Группировка по стадиям (таблицы 19, 20)
Таблица 19
Для плоскоклеточного рака
| Стадия | T | N | M | G | Локализация |
| 0 | is | 0 | 0 | 1 | Любая |
| IA | 1 | 0 | 0 | 1 | Любая |
| IB | 1 | 0 | 0 | 2-3 | Любая |
| IB | 2-3 | 0 | 0 | 1 | Нижнегрудной отдел |
| IIA | 2-3 | 0 | 0 | 1 | Верхнегрудной и среднегрудной отделы |
| IIA | 2-3 | 0 | 0 | 2-3 | Нижнегрудной отдел |
| IIB | 2-3 | 0 | 0 | 2-3 | Верхнегрудной и среднегрудной отделы |
| IIB | 1-2 | 1 | 0 | Любая | Любая |
| IIIA | 1-2 | 2 | 0 | Любая | Любая |
| IIIA | 3 | 1 | 0 | Любая | Любая |
| IIIA | 4a | 0 | 0 | Любая | Любая |
| IIIB | 3 | 2 | 0 | Любая | Любая |
| IIIC | 4a | 1-2 | 0 | Любая | Любая |
| IIIC | 4b | Любая | 0 | Любая | Любая |
| IIIC | Любая | 3 | 0 | Любая | Любая |
| IV | Любая | Любая | 1 | Любая | Любая |
Таблица 20
Для аденокарциномы
| Стадия | T | N | M | G |
| 0 | is | 0 | 0 | 1 |
| IA | 1 | 0 | 0 | 1-2 |
| IB | 1 | 0 | 0 | 3 |
| IB | 2 | 0 | 0 | 1-2 |
| IIA | 2 | 0 | 0 | 3 |
| IIB | 3 | 0 | 0 | Любая |
| IIB | 1-2 | 1 | 0 | Любая |
| IIIA | 1-2 | 2 | 0 | Любая |
| IIIA | 3 | 1 | 0 | Любая |
| IIIA | 4a | 0 | 0 | Любая |
| IIIB | 3 | 2 | 0 | Любая |
| IIIC | 4a | 1-2 | 0 | Любая |
| IIIC | 4b | Любая | 0 | Любая |
| IIIC | Любая | 3 | 0 | Любая |
| IV | Любая | Любая | 1 | Любая |
Диагностические мероприятия
79.1. Стандартное обследование больного раком пищевода включает:
физикальное обследование;
лабораторные исследования: группа крови, резус-фактор, серореакция на сифилис, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, глюкоза, ионы K, Na, Ca, Cl, трансаминазы), коагулограмма;
|
|
|
рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и органов грудной клетки;
фиброэзофагогастроскопия с биопсией опухоли;
фибробронхоскопия при локализации опухоли в шейном, верхнегрудном и среднегрудном отделах пищевода с биопсией в случае опухолевого поражения трахеобронхиального дерева;
цитологическое и гистологическое исследование материала, взятого при эзофаго- и бронхоскопии;
компьютерная томография шеи, органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, при подозрении на инвазию в крупные сосуды средостения выполнение КТ с контрастированием сосудов;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
исследование функции внешнего дыхания, ЭКГ.
79.2. По дополнительным показаниям при клинически заподозренной генерализации и/или нерезектабельности опухолевого процесса выполняются МРТ, торакоскопия, медиастиноскопия, лапароскопия, транспищеводная эндоскопическая ультрасонография с определением степени инвазии опухоли (T) и состояния регионарных медиастинальных лимфатических узлов (N), биопсия надключичных лимфоузлов, колоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография органов брюшной полости и головного мозга, сцинтиграфия костей скелета. Допустимо также выполнение диагностической торакотомии и/или лапаротомии.
|
|
|
Основные принципы лечения
Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищевода с двухзональной или трехзональнойрегионарной лимфодиссекцией) является общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода.
Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания помощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наиболее существенного проявления заболевания.
В выборе локального метода лечения первостепенное значение имеет локализация опухоли.
Проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии не улучшает результаты радикального хирургического лечения.
Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50Гр при сочетании с полихимиотерапией применяется только в случае нерадикального удаления опухоли. Химиолучевое лечение имеет самостоятельное значение в случае исходной нерезектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства (см. раздел химиолучевое лечение).
|
|
|
Лучевое (химиолучевое) либо лекарственное противоопухолевое лечение у больных с наличием отдаленных метастазов (М1) проводится при общем состоянии больного по шкале Карновского > 60% (шкала ECOG =< 2). При общем состоянии, не соответствующем этим критериям, проведение специального противоопухолевого лечения не показано.
При локализации опухоли в шейном отделе пищевода предпочтительна химиолучевая терапия как самостоятельный метод лечения.
Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы) выполняются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолучевого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул.
С целью устранения дисфагии и злокачественных фистул пищевода может быть применено стентирование.
В качестве паллиативного метода лечения для реканализации просвета пищевода может быть использована фотодинамическая терапия и лазерная деструкция
80.1 Хирургическое лечение
Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной регионарной лимфодиссекции (должно быть удалено не менее 15 лимфатических узлов).
|
|
|
Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого поражения и включает:
субтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее.
При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение двухзональной регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. В случае шейного доступа для формирования пищеводного анастомоза возможно выполнение трехзональнойрегионарной лимфодиссекции с двусторонним удалением шейно-надключичных лимфоузлов.
При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (или еюностомы).
80.1.1. Противопоказания для хирургического лечения:
сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность II степени и выше;
активная форма туберкулеза легких и других органов;
нарушения мозгового кровообращения, а также посттравматический синдром, cопровождающиеся органической неврологической симптоматикой;
острые тромбофлебиты любой локализации;
почечная и печеночная недостаточность;
сурдомутизм и шизофрения;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
асцит и плеврит;
дефицит массы тела более 30%;
документированный отказ больного от предлагаемых вариантов лечения.
80.2. Курсы полихимиотерапии
80.2.1. Использование цисплатина и флуороурацила в лечении больных раком пищевода считается наиболее эффективной схемой полихимиотерапии:
цисплатин 75-100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;
флуороурацил 1000 мг/м2 (750 мг/м2) внутривенно в 1-,2-,3-,4-й дни.
Проводится 4 курса с интервалом 28 дней.
80.2.2. Возможно применение этой схемы в альтернирующем режиме в сочетании с другой комбинацией препаратов:
80.2.2.1. Комбинация А
цисплатин 75-100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день;
флуороурацил 1000 мг/м2 (750 мг/м2) внутривенно в 1-,2-,3-,4-й дни.
80.2.2.2. Комбинация B
винорельбин 30 мг/м 2 внутривенно в 1-й и 5-й дни;
цисплатин 80 мг/м 2 внутривенно в 1-й день.
Проводится 4 чередующихся (А-В-А-В) курса с интервалом 28 дней.
80.3. Адъювантная полихимиотерапия
Больным раком пищевода после хирургического лечения (R0) при наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (pN1–3) при общем состоянии по шкале Карновского > 60% (шкала ECOG =< 2) рекомендовано проведение 4 курсов полихимиотерапии с трехнедельными интервалами по схеме «Цисплатин+флуороурацил» и «Цисплатин+Винорельбин» в альтернирующем режиме.
80.4. Химиолучевая и лучевая терапия
Химиолучевое лечение включает проведение дистанционной лучевой терапии непрерывным курсом при фракционировании РОД-1,8Гр (СОД-50,4Гр), либо РОД-2Гр (СОД-50Гр) совместно с химиотерапией (см. раздел Химиотерапия). Химиотерапия начинается за день до начала лучевой терапии либо в один день с лучевой терапией. В последнем случае в 1-й день лучевая терапия проводится после проведения постгидратации цисплатина. На время проведения сеанса лучевой терапии введение флуороурацила прерывается. Рекомендуется проведение четырех курсов.
При невозможности проведения полихимиотерапии следует рассмотреть возможность использования сенсибилизирующих доз цисплатина 30 мг 1 раз в неделю при обычном фракционировании дозы.
После завершения химиолучевого лечения рассматривается возможность проведения курсов полихимиотерапии.
80.5. Противопоказания ко всем видам лучевого лечения:
Наличие фистулы.
Распад опухоли с кровотечением.
