Теории, предсказания и диагнозы 7 страница
В 1987 году датские патологоанатомы провели ряд вскрытий женщин в возрасте от 40 до 50 лет, у которых на момент смерти от других причин рак груди диагностирован не был. В каждом случае патологоанатомы исследовали в среднем 275 образцов тканей груди и обнаружили признаки рака — обычно DCIS — почти у 40 % женщин. Поскольку рак груди служит причиной менее 4 % смертей среди женщин, очевидно, что подавляющее большинство этих женщин, проживи они дольше, не умерли бы от рака груди. «Я считаю, это указывает на то, что подобного рода генетические изменения происходят достаточно часто и не всегда сказываются на женском здоровье, — говорит Карла Керликовски, специалист по раку груди из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. — Организм обладает способностью к восстановлению и заживлению, и, вероятно, именно это и происходит с такими опухолями». По мнению Гилберта Уэлча, мы не понимаем случайной природы рака и воспринимаем его как процесс, который при отсутствии вмешательства в конце концов убивает нас. «Один патолог из Международного агентства по изучению рака однажды сказал мне, что мы совершенно напрасно употребляем слово "карцинома", говоря о DCIS, — рассказывает Уэлч. — Стоило привязать сюда карциному, и тут же все врачи принялись рекомендовать лечение, поскольку подразумевалось, что DCIS является скоплением клеток, неизбежно переходящим в инвазивный рак. Но мы знаем, что так бывает не всегда».
|
|
|
Правда, иногда DCIS действительно принимает более серьезную и опасную форму. Согласно одним исследованиям, это происходит крайне редко. Согласно другим, достаточно часто для того, чтобы вызывать обеспокоенность. Однозначного ответа не существует, и, глядя на маммограмму, почти невозможно определить, принадлежит ли данная DCIS к тем, что со временем распространяются за пределы протока, или к большинству тех, что так и остаются скоплением клеток. Вот почему некоторые врачи полагают, что у нас нет иного выбора, кроме как считать каждую DCIS опасной для жизни. В 30 % случаев это означает мастэктомию и еще в 35 % — лампэктомию и облучение. Решат ли проблему более качественные снимки? Вряд ли, поскольку мы не знаем точно, что на них изображено, и по мере улучшения качества снимков получаем все больше изображений, которые не в состоянии интерпретировать. Мы извлекаем информацию из маммограммы DCIS, не понимая ее истинного значения. «С начала 1980-х диагноз DCIS, практически неизвестный до той поры, был поставлен почти половине миллиона женщин, — пишет Уэлч в своей новой книге «Надо ли мне провериться на рак?» (Should I Be Tested for Cancer?), блестящем исследовании статистических и медицинских неточностей, сопровождающих скрининг онкологических заболеваний. — Рост частотности диагнозов объясняется более тщательным поиском, в данном случае благодаря «улучшенному» маммографическому оборудованию. Но я думаю, понятно, почему многие женщины с полным на то основанием предпочли бы не знать об этом диагнозе».
|
|
|
6
Наибольшую тревогу в связи с DCIS вызывает тот факт, что наш подход к этому виду опухоли напоминает пример из учебника по методике борьбы с раком. Используйте мощную рентгеновскую камеру. Сделайте подробные снимки. Как можно раньше выявите наличие опухоли. Без промедления начинайте агрессивное лечение. Кампания за проведение регулярных маммограмм с большим успехом использовала в качестве аргумента раннее выявление заболевания, поскольку на интуитивном уровне оно кажется вполне логичным. Опасность, связанная с опухолью, представлена визуально. Большая опухоль опасна; небольшая менее опасна — меньше вероятность метастазирования. Но такие опухоли не поддаются нашей визуальной интуиции.
