Сущность, цели и задачи паллиативной помощи онкологическим больным
Сущность, цели и задачи паллиативной помощи онкологическим больным
Понятие «паллиативная» (медицина/помощь) происходит от латинского «pallium» и означает «покрывало, покров, покрытие». Иными словами, это защита и всестороння опека больного.1
Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение.2
Цель паллиативной помощи - достижение наилучшего качества жизни больных и членов их семей.
Паллиативная помощь онкологическим больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее). Для решения всех проблем пациента, как физических, так и психологических, используется целостный междисциплинарный подход, при котором врачи, медсестры и другие медицинские и немедицинские специалисты координируют все аспекты помощи пациенту. Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента, невзирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни. Главный принцип — от какого бы заболевания пациент не страдал, каким бы тяжелым это заболевание не было, какие средства не были бы использованы для его лечения, всегда можно найти способ повысить качество жизни больного в
|
|
|
оставшиеся дни. Если нет способа остановить прогрессирование основного заболевания, нельзя говорить пациенту, что «больше ничего нельзя сделать». Это никогда не бывает абсолютной истиной и может выглядеть как отказ от оказания помощи. В такой ситуации больному можно оказывать психологическую поддержку и контролировать патологические симптомы. Паллиативная помощь также не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода и лечения больного. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем, на фоне которых чаще всего возникают подобные просьбы.1
Паллиативная помощь направлена на решение нескольких задач:
· обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов;
· включает психологическую и духовную поддержку больного;
· предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь;
|
|
|
· предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни.2
Методологические основы паллиативной помощи онкологическим больным:
« Поддержание у больного стремления к жизни, рассматривая смерть как естественный процесс»;
«Не торопить смерть, но и не оттягивать её наступление»;
«Обеспечить уменьшение боли и смягчение других, беспокоящих больного симптомов»;
«Психологическая и духовная поддержка больного»;
«Поддержание у больного способности как можно более длительновести активную жизнь вплоть до самой смерти»;
«Оказание помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины».
Паллиативная помощь включает различные аспекты медицинского, психологического, социального, духовного характера.
Аспекты паллиативной помощи
- медицинские аспекты по снятию болевого синдрома, уходу за открытыми очагами, правилам асептики, питания и личной гигиены пациента.
- психологические аспекты, связанные с уменьшением уровня стресса и страха, вызыванного прогрессирующим заболеванием, и снижающего качество жизни пациента и его близких.
|
|
|
- социальные аспекты, связанные с решением ряда социально-бытовых вопросов и проблем, обеспечения необходимой социальной поддержки для больного, его семьи и ухаживающих лиц
- духовные и культурные аспекты, связанные с удовлетворением религиозных и культурных потребностей больного и членов его семьи на основе признания и уважения этно-культурных различий и особенностей.1
Кодекс прав онкологического больного
-право на медицинскую помощь;
-право на сохранение человеческого достоинства;
-право на поддержку;
-право на купирование боли и облегчение страданий;
-право на получение информации;
-право на собственный выбор;
-право на отказ от лечения.
Принципиальные положения кодекса обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника принятия решения о программе лечения его заболевания. Участие пациента в выборе подхода к терапии заболевания может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. Наиболее важно то, что пациент имеет право знать, как его болезнь и проводимое лечение повлияют на качество жизни (КЖ), даже если он неизлечимо болен, право решать, какое именно качество жизни он предпочитает и право определять баланс между продолжительностью и качеством своей жизни.
|
|
|
Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества.1
Формы организации паллиативной помощи онкологическим больным
В мире существует несколько организационных форм паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями. Обобщая накопленный в разных странах опыт, для решения этой проблемы в нашей стране разработана и с успехом внедрена на практике следующая модель системы паллиативной помощи онкологическим больным.
Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом, составляют кабинеты противоболевой
терапии (КПБТ), где пациентам оказывается квалифицированная медицинская помощь. Врачебный и сестринский персонал КПБТ ведёт амбулаторный приём больных, оказывает консультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в дневном стационаре, а также на закреплённых за КПБТ койках стационара онкологического или общетерапевтического профиля. Порядок работы медицинского персонала КПБТ определяется руководителями органов здравоохранения и головных онкологических учреждений регионов согласно производственной необходимости и затратам времени на приём больных.1
Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространёнными формами злокачественных опухолей предусмотрена организация самостоятельных медико – социальных учреждений – хосписов (приказ Минздрава РФ № 19 от 01.02.91) или отделений (центров) паллиативной помощи на базе существующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля ( приказ Минздрава РФ № 270 п.1.6 от 12.09.1997г.). Положение об отделении (центре) паллиативной помощи онкологическим больным (прил. 6 к данному приказу) предусматривает их организацию в структуре онкологического диспансера, многопрофильной больницы или многопрофильной детской больнмцы. Коечный фонд отделения и штаты медицинского персонала определяются руководителями органов управления здравоохранением на местах в соответствии с потребностью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала предусматривают должность онкологов, анестезиологов – реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответствующего специалиста.
Рассмотрим более подробно систему хосписов.2
Хоспис – это бесплатное государственное учреждение, которое обеспечивает уход за тяжело больным человеком, облегчение его
физического и психического состояния, а также поддержание его социального и духовного потенциала. Зачастую слово «хоспис» ассоциируется у людей с неким домом смерти, куда люди помещаются на длительный срок доживать свою жизнь в изоляции от мира. Но это заблуждение. Система хосписов развивается, становится более популярной, ориентированной на человека и его потребности. Главная идея хосписа – обеспечить достойную жизнь человеку в ситуации тяжелой болезни. Современные российские хосписы работают практически так же, как и обычные онкодиспансеры, но специализируются на помощи пациентам в особо сложных случаях.
Именно идея паллиативной помощи лежит в основании концепции хосписа.
Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным, которая в зависимости от нужд пациента и его семьи, может оказываться в виде промежуточных форм – дневного стационара, выездной службы.
Хоспис состоит из двух служб. В большинстве хосписов есть выездная (патронажная) служба, которая оказывает помощь всем тем, кто остается дома, и есть стационар на определенное количество больных. Однако мест в стационарах зачастую существует ограниченное количество, и больные иногда ожидают своей очереди прежде, чем быть госпитализированными. Большее количество охватываемых хосписами больных находятся у себя дома, и выездная бригада посещает их, производя все необходимые мероприятия.
Обычно больные попадают в хоспис по направлению лечащего врача онкодиспансера или районного онколога по месту жительства на основании:
- наличия онкологического заболевания на тяжелой (преимущественно четвертой) стадии, подтвержденного медицинскими документами направившего учреждения;
- наличия болевого синдрома, которого невозможно устранить в домашних условиях;
- наличия социально-психологических показаний (депрессия, конфликтные ситуации дома, невозможность ухода за больным).
Основные положения концепции хосписов
-Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом на тяжелой стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.
-Первичным объектом медико-социальной и психологической помощи в хосписе являются больной и его семья. Уход за больными осуществляет специально подготовленный медицинский и обслуживающий персонал, а также родственники больных и добровольные помощники, прошедшие предварительное обучение в хосписе.
-Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа («хоспис на дому»). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.
-Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей.
-Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.
-Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций. Поэтому услуги хосписа бесплатны для жителей закрепленной за ним территории.
, которые могут быть оказаны по выбору пациента.
Система хосписов в России все еще имеет довольно много проблемных сфер. Но она представляет собой реальную возможность получения помощи для тяжело больного человека, облегчения его состояния и поддержки.
Перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным в России1
Перспективное развитие паллиативной помощи в Российской Федерации связано с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера. При этом выбор той или иной организационной формы (отделения паллиативной помощи, хосписа и других организационных структур), осуществляющих единые идеологические и медико-социальные принципы оказания помощи нуждающимся пациентам, зависит, в первую очередь, от финансовых возможностей региона.
