Показания к экстренной госпитализации
Впервые выявленные нарушения ритма.
Тахикардии при неэффективной медикаментозной терапии
Тахикардии при неэффективной электрической кардиоверсии
Тахикардии при наличии неблагоприятных признаков, даже купированных.
При развитии осложнений антиаритмической терапии.
Тахикардии при нарастании признаков сердечной недостаточности.
Перечень основных медикаментов
1. Амиодарон (кордарон) 300 мг 3мл, амп
2. Магния сульфат 25% 5мл, амп
3. Аденозин (АТФ) 1% 1 мл , амп
4. Пропранолол (обзидан) 0,1% 10 мл, амп
5. Дигоксин 0,25% 1 мл, амп
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Фентанил 0,005% 2 мл, амп
2. Промедол 2% 1 мл, амп
3. Диазепам 0,5% 2 мл, амп
4. Гепарин 5 мл фл, с активность 5000 ЕД в 1 мл
5. Натрия хлорид 0,9% 500 мл, фл
6. Дилтиазем 180 мг табл
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи конвертация аритмии в синусовый ритм или замедление желудочкового ответа, купирование неблагоприятных признаков, стабилизация жизненно-важных функций организма.
Нарушения проводимости
Код протокола:
Этап лечения: догоспитальный.
Цель этапа: нарушения проводимости, предшествующие остановке кровообращения, требуют необходимого лечения с целью предупреждения остановки сердца и стабилизации гемодинамики после успешной реанимации.
Коды МКБ:
I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
|
|
|
I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
I45.8 Другие уточненные нарушения проводимости
I45.9 Нарушение проводимости неуточнённое
I49.5 Синдром слабости синусового узла
Определение: Нарушения проводимости импульса – блокады – приводят к замедлению проведения импульса или к полной его остановке, вызывая нарушение очередности сердечных сокращений и брадикардию.
Брадикардия определяется как частота сердечных сокращений <60 уд в 1 мин.
Выбор лечения определяется характером нарушения и состоянием пациента, которое оценивается по шкале АВСDE. Следует рассмотреть потенциальные причины брадикардии и наблюдать за неблагоприятной симптоматикой. Необходимо лечить любые обратимые причины брадикардии. Начинают с медикаментозного лечения, электрокардиостимуляцию применяют у пациентов, не реагирующих на медикаментозное лечение и с факторами риска асистолии.
Необходимо как можно раньше вызвать на помощь опытного специалиста.
Классификация:
По данным ЭКГ (по М.С Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой, 1981, в модификации В.В. Мурашко и А.В. Струтынского, 1987):
Нарушения проводимости
1. Синоатриальная блокада
2. Внутрипредсердная блокада
|
|
|
3. Атриовентрикулярная блокада (I, II и III степени - полная)
4. внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
а) одной ветви (монофасцикулярные)
б) двух ветвей (бифасцикулярные)
в) трех ветвей (трифасцикулярные)
5. Асистолия желудочков
6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
б) синдром укороченного P-Q
Классификация по клиническим особенностям (по E. Goldberger , 1982)
2. Нарушение проводимости
2.1. Внутрипредсердная блокада
2.2. Атриовентрикулярные блокады
2.2.1. Атриовентрикулярная блокада I степени
2.2.2. Атриовентрикулярная блокада II степени
2.2.3. Атриовентрикулярная блокада III степени
2.3. Атриовентрикулярная диссоциация
2.4. Внутрижелудочковые блокады
2.4.1. Блокада одной ветви пучка Гиса
2.4.2. Сочетание блокады двух ветвей пучка Гиса
2.4.3. Сочетание блокады трех ветвей пучка Гиса
Пери-арестные аритмии (Аритмии с угрозой остановки сердца - АУОС), ERC, UK, 2000. (Или аритмии с резко уменьшенным кровотоком)
Брадиаритмия:
Синдром слабости синусового узла,
(Атриовентрикулярная блокада II степени, особенно атриовентрикулярная блокада
II степени тип Мобитц II,
|
|
|
Атриовентрикулярная блокада III степени с широким комплексом QRS)
Тахиаритмии:
Пароксизмальные желудочковые тахикардии,
Torsades de Pointes,
Тахикардии c широким комплексом QRS,
Тахикардии c узким комплексом QRS,
Фибрилляция предсердий
Нарушения проводимости не являются нозологической формой. Они являются симптомом патологических состояний.
Нарушения ритма и проводимости выступают в качестве наиболее значимого маркера поражения собственно сердца.
Критерии диагностики:
Клиническая симптоматика сниженного сердечного выброса
Признаки активации симпато-адреналовой системы:
•бледность кожных покровов,
•повышенная потливость,
•холодные и влажные конечности;
•нарастание признаков нарушения сознания в связи с уменьшением мозгового кровотока;
Угрожающие признаки:
•Систолическое АД менее 90 мм Hg
•Частота сердечных сокращений менее 40 в 1минуту
•Желудочковая аритмия, требующая немедленного лечения
•Сердечная недостаточность.