По словам Дональда Берри, руководителя отдела биостатистики и прикладной математики в Онкологическом научном центре им. М. Д. Андерсона в Хьюстоне, с ростом опухоли на сантиметр риск смерти женщины повышается только на 10 %. «Предположим, есть размер, при превышении которого опухоль является смертельной, а до этого — нет, — поясняет Берри. — Проблема в том, что этот порог колеблется. В момент обнаружения опухоли не ясно, дала ли она уже метастазы. Не известно также, достигла ли опухоль того размера, когда начинается метастатический процесс, или до проникновения опухоли в другие части тела осталось еще несколько миллионов клеток. Был сделан вывод о том, что более крупные опухоли опаснее. Но не разительно опаснее. Зависимость выражена не так явно, как можно было бы думать».
|
|
|
Во время недавно проведенного генетического анализа раковых опухолей груди ученые отобрали женщин с этим диагнозом, которые наблюдались многие годы, и разделили их на две группы. В первую вошли те, у кого болезнь находилась в стадии ремиссии, во вторую — те, у кого метастазы распространились на другие органы тела. После этого ученые обратились к моменту обнаружения рака и проанализировали тысячи генов, пытаясь определить, возможно ли было уже тогда предсказать, у кого дела будут обстоять лучше, а у кого хуже. Раннее выявление предполагает, что подобные прогнозы невозможны: опухоль удаляется до того, как становится по-настоящему опасной. Однако ученые установили, что даже при размере опухоли в один сантиметр — размере, при котором она выявляется посредством маммограммы, — судьба рака уже предрешена. «Мы обнаружили, что по биологическим материалам, выделяемым из опухоли в момент удаления, можно довольно точно предсказать, даст ли она метастазы в будущем, — говорит Стивен Френд, член команды, занимающейся вопросом экспрессии генов в компании Merck. — Нам бы хотелось считать маленькую опухоль безвредной. Реальность такова, что эта маленькая опухоль претерпевает множество изменений, определяющих благоприятный или неблагоприятный прогноз».
|
|
|
Радует то, что когда-нибудь мы сможем выявлять рак груди на генетическом уровне с помощью различных анализов — даже анализов крови, — позволяющих выделять биологические следы этих генов. Возможно, это поможет нам решить застарелую проблему чрезмерно активного лечения рака груди. Если мы сможем выделить тот небольшой процент женщин, опухоли у которых будут впоследствии давать метастазы, то избавим остальных от стандартного набора: операция, облучение, химиотерапия. Исследования генных маркеров — один из тех прорывов в науке, что вселяют надежду на победу в борьбе против рака груди. Однако этот прорыв никак не связан с получением большего числа снимков или с получением снимков лучшего качества. Он подразумевает возможность заглянуть дальше изображения.
В свете этого нетрудно понять, почему маммография вызывает столько жарких споров. Фотографии гарантируют уверенность, но они не в состоянии ее обеспечить. Даже после 40 лет исследований не утихают споры о пользе рентгена груди для женщин критического возраста от 50 до 69 лет и о достаточности доказательств, оправдывающих регулярную маммографию у женщин моложе 50 и старше 70. Есть ли хоть какой-то способ разрешить эти споры? По мнению Дональда Берри, скорее всего, нет — клинические испытания, которые могли бы определить конкретную пользу маммографии, должны быть настолько масштабными (с участием более 500000 женщин) и настолько дорогостоящими (нужны миллиарды долларов), что они просто нецелесообразны. Из-за существующей неопределенности радиологи, делающие маммограммы, чаще других обвиняются во врачебной халатности. «Проблема в том, что маммографы — радиологи — делают сотни тысяч маммограмм, создавая у женщин иллюзию эффективности этого метода, и в случае раннего обнаружения шишки они говорят о вероятности более высокого коэффициента выживаемости, — говорит Клей Паркер, флоридский адвокат, выигравший недавно 5,1 млн долларов в деле против радиолога из Орландо. — Но когда дело доходит до защиты в суде, они сообщают, что в действительности время обнаружения не имеет никакого значения. Вам остается только почесать голову и спросить: "А зачем, собственно говоря, вы делаете маммограммы?"»