На первом этапе целесообразно использование существующего коечного фонда городских онкологических стационаров, что позволит в сжатые сроки и без больших финансовых затрат создать уже в настоящее время сеть отделений паллиативной помощи для улучшения качества жизни нуждающихся пациентов. На втором этапе, наряду с существующими отделениями паллиативной помощи, вести строительство хосписов. На третьем - (по мере введения в эксплуатацию хосписов) - расширить функции отделений паллиативной помощи до многопрофильных подразделений
системы паллиативной медицины, в которых будут получать необходимую помощь пациенты с различными формами хронических заболеваний (неврологическими, эндокринологическими, пульмонологическими и др.) в терминальной стадии развития, т.е. больные, специализированное лечение которых уже исчерпало свои возможности и/или невозможно из-за тяжести общего соматического состояния пациента. В итоге созданная в России система паллиативной помощи онкологическим больным может быть использована как модель службы паллиативной медицины, основу которой представляют территориальные центры паллиативной медицины.
В настоящее время паллиативная помощь имеет в своем арсенале целый ряд самостоятельных методов, позволяющих улучшать качество жизни пациентов: обезболивание, коррекция психоэмоционального статуса, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства с использованием по показаниям физических факторов воздействия. В то же время активно продолжаются исследования в области совершенствования уже известных и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к оказанию помощи онкологическим больным IV клинической группы.
Научные изыскания ведутся в следующих направлениях:
- изучается состояние специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным по данным эпидемиологических исследований в регионах РФ;
- создается экономическое обоснование для развития службы паллиативной помощи в России;
- разрабатывается комплекс клинических методов, повышающих качество жизни онкологических больных с различными формами распространения
опухолей (например, с метастатическим поражением опорно-двигательного аппарата, асцитом, гидротораксом и др.);
- разрабатываются эффективные и безопасные методы коррекции гомеостаза, повышающие качество жизни пациентов и определяются показания и противопоказания к их применению у неизлечимых онкологических больных;
- определяется место паллиативных хирургических вмешательств с применением физических методов воздействия на опухоль в комплексе лечебных мероприятий, повышающих качество жизни больных с распространенными опухолями гортаноглотки, трахеи и пищевода;
- разрабатываются методы пролонгированного обезболивания, включая использование различных инвазивных путей введения анальгетиков;
- создается автоматизированная история болезни для внедрения в клиническую практику.
Эффективная работа подразделений системы паллиативной помощи онкологическим больным невозможна без достаточного количества квалифицированных специалистов в этой области. С целью подготовки кадров открыт первый в России курс паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, позволивший частично снять остроту этой проблемы. Создание в перспективе подобных курсов в регионах РФ позволит легализовать труд медицинского персонала, занятого в этой области онкологии и будет способствовать повсеместному внедрению современных эффективных и безопасных методов повышения качества жизни больных с диссеминированным опухолевым процессом.
При существующих сегодня сложностях с бюджетным финансированием особенно актуальной является необходимость экспертной оценки
экономической значимости в системе отечественного здравоохранения предлагаемых организационно-методических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным. Наиболее перспективными в этой области представляются исследования, посвященные прецизионной оценке затрат на ведение больных в системе паллиативной помощи в сравнении с пребыванием пациентов в условиях общей лечебной сети, а также расходов на неспециализированные выезды бригад "скорой помощи" на дом. Кроме того, необходимо оценить стоимость неуклонно расширяющегося спектра фармакологических и инструментальных методов (внутрисосудистой фотомодификации и непрямого электрохимического окисления крови, применения носимых лекарственных дозаторов и др.), применяемых для улучшения качества жизни больных с генерализованными формами злокачественных новообразований с учетом характера проводимой терапии, ее продолжительности и предшествующих методов лечения. Целесообразно оценить экономические аспекты коррекции иммунного и психоэмоционального статуса у этих пациентов.
Экономическая оценка организационно-методологических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным позволит усовершенствовать существующие и создать новые медико-экономические стандарты ведения больных неизлечимым раком, что приведет к рациональному использованию бюджетных средств.
