Принципиальная схема универсального наркозного аппарата
Общее обезболивание.
Современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время после нее.
Наркоз, или общая анестезия, это искусственно вызванный фармакологическим путем глубокий сон или это обратимое угнетение клеток ЦНС, сопровождающееся: выключением сознания, аналгезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности.
Классификация в зависимости от способа введения средств для наркоза различают:
а) Ингаляционный наркоз – при этом анестетик поступает в организм в виде паров или газа, которые путем диффузии через альвеолы попадают в
организм и распределяются по организму. Газообразные или летучие жидкие наркотические средства вдыхаются через наркозную маску или эндотрахеальную трубку;
б) Неингаляционное обезболивание (внутривенный наркоз) - осуществляют путем введения в вену одного или нескольких анестетиков. К неингаляционным методам наркоза относят также способы, когда анестетик вводится внутримышечно
По количеству используемого препарата :
1. Мононаркоз – наркоз, достигнут одним препаратом
2. Смешанный – одновременно вводится смесь 2-3 или более наркотических средств, (наркоз, достигнут фторотаном + закись азота).
3. Комбинированный наркоз (или многокомпонентная анестезия)
|
|
|
-когда последовательно на этапах операции вводят различные наркотические вещества или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы), или для различных наркотических веществ используются несколько путей введения, например, сочетание внутривенного тиопенталового наркоза с ингаляцией закиси азота.
Комбинированный наркоз включает в себя: вводный, поддерживающий и базис – наркоз.
А) Вводный наркоз - кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения. Используется для быстрого усыпления больного , а так же для уменьшения количества основного наркотического вещества.
Б) Поддерживающий или главный (основной) наркоз - это такой наркоз, который применяется в течение всего периода выполнения операции.
В) Базис-наркоз - поверхностный при котором, одновременно с средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
Современное анестезиологическое пособие состоит из нескольких компонентов компонентами общей анестезии являются:
1)торможение психического восприятия (нейролепсия, сон);
|
|
|
2)блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия);
3)торможение вегетативных рефлексов (нейровегетативная блокада, гипорефлексия)
4)управление газообменом
5)управление кровообращением;
6)выключение двигательной активности (миорелаксация, миоплегия);
7)управление метаболизмом.
Ингаляционный наркоз. Такой вид наркоза, который достигается путем введения наркотических средств через дыхательные пути. При этом наркотическое вещество поступает через маску за счет самостоятельного вдоха больного, либо нагнетается механическим путем с помощью наркозного аппарата через введенную в трахею больного инкубационную трубку.
Для ингаляционного наркоза применяются пары жидких наркотических веществ, а так же летучие газообразные вещества.
Препараты для ингаляционного наркоза.
А) Жидкие ингаляционные анестетики:
1. Фторотан (флюотан) – жидкость с точкой кипения около 50ºС – не воспламеняется, не взрывается. Действие его в 4-5 раз сильнее, чем действие эфира и в 50 раз – закиси азота.
Положительные свойства взрывобезопасность, быстрое и приятное для больного введение в наркоз и быстрое пробуждение, мощный аналгетический эффект (через 3-4 минуты уже аналгезия), отсутствует стадия возбуждения, способность давать хорошую релаксацию мышц, подавление секреции слюнных и бронхиальных желез, бронходилятационный эффект, отсутствие раздражения верхних дыхательных путей.
|
|
|
Отрицательными свойствами препарата являются малая терапевтическая широта, торможение симпато-адреналовой системы,
угнетающее действие на миокард и дыхание, сердечно-сосудистую систему,
,понижение чувствительности сердечной мышцы к катехоламинам и способность вызывать аритмии, гепатотропное действие, поэтому фторотан используют при кратковременных оперативных вмешательствах при масочном наркозе. Чаще применяется для усиления действия закиси азота в виде азеотропной смеси (2 части фторотана +1 часть закиси азота при эндотрахеальном наркозе.
2. Метоксифлуран - обладает мощным аналгетическим эффектом, нетоксичный.
3.Экфлуран-фторированный эфир, обладает мощным наркотическим эффектом, угнетает дыхание, выраженное миорелаксирующее действие
4.Изофлуран, Севофлуран-изомеры энфлурана - менее токсичны, чем энфлураны и форотан; меньше токсических эффектов.
