Status praesens на день курации

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра детских болезней педиатрического факультета

Заведующая кафедрой:

д.м.н., профессор Храмова Е.Б.

Преподаватель:

д.м.н., доцент Осадченко Г.А.

История болезни

Коптяева Анастасия Константиновна

Ф.И.О. студента Райлян А.Л.

Курс 5 группа 532

Дата курации ребенка:

с 13.02.13г по 15.02.13г.

Паспортная часть

ФИО ребенка Коптяева Анастасия Константиновна

Возраст (дата рождения) 17 лет 19.07.1995г

Дата и время поступления в стационар 05.02.2013г

Вес 64 кг Рост 158 см (при поступлении)

Организованность Учащаяся 11 б гимназия №12

Сведения о родителях: мама - Коптяева Светлана Юрьевна 27.01.1970г

Давность заболевания: 8 лет (с 2004 г)

Кем направлен ОБ №2

Диагноз направившего учреждения Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации

Основной клинический диагноз Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации без кетоза

Осложнения основного диагноза Диабетическая энцефалопатия. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Гипертрофические липодистрофии.

Сопутствующие заболевания Избыток массы тела

Группа здоровья III

Анамнез настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

Жалобы при поступлении в стационар: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, тревожность, нарушение концентрации внимания, полидипсия (увеличение объема потребляемой воды до 4-5-х литров в день), полиурия (до 5 раз за ночь), боль в икроножных мышцах на обеих ногах, усиливающаяся при ходьбе, повышение сахара крови до 20 ммоль/л (в пользу сахарного диабета, т.к. в норме при компенсации состояния 5,0-7,0 ммоль/л натошак).

Считает себя больной с 2004 года, когда внезапно появились признаки данного заболевания – полидипсия, полиурия, астенизация. С диабетическим кетоацидозом II степени тяжести была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ОКБ №1, где впервые был установлен диагноз “Сахарный диабет I типа”. Получила инвалидность. На протяжении 8 лет получает постоянную заместительную терапию препаратами инсулина: хумалог (ультракороткого действия) 10 ЕД 3 раза в день перед каждым приемом пищи, лантус (пролонгированного действия) 36 ЕД перед сном. Для инъекций инсулина использует несколько областей: передняя поверхность живота, наружная поверхность плеч, переднее - наружная поверхность бедер. Контроль гликемии проводит перед каждым приемом пищи (в школе не кушает), старается соблюдать диету. При гликемии меньше 4 ммоль/л отмечает резкое ухудшение состояния: повышенная потливость, тремор кистей рук, тахикардия, повышение артериального давления, заторможенность. Уровень гликированного гемоглобина проверяет 1 раз в три месяца (от начала заболевания отмечается отрицательная динамика показателей, меньше 8 % не было), последний результат от января 2013 года -11% (отражает наличие хронической гипергликемии), а в ноябре 2012 года – 9% (в норме меньше 6 %). Каждый год госпитализируется в детское отделение ОКБ №1 для коррекции доз инсулина. В 2008 году было выявлено позднее осложнение (на четвертый год болезни) – диабетическая энцефалопатия, а в 2011 году (на седьмой год болезни) – диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Показанием для данной госпитализации явилось ухудшение состояния (жалобы при поступлении, гипергликемия 14 ммоль/л, ацетон мочи отрицательный), в связи с выше перечисленными жалобами обратилась к участковому педиатру и была направлена на госпитализацию в детское отделение ОКБ№1 с целью достижения компенсации состояния.

На момент курации отмечается положительная динамика от проводимой терапии в стационаре, т.к гликемия 7 ммоль/л, самочувствие ребенка улучшилось.

Anamnesis vitae

Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологично. Масса тела при рождении 3200 гр. Вскармливалась грудным молоком до года, росла и развивалась, не отставая от сверстников, в хороших материально-бытовых условиях, питалась всегда регулярно. В настоящее время учится в 11 классе на положительные оценки, в коллективе не конфликтует, имеет много друзей. Физические нагрузки и отдых: спортом не занимается, но умеренные физические нагрузки переносит хорошо. Спит по 8 часов в день.

Прививки соответственно национальному календарю прививок. Флюорография от весны 2012 года - без патологии. Из перенесенных заболеваний, отмечает: ветряная оспа, ОРВИ 3 раза в год, хронический тонзиллит. Травм и операций не было. Туберкулез,венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Тифы, дизентерию, малярию отрицает, контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы страны в течение полугода не выезжала. Гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов и пищевой аллергии нет. Менструации начались в 14 лет, регулярные (менструальный цикл последний год не нарушался), безболезненные, не обильные, продолжительность по 5 дней. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту (регулярные менструации, появление угрей в области декольте и спины).

