Инструментальные и лабораторные методы исследования
Тема №1: Методы сестринского обследования пациентов
Субъективное обследование
Для организации качественного ухода медицинская сестра должна тщательно собрать и проанализировать информацию о пациенте, идентифицировать его нарушенные потребности (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться). Источниками информации могут быть: пациент, его родственники или люди, играющие важную роль в жизни пациента. Последние - наиболее достоверный источник информации о дезориентированных и критических пациентах. Важным источником информации о пациенте является медицинская документация.
Первым этапом сестринского обследования является расспрос, беседа с пациентом (основной, субъективный метод обследования). Расспрос должен проводиться по определенному плану: паспортные данные, жалобы, история настоящего заболевания, история его жизни. Нужно заранее подготовить вопросы, что создаст организованный подход к беседе. Перед началом расспроса представьтесь, назвав свое имя, положение, сообщите цель беседы. Не начинайте с личных, деликатных вопросов
Паспортные данные о пациенте включают: Ф.И.О., возраст, место жительства, телефон, профессию, должность, стаж работы, профессиональные вредности; фамилию, имя, отчество ближайших родственников, их адрес, телефон.
|
|
|
Жалобы больного бывают общие и частные. Общие жалобы характеризуют общее состояние больного и не относятся конкретно к какому-либо заболеванию, органу или системе органов (общая слабость, недомогание, утомляемость). Частные жалобы в большинстве случаев характеризуют состояние какого-то органа или систему органов (кашель, жидкий стул, рвота, боли в области сердца, сердцебиение и др.). Вначале выясняют главные частные жалобы, детально устанавливают их характер. Например, при жалобах на боль в грудной клетке уточняют ее характер (жгучая, режущая, колющая, тянущая, тупая, острая и т.д.), локализацию, интенсивность, время появления и связь возникновения с различными причинами (волнение, физическая нагрузка и др.). После того, как пациент перечислил жалобы, ему последовательно задаются дополнительные вопросы, уточняющие состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения. Это связано с тем, что некоторые больные имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при хроническом бронхите) и не указывают на них.
История заболевания. При расспросе о развитии болезни нужно получить ответы на вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и др.); 4) обращался ли пациент за медицинской помощью (куда, когда); 5) какое проводилось обследование и лечение и какова его эффективность. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие.
|
|
|
История жизни. Необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1) когда и где родился; 2) как рос и развивался. У мужчин узнать службу в армии и если нет, то какое заболевание явилось причиной, у женщин - число беременностей, родов, их течение, наличие абортов и их осложнений; 3) перенесенные заболевания и операции в хронологической последовательности; 4) условия труда; 5) вредные привычки (например, употребление пересоленой пищи); 6) семейный и наследственный анамнез; 7) перенесенные туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит; 8) жилищно-бытовые условия; 9) переносимость лекарственных веществ; 10) пищевая и другая аллергия.
Вторым этапом сбора информации о пациенте является объективное обследование, являющееся как и расспрос, основным методом исследования. Этот метод включает следующие способы: общий осмотр пациента, измерение температуры тела, его рост, вес, а также осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию последовательно: органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы и опорно-двигательного аппарата.
|
|
|
Общий осмотр. Последовательно обнажая тело больного, проводят общий осмотр при прямом и боковом освещении. Осмотр должен быть симметричным. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых обращается внимание на их бледность, гиперемию, синюшность, цианоз, желтушность, наличие патологических элементов (сосудистые звездочки, сыпь, кровоизлияния, расчесы). Обращается внимание на все особенности черт лица и эмоциональное его выражение. При осмотре шеи нужно обратить внимание на увеличенную щитовидную железу, «пляску каротид» (недостаточность аортального клапана), набухание шейных вен (правожелудочковая сердечная недостаточность или синдром сдавления верхней полой вены). Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении больного. Живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении.
|
|
|
Параллельно определяется положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложение (правильное, неправильное), конституционный тип (гиперстенический, астенический, нормостенический), питание. Для оценки питания измеряются рост и масса тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленная на рост (в м 2 ). ИМТ = от 15 до 18,5 кг/м2 соответствует недостаточной массе тела, 20,0-24,9 кг/м2 - нормальному весу, 25-29,9 кг/м2 - избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м2 указывает на ожирение, 40 и более - выраженное ожирение. Питание пациента можно также оценить по формуле Брока: рост (в см) - 100 . Полученный вес с колебаниями ± 10% соответствует оптимальному. Вес тела более оптимального считается избыточным, менее - пониженным.