Факторы риска асистолии:
•Недавно имевшая место асистолия
•АВ блокада типа Мобиц II,
•Полная АВ блокада (III степени) с широкими комплексами QRS
•Пауза желудочков продолжительностью более 3 сек
|
|
|
Алгоритм основных диагностических и лечебных мероприятий:
Оценка ABCDE.
Кислородотерапия.
Внутривенный доступ.
Мониторинг ЭКГ.
Мониторинг артериального давления.
Мониторинг SpO2.
ЭКГ в 12 отведениях.
Выявление и коррекция обратимых причин.
Выявление признаков осложнений:
1. Шок.
2. Обморок.
3. Ишемия миокарда.
4. Сердечная недостаточность.
При их наличии проводится медикаментозная терапия:
Атропин 500мкг в/в.
При отсутствии эффекта определяется риск асистолии и проводятся промежуточные мероприятия:
- Атропин 500мкг в/в, повторяется до максимальной дозы 3 мг.
- Изопреналин (изопротеренол, изадрин) 5 мкг/мин.
- Адреналин 2-10 мкг/мин
- При симптоматической и нестабильной брадикардии у взрослых в качестве альтернативы электрокардиостимуляции рекомендованы хронотропные лекарственные препараты - эуфиллин, дофамин, гликопирролат, глюкагон ( последний - при передозировке бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов).
- И/или чрезкожная кардиостимуляция или трансвенозная кардиистимуляция.
- В ожидании подготовки процедуры и при отсутствии кардиостимулятора можно использовать пальцевой пейсинг - ритмическое прекардиальное постукивание или повторяющийся кашель.
Электрокардиостимуляция обычно не показана пациентам с асистолией. При симптоматической брадикардии с пульсом медицинский персонал должен быть готов к выполнению чрескожной электрокардиостимуляции пациентов, не реагирующих на введение лекарственных препаратов. Если чрескожная электрокардиостимуляция не приносит результата, возможно, имеются показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматор с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.
При отсутствии признаков осложнений и отсутствии риска асистолии требуется наблюдение больного.
Перечень основных медикаментов:
1. Атропина сульфат 0,1% 1 мл, амп
2. Эпинефрин (адреналина гидротартрат) 0, 18% 1 мл, амп
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 5 мл, амп
2. Допамин 4% 5 мл, амп
3. Натрия хлорид 0,9% 500 мл, флакон,
4. Эуфиллин 2,4% 5 мл, амп.
5. Глюкагон 1мг, амп.
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
· учащение числа сердечных сокращений;
· стабилизация гемодинамики;
· улучшение общего самочувствия пациента.
Кардиогенный шок.
Код протокола: …….
Коды по МКБ10
R 57.0 Кардиогенный шок.
I 50.0 застойная сердечная недостаточность
I 50.1 Левожелудочковая недостаточность
I 50.9 Сердечная недостаточность неуточненная
I 51.1 Разрыв сухожилий хорды, не классифицированный в других рубриках
I 51.2 1 Разрыв сосочковой мышцы, не классифицированный в других рубриках
Цель этапа: Цель лечения в данном случае заключается в достижении быстрой, полной и стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии.
Код (коды) по МКБ10
Определение: Кардиогенный шок крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда, которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей.
Классификация по течению:
· Истинный кардиогенный.
Рефлекторный и аритмический шоки имеют другой генез и не рекомендуется их включать в понятие кардиогенный шок.
Диагностические критерии:
Истинный кардиогенный шок жалобы на выраженную общую слабость, головокружение , сердцебиение, загрудинные боли, удушье. Симптомы недостаточности крововобращения: серый цианоз или бледно-цианотичная влажная кожа, акроцианоз, спавшиеся вены, холодные кисти и стопы. Нарушения сознания: заторможенность, спутанность. Снижение систолического АД менее 90 мм.рт.ст. при аускультации тоны сердца глухие, тахикардия, нарушение ритма, протодиастолический ритм галопа. Поверхностное, учащенное дыхание. Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких.
Рефлекторный шок (болевой коллапс) развивается впервые часы заболевания в период сильных болей из-за рефлекторного падения общего переферического сосудистого соритивления. Характерным критерием для него будет сочетанное уменьшение ЦВД, ОЦК, УО и МОС. Данный вариант патологии может усилить брадикардия, особенно характерная для задней локализации ОИМ, что вызывает еще большее уменьшение МОС и дальнейшее падение АД. Длительность гипотензии не превышает 1-2 часов, симптомы шока исчезают самостоятельно или после купирования болевого синдрома
Аритмический шок.
