные и болезненные придатки, имеющие ретортообразную форму. Пальпация заднего свода умеренно болезненная. Влагалищные своды глубокие.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования?
4. Врачебная тактика в случае подтверждения диагноза?
5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?
ОТВЕТ:1. Прервавшаяся внематочная беременность справа по типу трубного аборта.
2. Апоплексия яичника, прервавшаяся маточная беременность, воспаление придатков матки с нарушением менструального цикла, опухоль яичника с нарушением менструального цикла, перекрут ножки опухоли яичника, острый аппендицит, почечная колика.
3. УЗИ гениталий, определение ХГ в плазме крови, кульдоцентез, развернутый анализ крови, общий анализ мочи, лапароскопия.
4. Оперативное лечение в экстренном порядке.
5. Тубэктомия или туботомия с энуклеацией плодного яйца.
Задача 32 из билета 32
Больная К., обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной, так как имеется задержка менструации на 10 дней, тест на беременность – положительный. При осмотре жалобы на незначительные периодические тянущие боли внизу живота в течении 2 дней. Анамнез: месячные с 12 лет, без особенностей. Половая жизнь с 18 лет вне брака. В настоящее время замужем. Была одна беременность, закончившаяся мед. абортом. Страдает хроническим воспалением придатков матки, лечилась в стационаре и несколько раз в женской консультации. Соматические заболевания отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура 36 градусов. Пульс 76 уд/мин., АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологий не обнаружено. Язык влажный. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища цианотична, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, размягчена , безболезненная. Правые придатки не определяются. Слева пальпируются несколько увеличенные придатки, тестоватой консистенции, незначительно болезненные. Своды глубокие. Безболезненные. Параметрии свободные.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какова тактика врача женской консультации?
3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?
4. Составьте план обследования?
5. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?
Ответ: 1. Прогрессирующая трубная беременность слева.
2. Экстренно направить больную для госпитализации в стационар,
3. Маточная беременность, опухоль левого яичника с нарушением менструального цикла, обострение хронического аднексита с нарушением менструального цикла.
4. УЗИ гениталий, развернутый анализ крови, определение ХГ в плазме крови, кульдоцентез, диагностическое выскабливание полости матки с гистологией соскоба, лапароскопия.
5. Проведение лечебно-диагностической лапароскопии в экстренном порядке.
Задача 33 из билета 33
Больная З., 28 лет, доставлена бригадой скорой помощи в связи с резкими болями внизу живота, кратковременным обморочным состоянием, головокружением, слабостью, мельканием «мушек» перед глазами. Из анамнеза: в детстве болела дизентерией, воспалением легких. Менструации с 12 лет, без особенностей. Последняя менструация пришла в срок 2 недели назад, прошла как обычно. Половая жизнь с 23 лет. Было 2 беременности, закончившиеся родами. В течении трех лет, с целью контрацепции принимала КОК. Последние 3 месяца используются барьерные методы контрацепции. Считает себя больной в течении 3-х часов, когда после подъема тяжести неожиданно появилась острая боль внизу живота справа, с иррадиацией в задний проход, по левую ключицу. Была рвота и кратковременная потеря сознания, в течении последнего часа беспокоит головокружение, мелькание «Мушек» перед глазами, выраженная слабость.
Объективно: состояние больной тяжелое. Выражена бледность кожных покровов и слизистых. Пульс 120 уд/мин., слабого наполнения. АД 80/50 мм рт.ст. Со стороны легких патологии не выявлено. Язык чистый, слегка суховат. Передняя брюшная стенка незначительно напряжена, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность живота в нижних отделах, больше справа. Перкуторно определяется притупление в боковых отделах живота, симптомы раздражения брюшины положительны в гипогастрии.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки без видимой патологии, выделения слизистые. Влагалищное исследование: пальпация матки и придатков затруднены из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создается впечатление, что матка не увеличена, в правильном положении, обычной консистенции, справа от матки нечетко определяется незначительно увеличенный, болезненный яичник. Пальпация заднего свода резко болезненна, сам свод уплощен.
1. Предположительный диагноз? Апоплексия яичника
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? ●нарушенной трубной беременностью; ●острым аппендицитом; ●перекрутом ножки кисты яичника; ●кишечной непроходимостью; ●перфоративной язвой желудка; ●острым панкреатитом; ●почечной коликой; ●пиосальпинксом.
