Общепринятой единой классификации умственной отсталости не выработано.
СЕМИНАРЫ по патопсихологии
1. Клінічні прояви неврозів. (смотри конспект)
2. Этиология и патогенез неврозов
Основной причиной возникновения неврозов служит психическая травма. Однако прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза зачастую характеризуется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и неспособностью приспособиться к новым условиям.
Можно представить соотношение психической травмати‑зации и личностных особенностей при возникновении невроза следующим образом: чем больше предрасположенность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза. Психическая травма при неврозах всегда субъективно значима, и для различных личностей психотравмирующее значение имеют разные стороны и последствия одной и той же, казалось бы, психической травмы.
Понятие «предрасположение к неврозу» неоднозначно, оно складывается из факторов наследственности, особенностей формирования личности, уровня ее зрелости и астенизи‑рующих факторов, непосредственно предшествующих неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, взрывчатость, педантичность и др., хотя эти черты могут возникнуть под влиянием постоянных контактов с родителями, имеющими такие же особенности личности.
|
|
|
В возникновении неврозов имеют значение задержки психического развития именно некоторых личностных структур с сохранением инфантильных черт. При сохранении у взрослого человека тех или иных инфантильных черт имеет значение возраст, когда ему пришлось пережить неблагоприятные ситуации, нарушившие формирование личности.
Замедление формирования личности на аффективном этапе приводит к сохранению у взрослого человека эмоциональной лабильности, непосредственности реагирования на ситуацию, преобладанию эмоциональных оценок над интеллектуальными. Задержка развития на идеаторном этапе может привести к сохранению таких особенностей, как склонность к рассуждению, отвлеченности, нерешительности и сомнениям.
Большую роль в формировании личности и ее нарушений играет воспитание ребенка в семье. При гиперопеке, когда родители подавляют активность ребенка, навязывают ему собственные интересы, решают за него все проблемы, предъявляют повышенные требования к успехам в школе, унижают его достоинство, формируются такие черты, как робость, нерешительность, неуверенность в своих силах, безынициативность, трудности общения со сверстниками. Эти особенности предрасполагают к формированию фобического и обсессивного неврозов.
|
|
|
При воспитании ребенка по типу «кумир семьи» ребенок не получает никаких запретов, им восторгаются окружающие, внушают, что он необыкновенно хороший и способный. В результате такого воспитания вырабатываются такие черты, как эгоизм, эгоцентризм, стремление привлекать к себе внимание. Такие черты характера чаще приводят к возникновению истерического невроза.
При формировании неврозов прослеживается определенная последовательность включения в структуру болезни различных систем. Эта последовательность не случайна, она имеет место в формировании психологически адекватных реакций на значимую ситуацию. Так, под влиянием ожидания какого‑то важного события вначале появляется вегетативная реакция (сердцебиение, замирание сердца, потливость), затем – сенсо‑моторная (суетливость, чувствительность к внешним раздражителям и др.), далее – эмоциональная (тревога, эмоциональное напряжение, огорчение). При неблагоприятном исходе ожидаемого события происходит интеллектуальная обработка и оценка происшедшего. У здорового человека эти реакции исчезают в более или менее короткий срок.
|
|
|
Классификация неврозов
Выделяют 3 классические формы неврозов:
неврастению;
истерию (истерический невроз);
невроз навязчивых состояний.
Психастения рассматривается в разделе психопатий. Возможны смешанные картины невротических состояний. В подобных случаях невроз диагностируют по преобладающим клиническим проявлениям. Трудности отграничения отдельных форм неврозов в последние годы значительно возросли в связи с изменением их клинической картины (патоморфоз), уменьшением частоты так называемых классических форм и увеличением числа неврозов со сложными вегетативно-висцеральными нарушениями (нарушения сердечной деятельности, дыхания, двигательные, желудочно-кишечные расстройства, синдром нервной анорексии, профессиональные дискинезии, сексуальные нарушения, головные боли и др).
Этиология и патогенез
Наибольшее признание получила полифакторная этиология неврозов, основанная на комплексной оценке роли биологических (наследственность, конституция, беременность и роды), психологических (преморбидные особенности личности, психические травмы детского возраста, психотравмирующие ситуации, их актуальность и длительность) и социальных (родительская семья, образование, профессия, условия воспитания и др) факторов.
|
|
|
С точки зрения современных исследователей, существует генетическая предрасположенность, с одной стороны, к развитию определенных черт личности, с другой - к избирательной непереносимости некоторых воздействий, а также генетический контроль зa формированием нейрофизиологических функций. В возникновении неврозов имеют значение и осложнения беременности у матери больного, патологические роды, пол и возраст страдающего неврозом. Изучение болезненности и заболеваемости неврозами показало, что невротические расстройства преобладают у молодых мужчин и женщин старше 30 лет. Невротические расстройства у женщин тяжелее и заканчиваются инвалидизацией значительно чаще, чем у мужчин.
Психопатия или акцентуация характера может служить благоприятной почвой для возникновения неврозов в неблагоприятной психологической ситуации. Неврозы возникают легче тогда, когда нервная система ослаблена инфекционным заболеванием, интоксикацией (особенно алкоголизацией), черепно-мозговой травмой, переутомлением. Роль предшествующих и сопутствующих соматических вредностей особенно характерна для современных неврозов, возникающих в условиях постоянно растущего психо-эмоционального напряжения. В кризовые периоды жизни (пубертатный и климактерический) личность более уязвима в отношении неврозов.
В основу патогенеза неврозов легло разработанное И. П. Павловым учение о типах высшей нервной деятельности с определенными соотношениями первой и второй сигнальных систем, коры и подкорки. Под неврозом И. П. Павлов понимал длительное нарушение высшей нервной деятельности, вызванное перенапряжением нервных процессов в коре полушарий большого мозга действием неадекватных по силе или длительности внешних раздражителей. В павловской концепции неврозов существенны, во-первых, психогенное возникновение срыва высшей нервной деятельности, что намечает границы между неврозами и обратимыми расстройствами непсихогенной природы, во-вторых, связь клинических форм неврозов с типами высшей нервной деятельности, что позволяет рассматривать классификацию неврозов не только с клинической, но и с патофизиологической точки зрения.
3. Характеристика форм невроза.
Неврозы, их формы и течение
Неврозы - обратимые пограничные психические нарушения, осознаваемые больными, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов и протекающие с эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.
Основной причиной невроза является психическая травма, однако имеют значение и пеморбидные особенности личности. Чем больше предрасположенность к развитию невроза, тем меньше имеет значение психическая травма. Понятие «преморбитная личностная предрасположенность к неврозам» включает унаследованные от родителей такие черты характера, как эмоциональная неустойчивость, тревожность, ранимость; особенности формирования личности и уровень её зрелости; различные астенизирующие факторы, предшествующие возникновению невроза (например, соматические болезни, переутомление, недосыпание).
Большое значение имеют особенности формирования личности. Так, отмечено, что психические травмы, перенесённые в детском возрасте, способствуют появлению невроза у взрослых. При этом играет роль и возраст, в котором ребёнок оказался в психотравмирующей ситуации, так как черты, свойственные этому периоду могут сохраниться у взрослого. Например, у взрослого человека в возрасте 7 - 11 лет потерявшего родителей, перенесшего длительную разлуку с ними или переболевшего тяжёлым соматическим заболеванием с длительным пребыванием в больнице, могут отмечаться такие личностные особенности, как чрезмерная непосредственность в общении, эмоциональная лабильность, то есть черты, свойственные детям 7 - 11 лет. Наличие их у взрослого человека создаёт трудности в общении с окружающими и ведёт к нарушению адаптации.
В возрасте 11 - 14 лет формируется интеллектуальная деятельность. С этого периода подросток может самостоятельно строить сложные умозаключения, планировать поступки. Обычно становление интеллектуальной деятельности сопряжено с усложнением эмоциональной сферы. При психотравмирующих ситуациях живость, активность, заинтересованность в происходящем, наблюдающиеся в норме, подавляются неприятными переживаниями. Развивающаяся интеллектуальная деятельность может приобретать отвлечённый характер. Подросток, переживший психическую травму, становится как бы более взрослым. Он начинает много читать, рассуждать о сложных проблемах в ущерб контактам со сверстниками и интересам, свойственным детям его возраста. При этом расстройства психики отсутствуют, но гармоничность процесса формирования личности нарушается.