А)Тахисистолический аритмический шок. Развивается в первые часы заболевания при пароксизмальной желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахикардии и пароксизмах мерцания и трепетания предсердий. Состояние больного тяжелое, выражены все клинические признаки шока, значительная артериальная гипотензия, у 30% больных тяжелая острая левожелудочковая недостаточность.
Осложнения: фибрилляция желудочков, тромбоэмболии в жизненно важные органы, рецидивы аритмий, расширение зоны некроза.
Б) Брадиаритмический вариант кардиогенного шока развивается при полной АВ блокаде, медленном идиовентрикулярном и узловом ритмах, синдроме Фредерика. Развивается в первые часы обширного и трансмурального инфаркта миокарда. Течение шока тяжелое, летальность достигает 60% и более.
Выделяют 3 степени тяжести кардиогенного шока.
Первая степень.
Длительность не более 3-5 часов. Систолическое АД 90-81 мм.рт.ст. Пульсовое АД 30-25 мм.рт.ст. Симптомы шока выражены слабо, сердечная недостаточность не выражена, быстрая устойчивая реакция на лечебные мероприятия.
Вторая степень
Длительность 5-10 часов, систолическое АД 80-61мм.рт.ст.. Пульсовое АД 15-20 мм.рт.ст.. симптомы шока выражены, острая левожелудочковая недостаточность. Замедленная неустойчивая прессорная реакция на лечение.
Третья степень.
Длительность более 10 часов. Систолическое АД менее 60 мм.рт.ст., пульсовое менее 15 мм.рт.ст.. течение крайне тяжелое бурный отек легких. Прессорная реакция на лечение отсутствует, развивается ареактивное состояние.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
ЭКГ- диагностика. Пульсоксиметрия, кардиомонитор
Тактика оказания медицинской помощи:
Рефлекторный кардиогенный шок – быстрое и полноценное обезболивание.
Аритмический шок – купирование аритмии – кардиоверсия или кардиостимуляция.
Истинный кардиогенный шок.
1. Общие мероприятия
1.1 обезболивание: титруемое в/в введение опиодов: морфин при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг каждые 5-15 мин. До купирования боли или появления побочных эффектов.
1.2 оксигенотерапия
1.3 тромболитики по показаниям Рекомендуется в течении 12 часов от начала симптомов у пациентов без противопоказаний, если выполнение первичного ЧКВ невозможно в течении 120 минут от ПКМП Альтеплаза - вводится в/в по схеме болюс +инфузия. Доза 1мг/кг массы тела , но не более 100 мг. Вводится болюс 15 мг с последующей инфузией 0,75 мг/кг массы за 30 минут (но не более 50мг), затем 0,5 мг/кг (не более 35мг) за 60 минут. Общая продолжительность инфузии 90 минут.
Тенектеплаза – доза вводится за 5-10секунд болюсом в зависимости от массы тела больного. 30мг при массе ˂ 60кг, 35 мг при массе 60-70 кг, 40 мг при массе 70-80 кг, 45 мг при массе 80-90 кг, и 50 мг при массе >90 кг.
1.4 Коррекция ЧСС, гемодинамический мониторинг.
2. Внутривенное введение жидкости. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков повышения ЦВД – 200,0 мл. 0,9% раствора натрия хлорида за 10 минут под контролем АД, ЦВД, частоты дыхания, аускультативной картины в легких.
3. При противопоказаниях к введению жидкости или безуспешности вводят инотропные препараты: допмин в/в, капельно, обычно в дозе от 2 до 10 мкг/кг/мин, предварительно содержимое ампулы (200 мг) разводят в 400 мл реополиглюкина или 400 мл 5—10% р-ра глюкозы или 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида (допмин нельзя смешивать со щелочными растворами) до достижения минимально достаточного артериального давления. При отсутствии эффекта дополнительно назначить нроадреналин 4 мг в 200,0 мл 5% раствора глюкозы повышая скорость инфузии с 5мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.
Основные опасности и осложнения:
Невозможность стабилизировать АД
Отек легких при повышении АД или внутривенном введении жидкости
Фибрилляция желудочков, тахиаритмии
Асистолия
Рецидив ангинозной боли.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Морфина гидрохлорид 1%- 1,0 раствор для в/венного введения
2. Альтеплаза 50мг порошок для приготовления раствора для инъекций
3. Тенектеплаза 30-50 мг порошок для приготовления раствора для инъекций
4. Натрия хлорид 0,9% - 500,0 раствор для в/венного введения
5. Допамин 4%-5,0 раствор для в/венного введения
6. Глюкоза 5%-500,0 раствор для в/венного введения
7. Реополиглюкин 400,0 раствор для в/венного введения
8. Норадреналина гидротаритрат 0,2%- 1,0 раствор для в/венного введения
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 61; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!