Инородные тела дыхательных путей.
Глава 1. Неотложные состояния у детей.
Электротравма.
Электротравма у детей обычно возникает либо в результате контакта с оголенными проводами, либо из-за короткого замыкания в сети низкого вольтажа (до 220 В). Чаще поражаются дети в возрасте от 9 мес до 5 лет. Электротравмой обусловлено около 10 % всех ожогов у детей. Необходимо помнить, что внешний вид электрического ожога может быть обманчивым: по виду поверхностный ожог может привести к смерти ребенка из-за вторичного некроза кровеносных сосудов (главным образом, артериальных) и к профузному кровотечению далеко от места поражения.
Факторы, определяющие тяжесть электротравмы:
- напряжение;
- сила тока;
- тип тока: переменный хуже, чем постоянный;
- длительность контакта;
- путь тока в теле: хуже полная петля (руки-ноги) и верхняя петля (рука-рука), так как ток проходит через сердце;
- состояние кожи: влажная кожа хуже, так как имеет низкое сопротивление;
- индивидуальная чувствительность.
В месте контакта с телом электроток поражает ткани на всю глубину, включая ожог всех слоев. Проходя через тело, он поражает органы и ткани:
- кровеносные сосуды (могут возникать тромбозы);
- головной мозг (возможна центральная остановка дыхания);
- сердце (возможна фибрилляция желудочков).
Даже кажущаяся незначительной электротравма может быть серьезной и привести к смерти, так как вызывает повреждение глубоко лежащих тканей.
Для маленьких детей характерна электротравма в области рта (губы, десны, язык), так как они тянут в рот все исследуемые предметы, у более старших детей областью первого контакта обычно являются руки.
Клиническая картина
Общие проявления:
- после тяжелого поражения - кардиопульмональная синкопа (внезапная остановка сердца и дыхания);
- гиповолемический шок при токе высокого напряжения из-за большой потери жидкости в зону поражения;
- острая церебральная недостаточность (отек головного мозга, судороги, психические и сенсорные расстройства);
- острая дыхательная недостаточность;
- переломы костей в связи с падением либо судорожным сокращением мышц.
Местные проявления:
- термический ожог от электродуги или электропламени;
- коагуляционный некроз и геморрагия;
- ожог на всю толщину тканей и по пути тока в теле при контактном поражении.
Неотложная помощь:
1. Выключить электрический ток или отбросить от пострадавшего провод (для этого необходимо использовать только нетокопроводящие материалы - дерево, резину, пластмассу);
2. Оценка витальных функций;
3. Обеспечение безопасности пострадавшего и лиц, оказывающих помощь;
4. При развитии кардиопульмональной синкопы - сердечно-легочная реанимация;
5. Иммобилизация шейного отдела позвоночника (возможен перелом);
6. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии независимо от состояния пациента (высокий риск развития отсроченной фибрилляции желудочков и остановки сердца).
|
|
|
|
|
|
Утопление.
Утопление — острое состояние, возникающее в результате погружения в воду; может быть двух типов: — полное или истинное («мокрое»), при котором вода сразу попадает в легкие пострадавшего; — неполное («сухое»), при котором первично возникает рефлекторный ларингоспазм с гипоксией, гиперкапнией и фибрилляцией желудочков либо рефлекторная остановка сердца («синкопальное утопление»).
Клиническая диагностика. Если утопающий спасен с поверхности воды или сразу же после погружения, отмечается возбуждение или заторможенность, возможны неглубокие расстройства сознания. Выражена бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия. При более длительном пребывании под водой состояние пострадавшего можно оценить как предагональное, агональное или клиническую смерть. Для предагонального состояния характерны: утрата сознания, рвота, бледно-цианотичные кожные покровы, выделение изо рта пенистой розовой мокроты, пульс слабый, тахикардия, артериальная гипотензия, набухшие вены, брадипное. При агональном состоянии характерны: кома с редкими судорожными подвздохами, пульс на лучевой артерии не определяется, зрачки максимально расширены. Состояние клинической смерти характеризуется отсутствием признаков кровообращения, дыхания, мышечной атонией, арефлексией, лицо одутловатое, вены резко набухшие, изо рта вытекает вода. При истинном утоплении - выражен разлитой цианоз, при «сухом» утоплении — кожа бледно-цианотичная. Неотложная помощь должна оказываться на месте сразу же после извлечения ребенка из воды - на берегу или на борту спасательного судна. При попытке помочь утопающему обязательно помнить о мерах собственной безопасности (использовать вспомогательные средства - спасательный круг, надувной жилет и др.).