Затем проводится пальпация кожи, подкожной клетчатки, мышц, лимфоузлов, костей и суставов.
В конце общего осмотра дается оценка тяжести общего состояния пациента. Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым, угрожаемым для жизни.
Объективное исследование
Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание) основана на осязании - ощущении, возникающем при давлении и движении ощупывающих органы пальцев, а также на ощущении температуры пальпируемого участка тела. Проводится с целью изучения физических свойств тканей и органов, определения из расположения и распознавания патологических процессов, связанных с определенными заболеваниями.
Перкуссия (от лат. percussio - “через кожу” - выстукивание). Перкуссию проводят согнутым III пальцем правой руки по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой руки, плотно прижатому к поверхности тела. Перкуссия бывает сравнительная - проводится с целью сравнения звука на симметричных участках грудной клетки и топографическая - проводится с целью определения границ органа, его величины и формы;
Аускультация (от лат. ausculto - выслушивание) – метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью, с помощью фонендоскопа. Во время выслушивания фонендоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к телу больного.
Органы дыхания
1. Осмотр: Носовое дыхание: свободное, затрудненное. Грудная клетка: форма - нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая (килевидная, куриная). Тип дыхания: грудной - движение грудной клетки преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, преимущественно у женщин; брюшной - дыхательные движения за счет сокращения диафрагмы, преимущественно у мужчин; смешанный - дыхательные движения за счет одновременного сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Определяются дыхательная экскурсия, отставание половины грудной клетки при 39 дыхании, подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД), определение глубины дыхания (поверхностное, глубокое), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное).
2. Пальпация грудной клетки. Применяется для выявления болезненности грудной клетки, ее эластичности (резистентности), голосового дрожания. Производят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки. 1. Устанавливается локализация боли в грудной клетке.
2. Определяется эластичность и болезненность грудной клетки путем сдавления обеми руками спереди назад и с боков. В норме грудная клетка эластична.
3. Голосовое дрожание - определение силы проведения голоса на поверхность грудной клетки. Ладони рук кладут на симметричные участки, затем просят пациента произнести (“тридцать три”). У здорового человека голосовое дрожание равномерное с обеих сторон.
3. Перкуссия грудной клетки. Проводится сравнительно симметрично, последовательно справа и слева над лопатками, между лопаток, под лопатками, в подмышечных областях, в подключичных областях на передней поверхности грудной клетки. В норме над легкими определяется ясный легочный звук. При патологических процессах он может изменяться и носить различный характер.
4. Аускультация легких. Фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половинах грудной клетки, над областью проекции легких в тех же точках, что и перкуссия. Над легочной тканью в норме выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание. У больного выслушиваются сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры.
Органы кровообращения
1. Осмотр: цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов (шейных, височных, локтевых, брюшной стенки).
2. Пальпация: пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение); АД.
3. Аускультация: тоны сердца у верхушки (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые); шум у верхушки и в местах проекции клапанов (систолический, диастолический, функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный).
Органы пищеварения
1. Осмотр: У здоровых людей язык влажный, чистый, акт глотания не нарушен; живот правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. У больных язык может быть сухой, обложен налетом разного цвета, акт глотания также может нарушаться. Осмотр живота производят в положении стоя и лежа. Пациента укладывают на спину, сгибают слегка ноги в коленях и просят подышать животом. Живот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха.
2. Пальпация. Поверхностная пальпация проводится всей ладонью легкими, осторожными надавливаниями в симметричных участках живота против часовой стрелки начиная с левой подвздошной области. Далее пальпируется сигмовидная кишка, нисходящая, поперечноободочная, восходящая и область пупка. Отдельно пальпируется печень. Обращается внимание на наличие или отсутствие болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки. При возникновении боли пальпация не проводится. У здоровых людей живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения
1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под глазами, сухость кожи.