Большую роль в неправильном формировании личности играют дефекты воспитания. Родители, чрезмерно опекающие ребёнка, подавляют его активность, навязывают ему собственные интересы, решают за него все проблемы, часто предъявляют повышенные требования к школьным успехам, унижают его. В таких условиях формируются такие черты характера, как робость, нерешительность, неуверенность в своих силах, появляются затруднения в общении со сверстниками. Эти черты, сохранившиеся у взрослых, могут предрасполагать к неврозам. Когда же ребёнок становится кумиром семьи, не знает никаких запретов, любым его поступком восторгаются, все желания немедленно удовлетворяются, у него не формируется целеустремлённость, способность преодолевать трудности, сдержанность и другие качества, необходимые в общении с окружающими.
Принято различать три основные клинические формы неврозов: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. В 70-80-е годы отечественные психиатры стали выделять также невротическую депрессию (депрессивный невроз). В Международной классификации болезней представлено большее число неврозов. Например, невротические фобии, невроз страха (тревоги), ипохондрический невроз. Клиническая практика и длительные катамнестические наблюдения свидетельствуют о том, что эти формы могут оцениваться как этапы в динамики основных форм неврозов.
Неврастения
Неврастения, сопровождаясь физическим истощением, характеризуется расстройством функций вегетативной нервной системы, повышенной раздражительностью, утомляемостью, слезливостью, подавленным настроением (депрессия).
В начальный период заболевания возникают вялость, пассивность или двигательное беспокойство с суетливостью, отвлекаемостью и истощаемостью внимания, усиливается утомляемость к концу дня или недели. Появляются необоснованные страхи, недовольство, подавленность настроения, непереносимость резких или громких звуков, запахов, температурных колебаний и других раздражителей. Жалобы на головную боль, неприятные ощущения в различных участках тела. Характерны также расстройства сна в виде трудности засыпания, стойкой бессонницы, сновидений с ночными страхами. Иногда у больных неврастенией отмечают нарушение аппетита, тошноту, необъяснимые расстройства стула, нейродермиты, энурез, тик, заикание, обморочные состояния. Основными симптомами неврастении является раздражительная слабость и повышенная истощаемость, в связи с преобладанием первой или второй выделяют:
а) гиперстеническую форму неврастении, основой которой является ослабление внутреннего торможения, что проявляется в раздражительности, эксплозивных реакциях, несдержанности, импульсивности;
б) гипостеническую, в основе которой лежит истощение раздражительного процесса с явлениями запредельного охранительного торможения. В клинике преобладают чувство усталости, слабости, сонливости, некоторая психомоторная заторможенность. Эти формы могут быть разными стадиями.
Течение обычно благоприятное. Хроническая психотравмирующая ситуация может быть причиной затяжных форм неврастении, приводящих к невротическому астеническому формированию личности.
Невроз навязчивых состояний
Невроз навязчивых состояний характеризуется появлением после тяжёлой психотравмы различных по содержанию навязчивостей, фобий, повышенной тревоги, угнетённого настроения, различных вегетативных расстройств.
Невроз навязчивых состояний встречается реже, чем неврастения, чаще возникает у людей с тревожно-мнительными чертами характера, особенно при ослаблении организма соматическими и инфекционными заболеваниями. Доминирующими в картине невроза навязчивых состояний являются разнообразные навязчивые расстройства. В зависимости от характера преобладающих навязчивых расстройств несколько условно различают три разновидности невроза: обсессивный - характеризующийся навязчивыми мыслями, идеями, представлениями; компульсивный - навязчивыми влечениями и действиями; фобический - навязчивыми страхами.
В детском возрасте выделяют невроз навязчивых движений, невроз навязчивых мыслей и страхов, невроз навязчивых состояний смешанного типа.
Невроз навязчивых движений чаще встречается в возрасте 3-7 лет, реже - 7-12 лет и выражается в тикоидных гиперкинезах или движениях (учащённое мигание, повторяющиеся гримасы, облизывание или кусание губ, движение головой, подёргивание плечами, хмыкающие или хрукающие звуки, подпрыгивание, шаркание или периодические остановки при ходьбе). Навязчивые движения являются «очистительным актом», освобождающим ребёнка в возрасте сознательного» детства от неприятного чувства внутреннего напряжения, тревоги, страха, в основе которых лежат конфликтные невротические переживания. При затяжном течении навязчивые движения становятся привычными, теряют защитный смысл и исчезает эмоциональное отношение к ним. Навязчивые движения нередко сочетаются с повышенной истощаемостью, утомляемостью, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, двигательной расторможенностью, нарушением сна, аппетита. С возрастом отмечается тенденция к постепенному исчезновению привычных действий. Примерно 2/3 больных к юношескому возрасту оказываются практически здоровыми.
Невроз навязчивых мыслей и страхов может проявляться страхом болезни и смерти, острых предметов, высоты, закрытых помещений, заражения, загрязнения, «упустить» мочу или кал в обществе, устного ответа в школе и т.п. Для временного уменьшения интенсивности страхов больные совершают навязчивые защитные (ритуальные) действия, прямо или символически связанные с содержанием страхов (навязчивое мытьё рук, отряхивание их, отплёвывание, повторение совершаемых действий определённое число раз, обведение, подчёркивание букв при письме и т.п.). К этому неврозу относят также невроз ожидания, проявляющийся тревожным ожиданием неудачи при выполнении привычных действий и физиологических функций - речи, чтения, ходьбы, глотания, мочеиспускания - и затруднениями при необходимости совершить их. При длительном течении происходят стойкое снижение настроения и переход в невротическое развитие личности обсессивно-фобического типа. Полное выздоровление к юношескому возрасту отмечается у половины больных.
Невроз навязчивых состояний смешанного типа проявляется чаще у детей в возрасте 10-13, реже - 7-9 лет сочетанием идеаторных навязчивостей (представления, счёт, воспоминания, мысли и др.) с аффективными и двигательными. Отмечаются страхи типа опасений, пугающих представлений, воспоминаний, тревожных сомнений; защитные действия символического характера или сложного многоступенчатого построения (длящиеся часами ритуалы одевания, раздевания, отхода ко сну и т.д.), реже идеаторные ритуалы типа «загадывания» и «заклинания». Так же, как и при других формах невроза навязчивых состояний, встречаются депрессивные и ипохондрические синдромы, признаки вегетососудистой неустойчивости. В большинстве случаев невроз переходит в невротическое (обсессивное) развитие личности с чертами нерешительности, неуверенности и педантизма, тревожности, склонности к застреванию на неприятных переживаниях, тормозящих привычную деятельность больных.
Больные не могут освободиться от навязчивых переживаний усилием воли, хотя у них сохраняется чёткое критическое отношение к навязчивым переживаниям, сознание их нелепости и болезненности. Состояния, объединяемые в невроз навязчивости, по сравнению с другими разновидностями неврозов, склонны к затяжному течению. Оно может проявляться рецидивами, чередующимися с периодами полного выздоровления, или протекать непрерывно с периодическими ослаблениями и обострениями болезненной симптоматики. Иногда проявление невроза может ограничиться однократным приступом.
Истерический невроз
Истерический невроз значительно чаще встречается в молодом возрасте, причём чаще у женщин, чем у мужчин, и легче возникает у психопатических личностей истероидного круга. Многообразие и изменчивость истерических расстройств в определённой степени объясняются характерными для этих больных основными истерическими чертами - большой внушаемостью и самовнушаемостью.
В клинической картине истерического невроза наблюдаются двигательные, сенсорные и вегетативные нарушения.
Двигательные нарушения проявляются в виде истерических припадков, гиперкинезов, параличей и парезов. С давних времён одним из классических проявлений истерии считается истерический припадок. Последний чаще всего возникает после ссоры, неприятного известия, волнения и т.п., как правило, в присутствии «зрителей» и крайне редко, когда больной бывает один. При истерическом припадке сознание утрачивается не полностью. В отличие от эпилептического при истерическом припадке общего тонического сокращения мышц не наступает, поэтому падение происходит в виде обессиленного постепенного опускания на пол. Затем возникают судороги клонического характера. Во время припадка больной выгибается, опираясь на затылок и пятки (истерическая дуга), стучит ногами, однообразно кричит, выкрикивает отдельные фразы, рвёт на себе волосы. Истерический припадок отличается также хаотичностью, театральностью и размашистостью, «требует» много места. Реакции зрачков на свет, на болевые и обонятельные раздражители сохраняются. Так, если больного облить холодной водой или дать ему понюхать нашатырный спирт, то можно оборвать приступ.
В настоящее время в связи с патоморфозом истерических расстройств развёрнутые истерические припадки встречаются редко. В современных проявлениях они напоминают гипертонический криз, стенокардию, диэнцефальные расстройства, возникающие в связи с психотравмирующей ситуацией.
Примером функциональных гиперкинезов могут служить тики, грубый и ритмичный тремор головы, хореиформные движения и подёргивания, дрожание всего тела, усиливающиеся при фиксации внимания, ослабевающие при спокойной обстановке и исчезающие во сне.