Анализ опыта работы ведущих отечественных и зарубежных онкологических клиник показывает, что эффективное решение проблемы организации паллиативной помощи в России на данном этапе практически невозможно без привлечения, наряду с государственным финансированием, значительных внебюджетных средств. Основу материальной и социальной поддержки этому контингенту больных могут составлять спонсорские средства коммерческих и общественных структур, фондов и религиозно-культовых организаций. С целью содействия разработке принципов
организации системы паллиативной медицины создана одна из первых в России некоммерческая негосударственная общественная организация - Фонд "Паллиативная медицина и реабилитация больных". Приоритетными задачами Фонда являются организация конгрессов, конференций, семинаров и школ по проблемам паллиативной медицины и реабилитации больных; создание Российского фонда паллиативной медицины и издание научно-популярного журнала "Паллиативная медицина и реабилитация", пропагандирующего в самых широких общественных кругах необходимость создания и совершенствования системы паллиативной помощи онкологическим больным. Это должно способствовать привлечению внебюджетных средств для повышения качества медицинской и социальной помощи тяжелым онкологическим больным и возрождению в России милосердного отношения людей друг к другу.
В перспективе решение вышеперечисленных приоритетных задач паллиативной помощи онкологическим больным позволит разработать национальную медицинскую программу, призванную определить государственную политику в решении медицинских, социальных и экономических проблем, связанных с организацией в РФ системы паллиативной помощи пациентам с различными нозологическими формами хронических заболеваний в терминальной стадии развития.
Заключение
Проанализировав паллиативную помощь онкологическим больным, я пришла к следующим выводам:
- Паллиативная помощь – помощь, обеспечивающая оптимальный комфорт, функциональность и социальную поддержку пациентам (и членам семьи) на стадии заболевания, когда специальное, в частности противоопухолевое лечение, уже невозможно. В этой ситуации борьба с болями и иными соматическими проявлениями, а также решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение. Цель паллиативной помощи - достижение наилучшего качества жизни больных и членов их семей. Паллиативная помощь онкологическим больным решает следующие задачи: обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов; включает психологическую и духовную поддержку больного; предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь; предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни.
- Существуют следующие формы организации паллиативной помощи онкологическим больным: в рамках стационара медицинского учреждения (хосписа, отделения паллиативной помощи); в рамках дневного стационара; на дому пациента; оперативная (экстренная) выездная служба паллиативной помощи; центр временного пребывания; паллиативная служба выходного дня.
- Перспективное развитие паллиативной помощи в Российской Федерации связано с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера. При этом выбор той или иной организационной формы (отделения паллиативной помощи, хосписа и других организационных структур), зависит, в первую очередь, от финансовых возможностей региона.
Список литературы
1. Черенков В.Г., Онкология [Электронный ресурс] : учебник / В.Г. Черенков. - 4-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-4091-9 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970440919.html
2.Давыдов М.И., Онкология: окулык [Электронный ресурс] / М.И. Давыдов, Ш.Х. Ганцев - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 720 с. - ISBN 978-5-9704-4354-5 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970443545.html
3.Давыдов М.И., Онкология: модульный практикум [Электронный ресурс] / Давыдов М.И., Вельшер Л.З., Поляков Б.И., Ганцев Ж.Х., Петерсон С.Б. и др. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 320 с. - ISBN 978-5-9704-0929-9 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970409299.html
4.Онкология[Электронный ресурс] : учебник / Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 920 с.: ил. - 920 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970448687.html
5.Вельшер Л.З., Онкология [Электронный ресурс] : учебник / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 512 с. - ISBN 978-5-9704-0854-4 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970408544.html
6.Петерсон С.Б., Онкология [Электронный ресурс] / под общей ред. С. Б. Петерсона - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-2532-9 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425329.html
7.Чиссов В.И., Онкология [Электронный ресурс] : учебник / Абузарова Г.Р., Алексеев Б.Я., Берзой А.А., Бойко А.А. и др. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 560 с. - ISBN 978-5-9704-1214-5 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412145.html
8.Рыков М.Ю., Детская онкология [Электронный ресурс] / Рыков М.Ю. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 280 с. - ISBN 978-5-9704-4368-2 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970443682.html
9.Ганцев Ш.Х., Амбулаторно-поликлиническая онкология [Электронный ресурс] / Ш.Х. Ганцев, В.В. Старинский, И.Р. Рахматуллина, Л.Н. Кудряшова, Р.З. Султанов - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 448 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-2058-4 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420584.html