Все дело в том, что маммограммы не должны быть стопроцентно надежны, чтобы спасать жизни. По самым скромным подсчетам, маммография снижает риск смерти от рака груди примерно на 10 % — что для среднестатистической женщины за 50 равняется трем дополнительным дням жизни. Иначе говоря, польза для здоровья от них такая же, как от шлема, надетого во время десятичасовой поездки на мотоцикле. Не такая уж незначительная польза! Помножив ее на миллионы женщин, живущих в Соединенных Штатах, мы получим тысячи ежегодно спасенных жизней. В сочетании со средствами лечения, включающими облучение, операции и новые многообещающие лекарства, маммография помогла улучшить прогноз для женщин с раком груди. Маммография не панацея. Но с ней гораздо лучше, чем без нее.
«Многие из нас, врачей, имеющих непосредственное отношение к маммографии, все яснее понимают, что мы чересчур активно рекламируем этот метод, — сказал мне Дершоу. — И хотя мы к этому не стремимся, складывается впечатление, что маммография способна на большее, чем это есть на самом деле». Говоря это, он рассматривал рентгеновский снимок женщины, опухоль которой осталась бы незамеченной, если бы располагалась на пару сантиметров правее. Как он относится к подобным снимкам — не подрывают ли они его веру в пользу того, что он делает? Дершоу покачал головой. «Нужно уважать недостатки технологии, — ответил он. — Моя задача не в том, чтобы искать на маммограмме то, что я не могу там найти. Моя задача — увидеть то, что можно. Если бы я не готов был это принять, мне надо было бы сменить работу».
7
В феврале 2003 года, незадолго до начала войны в Ираке, госсекретарь США Колин Пауэлл обратился к Организации Объединенных Наций с заявлением о нарушении Ираком международных договоренностей. Он представил распечатки телефонных разговоров между иракскими высшими военными чинами, предположительно обсуждавшими попытки скрыть оружие массового уничтожения. Передал свидетельства очевидцев, говоривших о биологическом оружии. Но самым убедительным доводом стали фотографии — снабженные подробными комментариями снимки со спутника, на которых, по словам Пауэлла, были запечатлены объекты в Таджи, где производились химические боеприпасы.
«Прежде чем я покажу вам спутниковые снимки, позвольте мне сказать о них несколько слов, — начал свою речь Пауэлл. — Обычному человеку, как и мне, сложно интерпретировать фотографии, которые вы вскоре увидите. Фотоаналитики, имеющие богатейший опыт, проводят кропотливую работу, долгими часами склонившись над столами с подсветкой. Но я постараюсь объяснить вам, что они означают, на что указывают, по мнению наших специалистов по изображениям». Первая фотография датировалась 10 ноября 2002 года, т. е. была сделана всего тремя месяцами ранее, однако прошло уже много лет после того, как Ирак должен был избавиться от оружия массового уничтожения. «Позвольте дать более крупный план, — сказал Пауэлл, увеличивая изображение на первом снимке. На нем было запечатлено прямоугольное здание с припаркованной рядом машиной. — Обратите внимание на изображение слева. Слева увеличенное изображение одного из четырех бункеров с химическими препаратами. Две стрелки указывают на наличие бесспорных признаков того, что в бункерах хранятся химические боеприпасы. Стрелка вверху указывает на строение, типичное для подобного рода бункеров. Внутри здания находится специальная охрана и оборудование для слежения за возможными утечками из бункера». После этого Пауэлл перешел к машине возле здания. По его словам, еще один типичный объект. «Это дегазационная машина на случай аварии… Она перемещается вокруг четырех бункеров в то время, пока там работают люди».