Истерические парезы и параличи в одних случаях напоминают центральные спастические, в других - периферические вялые параличи. Здесь, не смотря на кажущийся полный паралич конечностей, в них возможны непроизвольные автоматические движения. Нередко возникают расстройства походки, известные под названием «астазия-абазия». При этом больные не в состоянии стоять и ходить, в то же время в лежачем положении они могут производить ногами любые движения. В основе истерической афонии - потери голоса - лежит паралич голосовых связок. В отличие от органических при истерических параличах сухожильные рефлексы сохраняются, не изменяется и мышечный тонус.
К сенсорным нарушениям относят психогенно обусловленные нарушения, симулирующие расстройства со стороны того или иного органа чувств: истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса.
Часто встречающиеся расстройства чувствительности в виде анестезии, гипо- и гиперестезии обычно не соответствуют законам иннервации и локализуются по типу «перчаток», «чулок», «куртки» и т.д. Иногда нарушения кожной чувствительности, отличаясь причудливым расположением и конфигурацией, локализуются в области конечностей.
Истерические боли (алгии) могут локализоваться в любой части тела: головные боли в виде обруча, стягивающие лоб и виски, вбитого гвоздя, боли в суставах, конечностях, в области живота и т.д. В литературе имеются многочисленные указания на то, что подобные боли могу стать причиной не только ошибочных диагнозов, но и оперативных вмешательств.
При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчёркивают исключительность своих страданий, говоря об «ужасных», «непереносимых» болях, необыкновенный, неповторимый, неизвестный ранее характер симптомов, с другой - проявляют как бы безразличие к «парализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.
Симптомы, связанные с нарушениями вегетативной нервной системы, отличаются большим разнообразием. К ним относятся: истерический комок в горле при волнении, чувство непроходимости пищи по пищеводу, психогенная рвота, сочетающаяся со спазмом пилорического отдела желудка, спазмы в горле, сопровождающиеся одышкой и чувством нехватки воздуха (истерическая астма), сердцебиение и тягостные болевые ощущения в области сердца (истерическая стенокардия) и др. Следует особо заметить, что больные истерическим неврозом легко поддаются самовнушению. В литературе описан случай псевдобеременности, вызванной самовнушением. У больной, пытавшейся таким путём добиться смягчения судебного приговора, наблюдалось увеличение живота (истерический метеоризм) и грудных желез.
1. Клінічні прояви психопатії.
Психопатии - это группа стойких врожденных или приобретенных характерологических расстройств при общей сохранности интеллекта, приводящих к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.
Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей, возможностей и г. д. Указанные психические свойства присущи в определенной степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде. Сбалансированность психических свойств личности создает устойчивую, гармоническую структуру личности. Гармоничность и дисгармоничность личности – понятия более широкие, чем те, которые применяются для квалификации психических состояний. Гармоничность личности как оптимальное сочетание ее физических или психических свойств может в большей степени отвечать одним требованиям и в меньшей – другим. Однако у психопатических личностей эти свойства представлены в сочетаниях, затрудняющих социальную адаптацию.
При определении психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупностей выделяются преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации личности.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления психопатий характеризуются следующими особенностями. Лица, страдающие этими заболеваниями, отличаются дисгармоничным складом личности, выраженность которой приводит к нарушениям социальной адаптации. Психопатические проявления тотальны, т. е. проявляются во всех сферах деятельности, и стабильны.
Возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).
Психопатии отличаются от других заболеваний, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют ремиссии. В лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий представляет трудность. Больные психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушения общественных законов.
Возбудимая психопатия
Эта форма психопатии отличается бурными аффективными проявлениями раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, которые не отвечают интересам больного, или в случаях, когда ему может казаться, что ущемляют его права и т. д. Вне обстоятельств, эмоционально значимых для больного, его аффективные реакции могут быть вполне адекватны. Поведение и действия протекают в вышеназванных условиях без достаточной логической оценки, без учета возможных их последствий. Порой они могут быть почти импульсивными. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки. В связи с этим у них часто возникают напряженные отношения в коллективе. Все это часто бывает причиной стресса, вызывающего декомпенсацию состояний у психопатических личностей. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поведения у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение.
Шизоидная психопатия
Лица с шизоидной психопатией отличаются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве они любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками не могут найти общего языка. В дальнейшем в силу обстоятельств заводят с окружающими дружеские отношения, но контакт всегда формальный. В зависимости от преобладания черт чрезмерной чувствительности или эмоциональной холодности выделяются экспансивные и сенситивные шизоиды. Сенситивные шизоиды отличаются повышенной ранимостью, чрезмерно болезненной обидчивостью, вместе с тем они довольно злопамятны, подолгу переживают проявленную в свой адрес грубость или незначительную обиду.
Экспансивные шизоиды, напротив, отличаются элементами эмоциональной “анестезии” по отношению к окружающим. Они нисколько не считаются с чужим мнением, во всем полагаются на свои взгляды, в отношении с другими людьми высокомерны, холодны. В профессиональных взаимоотношениях всегда отличаются сухостью и официальностью. И, конечно, основной чертой является безразличие к окружающим, что особенно ярко может проявляться в отношении отдельных лиц и близких (родители, родственники и т. д.).
Психастеническая психопатия
Ядром психастенической личности является тревожность и неуверенность в себе. С детства у таких лиц отмечается застенчивость, повышенная впечатлительность, постоянная боязнь сделать что-нибудь не так. В школе, выходя к доске отвечать, они боятся, что не вспомнят выученный материал, в гостях не решаются лишний раз что-либо сделать, сказать слово из опасения, что обязательно сделают это не так, как надо. Будучи взрослыми, они постоянно во всем сомневаются, не уверены в себе, в своих делах, в правильности своего поведения, нерешительны в общении с окружающими. Взаимоотношения с другими людьми для них представляют порой большую сложность. Им несвойственны порывы, спонтанные побуждения. Прежде чем сделать какой-либо шаг, они мучительно долго оценивают его, сомневаются в его целесообразности.
Аффективные типы психопатий
В зависимости от преобладания у личности того или иного аффекта выделяются два варианта аффективных психопатий: дистимичный и гипертимичный. Дистимичные личности отличаются несколько пессимистичным взглядом на жизнь, всегда скептически относятся к проявлениям веселья и радости окружающими и сами радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача или несчастье действует на них значительно сильнее, чем на окружающих.
Такие лица склонны к некоторому самобичиванию и скептицизму как в отношении себя, так и окружающих.
Гипертимичные личности всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично. Они всегда инициаторы в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе они – “душа коллектива”.
Психопатии неустойчивые
Больные с неустойчивой психопатией отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Они живут одним днем, никогда не доводят начатое дело до конца. При постоянной стимуляции и контроле за их поведением со стороны им удается частично компенсироваться, как-то приспосабливаться в жизни. Будучи предоставлены самим себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, злоупотребляют спиртными напитками и т. д.
Представленные выше описания форм психопатии даны несколько схематично. В чистом виде отдельные формы психопатии встречаются нечасто. Часто наблю-даются смешанные, где на ряду с ведущими признаками, свойственными определенному виду психопатии, имеются и другие, типичные для него.
Акцентированные личности
Состояния, названные немецким психиатром К. Леонгардом акцентированными, также подразделяются на отдельные варианты. Некоторые из них напоминают известные формы психопатий. Их ведущие признаки могут напоминать редуцированные проявления соответствующих психопатий. Другие состояния по своим проявлениям отличаются от известных форм психопатии. Так, акцентированные личности имеют сходство со страдающими истерической психопатией. Они склонны к театральности, к самоутверждению в глазах окружающих и т. д. Однако эти проявления у них не столь ярки и общая дисгармоничность личности выражена значительно меньше. Другие варианты акцентированных состояний меньше соответствуют формам известных психопатий, хотя среди них и обнаруживаются признаки дисгармонических свойств личности: ригидность, неуправляемость и др. В рамках акцентированных состояний часто встречаются смешанные варианты, включающие признаки разных типов акцентирования.
Акцентированные личности не являются патологическими, более легко адаптируются в жизни, чем психопатические, и их адаптация более устойчива, однако и у них в неблагоприятных условиях могут возникать состояния декомпенсации, а также патологическое развитие. При патологическом развитии имеется корреляция между
отдельными типами акцентуации и самим характером развития.
2. Етиологія та патогенез психопатії.
Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы психопатий.
1. Конституциональные («ядерные») психопатии. Обусловлены генетическими факторами. Обычно у кого‑то из родителей, сиблингов или других кровных родственников удается выявить сходные психопатические черты. Предполагается, что психопатические качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные механизмы наследования не установлены.