Б) К газообразным ингаляционным анестетикам относится: закись азота – (баллон серый) – индифферентный газ, в неизмененном виде выделяется из организма через легкие.
|
|
|
Положительные свойства:взрывобезопасность, не раздражает дыхательные пути, быстрое введение в наркоз, не влияет на жизненно важные органы и паренхиматозные органы, дешевый, выраженное потенцирующее действие с другими анестетиками.
Недостатки:малая анестетическая мощность – нельзя достичь хирургических стадий наркоза и мышечной релаксации, выраженное возбуждение у детей и алкоголиков.Поэтому применяют кратковременно при болезненных манипуляциях или в сочетании с другими анестетиками.
Циклопропан – в 7-10 раз сильнее закиси азота. Используют только в смеси с кислородом.
Положительные свойства:большая терапевтическая широта, не действует токсически на паренхиматозные органы, достаточная мышечная релаксация, не раздражает дыхательные пути.
Недостатки:Взрывоопасность, угнетение дыхания, появление аритмий, ларингоспазм, дорогой, психозы после наркозациклопропан применяют очень редко.
Виды ингаляционного наркоза.
Масочный ингаляционный наркоз показан при кратковременных оперативных вмешательствах (при обезболивании родов, при болезненных перевязках), при противопоказаниях к проведению эндотрахеального наркоза, когда невозможно интубировать трахею. Масочный наркоз может быть осуществлен с помощью одной маски или с помощью наркозного аппарата. Аппаратный масочный наркоз, позволяет применить кислород, точно дозировать введение анестетиков и более безопасен. Тем не менее, к проведению масочного наркоза имеется много противопоказаний:сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, заболевание органов дыхания, заболевание печени с различными нарушениями функции, почечная недостаточность, анемия, шок.
Эндотрахеальный (интубационный) наркоз отличается от масочного тем, что при этом методе наркотическая смесь проходит через интубационную трубку, введенную в трахею или бронх, тем самым создается возможность проведения управляемого и вспомогательного дыхания с большой эффективностью; дыхательные пути остаются свободно проходимыми при любом положении больного (следует лишь следить, чтобы не перегнулась интубационная трубка); создается возможность для постоянного отсасывания слизи, секрета, крови и гноя из трахеи и бронхов; исчезает опасность таких осложнений, как западение языка, нижней челюсти, аспирация рвотных масс; значительно сокращается «мертвое пространство»; анестезиолог не мешает хирургу при операциях, выполняемых в области лица, шеи, на мозге.
Последовательность проведения наркоза. Премедикация - перед плановой операцией применяется наиболее распространенная схема: на ночь снотворное (феноборбитал 2 мг/кг) и транквилизатор (фенозепам 0,2 мг/кг).
Утром за 2-3 часа до операции – дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14мг/кг). За 30 минут до операции – промедол (2% раствор-1,0)атропин(0,01мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг)
Этап I– введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий сон, без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, фентанил в сочетании с сомбревином. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их в/в в дозе 400-500 мг.. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Этап II – поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота, с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на I – II уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ.
Этап III – выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры, анестезиолог экстубирует больного.
Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубации трахеи. С помощью ларингоскопа и интубационных трубок. Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии он может быть оснащен прямым или изогнутым клинком на конце, которого имеется источник света. Для введения трубки в трахею с помощью метода непрямой ларингоскопии необходимо расслабить мускулатуру, вводят курареподобное средство.
Миорелаксанты не обладают снотворным и обезболивающим эффектом, их нельзя применять без выключения сознания.
Принципиальная схема универсального наркозного аппарата
Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путем смешения газов наркотического вещества и кислорода.
В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным анестетической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:
1. Открытый способ – больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с анестетиком и выдыхает в атмосферу операционной
2. Полуоткрытый – вдыхает наркотическую смесь, изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает в окружающую среду
3. Полузакрытый – вдыхает только наркотическую смесь, а выдыхает частично в аппарат, частично в окружающую среду
4. Закрытый способ – вдох и выдох полностью изолированы.