2. Пальпация как метод исследования при болезнях почек малоинформативен.
3. Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон или на стороне поражения.
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Инструментальное исследование включает следующие методы:
1. Измерение АД. Правила измерения АД:
- перед измерением АД обследуемый в течение 5 мин соблюдает покой;
- наложенная на плечо манжета должна быть достаточно плотно фиксирована; рука свободно располагается так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне 4-го межреберного промежутка («уровень сердца»), плечо под углом 15° к туловищу; если измерение проводится лежа, то рука располагается на кровати под углом 45° к туловищу;
- для выслушивания артерий стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты в место отчетливой пульсации артерии; давление в манжете должно составлять на 30 мм рт. ст. выше уровня прекращения пульсации;
- сдувать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм рт. ст./секунду. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить пложение фонендоскопа и повторить процедуру;
- при первичном обследовании рекомендуется измерять АД на обоих руках, в положении лежа и стоя. Следует отметить на какой руке АД выше. Более высокое АД точнее соответствует внутриартериальному;
- систолическое АД соответствует первому появлению тонов, диастолическое - определяется в момент фиксации последнего тона; не снимая манжеты, через 3-5 мин измерение надо повторить и записать средние показатели;
- резкое тоническое сокращение мышц конечностей в момент измерения может привести к повышению АД;
- уровень АД оценивается на основании средних значений не менее двух измерений. Повторное измерение АД осуществляется через 2-3 мин после полного сдувания воздуха из манжеты.
2. Рентгенологические исследование различных органов. Основано на свойстве рентгеновского излучения проникать ткани организма. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки с различными техническими приборами и экрана. При прохождении электрического тока через рентгеновскую трубку возникает коротковолновое электромагнитное излучение, которое, попав на экран, покрытый флюоросцирующим составом, вызывает его свечение. Если вместо экрана будет находиться рентгеновская пленка, рентгеновские лучи вызовут разложение бромида серебра и пленка после проявления будет прозрачной.
При флюорографическом или рентгенологическом исследовании пациент располагается между трубкой и экраном. Рентгеновское излучение, проходя через органы и ткани организма, частично поглощается. Степень поглощения зависит от толщины и плотности органа, физико-химического состава (воздушность, инфильтрат, экссудат). На экране соответственно местоположению тканей и органов большей плотности (кости, сердце), видны тени, а на органах, содержащих воздух (легкие) определяется яркое свечение. При появлении патологических изменений в органах и тканях, изменении их конфигурации и размеров изображение на рентгеновском экране изменится.
3. Электрокардиография. Регистрация электрических токов работающего сердца с помощью специального прибора – электрокардиографа. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 однополюсных, усиленных от конечностей.
4. Фонокардиография. Графическая запись звуков, возникающих при работе сердца (тонов, шумов). Тоны и шумы воспринимаются специальным микрофоном и передаются на специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф.
5. Реография. Исследование пульсового кровенаполнения органов и тканей тела с помощью регистрации изменений тока высокой частоты (реоэнцефалограммы, реовазограммы).
6. Ультразвуковая диагностика. Применение ультразвука для выявления различных структур органов и образований, не выявляемых другими методами. Исследуются сердце (ЭхоКГ), все внутренние органы, опухоли.
7. Радиоизотопная диагностика (сканирование). Использование меченых радиоактивных изотопов. Выполняются исследования печени, почек, щитовидной железы и других органов. С помощью этого метода диагностируют опухоли печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез.
8.Эндоскопия (бронхоскопия, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, лапороскопия, цистоскопия). Исследование внутренних органов путем непосредственного осмотра их состояния с помощью специальных приборов. При эндоскопии с помощью специальных оптических приставок можно сфотографировать любой участок исследуемого органа.
9. Функциональная диагностика включает исследование всех внутренних органов (нагрузочные тесты ЭКГ, пневмотахометрию, спирографию, пневмотахографию, дуоденальное зондирование, проба Зимницкого и др.).