Для конституциональных психопатий характерны раннее, в детском возрасте появление патохарактерологических свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными влияниями, а также особая глубина и стабильность психопатических черт. К конституциональной группе относятся почти все случаи шизоидной и паранойяльной психопатий.
2. Органические психопатии являются результатом патологического формирования личности, обусловленного ранней церебрально‑органической недостаточностью, которая связана с внутриутробными, перинатальными и постнатальными нейроинфекциями, нейроинтоксикациями и черепно‑мозговыми травмами.
Органическое происхождение чаще, чем другие типы психопатий, имеют возбудимый, истерический, неустойчивый варианты патологии характера.
3. Нажитые («краевые») психопатии обусловлены длительными неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и отрочестве. Имеют значение неполный дом, конфликты между родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников. Однако особенно велика роль неправильного воспитания. В разных исследованиях (В. Я. Гиндикин, А. Е. Личко) было показано, что различные варианты неправильного воспитания способствуют формированию разных патохарактерологических изменений. Например, эмоциональное отвержение (воспитание по типу «Золушка») может стать источником астенических черт характера, воспитание по типу «кумир семьи» – истерических. Гиперопека облегчает возникновение психастенических качеств, а гипоопека, безнадзорность – возбудимых.
Нажитые психопатии отличаются от конституциональных более медленным формированием, меньшей глубиной и стойкостью проявлений.
Во многих случаях прямое отнесение психопатии к конституциональной, органической группам или к группе нажитых психопатий было бы искусственным. Очень часто психопатии формируются под влиянием целой констелляции разных биологических и ситуационных вредностей.
3. Характеристика форм психопатії.
1.Формы психопатий.
ШИЗОИДНЫЙ ТИП. Психопатические личности шизоидного типа отличаются патологической замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, аутизмом. Им свойственны отсутствие внутреннего единства и последовательности психической деятельности в целом, причудливость и парадоксальность эмоциональной жизни и поведения, отсутствие синтонности. Эмоциональная дисгармония у этих лиц характеризуется так называемой психэстетической пропорцией, т. е. сочетанием повышенной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия) с одновременной отчужденностью от людей («дерево и стекло»). Такой человек отрешен от действительности, склонен к символике, сложным теоретическим построениям. Его воля раз вита чрезвычайно односторонне, а эмоциональные разряды часто совершенно неожиданны и неадекватны. Вследствие замкнутости и нарушения контакта с реальной действительностью она воспринимается весьма субъективно и неточно, как «в кривом зеркале». У этих лиц нет эмоционального резонанса с чужими переживаниями, им трудно найти адекватную форму контакта с окружающими. В жизни их обычно называют оригиналами, чудаками, странными, эксцентричными. Причудливость их интеллектуальной деятельности проявляется в особом обобщении фактов, образовании понятий и их сочетаний, в логических комбинациях, неожиданных выводах, резонерских рассуждениях и склонности к символике. Их суждения о людях обычно категоричны и склонны к крайностям. Это люди пристрастные, недоверчивые, подозрительные. В работе они то неуправляемы, так как часто трудятся, исходя из собственных представлений, то монотонно активны. Однако в ряде областей, где требуются оригинальность мышления, художественная одаренность, особый вкус, они могут при соответствующих условиях достичь многого. Эмоциональная жизнь шизоидных личностей также малопонятна и необычна. Они способны тонко чувствовать и эмоционально реагировать на воображаемые образы. Пафос и готовность к самопожертвованию ради торжества отвлеченных концепций общечеловеческого порядка сочетаются у них с невозможностью понять эмоции близких и других людей реального окружения и откликнуться на них. Внимание избирательно направлено только на интересующие их вопросы, за пределами которых они проявляют рассеянность и отсутствие интереса. Внушаемость и легковерие у них уживаются с выраженным упрямством и негативизмом. Пассивность, бездеятельность в решении насущных житейских задач сочетаются с предприимчивостью в достижении особо значимых для них целей. Их движения своеобразны, угловаты, лишены гармоничности и пластичности. Нарушения моторики могут проявляться в неестественности, манерности мимики и жестов, карикатурности походки, вычурности почерка, речи и интонации.
В зависимости от преобладания гиперестетического или анестети ческого компонента различают сенситивных и холодных шизоидных личностей. Сенситивные лица наряду с парадоксальностью и причудливостью психической жизни повышенно ранимы и чувствительны, мнительны, склонны многое из происходящего вокруг безосновательно относить на свой счет. Бездеятельные, робкие, замкнутые и необщительные, они предпочитают одиночество, целиком уходят в себя, в мир своих фантазий. Таким личностям недоступны чувство симпатии и любви, сопереживание, понятия долга и патриотизма. Они холодны, бесцеремонны и нередко жестоки. В иных случаях эти черты шизоидной психопатии сочетаются с экспансивностью, повышенной, но односторонней и педан тичной деятельностью. Направленность волевых усилий часто определяется не интересами общества, а малопонятными внутренними побуждениями, связанными с содержанием сверхценных построений.
ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП. Эти подростки часто плачут, изводят окружающих, особенно в раннем детстве. “ Такие дети, - любят мучить животных, избивать и дразнить младших и слабых, издеваться над беспомощными и неспособными дать отпор. В детской компании они претендуют не просто на лидерство, а на роль властелина. В группе детей, которыми они управляют, такие подростки устанавливают свои жесткие, почти террористические порядки, причем их личная власть в таких группах держится в основном на добровольной покорности других детей или на страхе. В условиях жесткого дисциплинарного режима они чувствуют себя нередко на высоте, “умеют угодить начальству, добиться определенных преимуществ, завладеть... постами, дающими в руки... власть, установить диктат над другим”.
ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП. Так же как и астенический тип, относится к тормозимым психопатиям (Н. И. Фелинская). Помимо черт раздражительной слабости, ранимости и чувства неполноценности, психопатических личностей этого типа отличают выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к сомнениям. Психастенические личности застенчивы, робки, конфузливы, малоактивны и плохо приспособлены к жизни. Примечательная особенность данной психопатии — симптом пониженной активности, т. е. снижение особого «психологического напряжения», полнота которого определяет нормальную психическую деятельность. Эта особенность проявляется в наклонности к сомнениям и болезненному мудрствованию, в недостаточном чувстве реальности и полноты жизни, отсутствии живости, яркости восприятия окружающего, в стремлении к самоанализу, преобладании абстрактных, оторванных от реальных фактов интеллектуальных построений. Такой человек всегда и во всем сомневается, ему чрезвычайно трудно принять любое решение, но если оно принято, то возникает новое беспокойство — нетерпеливое стремление претворить это решение в жизнь.
Психастеник непрерывно занят бесплодной умственной работой — так называемой умственной жвачкой. Он бесконечно анализирует свои поступки, склонен к пониженной самооценке, редко доволен собой. Характерна субъективно мучительная потеря «чувства реального». Прочитанное и услышанное производят на него более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации. Психастеническая конституция — благоприятная почва для различных навязчивостей, главным образом навязчивых идей (обсессивный синдром). Для страдающих психастенической психопатией, так же как и для астеников, трудны перемены и нарушения привычного уклада, при этом сильнее проявляются неуверенность в себе, сомнения и тревожные опасения. Тревожность настолько свойственна этим лицам, что психастенический характер называют также тревожно-мнительным. Легко ранимые и уязвимые психастенические личности в обществе деликатны и тактичны. Однако они же нередко педантичны, назойливы, пристают к окружающим с бесконечными сомнениями или требуют точного выполнения всех формальностей.
ИСТЕРИЧНЫЙ ТИП. Различают истерический характер и истерические реакции. И то, и другое наблюдается у людей, имеющих истерическую установку, которая состоит в том, что человек разыгрывает перед окружающими какую-нибудь определенную роль с тем, чтобы вызвать то или иное отношение к себе (уважение, восхищение, сострадание, благожелательность) и этим путем добиться конкретной пользы (помощи, ухода, материальных благ, уступок и т.д.). В детстве это «кумиры семьи».