Наркотические вещества вызывают характерные изменения во всех органах и системах. Отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания и кровообращения.
Основными клиническими признаками, которые позволяют оценить динамику наркоза, являются:
а) сознание, общий вид больного, окраска его покровов
б) реакция на болевое раздражение
в) напряжение мышц, двигательная реакция
г) глазные симптомы – величина зрачка, реакция на свет, роговичный рефлекс, движение глазных яблок
д) глоточные рефлексы и частота дыхания
е) пульс и АД
Очень важно в этой стадии оценивать состояние зрачков: если зрачок узкий и не реагирует на свет, то это показатель правильного течения наркоза. Расширение зрачка с повышением реакции на свет свидетельствует о пробуждении больного. Расширение зрачка при отсутствии реакции на свет – грозный признак остановки дыхания.
I стадия – аналгезия – достигается эфиром через 3-5 минут, больной в сознании, дремлет, заторможен, на вопросы отвечает односложно, отсутствует поверхностная болевая чувствительность, тактильная и тепловая чувствительности сохранены. В этот период возможно выполнение кратковременных оперативных вмешательств, эта стадия кратковременна, длится 3-4 минуты. Кожа лица красная, зрачки такие же, как и до начала наркоза, реагируют на свет.
Переход во II стадию наркоза – возбуждения характеризуется потерей сознания. Наряду с этим возникает напряжение мышц, двигательная активность, речевое возбуждение, кожа лица гиперемирована, зрачки расширены, но реагируют на свет, тахикардия, АД повышено, секреция слюнных желез повышена. В этой стадии возникает рвота, может возникнуть регургитация, остановка дыхания из-за гиперкапнии. Стадия возбуждения длится от 1 до 12 минут, возникает через 5-7 минут. Стадия возбуждения отсутствует при наркозе барбитуратами, закисью азота, циклопропаном, поэтому именно эти вещества используют для вводного наркоза.
III стадия – наркозного сна (хирургическая стадия) – в ней принято выделять 4 уровня.
I -ый уровень – больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок. Глазные яблоки эксцентрично расположены. Сохраняется роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
II уровень – движение глазных яблок прекращается и они расположены в центральном положении. Зрачки сужены, реакция на свет сохраняется, роговичный рефлекс исчезает (уровень роговичного рефлекса). Дыхание спокойное, тонус ослабевает, можно оперировать.
III уровень – предельно допустимый – уровень расширения зрачка. Зрачки широкие, реагируют только на сильное световое раздражение, роговичный рефлекс отсутствует, полное расслабление мышц (и межреберных). Дыхание поверхностное – челюсть отвисает, может быть, западение языка. Наркоз на III уровне нежелателен и не применяется, т.к. с введением мышечных релаксантов и их препаратов можно проводить наркоз и на более поверхностном уровне. Дальнейшее углубление наркоза связано, как правило, с ошибками в его ведении – к переходу в IV уровень, который характеризуется резким угнетение дыхания (уровень диафрагмального дыхания, зрачки широкие и не реагируют на свет, пульс нитевидный, АД не определяется – постклиническая смерть).
IV стадия – пробуждение. Как только прекращается подача наркотического вещества, концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркоза и наступает пробуждение.
Неингаляционный наркоз в зависимости от путей введения анестетических средств делится на: внутривенный (главным и основным их действием служит выключение сознания, а развитие общей анестезии происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС), внутрикостный, подкожный.
Основные препараты для внутривенной анестезии.
Барбитураты. Они являются снотворными средствами и оказывают небольшой аналгетический эффект. Аналгетическое действие наступает лишь в больших дозах, а это приводит к побочным эффектам: снижение АД, остановка дыхания центрального генеза, аллергические реакции, после них длительный период посленаркозного сна, нормализация функции ЦНС через 12-24 часа после наркоза, поэтому их применяют для вводного наркоза для премедикации. Производные барбитуровой кислоты тиопентал-натрий и гексенал вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует. Длительность наркоза 20 минут, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексеналом идентична: гексенал вызывает меньшее угнетение дыхательного центра. После пункции вены, медленно вводят вначале 2 мл 1% раствора для выяснения чувствительности, а затем через 20-30 сек. остальную дозу (5-10 мг). Показанием для прекращения введения анестетика является: исчезновение роговичного рефлекса. Выключение сознания, сужение зрачка, установление глазных яблок в центре глазницы, расслабление мышц нижней челюсти.