3. Каков план диагностических мероприятий? Осмотр, УЗИ, лапароскопия
4. Какова дальнейшая тактика? лапароскопия
5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения? Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса. органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.
Задача 34 из билета 34
Больная В., 18 лет доставлена бригадой скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота слева. Из анамнеза: заболела остро, когда около 3 часов назад после коитуса появились острые боли внизу живота слева, больная приняла таблетку баралгина – без эффекта, боли стали усиливаться, в связи с чем больная вызвала скорую помощь.
Менструации с 14 лет, цикл установился через год, в настоящее время месячные регулярные, через 30 дней, по 3 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 16 дней назад, прошла в срок без особенностей. Беременностей в анамнезе не было. Контрацепция барьерная. Около 6 месяцев назад лечилась в гинекологическом стационаре по поводу острого воспаления придатков матки. Из соматических заболеваний: хронический бронхит.
Объективно: состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура 36 градусов. Пульс 80 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в области эпигастрия, больше слева. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Правые придатки не определяются . слева пальпируется незначительно увеличенный (до 4 см в диаметре), плотный, болезненный яичник. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования?
4. Врачебная тактика при отсутствии внутрибрюшного кровотечения?
5. Профилактика данного заболевания?
Ответ: 1. Апоплексия левого яичника.
2. С внематочной беременностью, обострением хронического воспаления придатков матки, перекрутом ножки опухоли яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла на ножке, с опухолью кишечника, с разрывом капсулы опухоли яичника, с болезнью Крона, с травматическими повреждениями внутренних органов.
3. Развернутый анализ крови, определение ХГ в плазме крови, УЗИ гениталий, кульдоцентез, лапароскопия.
4. Проведение консервативной терапии: постельный режим, холод на низ живота, назначение гемостатических препаратов, аналыетиков, спазмолитиков.
5. Лечение воспалительных заболеваний придатков матки, нарушений гормонального баланса, с целью контрацепции - КОК.
Задача 35 из билета 35
В женскую консультацию обратилась женщина 30 лет, с жалобами на обильные гнойные бели. 3 дня назад закончилась менструация, после чего было учащенное болезненное мочеиспускание, затем появились гнойные выделения.
Генитальный статус: наружные половые органы сформированы правильно. Имеется гиперемия и отек губок уретры. Гиперемия парауретральных ходов и гиперемии в области протоков больших вестибулярных желез. Слизистая влагалища обычной окраски. Шейка цилиндрической формы, вокруг наружного отверстия цервикального канала яркая гиперемия. Из цервикального канала обильные гнойные выделения. Тело матки нормальной величины, занимает правильное положение, безболезненно, придатки не определяются. Выделения гнойно-слизистые.
Диагноз? Обследование. Лечение.
1.Диагноз:острая гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза( гонорейный уретрит, парауретрит, кольпит )
2.Обследование:Микроскопические исследования:
Бактериоскопический .При острой гонорее обращают внимание на:
Мазок на флору-Отсутствие или малое количество нормальной микрофлоры;Большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, обычно не разрушенных;Наличие гр(-)диплококков, расположенных внутри клеток – фагоцитов.
Бактериологический: выделение и идентификация гонококка в культурах (шоколадный агар).
ПЦР Взятие материала (обязательно из цервикального канала, уретры, влагалища) желательно проводить сразу после менструации.
3.Лечение. Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны.
Цефтриаксон 1,0 г в/м однократно 1,0 г в/м 1 раз в сутки 5 дней
Ципрофлоксацин 0,5-1,0 г каждые 12 час. 5 дней
Азитромицин (сумамед) 1-2 г однократно 1 раз в день 2 дня
Мирамистин увеличивает проницаемость клеточной оболочки микроорганизмов и приводит к цитолизу. Комплексное лечение уретритов и уретропростатитов проводят путем впрыскивания в уретру 2--5 мл раствора 2--3 раза в день в течение 5--7 дней. Для профилактики заболеваний, передающихся половым путем (препарат эффективен, если применен не позже 2 часов после полового контакта), помыться, помыть руки и половые органы и струей раствора обработать кожу лобка, бедер, наружных половых органов и с помощью насадки из флакона ввести препарат в мочеиспускательный канал мужчинам -- 1,5--3 мл, женщинам -- 1--1,5 мл и во влагалище -- 5--10 мл на 2--3 минуты, после процедуры не рекомендуется мочиться в течение 2 часов.