Эгоцентричные, жаждущие признания, истеричные психопаты стремятся себе и другим казаться более значительными, чем они есть в действительности, стараются всегда быть в центре всеобщего внимания. Удивления и восторги окружающих составляют для них ту атмосферу, в которой они чувствуют себя, как рыба в воде. Чтобы привлечь к себе внимание, они не останавливаются перед вымыслом, ложным показанием, самооговором. Все с той же целью совершают бутафорские попытки к самоубийству, обставляя их так, чтобы создать впечатление невинной жертвы, непонятого страдания, благородного ухода; надевая маску мучеников, прибегают к упорному отказу от еды, к изображению слабости, тяжелой болезни. Если истеричный человек не встречает внимания и обожания, то быстро тускнеет, становится мелочно придирчивым, капризным, злобным. Нередко именно такими они бывают дома в привычной и не вдохновляющей их обстановке. Начав какое-либо дело, они быстро его бросают, если оно не вызывает восторгов и немедленной славы. Поведение истеричных психопатов театрально, демонстративно, рассчитано на внешний эффект. Они не смеются, а хохочут, не плачут, а рыдают. Рисовка, позерство, жеманство, восторженные объятия, заламывание рук, обмороки, припадки – вот аксессуары их поведения. Несмотря на экспансивность, эмоции истеричных поверхностны и неустойчивы. Переход от «безграничной» любви к «жгучей» ненависти может произойти в течение нескольких минут. В споре они быстро отклоняются от существа вопроса и переходят на личности. В жизни чаще поступают по настроению, чем по убеждению. Суждения их отличаются легковесностью, хотя часто произносятся с глубокомысленным видом и весьма солидным голосом. Уличенные в необъективности, они с детским упрямством будут отстаивать свое мнение. В общении с людьми вкрадчивы, не упускают случая представиться обворожительными. Для достижения своих целей могут идти на все, не считаясь ни с моралью, которую сами же проповедуют, ни с принципами человеческого общежития. Истеричным женщинам нередко свойственна фригидность. Они не способны на глубокое чувство, их влечение задерживается на уровне влюбленности, инфантильной потребности, чтобы ими восторгались. Истеричный мужчина все от той же переоценки собственной личности может притязать на роль “соблазнителя”, “первого любовника” при действительном снижении потенции.
НЕУСТОЙЧИВЫЙ (БЕЗВОЛЬНЫЙ) ТИП. Неустойчивость психической жизни психопатических личностей данного типа обусловлена их повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабо вольные, внушаемые и податливые люди, легко попадающие под влияние среды, особенно дурной. Реализация побуждений, желаний и стремлений определяется не внутренними целевыми установками, а случайными внешними обстоятельствами. В одиночестве они скучают, ищут общества, в соответствии с внешними стимулами легко меняются их планы, формы поведения и род занятий. Внушаемые и безвольные, они нередко спиваются, употребляют наркотики, нарушают трудовую дисциплину, становятся расточителями, картежниками, мошенниками и т. д. В благоприятных социальных условиях они приобретают положительные трудовые установки. Однако неустойчивость их психики обусловливает быстрый переход от вдохновения к лени, неаккуратность и неорганизованность. Они постоянно нуждаются в контроле, подбадривании и коррекции поведения.
ОРГАНИЧЕСКИЙ ТИП - Форма Психопатии нажитой, развивающейся на резидуально-органической почве. Речь идет о воздействии экзогенно-органических факторов в возрасте до 3-х лет при условии полного затухания органического процесса и отсутствия интеллектуально-мнестического снижения]. Наиболее характерны явления психомоторной расторможенности, расстройства влечений, эксплозивность, склонность к истерическим реакциям.
1. Клінічні прояви шизофренії. (смотри конспект)
2. Етиологія та патогенез шизофренії.
Шизофрению относят к болезням наследственного предрасположения, реализации которого часто, но не всегда способствуют различные внешние вредности.
О значении наследственной отягощенности в развитии шизофрении прежде всего свидетельствуют многочисленные клинико‑генетические исследования. Такие исследования показали, что среди кровных родственников больных шизофренией доля лиц, также страдающих шизофренией или являющихся шизоидными психопатами, существенно выше, чем среди родственников здоровых людей. Известно, что если один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, то вероятность возникновения этой же болезни у второго составляет 70 %, а по некоторым данным – 90 %. Вместе с тем до сих пор еще не определен тип наследования шизофрении, неизвестна ее молекулярно‑генетическая основа.
Определенное значение в развитии шизофрении придается преморбидным особенностям личности. Значительная часть больных шизофренией до начала заболевания обладают шизоидными свойствами разной степени выраженности.
Фактор пола существенного влияния на возникновение шизофрении не оказывает: распространенность шизофрении среди мужчин и женщин одинакова. В то же время у женщин течение болезни в целом более благоприятное, доля приступообразных форм шизофрении у них выше, тогда как у мужчин выше доля непрерывнотекущих форм.
Неблагоприятным внешним воздействиям ситуационного и биологического порядка отводится провоцирующая, «выявляющая» роль в развитии шизофрении. Среди таких провоцирующих факторов особенно актуальны острый эмоциональный стресс, острые соматические и инфекционные заболевания, черепно‑мозговые травмы, роды, в том числе физиологические.
Психологические и биологические вредности часто предшествуют манифестации шизофрении. Однако у значительной доли больных шизофрения возникает спонтанно (без предшествующих стрессовых воздействий).
Шизофрения нередко развивается на измененной биологической или социально‑психологической почве (церебрально‑органическая недостаточность, алкоголизм, наркомании, затяжные соматические заболевания, хронические психотравмирующие ситуации). В основном признается патопластическое влияние измененной биологической и социально‑психологической почвы, т. е. влияние на клиническое оформление шизофрении и в известной мере на ее динамику. Вместе с тем, нельзя исключить и определенного участия этих изменений в выявлении болезни.
Патогенез шизофрении фактически остается неясным, хотя проведены тысячи исследований этой проблемы.
К настоящему времени у больных шизофренией выявлены многообразные патологические изменения разной степени постоянства и достоверности на нейрофизиологическом, биохимическом, анатомическом, клеточном уровнях. Однако сформулировать и убедительно обосновать концепцию патогенеза шизофрении не удается.
Из изменений биоэлектрической активности особенно часто обнаруживают угнетение альфа‑ритма. Многочисленны гипотезы, объясняющие патогенез шизофрении с позиций нарушенного функционирования тех или иных нейромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ГАМК‑ергиче‑ской). Наибольшее распространение получила дофаминовая концепция, в соответствии с которой усиление активности дофа‑минергической системы в одних структурах мозга и ее угнетение в других является ведущим или одним из ведущих патогенетических механизмов шизофрении.
Обнаружены многообразные патоморфологические изменения в различных мозговых структурах. Выявлено некоторое увеличение объема желудочков мозга у больных шизофренией. Найдены различные патологические изменения в нейронах, особенно 3, 5, 6‑го слоев коры головного мозга. Однако связать с этими и другими изменениями патогенез шизофрении пока не удается.
Весьма распространены представления об эндотоксиче‑ской, токсико‑гипоксической, дистрофической энцефалопатии как патоморфологической основе шизофрении.
3. Характеристика варіантів течії шизофренії.
По типу течения различают:
1. Непрерывно-прогредиентная шизофрения.
2. Приступообразная
а) приступообразно-прогредиентная(шубообразная)
б) периодическая(рекуррентная).
По этапам:
1. Инициальный этап(от первых признаков заболевания (астения) до манифестных признаков психоза(галлюцинации, бред и т.д.).Также могут быть гипомании, субдепрессии, деперсонализация т.д.
2. Манифестация заболевания : сочетание дефицитарных и продуктивных симптомов .
3. Конечный этап. Выраженное преобладание дефицитарной симптоматики над продуктивной и застывание клинической картины.
По степени прогредиентности (скорости развития):
1. Быстропрогредиентные (злокачественные);
2. Среднепрогредиентные (параноидная форма);
3. Малопрогредиентная (вялотекущая).
Исключение - рекуррентная шизофрения.
Описание некоторых типов:
Злокачественная шизофрения: проявляется в возрасте от 2 до 16 лет. Характеризуется очень коротким инициальным этапом - до года. Манифестный период - до 4 лет. Особенности:
а) В преморбиде(т.е. в состоянии, предшествующем заболеванию) шизоидная личность (замкнутые, малообщительные, боящиеся внешнего мира личности);
б) Продуктивная симптоматика сразу выходит на высокий уровень;
в) На 3-м году болезни формируется апатико-абулический синдром (vegetabels - "овощная жизнь" - при этом это состояние может быть обратимым на момент сильного стресса - например, при пожаре);
г) Лечение носит симптоматический характер.
Среднепрогредиентный тип шизофрении: Инициальный период длится до 5 лет. Появляются странные хобби, увлечения, религиозность. Заболевают в возрасте от 20 до 45 лет. В манифестном периоде - либо галлюцинаторная форма, либо бредовая. Длится этот период до 20 лет. На конечном этапе заболевания - осколочный бред, речь сохранена. Лечение эффективно, возможно добиться лекарственных ремиссий (временных улучшений самочувствия). При непрерывно-прогредиентной шизофрении галлюцинаторно-бредовая симптоматика существенно преобладает над аффективной (нарушения эмоционально-волевой сферы); при приступообразной - преобладает аффективная симптоматика.Также - при приступообразной форме ремиссии более глубокие и могут быть спонтанными (самопроизвольными). При непрерывно-прогредиентной пациент стационируется 2-3 раза в год, при приступообразной - до 1 раза в 3 года.
