Гистологическая классификация (ВОЗ, 2004 г.).
ГЛАВА 33
ОПУХОЛИ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА (С65, С66)
Первичные эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника составляют 5-10% всех опухолей почек и 5-6% от опухолей уротелия. Рак мочеточника встречается реже, чем рак лоханки и составляет около 25% всех папиллярных опухолей верхних мочевых путей. В проксимальном отделе мочеточника локализуется 15% новообразований, такая же частота поражения средней трети и 70% опухолей обнаруживается в дистальном участке. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, причем мужчины болеют в
3 раза чаще.
Последние пять лет в Беларуси раком лоханки заболевают до 45 человек в год.
В 2010 году в республике зарегистрировано 43 новых случая заболевания раком почечной лоханки: 26 — среди мужчин и 17 — среди женщин. У 3 больных (7,0%) установлена I стадия заболевания, у 17 (39,5%) – II, у 15 (34,9%) – III стадия, у 7 (16,3%) – IV стадия заболевания.
Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики составил 0,40/0000, для мужчин – 0,60/0000, для женщин – 0,30/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости — 0,30/0000, 0,40/0000, 0,20/0000 соответственно.
На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 145 больных раком данной локализации (88 мужчин и 57 женщин). Болезненность в целом по республике составила 1,50/0000, 2,00/0000 — у мужчин и 1,10/0000 — у женщин.
В 2010 году умерло 22 пациента, больных раком почечной лоханки (13 мужчин и 9 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом среди всего населения и женщин 0,20/0000, у мужчин — 0,30/0000, а стандартизованный для всего населения и для женщин был равен 0,10/0000, для мужчин составил 0,20/0000.
|
|
Одногодичная летальность для всего населения была 40,6%, у мужчин – 33,3%, у женщин – 50,0%.
Соотношение смертности и заболеваемости раком почечной лоханки для всего населения было равным 0,51, для мужчин — 0,50, для женщин — 0,53.
Последние десять лет в Беларуси раком мочеточника заболевало 25 человек в год. В 2010 году в республике зарегистрировано 23 новых случая этого заболевания: 17 — среди мужчин и 6 — среди женщин. У 5 больных (21,7%) установлена I стадия заболевания, у 7 (30,4%) – II, у 5 (21,7%) – III стадия, у 6 (26,1%) – IV стадия заболевания.
Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком мочеточника для всего населения республики составил 0,20/0000, для мужчин — 0,40/0000, для женщин — 0,10/0000. Стандартизованный показатель заболеваемости в целом по республике и у женщин был равен 0,10/0000, у мужчин — 0,30/0000.
На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 76 больных (52 мужчины и 24 женщины). Болезненность составила в целом по республике — 0,80/0000, 1,20/0000 — у мужчин и 0,50/0000 — у женщин.
|
|
В 2010 году умерло 6 больных (4 мужчины и 2 женщины). Грубый интенсивный показатель смертности составил 0,10/0000 в целом по республике и у мужчин, менее 0,10/0000 — у женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости в целом по республике и у женщин был менее 0,10/0000, у мужчин — 0,10/0000.
Одногодичная летальность для всего населения была 18,2%, у мужчин – 28,6%, у женщин в течение года с момента установления диагноза случаев смерти не наблюдалось.
Соотношение смертности и заболеваемости раком мочеточника выглядело следующим образом: 0,26 – среди всего населения, 0,24 – у мужчин, 0,33 – у женщин.
302. Классификация TNM (7-е издание, 2009 год).
Т – первичная опухоль.
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Та – папиллярная неинвазивная карцинома;
Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соедини-тельную ткань;
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой;
Т3 – (почечная лоханка) опухоль распространяется на окололоханочную жировую клетчатку или паренхиму почки;
Т3 – (мочеточник) опухоль распространяется на около-мочеточниковую жировую клетчатку;
Т4 – опухоль распространяется на прилежащие органы или, поражая почку, в жировую капсулу почки.
|
|
302.2. N – регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются лимфоузлы ворот почки, абдоминальные парааортные и паракавальные узлы и, для мочеточника, внутритазовые узлы. Сторона поражения не влияет на классификацию N.
Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле.
N2 – метастаз от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или множественные метастазы до 5 см в диаметре.
N3 – метастаз в лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении.
302.3. М – отдаленные метастазы.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – отдаленные метастазы.
302.4. Патогистологическая классификация pTNM
Требования к определению категорий pT и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.
302.5. Резюме (таблица 120).
Таблица 120
Та | папиллярная неинвазивная карцинома |
Тis | преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) |
Т1 | субэпителиальная соединительная ткань |
T2 | мышечный слой |
Т3 (почечная лоханка) | окололоханочная жировая клетчатка или паренхима почки |
T3 (мочеточник) | околомочеточниковая жировая клетчатка |
T4 | прилежащие органы или жировая капсула почки при ее поражении |
N1 | один лимфатический узел ≤ 2 см |
N2 | один лимфатический узел от 2 до 5 см или множественные лимфатические узлы ≤ 5 см |
N3 | > 5 см |
302.6. Группировка по стадиям (таблица 121).
|
|
Таблица 121
Стадия | T | N | M |
0а | Tа | N0 | M0 |
0is | Tis | N0 | M0 |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2 | N0 | M0 |
III | T3 | N0 | M0 |
IV | T4 Любая T Любая T | N0 N1-3 Любая N | M0 M0 M1 |
Гистологическая классификация (ВОЗ, 2004 г.).