|
|
|
Неотложная помощь: 1. Прекратить поступление воды в дыхательные пути. 2. Освободить полость рта и верхние дыхательные пути от воды, песка (ила, водорослей и др.), воспользовавшись марлевым тампоном, носовым платком или другой мягкой тканью. 3. Создать дренажное положение для удаления воды - перегнуть пострадавшего через свое согнутое бедро лицом вниз и нанести удары ладонью между лопатками или приподнять, обхватив руками под эпигастральную область, надавливая на нижние отделы грудной клетки. Этим методом не пользуются, если остановка дыхания и сердечной деятельности имеют рефлекторный характер. 4. Приступить к проведению искусственного дыхания и, по показаниям, к комплексной сердечно-легочной реанимации по общим правилам при клинической смерти. Если самостоятельное дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, то реанимацию продолжают 30-40 мин. 5. Оксигенотерапия. 6. Если сознание у пострадавшего сохранено: - снять мокрую одежду, растереть его спиртом и тепло укутать; - дать горячее питье; - при возбуждении - настойки седативных трав (валериана, пустырник) внутрь в дозе 1-2 капли/год жизни, ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м. Госпитализация в соматическое или реанимационное отделение после оказания первой помощи.
|
|
|
Гипертермия у детей.
Гипертермией в медицине называют накопление избыточного тепла, т. е. перегревание организма, которое неизменно сопровождается быстрым и повышением температуры тела. Такое явление бывает вызвано чаще всего внешними факторами, затрудняющими теплоотдачу в атмосферу или увеличивающими поступление тепла из неё.
Особенно опасна гипертермия у детей, которая может повлечь за собой массу осложнений. Первая, неотложная помощь при гипертермии оказывается при достижении отметки в 38,5 °C и зависит от вида перегрева. Медики различают красную и белую формы заболевания.
Красная гипертермия
При данном типе заболевания тело ребёнка пылает жаром, оно очень горячее, раскалённое на ощупь, кожа мгновенно краснеет. Малыш в таком состоянии нуждается в немедленной помощи.
1Нужно обеспечить его обильным, прохладным питьём. Естественно, газированные и сладкие напитки запрещены. Лучше дать больному сок, морс, отвар шиповника, минеральную воду, остуженный чай с долькой лимона и т. д. Особенно полезными в данном случае окажутся клюквенный и брусничный морсы, так как они обладают жаропонижающим действием.
2Нельзя укутывать малыша. При красной гипертермии рекомендуется раздеть больного, чтобы хоть какая-то часть жара ушла с поверхности тела через испарения и физическую теплоотдачу.
3Нужно использовать самые разные методы охлаждения: смочить салфетку холодной водой и положить ребёнку на лоб, постоянно меняя её. Салфетку можно заменить пузырём со льдом, обёрнутым в полотенце. То же самое рекомендуется делать в области паха и шеи, так как там проходят крупнейшие магистральные сосуды.
4Процессы испарения и теплоотдачи усилятся и пойдут на пользу, если детскую кожу аккуратно и нежно растирать спиртом (разведённым водой 50/50), водкой или столовым уксусом (тоже разведённым).
5При достижении столбиком термометра отметки в 39 °C нужно дать больному жаропонижающий препарат, в составе которого есть парацетамол. Но при этом необходимо соблюдать разовую дозировку для каждого определённого возраста.
Если предпринятые действия остаются неэффективными, а температура либо не падает, либо постоянно растёт, обязательно нужно вызвать «скорую помощь». Чаще всего в таких случаях делают литическую смесь с жаропонижающим и антигистаминным препаратами.
Белая гипертермия
По симптоматике белая гипертермия у детей существенно отличается от красной. Несмотря на высокую температуру, кожа моментально бледнеет, конечности и лоб становятся очень холодными. Происходит это из-за спазма сосудов. Родители могут помочь своему заболевшему чаду следующим образом.
1Нужно обильное, но тёплое, а не прохладное питьё. Это могут быть некрепкий чай, любой травяной настой, отвар шиповника.
2При белой гипертермии рекомендуется обязательно массировать и растирать тело до появления красноты.
3Согревающие укутывания в этом случае пойдут только на пользу. Чтобы согреть ножки, понадобятся тёплые вязаные (лучше шерстяные) носочки, на ручки нужно надеть варежки или перчатки.