Вялотекущая, неврозоподобная шизофрения: Возраст появления от 16 до 25 лет в среднем. Нет четкой границы между инициальным и манифестным периодами. Доминируют неврозоподобные явления. Наблюдается шизофреническая психопатизация, но пациент может работать, поддерживать семейные и коммуникативные связи. При этом видно, что человек "исковеркан" болезнью.
ИЛИ
В настоящее время основным критерием систематики шизофрении является тип течения заболевания. Выделяется шизофрения с непрерывным течением, при котором симптоматика носит «мерцающий» характер (Э. Блейлер, 1911), периодическая (циркулярная) шизофрения и приступообразно-прогредиентная шизофрения («шубообразная» от нем. Schub — ступенька вниз).
Подобная систематика, отражающая многообразие клинических проявлений заболевания, выявляет сущность так называемого шизофренического спектра.
I. Шизофрения с непрерывным течением (непрерывная шизофрения) подразделяется на злокачественно-прогредиентную (юношескую злокачественную), прогредиентную (параноидную, бредовую) и малопрогредиентную (шизофрения с вялым течением).
1. Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения соответствует впервые выделенной Э. Крепелином Dementia praecox (раннему слабоумию). Этот тип течения характеризуется ранним началом болезни (период пубертатного криза — 12-15 лет), грубой прогредиентностью, быстрым нарастанием личностного опустошения с утратой активности и развитием бурных полиморфных психозов. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяются отдельные формы злокачественной шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая.
• Простая форма. Особенностью симптоматики и течения является преобладание «негативных» расстройств, симптомов «выпадения», характеризующихся резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза. Подростки, до болезни не обнаруживавшие никаких личностных аномалий, наоборот, часто «образцовые» (по Э. Крепелину), ровные в общении, послушные, прилежные в учебе, обязательные, подающие надежды, серьезные, вдумчивые, вдруг неожиданно меняются. Они становятся грубыми, теряют интерес к прежним делам, в семье делаются нетерпимыми, у них развивается холодное безразличие, немотивированная раздражительность по отношению к самым близким людям — отцу, матери, своим знакомым. Больные перестают посещать занятия, бесцельно бродят по улицам или подолгу спят, бесцельно лежат, как будто погруженные в какие-то размышления, но на самом деле безразличные к тому, что происходит, к тому, что необходимо заняться чем-то полезным, нужным. Появляется замкнутость, которая быстро нарастает, больные становятся молчаливыми, волновавшие их прежде события перестают вызывать адекватные эмоциональные реакции. Несчастья их не трогают, радостные события не находят отклика. К родным становятся безразличными, а порой злобными. Меняются их мимика и моторика, лицо делается безразлично невыразительным, голос монотонным, однообразным. Иногда отмечается неуместный смех, неадекватные гримасы. Наблюдается расторможение примитивных влечений, больные становятся прожорливыми, сексуально расторможенными, мастурбируют на глазах посторонних. Перестают следить за одеждой, соблюдать правила гигиены, не хотят мыться, менять белье, спят, не раздеваясь. Одного больного, чтобы заставить вымыться, родители вынуждены были бросать прямо в одежде в наполненную водой ванну. У многих появляется беспричинная агрессия окружающим, немотивированная жестокость. Нарушения мышления сначала проявляются бедностью ассоциаций, речи, внезапными «остановками», «перерывами» мысли (Sperrung), обнаруживаются «соскальзывания» мыслей на отвлеченную тему. Больные могут придумывать новые слова («неологизмы»). Начав говорить, неожиданно замолкают, как бы теряя интерес к беседе, затем поясняют, что «мысли ушли», голова стала «пустой».
У многих больных продуктивная деятельность уступает место необычным, оторванным от жизни особым занятиям отвлеченного характера со склонностью «погружаться» в проблемы мироздания, астрономии, философии, лингвистики, химии, физики, которыми они ранее не увлекались и к которым не имеют настоящей подготовки (симптом «метафизической интоксикации», по Циену). Разговоры на абстрактные темы с апелляцией к «разрешению мировых проблем» носят характер пустой болтовни, вербалистики, так как больные, заявляющие, например, о категориях диалектики, этики, оперируют собственными понятиями о науках, в которых сами ничего не понимают. Они не изучают их основ, проявляют полное невежество в самых простых вопросах, так как никакого специального образования они не получают, следовательно, их личность не обогащается, наоборот, нарастают бездеятельность, опустошение личности в целом.
При простой форме шизофрении, как правило, не бывает бреда, галлюцинаций. Возможны лишь эпизодические проявления бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные расстройства в виде отдельных «окликов». В целом достаточно быстро, в течение трех-пяти лет, нарастает оскудение эмоций и понижение продуктивности с полной утратой инициативы, конкретной целенаправленной деятельности. Довольно быстро развиваются особый шизофренический дефект и конечное состояние с безразличием, апатией («спокойствие могилы», по Э. Блейлеру).
• Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении, описанная K-Л. Кальбаумом (1874), начинается в молодом возрасте. Выраженные случаи проявляются сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания (люцидная, светлая кататония).
Кататоническому ступору предшествуют эпизодически повторяющиеся явления «застывания» больных в одном положении. Часто такой эпизод впервые развивается в школе, когда вызванный к доске подросток на вопрос учителя не отвечает, а стоит, глядя в одну точку, и в таком положении может оставаться в течение всех 45 мин урока, если учитель не отпускает его на место. В дальнейшем такие состояния («столбняк») могут повторяться и дома, развиваясь сами по себе. Затем наступает полная обездвиженность с молчанием (ступор с негативизмом, мутизмом). При ступоре возникает выраженное напряжение всех мышц (ригидный ступор). Такое состояние К.-Л. Кальбаум назвал «психозом напряжения». Больные могут принимать неудобные позы и оставаться в таком положении днями и даже месяцами. В состоянии ступора они не едят, могут сопротивляться кормлению (негативизм активный), питание осуществляется насильственно через зонд. Мочатся и испражняются они под себя. Сознание при этом не нарушается, впоследствии, когда ступор проходит, больные могут рассказывать, что вокруг них происходило. И.П. Павлов описывал больного, который в состоянии ступора провел 20 лет.
Кататоническое возбуждение проявляется в стереотипно повторяющихся бесцельных действиях, часто сопровождается импульсивной агрессией. Больные всем оказывают упорное сопротивление, делают противоположное тому, что им говорят, о чем их просят (негативизм), они часто срывают с себя одежду, помещенные в отделение, бегают голые, могут наносить себе повреждения. На происходящее вокруг не реагируют. Возбуждение может сочетаться с мутизмом (немое возбуждение), или проявляется вербигерация — повторение одних и тех же слов, фраз, лозунгов. Встречается эхолалия. когда больные повторяют чужие фразы, другие эхо-симптомы — повторение чужой мимики, как бы «передразнивание», повторение чужих действий (эхо-праксия).
Для больных кататонической шизофренией характерны стереотипии, часто отмечается «симптом последнего слова» — при попытке врача получить ответ на какой-то вопрос они молчат, пока не последует новый вопрос, после чего дают односложный ответ на предыдущий вопрос. При кататонической шизофрении очень быстро, за два-три года, формируется «конечное состояние» с редукцией психической активности и формированием «тупого» слабоумия (по Э. Крепелину).
• Гебефреническая форма непрерывной шизофрении также дебютирует в юношеском возрасте (Геба — в греческой мифологии богиня юности). Характерной особенностью является резко бросающееся в глаза расстройство поведения: больные гримасничают, кривляются, паясничают, отпускают плоские, подчас циничные шутки. Грубое кривлянье, дурашливость, шутовство напоминают детскую капризность, но все отмеченные проявления, гримасничанье носят утрированный, гротескный характер, поведение абсолютно неадекватно ситуации. Нелепый хохот или завывания пугают и тяготят окружающих. Показное веселье и эйфория больных не заражают, неестественная патетика при обращении или циничная развязность, разболтанность, коверканье слов, сюсюканье, проявление отдельных кататонических симптомов — застывания в одной позе, вербигерация — сообщают статусу характер психотического возбуждения. Больные могут кувыркаться, делать «шпагат», временами проявляют импульсивность с агрессивными действиями, проходя бьют других, жестоко и сильно, тут же могут лезть с объятиями и поцелуями, беззастенчиво обнажаются на глазах посторонних, мастурбируют, стремятся схватить других за половые органы. Такие пациенты часто бывают неопрятны, нечистоплотны, могут нарочно мочиться, испражняться в постели, прожорливость чередуется с разбрасыванием пищи. Эпизодически могут проявляться отрывочные бредовые идеи, возникают отдельные «оклики». Заболевание отличается злокачественностью течения, за год-полтора у таких больных также развивается конечное состояние по типу «манерного слабоумия (Э. Крепелин).