Семейный анамнез

Мама – Коптяева Светлана Юрьевна, 27.01.1970 г.р.

Папа – Коптяев Константин Андреевич, 08.05. 1968 г.р.

Наследственность: у матери, отца заболеваний нет. У пробанда имеется два брата (старший и младший) – они здоровы. Родители матери живы, заболевания: сахарный диабет 2 типа, язвенная болезнь желудка. Родители отца: мама жива, отец умер от онкозаболевания.

Материально-бытовые условия

Материально – бытовые условия удовлетворительные. Проживает семья в 3-х комнатной квартире. Имеется отдельная комната. Семья экономически обеспечена. Учится в гимназии в первую смену. Завтракает и обедает дома (в школе не кушает, чтобы не ставить инъекцию инсулина). Дополнительно занимается с репетитором, готовится к ЕГЭ (очень переживает по этому поводу). В дальнейшем собирается получать высшее образование, но с будущей профессией еще не определилась. Питание полноценное (соответствует диетотерапии), мама готовит для всех одинаковую пищу, но то, что можно девочке (отмечает, что становится труднее соблюдать диету).

Общее заключение по анамнезу:

Учитывая длительность и тяжесть заболевания, поздние осложнения, возраст, то можно отметить, что семья комплаентна к заболеванию ребенка (т.е. соблюдает указания врача, мама обучена в школе сахарного диабета, 1 раз в три месяца проверяет уровень гликированного гемоглобина). По данным генеалогического анамнеза не прослеживается генетическая предрасположенность к сахарному диабету 1 типа, но имеются провоцирующие факторы: стрессовые ситуации в связи с учебным процессом, погрешности в диете (когда с друзьями собираются в кафе, кино и других местах). В настоящий момент пациентка находится в состоянии декомпенсации, но с положительной динамикой от проводимого лечения (гликемия в течение дня поднимается не выше 10 ммоль/л).

Status praesens на день курации

Пациентка принята на курацию на 8 день госпитализации.

Жалобы на момент курации: головная боль, боль в икроножных мышцах, ноющие боли в над лонной области живота.

Общее состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, доброжелательное. Поведение больной обычное, настроение приподнятое, на вопросы отвечает адекватно, обдуманно, легко вступает в контакт с окружающими. Аппетит сохранен.

Телосложение правильное, т.е. пропорциональное соотношение туловища к конечностям, форма головы без видимых дефектов и аномалий развития, повышенного питания. Конституция ближе к гиперстеническому, т.е голова округлой формы, шея ниже средних размеров, плечи широкие, брюшной отдел, по отношению к грудному, преобладает, эпигастральный угол больше 90 градусов.

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: кожные покровы бледно-розового цвета, в проходящем свете отмечется акроцианоз кистей рук, сухая, грубая, эластичная. Локальный гипергидроз подмышечных областей. На коже верхней половины груди и спины наблюдаются разнообразные элементы сыпи: пустула (гнойный пузырек), синюшно-розовые рубцы. В области плеч, живота, бедер гипертрофические липодистрофии. Фолликулит плеч, бедер, ягодиц (полиморфные пятна). Участков гипер- и депигментации не обнаружено. Сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей нет. Эндотелиальные симптомы: жгута, щипка и молоточковый отрицательные. Красный дермографизм, локализованный, срочный, стойкий. Слизистые оболочки розового цвета, без видимых высыпаний, влажные. Склера розовая, умеренно влажная. Дериваты кожи: зона роста волос не изменена, волосы темно-русые, не окрашены, блестящие. Ногти овальной формы, бледно-розовые, без патологических изменений, продольно исчерченные. Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировой слой развит чрезмерно, распределен равномерно. Толщина складок на груди 1 см, на животе 2,5 см. Эластичность сохранена. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и периферических отеков нет, т.е. сглаженности контуров нет, очертания обычные, кожа не блестит, цвет не изменен, ямки после надавливания нет.

Состояние мышечной системы: мышцы умеренно выражены, симметричны, сила одинаковая, болезненность отсутствует, уплотнений нет.

Состояние костной системы: форма черепа округлая, кости без деструктивных нарушений. Грудная клетка физиологической формы, эластичная. Суставы внешне не изменены, безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Хайропатия отсутствует.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Антропометрия и индексы:

Масса тела 64 кг (5 коридор). Длина тела 158 см (3 коридор). Развитие гармоничное, т.к. разброс коридоров не превышает двух.

ИМТ=26 кг/м2 – избыток массы тела (в норме 24,7 кг/м2).