4Отличным вариантом станут народные методы, характеризующиеся как жаропонижающие. Это липовый цвет и малина. Для того, чтобы приготовить настой, одну чайную ложечку сырья заливают стаканом кипятка и доводят до тёплого состояния, процеживают и дают ребёнку каждые полчаса.
Как и при красной гипертермии, все эти способы могут не сработать и остаться неэффективными. В таком случае и здесь не обойтись без бригады «скорой помощи». В составе литической смеси, которую сделают заболевшему при белой гипертермии, — антигистаминный и жаропонижающий препараты, а также спазмолитик (папаверин или но-шпа). Последний обладает способностью раскрывать периферические сосуды, устраняя спазм.
Тепловой и солнечный удар.
Тепловой удар — патологическое состояние, обусловленное общим перегреванием организма, сопровождающееся повышением температуры тела, прекращением потоотделения и утратой сознания.
Солнечный удар — особая форма теплового удара, возникающая при прямом воздействии солнечных лучей на голову ребенка.
Предрасполагающие факторы: чрезмерно развитая подкожно- жировая клетчатка, патология ЦНС, ограниченный питьевой режим, неадекватная одежда, укутывание и др.
Клиническая диагностика. Начальными проявлениями теплового удара могут быть: повышенная возбудимость, сильная головная боль, тошнота, рвота. При этом потоотделение сохранено, температура тела умеренно повышена. По мере нарастания тяжести состояния отмечается стойкое повышение температуры тела, кожа бледная, сухая, горячая на ощупь, потоотделение прекращается, нередко развивается коллапс, оглушенность и периодическая утрата сознания. Выделяют три формы теплового удара: — асфиксическая - дыхание частое, поверхностное; пульс нитевидный, выраженная тахикардия, акроцианоз; с углублением неврологических расстройств отмечается апное и остановка сердца; — паралитическая - повторяющиеся судороги, коматозное состояние вялое с последующей остановкой сердца и дыхания; — психопатическая - проявляется расстройствами сознания (бред, галлюцинации), судорогами и параличами, как правило, через 5-6 часов после воздействия повышенной температуры. Ранние признаки солнечного удара: вялость, тошнота, снижение остроты зрения, покраснение лица, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия. В дальнейшем отмечается потеря сознания, бред, галлюцинации, смена тахикардии брадикардией. При отсутствии помощи возможна смерть ребенка при явлениях остановки сердца и дыхания.
Неотложная помощь: 1. Устранить воздействие тепла, переместив ребенка в тень или прохладное помещение; уложить в горизонтальное положение, голову покрыть пеленкой, смоченной холодной водой. 2. При начальных проявлениях теплового удара и сохраненном сознании дать обильное питье глюкозо-солевым раствором (по 1/2 чай- ной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л воды) не менее объема возрастной суточной потребности в воде. 3. При развернутой клинике теплового удара: - проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (прекратить при снижении t тела ниже 38,5°С); - обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рингера или «Трисоли» в дозе 20 мл/кг час; - при судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м; - оксигенотерапия; - при Детям с начальными проявлениями без утраты сознания госпитализация по- казана при сочетании перегревания с диареей и соледефицитным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических проявлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа.
Ожоги термические
Термические ожоги — разновидность травмы, возникающей в результате воздействия на ткани организма высокой температуры (пламя, пар, кипяток, раскаленные металлы, газы, электромагнитные излучения оптического диапазона).
Клиническая диагностика. Тяжесть состояния пострадавшего ребенка определяется глубиной и распространенностью тканевого поражения и проявлениями ожогового шока. Различают поверхностные ожоги (I-III А ст.), заканчивающиеся спонтанной эпителизацией, и глубокие ожоги (III Б-IV ст.), приводящие к образованию фиброзных рубцов. Клиническая картина в зависимости от глубины ожогов характеризуется следующим образом. Степень I - стойкая гиперемия кожи, умеренный отек и болезненность. Степень II - гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных желтоватой прозрачной жидкостью, сильная боль. Степень III A — отек кожи и подлежащих тканей, содержимое ожогового пузыря желтоватое, жидкое или желеобразное; ожоговая рана ярко-розового цвета, влажная; тактильная и болевая чувствительность сохранены, но чаще снижены.