В своем анализе Пауэлл, разумеется, исходил из того, что по фотографии можно определить тип автомобильного средства. Однако фотографии, сделанные из космоса, не всегда так отчетливы, как нам бы того хотелось, и иногда тягач, который везет цистерну с нефтью, бывает очень похож на тягач, который везет пусковую установку для «Скада». Снимок — это хорошо, но если вы действительно хотите понять, на что смотрите, одним снимком ограничиваться не стоит. Недавно я рассматривал эти фотографии вместе с Патриком Эддингтоном, много лет проработавшим в ЦРУ в качестве аналитика изображений. Эддингтон тщательно их изучил. «Они утверждают, что это дегазационные машины, — заметил он. Фотографии хранились у него в лэптопе, и он склонился, чтобы рассмотреть их получше. — Однако разрешение вполне позволяет мне сказать, что я не разделяю это мнение. Я не вижу здесь дегазационных машин». По словам Эддингтона, стандартные дегазационные машины производились в Советском Союзе и имели кузов-фургон. А этот тягач был слишком длинным. За мнением второго специалиста Эддингтон порекомендовал обратиться к Рэю Макговерну — аналитику ЦРУ с 27-летним стажем, бывшему личному пресс-секретарю по разведывательным данным Джорджа Буша, который на тот момент занимал должность вице-президента. «Специалист может чертовски много рассказать по таким фотографиям, — заявил Макговерн. — Я думаю, это пожарная машина».
Кое-что о заимствованиях
Как относиться к обвинениям в плагиате?
1
Весной 2004 года психиатру Дороти Льюис позвонила ее подруга Бетти, работающая в Нью-Йорке. Бетти только что посмотрела бродвейскую постановку пьесы британского драматурга Брайони Лейвери под названием «Застывшие» (Frozen). Бетти сказала: «Эта пьеса напомнила мне о тебе. Ты должна ее посмотреть». Льюис поинтересовалась у подруги содержанием пьесы. Оказалось, что одной из героинь была психиатр, изучавшая серийных убийц. На это она ответила: «Нужна мне эта пьеса, как полет на Луну!»
Последние 25 лет Льюис занимается изучением серийных убийц. В соавторстве с коллегой, невропатологом Джонатаном Пинкусом, она опубликовала множество исследований, доказывающих, что серийные убийцы, как правило, страдают от предсказуемой психологической, физической и неврологической дисфункции: почти все они пережили в детстве ужасающее физическое и сексуальное насилие и страдали от той или иной травмы головного мозга или душевной болезни. В 1998 году вышла автобиография Льюис под названием «Виновен по причине невменяемости» (Guilty by Reason of Insanity). Доктор Льюис была последней, кто навестил Теда Банди перед тем, как его казнили на электрическом стуле. Мало кто на свете столько размышлял о серийных убийцах, сколько Дороти Лыоис, поэтому совет подруги Бетти посмотреть «Застывших» походил на совет провести выходной на работе.
Но тот звонок оказался не последним. Пьеса имела на Бродвее бешеный успех и даже была номинирована на театральную премию «Тони». Все знакомые Дороти Льюис, смотревшие «Застывших», настоятельно рекомендовали ей сходить в театр. В июне ей позвонила женщина из театра, где в тот момент шла эта постановка. «Поскольку, как она слышала, я работаю в этой области и видела убийц, не соглашусь ли я ответить на вопросы после показа. Я уже один раз это делала и получила колоссальное удовольствие. Я сразу согласилась и попросила прислать мне текст, потому что хотела ознакомиться с пьесой».
Получив его, Льюис уселась за чтение. В самом начале пьесы ее внимание привлекла фраза «Это был один из тех дней». Так часто говорил один убийца, о котором Льюис писала в своей книге. Но она сочла это обычным совпадением. «Далее я наткнулась на эпизод, где женщина по имени Агнета Готтмундсдоттир пишет в самолете письмо своему другу невропатологу Дэвиду Нэбкусу. И вот тогда-то во мне и зародились серьезные подозрения, и я поняла, почему столько людей советовали мне сходить в театр».
Льюис подчеркивала строчку за строчкой. Она работала в медицинской школе Нью-Йоркского университета, и психиатр из «Застывших» работала там же. Льюис и Пинкус проводили исследование травм головного мозга среди 15 заключенных камеры смертников, и Готтмундсдоттир и Нэбкус делали то же самое. Однажды, когда Льюис беседовала с серийным убийцей Джозефом Франклином, тот обнюхал ее с явным сексуальным намеком. В пьесе серийный убийца по имени Ральф обнюхивает Агнету Готтмундсдоттир. Однажды во время беседы с Тедом Банди Льюис поцеловала его в щеку. В некоторых постановках «Застывших» Готтмундсдоттир целует Ральфа.