Клинико-лабораторный контроль после лечения гонореи осуществляется через 7-10 дней после окончания лечения. Повторный контроль через 1 месяц после первого, после чего больная снимается из диспансерного учета.
Важно: выявление контактов и направление экстренного извещения в КВД.
Задача 36 из билета 36
В приемный покой доставлена женщина 21 год, не рожавшая. Половая жизнь с 18 лет (случайные связи). Жалобы на сильные боли внизу живота постоянного характера, повышение температуры до 39 градусов, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Заболела в последний день менструации.
Генитальный статус: наружные половые органы без патологии. Уретра несколько уплотнена. Шейка эрозирована. Движения за шейку болезненны. Тело матки нормальной величины, в антефлексио, подвижна. Придатки справа и слева утолщены, резко болезненны при пальпации. Выделения гнойные. В мазке из цервикального канала много лейкоцитов, эпителий, флоры нет. Диагноз? Обследование. Лечение.
Диагноз: Гонорея, эндоцервицит, уретрит, цистит, сальпингоофарит.
Обследование:
1.бактериоскопический метод
2. бактериологический
3.Иммунофлюоресцентный, имуноферментный, ДНК-диагностика.-используют редко.
Лечение:
Эиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза предлагают:
Цефтриаксон 1 г в\м или в\в каждые 24 часа в течение 7 дней
Спектиномицин 2,0 г в\м каждые 12 ч в течение 7 дней
Альтернативные схемы:
Цефотаксим 1 г в\в каждые 8 ч
Канамицин 1млн ЕД в\м каждые 12 ч
Ципрофлоксацин 500 мг в\в каждые 12 ч
Терапия данными препаратами в течение 48 часов. После исчезновения острых симптомо :
Ципролоксацин 500 мг внутрь каждые 12 ч
Офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч
На время лечения исключить алкоголь и половые контакты.использовать презерватив.
С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения добавить: азитромицин 1,0 г внутрь однокртно.
Задача 37 из билета 37
В гинекологическую больницу доставлена женщина 32 лет с жалобами на резкие боли внизу живота справа, повышение температуры до 39,5 градусов. Больна в течении 3-х дней. В анамнезе воспаление придатков год назад, лечилась амбулаторно нерегулярно. Периодически беспокоят боли внизу живота, особенно после охлаждения. Менструальная функция не изменена. Последняя менструация закончилась 3 дня назад. Не беременеет 4 года. Наружные половые органы без патологии, слизистая влагалища чистая, шейка умеренно гипертрофирована с Наботовыми кистами. Движения за шейку болезненны. Тело матки нормальной величины в anteflexio, ограничено в подвижности, безболезненно. Справа от матки определяется образование вытянутой формы, размером 6х3 см, эластичной консистенции, резко болезненное, ограниченное в подвижности. Слева придатки болезненны, утолщены. Выделения белые.
Диагноз? Обследование. Лечение.
Диагноз: Обострение хронического сальпингоофарита слева, тубоовариальное образование воспалительной этиологии справа. Наботовы кисты шейки матки.
Обследование: дополнительно к гинекологическому осмотру, УЗИ ОМТ, Мазок на флору
Бактериологический, бактериоскопический
ПЦР на ИППП
Лечение: Антибактериальная терапия – Флемоксин солютаб (амоксициллина тригидрат) 500-750 мг 2 раза в сутки (или 375-500 мг 3 раза в сутки) в зависимости от тяжести заболевания - 5-7 дней + юнидокс солютаб (доксициклин) 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней.
Дезинтоксикационная терапия – проводится низкомолекулярными плазмозаменителями (гемохез, инфукол, солевые растворы). Общий объем жидкостей, которые вводятся в организм, зависит от тяжести заболевания и определяется по 40-45 мл на 1 кг массы больной под контролем гематокрита и диуреза.