Параноидная форма непрерывного течения шизофрении дебютирует после 20-25 лет. Развитие болезни здесь происходит медленнее, на ранних этапах болезни постепенно изменяется личностная структура, появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость.
1. Психічні розлади при олігофренії.
Олигофрения (от греч. oligos - малый, phren - ум, малоумие) - патологическое состояния, обусловленные экзогенными поражениями мозга, расстройствами метаболизма, врожденными уродствами, а также хромосомными аномалиями, в клинике которых проявляется синдром относительно стабильного интеллектуального недоразвития, ведущий к большим затруднениям в социально- трудовой адаптации.
Принято выделять по этиологическим факторам три группы олигофрений:
Первая группа - олигофрении эндогенной природы , наследственно обусловленные (болезнь Дауна, истинная микроцефалия и др.)
Вторая группа - олигофрении, возникшие в результате внутриутробного действия на зародыш и плод различных вредностей , уродства головного мозга, чаще возникающие в ранние периоды эмбриогенеза и т.д.
Третья группа - олигофрении, вызванные асфиксией и родовой травмой, ранними черепно-мозговыми травмами и нейроинфекциями.
Психические расстройства при олигофрениях прежде всего выражены в недоразвитии психики в целом с преимущественной недостаточностью интеллекта. Дети, страдающие олигофренией, отстают в развитии, и у них поздно появляется, а иногда и вовсе не развивается речь, они начинают ходить только с 3-5 лет и позже, а в тяжелых случаях не в состоянии приобрести даже этого двигательного навыка. Движения их недостаточно координированы, мимика однообразная. Внешний вид довольно характерен и отличается непропорциональностью телосложения, асимметрией лицевого скелета, мускулатуры лица, маленьким или чрезмерно большим черепом.
Мышление резко нарушено, и выраженность его расстройства зависит от вида олигофрении. У больных отсутствует способность к аналитической и особенно синтетической мыслительной деятельности.
В эмоциональной сфере преобладают низшие эмоции, аффекты недифференцированы и неполноценны.
Психические нарушения при олигофрениях довольно стабильны и сохраняются на протяжении всей жизни.
Различают три степени психического недоразвития (по глубине и тяжести психических расстройств) - идиотию, имбецильность и дебильность.
Идиотия (от греч. idioteia - невежество)(IQ-до 20) - наиболее тяжелая форма олигофрении, характерной чертой которой является недостаточность реакций на окружающее (она или отсутствует, или неадекватна, недифференцированная).
Речь, как правило, не развивается, речь окружающих воспринимается с крайним трудом, смысл ее остается непонятным, воспринимается лишь интонация.
Страдающие идиотией нуждаются в постоянном уходе со стороны окружающих и без их помощи не могут жить. Они безучастны к окружающему, пассивны, элементарную реакцию могут проявлять на голод и холод в виде нечленораздельных звуков. Эмоции крайне скудны и связаны с самочувствием, с удовлетворением элементарных потребностей. Нередко выражены аффекты злобы и гнева, которые находят внешнее проявление в двигательном возбуждении со склонностью к ярости и с агрессией по отношению к окружающим и к себе.
Действия олигофренов (в стадии идиотии) - инстинктивные автоматические акты или элементарные двигательные реакции на внешние раздражители.
Эти психические особенности сочетаются с грубыми физическими дефектами
(выражена диспластичность, деформации черепа и скелета), наблюдаются неврологические симптомы (параличи, парезы, судорожные пароксизмы).
Имбецильность (от лат. imbecillus - слабый, незначительный)(IQ –20-30) - средняя степень олигофрении. Психическое развитие у имбецилов значительно выше, чем у страдающих идиотией, реакции на окружающих разнообразнее и оживленнее. Имбецилам удается овладеть речевой функцией, однако словарный запас ограничивается несколькими десятками слов, иногда они произносят даже короткие фразы, речь состоит только из существительных и глаголов.Мышление крайне конкретное, хотя имеется способность к элементарному обобщению.
Отмечается ограниченная способность к механическому запоминанию, арифметическим действиям (сложение и вычитание) в пределах нескольких единиц. Суждения крайне бедны, несостоятельны - они поражают окружающим, копируя их. Больные с имбецильностью обладают элементарными навыками самообслуживания. Иногда их удается вовлечь в простейшие трудовые процессы и они овладевают отдельными операциями. Самостоятельно жизнь они вести не в состоянии и нуждаются в постоянной опеке и уходе.
Эмоции у имбецилов малодифференцированы, но богаче, чем при идиотии.
Аффективная деятельность более разнообразна. В элементарных ситуациях они часто теряются, робеют и стесняются. Бывают обидчивы, злопамятны, некоторые из них отличаются злобностью и агрессивностью. Психические дефекты имбецилов сочетаются с физическими и неврологическими расстройствами.
Дебильность (от лат. debilis - слабый, хилый)(IQ-30-50) - легкая степень олигофрении, отличающаяся характерными чертами интеллектуальной недостаточности в виде рутинности мышления, отсутствия способности к абстрактному мышлению.
Дебильность значительно труднее распознается, поскольку отсутствуют такие грубые расстройства, как при имбецильности. Дифференцирование особенно осложняется в случаях, когда больной обладает достаточным запасом слов, и еще более затрудняется, если имеется хорошая механическая память, что может затруднить выявление слабости суждения.
Дебилам под силу простейшие обобщения, но более высокий уровень абстрактных понятий им не удается. Словарный запас у дебилов может быть достаточно большим, но речь их однообразна, бедна, мышление малопродуктивно. Они иногда неплохо ориентируются в простейших жизненных, чаще бытовых, вопросах и способны к самостоятельной жизни. Они могут закончить начальную и вспомогательную школу, устраиваются на простую работу, вступают в брак.
2. Етиологія та патогенез.
Олигофрения (от греч. oligos — малыш, рhren — ум) — особая форма психического недоразвития, выражающаяся в стойком снижении познавательной деятельности у детей вследствие физического поражения коры головного мозга в перинатальный (внутриутробный) и ранний постнатальный (до 2-3 лет) периоды.
Признаками олигофрении являются:
1) стойкость;
2) необратимость;
3) органическое происхождение дефекта;
4) непрогредиентность (не носит прогрессирующего характера).
Патогенез различных форм олигофрении неодинаков, но имеются и общие механизмы.
Важную роль играет течение периода онтогенеза, во время которого происходит поражение развивающегося мозга ребенка.
Различные патогенные факторы, как эндогенные, экзогенные, так и смешанные могут вызывать изменения в головном мозге, которые характеризуются сходными клиническими проявлениями заболевания.
Одна из основных причин олигофрении — это время воздействия патогенного фактора, его локализация, обширность поражения и резистентность организма.
Этиологические факторы олигофрений:
1) эндогенные (наследственные);
2) экзогенные (воздействие различных химических препаратов, радиация и т.д.)
3) смешанный характер олигофрении.
Общепринятой единой классификации умственной отсталости не выработано.
По времени патологического воздействия выделяют три большие группы слабоумия:
наследственные и семейные олигофрении;
олигофрении, обусловленные поражением эмбриона или плода;
олигофрении, обусловленные поражениями во время родов и в первые месяцы или годы жизни.
Принято также выделять олигофрении с выясненным и с невыясненным происхождением.
Олигофрении с выясненным происхождением принято подразделять на следующие группы:
вследствие наследственных заболеваний;
вследствие воздействия различных вредностей в периоде внутриутробного развития;
вызванные воздействием различных вредностей в перинатальном периоде и в первые месяцы и годы жизни;
олигофрении как следствие негативных психосоциальных воздействий.
Олигофрении вследствие наследственных заболеваний включают умственную отсталость в связи с генными болезнями и хромосомными болезнями.
Сметаболические, или энзимопатические, расстройства, обусловленные наследственными болезнями обмена веществ. Из них более изучена фенилкетонурия, или болезнь Феллинга, сопровождающаяся обычно глубокой степенью умственной отсталости - идиотией или имбецильностью.
Среди других метаболических причин развития олигофрении отмечают:
галактоземию;
цитруллинурию;
гаргоилизм;
синдром Лоренса-Муна;
синдром Барде-Бидля;
синдром Крузона и др.
Среди хромосомных болезней, сочетающихся с умственной отсталостью, наиболее известна болезнь Дауна.
Олигофрении в период внутриутробного развития могут развиваться:
вследствие краснухи, гриппа (реже), токсоплазмоза;
на почве врожденного сифилиса, резус-конфликта;
на основе эндокринных нарушений.
К этой же группе относят олигофрению вследствие родовых осложнений.