«Там была вся моя книга, — рассказывает Льюис. — Я читала пьесу и понимала, что в ней говорится про меня. Мне казалось, меня обокрали, надо мной надругались в извращенной форме. Словно кто-то украл — я не верю в душу, но если бы она существовала, — словно кто-то украл мою сущность».
Льюис так и не выступила после показа. Зато наняла адвоката. И приехала из Нью-Хейвена, чтобы посмотреть «Застывших».
«В своей книге, — говорит она, — я описываю, как торопливо выбегаю из дома с черным портфелем и двумя черными блокнотами, и в начале пьесы она — Агнета — выбегает из дома с большой черной сумкой и портфелем, торопясь на лекцию». Льюис писала о том, как в детстве укусила сестру в живот. На сцене Агнета фантазирует о том, чтобы напасть на стюардессу и «впиться ей в горло». После окончания пьесы актеры вышли на сцену, чтобы ответить на вопросы зрителей. «Кто-то из зала задал вопрос: "С кого Брайони Лейвери списала своего психиатра?" — вспоминает Льюис — миниатюрная женщина с огромными, широко распахнутыми глазами ребенка. — И один из актеров, исполнитель главной мужской роли, ответил: "Она вроде бы прочитала о ней в английском медицинском журнале". Я бы не возражала, если бы она написала пьесу о психиатре, интересующемся лобной долей и лимбической системой. Так многие делают. По телевизору я постоянно вижу сюжеты на эту тему в "Законе и порядке" или "С. S. I.", и там используется материал, который разрабатывали мы с Джонатаном. Это замечательно. И было бы вполне приемлемо. Но она сделала куда больше: она взяла эпизоды из моей личной жизни, и именно поэтому я считаю, что мои права были нарушены».
По совету адвоката Льюис составила перечень всех сомнительных, по ее мнению, мест в пьесе Лейвери. Он занял 15 страниц. Первая страница была посвящена тематическому сходству между «Застывшими» и книгой Льюис «Виновен по причине невменяемости». Второй раздел содержал 12 примеров, насчитывающих в сумме 675 слов, почти дословного сходства между отрывками из «Застывших» и отрывками из журнального биографического очерка о Льюис. Опубликованный 24 февраля 1997 года в журнале New Yorker, этот очерк назывался «Испорченные» (Damaged). Его автором был я.
2
Слова принадлежат тому, кто их написал. Немного найдется этических понятий еще проще этого, особенно сейчас, когда общество все больше энергии и ресурсов направляет на создание интеллектуальной собственности. За последние 30 лет были утверждены законы об авторском праве. Суды с большей охотой стали обеспечивать защиту интеллектуальной собственности. Голливуд и звукозаписывающая индустрия помешались на борьбе с пиратством, а в научных кругах и издательском деле плагиат из дурной литературной манеры превратился почти что в тяжкое преступление. Когда два года назад Дорис Керне Гудвин поймали на копировании отрывков из книг других историков, ее попросили выйти из состава комиссии Пулитцеровской премии. А почему нет? Если бы она ограбила банк, ее бы уволили на следующий же день.
Я работал над «Испорченными» всю осень 1996 года. Встречался с Дороти Льюис в ее кабинете в больнице «Бельвью», просматривал видеозаписи ее бесед с серийными убийцами. Однажды я встретился с ней в Миссури. Лыоис давала показания на процессе против Джозефа Франклина, который взял на себя, помимо всего прочего, ответственность за попытку убийства активиста гражданских прав Вернона Джордана и порномагната Ларри Флинта. В ходе судебного заседания была показана видеозапись интервью Франклина одной телевизионной станции. Его спросили, испытывает ли он раскаяние. Я писал: «"Не могу этого сказать, — ответил тот. Потом помолчал и добавил: — Я сожалею лишь о том, что это незаконно". — "Что незаконно?" — "Убивать евреев", — ответил Франклин так, словно у него спросили который час».
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!