Системная энзимотерапия (СЭТ) – применяется при ВЗОМТ с целью повышения активности антибактериальных средств, снижения их токсичности и уменьшении побочных эффектов (дисбактериоза). СЭТ потенцирует действие антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в том числе полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др. (Вобэнзим по 5 табл. 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии).
Эубиотики – линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии.
Протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин) или растительного (террилитин) происхождения повышают эффективность комплексной терапии, cnocoбствуют уменьшению рецидивов заболевания, предупреждают образование перитубарных сращений (трипсин 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней).
Иммуномодуляторы действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного Т-клеточного звена иммунной системы (Т-активин, тималин).
Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак; Кетонал.
Физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи, УЗ).
Задача 38 из билета 38
Больная 38 лет, поступила в гинекологическую больницу с жалобами на боли внизу живота, пояснице, крестце. Температура 38,5 градусов. Анализ крови L-5600, HB-120г/л, СОЭ-10мм/ч, формула без изменений. Раньше неоднократно лечилась в стационаре и амбулаторно по поводу воспаления придатков матки, впервые возникшее после криминального аборта. В мазках генококки не найдены. Генитальный статус: наружные гениталии, уретра и бартолиниевы железы без патологии. Шейка гипертрофирована с Наботовыми кистами, неэрозированный эктропион. Своды не изменены. Тело матки нормальной величины отклонено кзади, неподвижно. Придатки утолщены, уплотнены, болезненны при пальпации. Выделения белые.
Диагноз? Лечение.
Диагноз: Возможное перерождение Наботовых кист в злокачественное новообразование.
План ведения: Цитология, гистология.
Задача 39 из билета 39
Доставлена машиной скорой помощи больная 26 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 39 градусов, головную боль, однократную рвоту. Заболела 2 дня назад, когда появились боли внизу живота, которые постепенно нарастали. Менструация закончилась 2 дня назад. При поступлении температура 39,5 градусов, Ps-120 уд/мин., ритм удовлетворительного наполнения. Живот мягкий в верхних отделах, в нижних отделах напряжение мышц переднее брюшной стенки, положителен симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при пальпации.
Генитальный статус: наружные половые органы без патологии, слизистая влагалища чистая, шейка чистая, сформирована, зев закрыт, движения за шейку резко болезненны. Тело матки и придатки из-за резкой болезненности и напряжения мышц не определяются. Создается впечатление, что имеется образование сзади и сбоку от матки с не четкими контурами, не доходящее до стенок таза, резко болезненное. Выделения гноевидные. Диагноз? Обследование. Лечение.
Диагноз: Острый сальпингоофорит клинически специфической (гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом?????? Тубоовариальное образование????
План ведения – Диагностика. 1) окраска мазка цервикальной слизи по Граму (на гонорею – один из основных возбудителей – выделяется у 1/3 женщин с острыми ВЗОМТ)2) посев материала (*1и2 более эффективно после комбинированных методов провокации)т3) кульдоцентез (при получении гноя посев, в т.ч. для определения чув-ти к а/б, однако в первичном очаге может быть другой возбудитель)4) лапароскопия - осн.метод при неясной клинике 5) УЗИ (в т.ч. для диф.ДS)6) ХГ – дифDS с эктопической беременностьют7) общие анализы (кровь, моча)
II. Антибактериальная терапия. с учетом эффективности потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей и осложнений. Учитывая полиэтиологичность факторов, вызывающих ВЗОМТ, невозможно использование какой-либо монотерапии.
Схемы антибактериальной терапии ВЗОМТ
· Флемоксин солютаб (амоксициллина тригидрат) 500-750 мг 2 раза в сутки (или 375-500 мг 3 раза в сутки) в зависимости от тяжести заболевания - 5-7 дней + юнидокс солютаб (доксициклин) 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней.
· Флемоклав солютаб (амоксициллин клавулановая кислота)-250 / 62,5 мг 3 раза в сутки, при тяжелых инфекциях 500/125 мг 3 раза в сутки - 5-10 дней + Офлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки 5-7-10 дней.
· Офлоксацин-200 (200-400 мг 2 раза в сутки - 7-10 дней) + тиберал или метронидазол (500 мг 3 раза в сутки) в течение 5-7 дней.