10. Пункционная диагностика. Исследуется морфологическое состояние лимфоузла, костного мозга, печени, почек, легкого и др. По специальным врачебным методикам прокалывают орган иглой (Кассирского, Бира и др.). Из просвета иглы берется кусочек ткани, который специально обрабатывают (фиксируют), окрашивают и исследуют под микроскопом.
Исследование крови. Различают общеклиническое и биохимическое исследование крови. Цель общеклинического исследования крови – изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина (Нв) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Клеточный состав крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме. Небольшие колебания состава крови у здорового человека могут быть связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, количеством принятой жидкости и др. Для устранения этих влияний кровь для исследования берут утром, натощак. Обычно кровь для исследования берется из пальца или локтевой вены. Количество эритроцитов в норме составляет у мужчин: 4,0-5,5 Х 1012/л, у женщин – 3,7-4,7 Х 1012/л. Количество Нв в норме у мужчин составляет 130-160 г/л, у женщин – 120-140 г/л. Количество лейкоцитов в норме колеблется от 4,0 до 8,8 Х 109 /л. Лейкоциты подразделяются на: нейтрофилы (50-70% от общего числа), палочкоядерные нейтрофилы (2-5%), сегментоядерные нейтрофилы (51-67%), эозинофилы (2-4%), базофилы (0,5-1%), лимфоциты (23-35%), моноциты (4-8%). Количество тромбоцитов в норме составляет 180- 320 тыс в 1 мкл. Важным показателем является СОЭ. В норме СОЭ у мужчин составляет 2-10 мм/ч, у женщин – 2-15 мм/ч.
Биохимические исследования заключаются в определении в крови сахара, гормонов, ферментов и других факторов обмена веществ в организме. К ним относятся общий белок, альфа-бета-гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, калий, натрий и др. Их содержание зависит от состояния организма и изменяется при определенных заболеваниях.
Исследование мочи. Общий клинический анализ мочи включает определение количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка. В норме количество мочи зависит от потребляемой жидкости и составляет 1,0-1,5 л/сут. Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физической нагрузки. Для исследования чаще берут первую утреннюю порцию мочи. Цвет мочи в норме колеблется от соломенно-желтого до янтарного. У здорового человека моча без запаха. Относительная плотность (удельный вес) мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ (различные соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты и др.) и колеблется у здоровых людей от 0,04 до 0,26. В норме у здоровых людей белка и эритроцитов в моче нет. Они могут появиться при определенных значительных нагрузках (длительное пребывание в положении стоя, длительном воздействии высокой температуры или холода и др.). Количество лейкоцитов в моче в норме 2-5 в поле зения., если их более 5 – это большое количество, что свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. У здоровых людей в норме в моче цилиндры отсутствуют. Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в небольшом количестве обнаруживаются, как белок и эритроциты при определенных значительных 42 нагрузках.
Исследование желудочного содержимого. Фракционное исследование желудочного сока производят с целью изучения секреторной функции тонким желудочным зондом. В норме натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная кислота в порции натощак обычно отсутствует. В норме у здорового человека общая кислотность составляет 40-60, свободная – 20-40, связанная 10-20 ед. После стимуляции содержание свободной соляной кислоты в титрационных единицах равно 60-80, дебит-час составляет 7-12 ммоль/ч. Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называется нормацидностью, повышенное – гиперацидностью, пониженное - гипацидностью, отсутствие – анацидностью. При микроскопии осадка желудочного сока выявляются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала).
Исследование кала. Анализ испражнений является важной составной частью обследования пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Определяется цвет кала (на обычной смешанной диете он темно-коричневый, при чисто овощной – зеленый, при недостаточном поступлении желчи в кишечник – белый), форма, количество. При микроскопическом исследовании кровь, нейтральный жир, йодофильная флора, соединительная ткань, слизь в кале здоровых людей отсутствуют. В осадке кала, полученного методом флотации, выявляются яйца глистов или простейшие (лямблии, описторхии, амебы).
Исследование мокроты.
Мокрота - патологический секрет дыхательных путей вместе с отделяемым носоглотки и полости рта. У здоровых людей мокроты нет.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!