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр сердечной области:

Форма грудной клетки правильная. Верхушечный толчок визуально не определяется, сердечного горба нет. Патологической пульсации в эпигастральной области, области шеи, ярёмной ямки, сердца нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, d = 1,5 см, локализованный, средней силы и амплитуды. Сердечного толчка нет. Систолического и диастолического дрожания нет. На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный, 66 ударов в минуту (в норме 60-80 уд/мин).

Границы относительной сердечной тупости:

- верхняя – III ребро по левой срединно-ключичной линии;

- правая - IV м/р на 0,5 см выступая за пределы правого края грудины;

- левая - V межреберье на 1 см кнутри левой срединно-ключичной линии.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологических шумов нет.

АД по Короткову: на правой руке 110/80мм. рт. ст., на левой 110/75 мм.рт.ст.

Органы дыхания:

Дыхание через нос, свободное, отделяемого нет. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту ( в норме до 20 в минуту). Тип дыхания грудной. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук в симметричный точках.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка;

Нижние границы легких:

Линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

В лёгких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.

Желудочно-кишечный тракт:

Запаха из полости рта нет. Слизистая оболочка губ, щёк розового цвета, влажная; пигментации, трещин, язв, высыпаний нет. Слизистая оболочка дёсен розового цвета, налёта, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен, отпечатков зубов, отёчности нет, сосочки не изменены. Слизистая оболочка зева светло-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Миндалины не увеличены. Живот правильной формы, вздутия нет, не участвует в акте дыхания. Пупок втянут, венозного сосудистого рисунка нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в над лонной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Грыжевых выпячиваний, расхождений мышц брюшной стенки не определяется. Увеличенных органов и опухолевидных образований не обнаружено. Глубокую пальпацию выполнить не удалось, т.к. пациентка недавно поела. Поджелудочная железа не пальпируется. Ординаты печени по Курлову: 9(0)*8*7см. При пальпации нижний край печени закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется.

Болевые точки ( Кера, Мейо-Робсона, Дежардена, Кача, Боаса, Яновера) отрицательны.

Симптомы (Георгиевского – Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова) отрицательны.

Стул, со слов больной, не регулярный (1 раз в три дня), оформленный.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.

Эндокринная система:

Прогнозируемый конечный рост: (175+160-13/2) = 161+ 10 см, т.е. задержки роста нет.

Щитовидная железа не пальпируется.

Оценка полового развития по Таннеру: Ма4 Р4 Ах3 + регулярные, безболезненные.

Органы чувств:

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено.

Предварительный диагноз

Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации без кетоза.

План необходимых диагностических обследований и ожидаемые результаты:

1. Общий анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение концентрации гемоглобина, эритроцитоз, повышение СОЭ, т.е. сгущение крови);

2. ОАМ (ацетонурия, глюкозурия, кетонурия);

3. Кал на я/г;

4. Гликемический профиль (позволяет оценить скомпенсированность заболевания, при компенсации СД I типа гликемия через 2 часа после еды не больше 9 ммоль/л);

5. Глюкозурический профиль (с целью высчитать суточную потерю глюкозы, в норме до 30 г/сут);

6. Анализ крови на HbAlc (подтвердить наличие хронической гипергликемии, в норме меньше 7,6%);

7. Биохимический анализ крови на протеинограмму, холестерин, бета-липопротеиды, АсТ,АлТ, билирубин, мочевину, креатинин (оценить обменные процессы, исключить наличие поздних осложнений);

8. Ионограмма: Калий эритроцитов, Калий, Натрий, Хлор, азотистые шлаки (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия);

9. Кислотно-щелочное состояние крови (исключит кетоацидотическое состояние);

10. ЭКГ (исключить заболевания сердца);

11. Оценка физического и полового развития на фоне заболевания (исключить поздние осложнения);

12. Диагностика хайропатии;

13. Тест на микроальбуминурию (исключить диабетическую нефропатию);

14. Консультация окулиста (исключить диабетическую ретинопатию и катаракту);

15. Консультацию невролога (исключить полинейропатию нижних конечностей, энцефалопатию);

16. УЗИ малого таза, консультация гинеколога (исключить патологию репродуктивной системы подростка);

17. УЗИ печени, поджелудочной железы (исключить гепатомегалию);

18. УЗИ щитовидной железы.