Степень III Б — плотный темно-красный, коричневый или серо- бурый струп с просвечивающими тромбированными сосудами, участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; отсутствует болевая чувствительность; содержимое ожоговых пузырей геморрагическое.
Степень IV - обугливание кожи. В первые минуты и часы после ожога определение глубины повреждения представляет определенные трудности, когда имеется внешнее сходство различных степеней ожога. Для вычисления общей площади ожоговых ран в повседневной практике целесообразно пользоваться сочетанием правила «девяток» или правила «ладони». Согласно правилу «девяток» площадь отдельных областей тела равна или кратна 9%: голова и шея, грудь, живот, 1/2 поверхности спины, верхняя конечность, одно бедро, одна голень и стопа. При использовании правила «ладони» исходят из того, что площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. При ожогах дыхательных путей к общей ожоговой поверхности добавляют еще 10-15%. При обширных ожогах возможно развитие ожогового шока. На декомпенсацию кровообращения указывают: прогрессирующая артериальная гипотензия < 70 мм рт. ст., тахикардия, бледно-серый цвет кожных покровов, снижение диуреза. У детей до года шокогенной поверхностью считают 8%, старше года - 10% . Неотложная помощь: 1. Прекратить действие термического агента. 2. Удалить одежду, не отрывая от обожженной поверхности, а обрезав ножницами. 3. Провести обезболивание в зависимости от площади ожога: — при площади до 9% - 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5% раствором пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни в/м; — при площади 9-15% — 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни в/м; — при площади более 15% - 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни в/м в сочетании с 0,5% раствором седуксена в дозе 0,05 мл/кг в/м или в/в. 4. Наложить асептическую повязку сухую или влажную с раствором фурацилина (1:5000). При больших ожоговых поверхностях пострадавшего можно завернуть в стерильную пеленку или простыню. Первичный туалет ожоговой раны производится только в условиях лечебного учреждения под общей анестезией! 5. При развитии ожогового шока III-IV степени (декомпенсации кровообращения) обеспечить доступ к периферической вене: - начать проведение в/в инфузионной терапии растворами реополиглюкина, Рингера или физиологического раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 30 мин; - ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3 мг/кг в/в. 6. При ожогах дыхательных путей принять меры для обеспечения их свободной проходимости. Показания к госпитализации: - при шокогенной поверхности; - ожоги I степени - 10-15% поверхности; - ожоги II степени - 5% поверхности; - ожоги III степени - 3% поверхности; - ожоги IV степени - обязательно (!); - ожоги дыхательных путей; - если ожог на лице, в области мелких суставов кистей и стоп, голеностопных суставов, промежности; - ожоги вследствие электротравм. Госпитализация пострадавших в отделение термических повреждений, в состоянии шока - в реанимационное отделение. Транспортировка: в положении сидя или полусидя - при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине — при ожогах передней поверхности туловища, ног; лежа на животе — при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок, что позволяет уменьшить боль во время транспортировки.
Отморожение.
Отморожение — повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом при воздействии атмосферного воздуха. В основе патогенеза — длительный сосудистый спазм с последующими тромбозами, что ведет к трофическим и некротическим нарушениям в тканях. Способствующие неблагоприятные физические факторы: ветер, влажный воздух, длительность воздействия холода, плохая защита тела одеждой, сдавление конечностей тесной обувью.
Клиническая диагностика. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей - пальцы рук и ног, а также уши и нос. Вначале, в так называемом скрытом периоде, отмороженная кожа бледно-синюшная, холодная, нечувствительная. Пострадавший ребенок в этом периоде ощущает онемение. По мере согревания появляется сильная местная боль и наступают различные изменения в зависимости от степени отморожения. При I степени - кожа синюшная, с багровым оттенком. При II степени - кожные пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. При III степени - кожа сине-багровая, появляется отек, пузыри наполняются геморрагической жидкостью, развивается некроз кожи на всю глубину. При IV степени - омертвение кожи вплоть до костей; через неделю - влажная или сухая гангрена.
Неотложная помощь: 1. Доставить пострадавшего в теплое помещение и прежде всего согреть отмороженный участок: укутать в теплое одеяло или сделать многослойную ватно-марлевую повязку. Дать горячее питье. При отморожении лица и ушных раковин растереть их чистой рукой или мягкой тканью до порозовения. Нельзя для растирания пользоваться снегом! 2. При возможности согревание конечности проводить в теплой ванне в течение 30-45 мин с постепенным повышением температуры воды с 30 до 40°С; одновременно конечность массируют от периферии к центру (если нет пузырей!). 3. Наложить асептическую повязку сухую или мазевую с антибиотиками. 4. Провести обезболивание (см. раздел «Ожоги»). Госпитализация в отделение термических поражений или хирургическое показана всем пострадавшим, за исключением ограниченных отморожений I степени.