· Клиндамицин (далацин Ц) 150-450 мг 3-4 раза в сутки в сочетании с гентамицином 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней.
· Клиндамицин 150-450 мг 3-4 раза в сутки + Офлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки - 5-7-10 дней.
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + метрогил 100 мл (в 1 мл раствора содержится 5 мг метронидазола) в/в со скоростью 5 мл/мин 3 раза в день - 5 дней.
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + гентамицин 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней.
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.
· Клафоран 1,0 г в/м 2 раза в сутки 5 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.
III. Дезинтоксикационная терапия проводится низкомолекулярными плазмозаменителями (гемохез, инфукол, солевые растворы). Общий объем жидкостей, которые вводятся в организм, зависит от тяжести заболевания и определяется по 40-45 мл на 1 кг массы больной под контролем гематокрита и диуреза.
IV . Антимикотические препараты: Флуконазол (дифлюкан, микосист) per os 150 мг в неделю или однократно; Пимафуцин 100 мг 4раза в сутки per os - 7 дней.
V . Системная энзимотерапия (СЭТ). Применяется при ВЗОМТ с целью повышения активности антибактериальных средств, снижения их токсичности и уменьшении побочных эффектов (дисбактериоза). СЭТ потенцирует действие антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в том числе полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др.
- Вобэнзим по 5 табл. 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии.
V . Эубиотики
· линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии;
· бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин;
· бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак-форте по 40-60 капель 3 раза в день или пантотенат кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм по 1 таб. при каждом приеме пищи.
VI . Протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин) или растительного (террилитин) происхождения повышают эффективность комплексной терапии, cnocoбствуют уменьшению рецидивов заболевания, предупреждают образование перитубарных сращений.
· трипсин 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней.
VIII . Иммуномодуляторы действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного Т-клеточного звена иммунной системы:
Т-активин, тималин; при хронических рецидивирующих процессах нижнего отдела половых путей:
Виферон (человеческий рекомбинантный интерферон, токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) по 1 свечи в течение 10 дней в сутки (per rectum) с 12-часовым интервалом.
IX . Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак; Кетонал.
Физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи, УЗ).
Средства, направленные на улучшение метаболических процессов в органах и тканях, регулирующие окислительно-восстановительные процессы, улучшающие микроциркуляцию.
Антигистаминные препараты.
Седативные средства.
Курс лечения острого воспаления или обострение хронического процесса в стационаре должен быть не меньше 3 недель. Затем больная продолжает начатое в стационаре физиотерапевтическое лечение в женской консультации. Для проведения реабилитации функции пораженных систем через 4-6 месяцев после острой стадии заболевания показано санаторно-курортное лечение.
VIII. Санаторно-курортное лечение (Учум, Шира, Усолье Сибирское).
Хирургические методы.
Показанием к срочному хирургическому вмешательству при остром воспалении гениталий является:
1) диффузный перитонит;
2) разрыв пиосальпинкса;
3) отсутствие эффекта на протяжении 24 часов после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопии. В плановом порядке операция выполняется при наличии гнойного воспаления придатков, мешотчатых воспалительных опухолей. Объем операции зависит от характера и распространения деструктивного процесса, возраста больной, анамнеза, потенциальной онконебезопасности. В молодом возрасте операция ограничивается удалением пораженного органа (чаще за всего это маточная труба), а в возрасте после 40 лет - объем операции розширяется (удаление матки, возможно, яичника).
Задача 40 из билета 40
В гинекологическое отделение поступила больная 27 лет с жалобами на резкие боли в животе слева, повышение температуры до 38 градусов. В анамнезе 12 дней назад роды крупным плодом, осложнившиеся большим разрывом шейки матки. Выписана из роддома на 8-е сутки.
При осмотре: шейка сформирована, имеется разрыв шейки матки до свода влагалища слева. Тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, плотное, безболезненное. Правые придатки не определяются, пальпация болезненна. Слева от ребра матки определяется уплотнение умеренно болезненное, с четкой верхней границей, доходит до стенки таза. Выделения сукровичные, скудные.
Неполный разрыв матки. Гематома широкой связки матки. Лечение хирургическое.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!