Олигофрения раннего возраста может развиваться на почве перенесенных в раннем детстве менингитов, менингоэнцефалитов и энцефалитов, вызванных различными возбудителями - менингококками, вирусами энцефалитов, гриппа, кори, паротита, краснухи.
Примером умственной отсталости вследствие негативных психосоциальных влияний служат неоднократно описанные случаи развития детей вне человеческой среды (человек-волк, синдром Маугли).
Большое значение в этих случаях имеет феномен депривации - лишение или ограничение возможностей удовлетворения каких-либо потребностей.
Клиническая классификация предусматривает деление умственной отсталости по степени ее выраженности:
идиотия представляет наиболее резко выраженную степень олигофрении;
имбецильность характеризует среднюю степень;
дебильность означает наиболее легкую степень умственной отсталости.
3. Формы олигофрении
Каждому комплексу причин олигофрении соответствует отдельная форма заболевания. Всего на сегодняшний момент принято различать 4 формы олигофрении:
I форма олигофрении – наследственный вариант заболевания, вызванный дефектными генеративными клетками родителей больного. К I форме олигофрении относят пациентов с болезнью Дауна, микроцефалией и психическим недоразвитием на фоне серьёзных патологий кожи и костей человека.
II форма олигофрении – различные виды эмбрио- и фетопатий. Ко II форме олигофрении причисляют виды психического недоразвития, вызванные внутриутробными факторами: вирусными, бактериальными или паразитарными инфекциями женщины во время беременности, гемолитическими болезнями плода.
III форма олигофрении – задержка психического развития у ребёнка, спровоцированная родовой травмой, гипоксией или асфиксией во время родов, а также перенесённым в возрасте до 3 лет энцефалитом, менингитом или серьёзной черепно-мозговой травмой.
И последняя VI форма олигофрении – тип психического недоразвития, вызванный прогрессированием основного врождённого заболевания, например, различных дефектов головного мозга или эндокринных патологий.
4. Психотерапія та корекція.
Психотерапия и медико-педагогическая коррекция. Cущeствует взгляд, что психотерапия при психопатиях неэффективна.
Некоторые формы психотерапии, например коллективная, считаются даже противопоказанными. Полезны якобы только воспитательные меры. С другой стороны, хорошо известно, что добиться этими мерами Ощутимых результатов именно при психопатиях бывает чрезвычайно трудно. Поэтому психотерапия (чаще всего индивидуальная) и медико-педагогические мероприятия должны постоянно сочетаться.
Важным корригирующим методом является семейная психотерапия. Даже в гармоничных семьях родители нередко неправильно оценивают особенности характера подростка, страдающего психопатией, и, как следствие этого, предъявляют неадекватные требования [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. Если с помощью семейной психотерапии удается скорригировать неправильные внутрисемейные отношения, то это устраняет одну из самых существенных причин частых декомпенсаций. Но в некоторых случаях, когда семейные отношения бывают тяжело и устойчиво нарушенными, более рациональным оказывается изъятие подростка из семьи и помещение его в специальное воспитательное учреждение. В случаях тяжелых психопатий оправданной иногда бывает продолжительная госпитализация, если в больничных условиях достигается максимальный уровень адаптации.
Принято говорить о необходимости индивидуального подхода к подросткам вообще и к тем, кто страдает тяжелыми аномалиями характера - в особенности. Однако четких рекомендаций, как осуществлять этот индивидуальный подход, не существует, да и на все возможные случаи их трудно предусмотреть. Зато могут быть даны рекомендации, как надо учитывать тип психопатии.
При гипертимных психопатиях эти рекомендации те же, что при том же типе акцентуации характера. В отношении же медико-педагогических мероприятий следует добавить, что адаптация лучше осуществляется в среде, где открывается возможность для применения инициативы, энергии, для широких контактов,- в большом коллективе, на разнообразной работе, при непрерывной смене обстановки и впечатлений. Слишком размеренный режим закрытых учреждений переносится плохо, толкает на конфликты и ведет к декомпенсации.
При лабильно-аффективной психопатии психотерапия бывает действенной, если подросток сразу чувствует искреннюю благожелательность к нему. Установившийся контакт эти подростки нередко стремятся сохранить возможно дольше. Направление психотерапевтических усилий постепенно можно менять от успокоения к руководству поведением.
При сенситивной психопатии следует учитывать, что за внешней замкнутостью обычно скрывается большая потребность поделиться переживаниями. Необходимы многократные продолжительные беседы с перебором фактов и ситуаций, опровергающих убежденность подростка в его неполноценности и неблагоприятном отношении к нему окружения. В трудовых рекомендациях необходимо побуждать не страшиться выбрать профессию, соответствующую возможностям. Ситуация, стимулирующая чувство ответственности, убежденность, что подросток «нужен другим», может способствовать компенсации.
При психастенической психопатии склонность к самоанализу и самокопанию может превратить внешне, казалось бы, успешную рациональную психотерапию в пустую словесную жвачку, никак не сказывающуюся на поведении. Необходимо побуждать, тренировать и развивать те сферы психической жизни, которые слабы,- живое восприятие, умение схватить мельком увиденное, нужно даже поощрять фантазирование. Рекомендованные занятия спортом часто забрасываются из-за неудач или превращаются в навязчивый ритуал. Смысл их состоит в том, чтобы пробудить гедоническую радость ощущения своего тела в движении.
В связи с тем, что нижние конечности у психастеника обычно развиты лучше, чем верхние, начинать надо с бега, лыж, велосипеда и т. п. И в дальнейшем стараться всячески разнообразить занятия. В области трудовых рекомендаций следует избегать всех ситуаций, создающих чрезмерную нагрузку на чувство ответственности.
Психотерапия очень важна при шизоидной психопатии, но добиться неформального контакта бывает нелегко. Некоторые советы, как его можно бывает достигнуть, даны в гл. VII. При трудовых рекомендациях необходимо по возможности учитывать увлечения - выбор профессии желателен по возможности близкий к ним. Сами подростки нередко мечтают о профессии, сопряженной с изоляцией в малых группах от шумного мира, в их представлении связанной с «уединением». От такого выбора следует предостерегать, так как он бросает в самую трудную для них ситуацию - контакт со всеми членами малых изолированных групп неминуемо должен стать неформальным.
Эпилептоидные подростки в моменты дисфорий и аффективного напряжения больше всего нуждаются в успокаивающих психотропных средствах. Их лучше на время оставить в покое и контакт устанавливать, когда эти состояния минуют. В процессе психотерапии следует учитывать те же особенности характера, что были отмечены при эпилептоидной акцентуации. В трудовых рекомендациях надо иметь в виду их медлительность, инертность и склонность к аккуратности, порядку, любовь к ручному мастерству.
Истероидная психотерапия представляет собой наиболее трудный объект и для психотерапии, и для медико-педагогических рекомендаций. Гипноз при нарушениях поведения является совершенно недейственным методом. Успех корригирующих поведение усилий зависит от того, насколько удается отыскать сферу, где эгоцентрические потребности подростка могут быть удовлетворены без ущерба для окружающих (например, занятия художественной самодеятельностью). Выбор подходящей профессии затруднен из-за крайне завышенного уровня притязаний. Родным и близким надо объяснить, что нарушения поведения обычно носят демонстративный характер, поэтому они должны встречать спокойное осуждение без сцен, скандалов, бурных обсуждений с привлечением знакомых и всякого рода посредников, которые обычно становятся для истероидного подростка только желанными зрителями. Однако никогда проступки не должны оставаться незамеченными и безнаказанным и это может только подталкивать на более серьезные нарушения.
Подростки неустойчивого типа требуют твердого, даже властного руководства. Психотерапия должна быть преимущественно директивной. Строгий режим, неусыпный надзор, неизбежность наказаний за проступки действуют наиболее эффективно. Семья нередко оказывается неспособной обеспечить должный контроль.
Поэтому при неустойчивых психопатиях полезно воспитание в закрытых учреждениях со строгим режимом и трудовой обстановкой.
Профилактика. Предупреждение конституциональных психопатий крайне затруднено из-за незнания эндогенных закономерностей их развития. Можно лишь стремиться предотвратить декомпенсации путем рациональных корригирующих мер. Психопатические развития безусловно могут быть объектом активной профилактики, направленной на то, чтобы подростки с акцентуациями характера не росли в системе именно того вида неправильного воспитания, которое является ударом по слабым сторонам их характера. Профилактика органических психопатий, помимо предупреждения и лечения мозговой патологии в ранний период онтогенеза, включает лечение невропатических и коррекцию поведенческих нарушений в течение всего детства. Успех в этом направлении создает надежду, что пубертатный период может стать не патогенным, а санирующим фактором.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 32; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!