Прорастание всех слоев стенки трахеи, главных бронхов и аорты.
Активная форма туберкулеза легких,
Анемия (Hb<80г/л), лейкопения(Л<2,0х10.9/л), тромбоцитопения (Тр < 75х10.9/л)
Перенесенный инфаркт миокарда и инсульт (по решению консилиума)
Психические расстройства в период обострения
Некупируемое состояние больного по шкале Карновского 40% и менее (шкала ECOG > 2).
80.5. Противопоказания к брахитерапии:
протяженность опухоли по пищеводу более 10 см;
наличие отдаленных метастазов;
прорастание опухолью всех слоев трахеи и главные бронхи.
80.6. Дистанционная лучевая терапия в качестве компонента радикального противоопухолевого лечения проводится при возможности в режиме конформного облучения с использованием объемного (3D) планирования.
80.6.1. Основными принципами проведения такого метода лучевого лечения являются:
80.6.1.1. В объем определяемого опухолевого поражения (GTV) включается первичный опухолевый очаг и пораженные регионарные лимфоузлы (N+).
80.6.1.2. В клинический объем облучения (CTV) включается GTV и зоны возможного регионарного метастазирования, определяемые в зависимости от локализации первичной опухоли.
80.6.1.3. В планируемый объем облучения (PTV) к GTV добавляется по 5см по длине пищевода от первичной опухоли в краниальном и каудальном направлениях, а также по 1,5 – 2см в радиальных. В случае поражения регионарных лимфатических узлов к каждому из них добавляется зона (PTV) в 1,5см во всех направлениях.
80.6.2. Лучевая нагрузка на критические органы должна удовлетворять следующим условиям:
Печень: доза облучения 60% органа должна быть <30Гр
Почки: доза облучения 2/3 каждого органа должна быть <20Гр
Спинной мозг: максимальная доза в любой точке органа должна быть <45Гр
Сердце: доза облучения 1/3 органа должна быть <50Гр при минимально возможной лучевой нагрузке на левый желудочек.
80.6.3. При проведении непрерывного курса лучевой терапии как единственного метода лечения используется РОД 1,8 Гр с подведением СОД 68,4 Гр, либо РОД 2 Гр до СОД 64–66 Гр.
80.6.4. При проведении паллиативного лечения возможно проведение расщепленного курса лучевой терапии (2D) в режиме динамического фракционирования: на 1-м этапе подводится РОД 4 Гр до СОД 20-28 Гр, затем после 2-3-х недельного перерыва проводится 2-й этап лучевой терапии в РОД 2Гр СОД 30-40 Гр. При использовании РОД 4 Гр желательно делить ее на 2 фракции по 2 Гр каждая, подводимые с интервалом в 6 часов.
80.6.5. При отсутствии противопоказаний к проведению брахитерапии может проводиться курс сочетанной лучевой терапии:
I этап – дистанционная лучевая терапия в СОД дозе 50 Гр по 2 Гр 5 раз в неделю непрерывным курсом в течение 5 недель.
II этап – брахитерапия через 2–3 недели после дистанционной лучевой терапии в 3 сеанса по 5 Гр с интервалом 7 дней. Точка расчета на 1 см от центра радиоактивного источника.
80.6.6. Брахитерапия (1 фракция 12 Гр) может быть предложена как альтернативный вариант коррекции дисфагии, сопровождающийся меньшим количеством осложнений в сравнении со стентированием.
80.6.7. При местнораспространенном раке пищевода (T4a-T4b), подтвержденном по данным МСКТ и/или МРТ, бронхоскопии, во время пробной торакотомии или диагностической торакоскопии, показано проведение неоадъювантного химиолучевого лечения. Проводится два курса полихимиотерапии по схеме «цисплатин+флуороурацил» в начале и конце лучевой терапии СОД 40 Гр в режиме обычного фракционирования (РОД 1,8-2 Гр). Через 3 недели оценивается эффект проведенного лечения. При резорбции опухоли более 50%, отсутствии признаков прогрессирования заболевания возможно выполнение резекции пищевода. В противном случае продолжается химиолучевое лечение, которое при необходимости может быть дополнено паллиативным оперативным вмешательством.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 60; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!