303.1. Уротелиальные опухоли
303.1.1. Инвазивная уротелиальная опухоль
с плоскоклеточной дифференцировкой
с железистой дифференцировкой
гнездный тип;
микротубулярный тип;
другие типы.
303.1.2. Неинвазивные уротелиальные опухоли
папиллома; инвертированная папиллома.
папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом
папиллярная карцинома, low grade;
папиллярная карцинома, high grade;
303.2. Плоскоклеточный рак
303.3. Аденокарцинома
303.4. Другие
Гистологическая дифференцировка:
GX – степень дифференцировки не может быть установлена
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – низкая степень дифференцировки
G4 – недифференцированный рак
Диагностические мероприятия.
304.1. Обязательный объем обследования:
экскреторная урография;
УЗИ органов брюшной полости, малого таза;
компьютерная томография органов брюшной полости, малого таза;
уретроцистоскопия с или без биопсии;
рентгенография органов грудной клетки;
общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин);
перед проведением хирургического лечения дополнительно выполняются глюкоза, электролиты (К, Na, Cl), группа крови, резус-фактор, серореакция на сифилис, ЭКГ, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
304.2. Дополнительные методы обследования:
ретроградная уретеропиелография,
уретеропиелоскопия с или без биопсии,
остеосцинтиграфия.
Общие принципы лечения.
305.1. Радикальное хирургическое лечение.
Выполнение нефруретерэктомии с резекцией устья мочевого пузыря является стандартом хирургического лечения. Операция может выполняться из срединного лапаротомного доступа. Единым блоком удаляется почка с опухолью, окружающей жировой клетчаткой и фасциями, мочеточник и стенка мочевого пузыря вокруг устья на стороне поражения. Пересечение мочеточника нежелательно из-за возможности рассеивания опухолевых клеток. Операция может выполняться с использованием одного или двух доступов. Адреналэктомия на стороне поражения выполняется в случае подозрения на метастазирование в надпочечник по данным УЗИ или КТ.
Лимфодиссекция при правосторонних опухолях включает удаление паракавальных, ипсилатеральных общих, наружных подвздошных и запирательных лимфоузлов. При левосторонних опухолях лимфодиссекция включает удаление парааортальных, ипсилатеральных общих, наружных подвздошных и запирательных лимфоузлов. При выполнении лимфодиссекции следует учитывать локализацию опухоли.
Резекция стенки мочевого пузыря может выполняться как экстравезикально, без необходимости передней цистотомии, так и трансвезикально. Передняя цистотомия позволяет визуально ревизировать треугольник Льето, контралатеральное устье и другие отделы мочевого пузыря.
При наличии синхронных опухолей в мочевом пузыре выполняется резекция мочевого пузыря, ТУР либо цистэктомия в зависимости от распространенности опухоли (см. главу 34). В случае поражения мочевого пузыря тазовые лимфоузлы удаляются с обеих сторон. В случаях выявления рака лоханки после гистологического исследования удаленной почки по поводу предполагаемого рака почки, уререрэктомия и резекция мочевого пузыря с тазовой лимфодиссекцией должны быть выполнены вторым этапом.
305.2. Органосохраняющее хирургическое лечение.
При изолированной опухоли нижней трети мочеточника Та–Т1 G1 выполняется резекция мочеточника с уретеронеоцистоанастомозом. У пациентов с единственной почкой, двухсторонним поражением, снижением функции почек может проводиться органосохраняющее лечение, включающее удаление опухоли уретероскопически или через нефростому с помощью резектоскопа или лазера.
305.3. Внутриполостная химио/иммунотерапия.
После органосохраняющего лечения возможно проведение инстилляций вакциной БЦЖ почечной лоханки и мочеточника через нефростому или мочеточниковый катетер, однако такое лечение надо проводить с осторожностью, избегая введения БЦЖ в чашечно-лоханочную систему под повышенным давлением.
При наличии опухолей в мочевом пузыре в случае их удаления для профилактики рецидивов и в случае рака in situ применяются внутрипузырные инстилляции химио- и иммунопрепаратов. Схемы аналогичны таковым при раке мочевого пузыря.
305.4. Системная химиотерапия.
Полихимиотерапия применяется у больных метастатическим раком лоханки и мочеточника. Применяются схемы полихимиотерапии на основе цисплатина, аналогичные таковым при раке мочевого пузыря.
305.4.1. M–VAC:
Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й, 15-й и 22-й дни;
Винбластин 3 мг/м2 внутривенно струйно 2-й, 15-й и 22-й дни;
Доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно в течение 20-30 мин во 2-й день;
Цисплатин 70 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более
1 мг/мин во 2-й день.
Химиопрепараты вводятся в 15 и 22 дни только при уровне лейкоцитов > 2,5×109 и тромбоцитов > 100×1012. Повторные курсы каждые 28-32 дня.
305.4.2. GC:
Цисплатин 75 мг/м2 в 1 день
Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1, 8, 15 дни
Повторные курсы каждые 28 дней.
305.4.3. CMV:
Цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более
1 мг/мин во 2–й день с пред– и постгидратацией.
Метотрексат 30 мг/м2 внутривенно струйно в 1–й и 8–й дни.
Винбластин 4 мг/м2 внутривенно струйно в 1–й и 8–й дни.
Повторные курсы через 3 недели.
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 69; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!