10.Ковалёв В.И., ЧАСТНАЯ ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ [Электронный ресурс] / В.И. Ковалёв, Д.В. Ковалёв, В.Г. Поляков - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970406793V0065.html
11.Вельшер Л.З., Клиническая онкология. Избранные лекции [Электронный ресурс] / Л.З. Вельшер, Б.И. Поляков, С.Б. Петерсон - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-2867-2 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970428672.html
12.Лазарев А.Ф., Российский онкологический журнал № 01-02.2016 [Электронный ресурс] / гл. ред. А.Ф. Лазарев - М. : Медицина, 2016. - 116 с. - ISBN 1028-9984-2016-12 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/1028-9984-2016-1_2.html
13.Труфанов Г.Е., Лучевая терапия (радиотерапия) [Электронный ресурс] / Г. Е. Труфанов [и др.] ; под ред. Г. Е. Труфанова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 208 с. - ISBN 978-5-9704-4420-7 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970444207.html
14.Ганцев Ш.Х., Рак молочной железы [Электронный ресурс] : руководство для врачей / под ред. Ш. Х. Ганцева - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 128 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-3293-8 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432938.html
15.Ганцев Ш. Х., Рак легкого [Электронный ресурс] / Ш. Х. Ганцев - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 224 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-4179-4 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970441794.html
16.Кузин М.И., Хирургические болезни : учебник / под ред. М. И. Кузина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 992 с. : ил. - 992 с. - ISBN 978-5-9704-3213-6 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432136.html
17.Хмелевский Е.В., ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ [Электронный ресурс] / Е.В. Хмелевский - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970409480V0009.html
18.Олисова О. Ю., Дерматологический атлас [Электронный ресурс] / под ред. О. Ю. Олисовой, Н. П. Теплюк - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 352 с. - ISBN 978-5-9704-3482-6 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434826.html
19.Волченко Н.Н., Диагностика злокачественных опухолей по серозным экссудатам [Электронный ресурс] / Н.Н. Волченко, О.В. Борисова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 144 с. - ISBN 978-5-9704-4001-8 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970440018.html
20.Венедиктова М.Г., Онкогинекология в практике гинеколога [Электронный ресурс] / М. Г. Венедиктова, Ю. Э. Доброхотова . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-3263-1 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432631.html
21.Венедиктова М.Г., Онкогинекология в практике гинеколога [Электронный ресурс] / М. Г. Венедиктова, Ю. Э. Доброхотова . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-3263-1 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432631.html
22.Новиков Г.А., Контроль симптомов в паллиативной медицине [Электронный ресурс] / Под ред. Г.А. Новикова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 248 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-2367-7 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423677.html
23.Чиссов В.И., Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей [Электронный ресурс] / Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 768 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-1117-9 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411179.html
24.Румянцев П.О., Рак щитовидной железы: Современные подходы к диагностике и лечению [Электронный ресурс] / Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 448 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-1025-7 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970410257.html
25.Ковалёв В.И., ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ [Электронный ресурс] / В.И. Ковалёв, Д.В. Ковалёв - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970406793V0064.html
26.Сидоренкова Н.Б., КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ ЛЕЙКОПОЭЗА [Электронный ресурс] / Н.Б. Сидоренкова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970409169V0116.html
27.Аляев Ю.Г., РАК ПОЧКИ [Электронный ресурс] / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, М.Э. Еникеев, Е.В. Шпоть - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970411742V0043.html
28.Русева С.В., ФИЗИОТЕРАПИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ [Электронный ресурс] / С.В. Русева - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970411841V0034.html
29.Сидоренкова Н.Б., СТИМУЛЯТОРЫ ЛЕЙКОПОЭЗА [Электронный ресурс] / Н.Б. Сидоренкова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/970409169V0113.html
30.Самочатова Р.Е., Сестринский уход в детской гематологии и онкологии. [Электронный ресурс]: практическое руководство для медицинских сестер / Под ред. Р.Е. Самочатовой, А.Г. Румянцева - М. : Литтерра, 2011. - 208 с. (Серия "Практические руководства") - ISBN 978-5-4235-0025-2 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785423500252.html
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!