Клинические анализы:

1. ОАК от 14.01.2013г:

Лейкоциты 8,82 х 10⁹/л

Эритроциты – 4,71 х 10¹²/л

Гемоглобин – 147 г/л

Тромбоциты 400 х 10⁹/л

Э – 3 %, П – 1 %, С – 43 %, Л – 45 %, М – 8 %

СОЭ 5 мм/ч

Заключение: лимфоцитоз

2. ОАМ от 14.01.2013г:

Цвет светло-жёлтый,

Реакция – 6,0

Удельный вес 1039,

прозрачная,

белок-отр.,

сахар- +4

эпителий ед. в поле зрения,

лейкоциты 0 – 1 в поле зрения.

Заключение: гиперстенурия , глюкозурия.

3. Кал на я/г: не обнаружено;

4. Гликемический профиль от 05.02.2013г:

Заключение: Данные показатели сахара в крови характерны для стации декомпенсации.

5. Гликемический профиль от 13.02.2013г (на момент курации):

Заключение: гипергликемия, но отмечается положительная динамика от проводимого лечения (14,2 до 6,8 ммоль/л).

6. Биохимия мочи от 11.02.2013г:

Объем мочи 1,205 мм/сут

Микроальбумин 2,17 мг/дл (норма 0,00 – 1,90)

Микроальбумин суточный 26,1

Заключение: микроальбуминурия

7. Глюкозурический профиль от 11.02.2013г:

часы сбора мочи	кол-во мочи	глюкоза, г/%	относительная плотность	реакция на кетоновые тела
6-9	60	4,3387	2,58	отр
9-12	400	5,854	23,4	отр
12-15	300	3,655	10,59	отр
15-18	260	0,9675	2,52	отр
19-21	100	0,0468	0,04	отр
21-24	50	0	-	отр
0-3	120	0	-	полож
3-6	175	0	-	отр

Заключение: кетонурия

8. Анализ мочи по Зимницкому от 11.02.2013г:

часы сбора мочи	кол-во мочи	относительная плотность
6-9	60	1026
9-12	400	1026
12-15	300	1023
15-18	260	1013
19-21	100	1014
21-24	50	1024
0-3	120	1016
3-6	175	1011

Дневной диурез 1020, ночной 445, суточный диурез 1465 мл

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

9. Биохимический анализ крови от 06.02.2013г:

Натрий 143 ммоль/л

Калий 3,98 ммоль/л

Хлориды 104,5 ммоль/л

Общий белок 68,1 г/л ммоль/л

Мочевина 3,9 ммоль/л

Креатинин 62 ммоль/л

Билирубин общий 5,2 ммоль/л

Холестерин 5,13 ммоль/л

АсТ 11,5 ЕД/л

АлТ 9,5 ЕД/л

С-реактивный белок отр

Заключение: Все показатели в пределах нормы;

10. Гормоны и онкомаркеры от 06.02.2013г:

Тиреотропный гормон 0,64 мкМЕ/мл норма 0,27- 4,20)

Т4 свободный 13,6 пмоль/л (норма 12-22)

Антитела к тиреопероксидазе меньше 10 МЕ/мл (0-34)

Заключение: без патологических изменений.

11. ЭХО-КГ сердца и магистральных сосудов от 11.02.2013: Полости сердца не расширены, клапаны не изменены, шунтов не выявлено, сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная.

12. УЗИ щитовидной железы 0т 08.02.2013г:

Типично расположена. Контуры ровные.

Правая доля: длина 3,6 см, ширина 1,2 см, толщина 1,5 см. V=3,1 см3.

Эхоструктура однородная. Очаговые зоны не определяются.

Левая доля: длина 3,6 см, ширина 1,0 см, толщина 1,4 см. V=2,4 см3.

Эхоструктура однородная. Очаговые зоны не определяются.

Перешеек: 0,3 см. Эхоструктура однородная.

Общий объем =5,5 см3

Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: норма, зоба нет, потому что объем щитовидной железы по площади поверхности тела соответствует норме.

13. УЗИ ОБП, почек от 06.02.2013г: без патологических изменений со стороны органов.

14. ЭКГ от 14.01.2013г: электрическая ось сердца не отклонена. Синусовая брадикардия. ЧСС 57 в минуту.

Дифференциальный диагноз

1. С почечным диабетом:

Общее: полидипсия, полиурия, глюкозурия;

Разное: гипергликемия в крови натощак (почечный диабет -, СД 1 типа +).

2. С сахарным диабетом 2 типа:

Признак	СД 2 тип	СД 1 типа
возраст	после 40 лет
начало болезни	медленно	острое
масса тела	ожирение, повышенная	сниженная
клиника	стертая, иногда течение бессимптомное	отчетливая
кетоацидоз	нет склонности	кетоз
лечение	диетотерапия, таблетированные препараты снижающие уровень сахара в крови	инсулинотерапия

Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 45; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!