Сомбревин – выпускается в виде 5% раствора по 10 мл, сон наступает мгновенно на конце иглы, является анестетиком короткого действия, причем его гипнотический эффект сочетается с аналгетическим и миорелаксирующим действием.
Кетамин (калипсол, кеталар) – у больных возникают постнаркозные психотические реакции. В качестве моноанестетика применяется при непродолжительных хирургических вмешательствах, дозировка 2 мг на 1 кг массы тела.
Почти все виды неингаляционного наркоза применяются, в основном, как вводные или базис-наркозы при комбинированном обезболивании, т.к. используемые анестетические вещества при длительном наркозе могут вызвать интоксикацию.
Техника в/в наркоза: для базис - наркоза применяют 2-5% раствор гексенала, 1% раствор тиопентал-натрия, 1 мл за 1 сек., больной считает и к концу 1 минуты начинает путаться и засыпать, можно вводить его фракционно 3-4 раза.
Нейролептаналгезия. (НЛА). Метод обезболивания достигается в/в введением анальгетика и нейролептического препарата, что позволяет выполнить различные хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. Аналгезия достигается введением мощного анальгетика. Нейролептическое средство, применяемое при НЛА, вызывает утрату психической активности вплоть до потери сознания, наступающей из-за угнетения ЦНС. К ним относятся: дегидробензперидол – дроперидол, инапсин. Наиболее совершенным аналгетическим средством для НЛА служит фентанил (превосходит действие морфина в 100 раз). Влияние на организм: НЛА обеспечивает стабильность с/с системы даже во время самых травматических этапах операции. Влияние на дыхательный центр определяется дозой фентанила. Выраженное аналгезирующее действие фентанил оказывает в дозах, угнетающих дыхание, поэтому если НЛА используют в качестве основного компонента анестезии, следует применять ИВЛ.
Атаралгезия - это выключение сознания с помощью седативных препаратов или транквилизаторов в сочетание с аналгетиками (седуксен, фентанил).
Осложнения общей анестезии. Дыхательные осложнения.
Гипоксия и гиперкапния неизменно приводят к нарушению кислотно-щелочного равновесия в крови, что, в свою очередь, может вызвать ряд осложнений.
Причиной гипоксии и гиперкапнии могут быть:
1. Закупорка дыхательных путей:
а) запавшим языком, это осложнение наблюдается при масочном наркозе к моменту достижения хирургической стадии наркоза. Падает тонус жевательной мускулатуры, нижняя челюсть опускается и увлекает за собой язык, который, прижимаясь к задней стенки глотки, закрывает вход в гортань. При интубационном наркозе такое осложнение отмечается во время вводного наркоза и иногда после несвоевременной экстубации.
б) инородным телом. Чаще всего это либо сломавшийся зуб, или спавший протез (коронка).
в) слизью, мокротой, кровью.
г) желудочным содержимым при рвоте и регургитации – синдром Мендельсона – спазм, цианоз.
2. Ларингоспазм – смыкание истинных голосовых связок, вызывающее закрытие просвета гортани. Он возникает при раздражении слизистой слизью, кровью, парами анестетиков, грубой интубацией, а может возникнуть рефлекторно.
3. Бронхоспазм. Возникает от вводимых лекарственных препаратов (циклопропан, прозерин).
4. Отек легких. Накопление жидкости (транссудата в альвеолах и интерстиц. ткани). Причины: нарушение кровообращения с повышением давления крови в малом круге.
5. Угнетение дыхание и апноэ. Причины: передозировка наркотических веществ, пролонгирование действия мышечных релаксантов, гипервентиляция во время наркоза.
6. Ателектаз – спадение части или целого легкого.
Гемодинамические осложнения
1. Нарушение частоты и ритма сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия, аритмия).
2. Остановка сердца – синкопе. Причины: передозировка наркотических веществ, б) раздражение блуждающих нервов
3. Большая кровопотеря
4. Гипоксия, гиперкапния
5. Гиперкалиемия
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!