Поражение молнией.
Поражение молнией — разновидность электротравмы. Чаще всего молния во время грозы поражает человека, находящегося на открытой местности (в поле), если он не ляжет на землю и не укроется в каком-нибудь углублении; стоящего под одиночным деревом; во время купания в реке и др. Клиническая диагностика. Для удара молнией характерны III-IV степени тяжести по классификации электротравм. Особенностью является существенно большее поражение поверхности кожи. Тяжесть состояния пострадавших усугубляется ожоговым шоком и синдромом разможжения тканей.
Неотложная помощь. Соответствует мероприятиям, проводимым при электротравме, с добавлением введения 3% раствора преднизолона в дозе 2 мг/кг в/м или в/в. Госпитализация в реанимационное отделение. Бытующее мнение о пользе закапывания пораженного молнией человека является абсолютно необоснованным и вредным. Делать это категорически запрещается, так как приводит к нарушению дыхания и кровообращения, охлаждению организма, отсрочивает оказание ургентной помощи, создает угрозу заражения столбняком.
Глава 2.
Приступ бронхиальной астмы.
Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и /или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Изложенные в разделе диагностические критерии и алгоритмы неотложной терапии базируются на принятой в России в 1997 году Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» и методическом пособии МЗ и Союза педиатров России «Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей» (1999).
Клиническая диагностика. Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый. Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность |32 -адренорецепторов бронхиального дерева. К основным причинам последней относят: нерациональное применение Р-адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирусную или бактериальную бронхолегочную инфекцию. На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следующие факторы: - тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами; - стероидозависимая астма; - повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в течение последнего года; - более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов; - подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа; - сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом; - низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи; - несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами.
Общие принципы оказания неотложной помощи: - при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия; - удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов; - уточнение ранее проводимого лечения: количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах; - оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена); - наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ); 1 - обучение больного ребенка и/или родителей пользованию normDvioHiHM аэрозольным ингалятором со спейсером.
Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА: 1. Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов. Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (Р2 -агонист и М-холинолитик) - беродуал; 2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется! 3. Оценить эффект терапии через 20 мин.
Лечение после ликвидации приступа: — продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым бронхолитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (Р2 -агонисты, метилксантины); — продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид, бекломе- тазон) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).
Неотложная помощь при тяжелом приступе БА: 1. Срочная госпитализация. 2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. 3. Проведение ингаляционной терапии: — бронхоспазмолитики через небулайзер: используются Р2 -агонисты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением атровента или использованием комбинированного препарата - беродуала — при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки Р2 -агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля Р2 -агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо. 4. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ин- галяционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг); затем при необходимости в/в капельно в течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час. 5. Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортикостероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. 6. Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо- солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов. 7. Лечение после купирования тяжелого приступа: — продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (Р2 -агонисты, ме- тилксантины);
- системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции; - продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).
Инородные тела дыхательных путей.
Аспирация инородного тела в дыхательные пути может создать чрезвычайную угрозу для жизни ребенка. Инородные тела гортани и трахеи — одна из наиболее частых причин мгновенной асфиксии у детей. Подавляющее большинство смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем более чем в половине случаев - возраст меньше одного года.
Клиническая диагностика. Симптоматика частичной или полной обструкции дыхательных путей во многом зависит от места нахождения инородного тела, а также от его величины и формы. Дети первых месяцев жизни, как правило, аспирируют жидкую и твердую пищу, желудочное содержимое при рвоте или регургитации, дети старше одного года - куски твердой пищи и другие предметы. Аспирация инородного тела в гортань и трахею характеризуется внезапностью начала во время еды, игры с различными предметами, сна. Проявляется признаками выраженного стеноза верхних дыхательных путей: приступы удушья с удлиненным вдохом, с периодически сильным кашлем и цианозом лица вплоть до молниеносной асфиксии. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук. Инородные тела бронхов чаще всего не сопровождаются выраженными клиническими проявлениями стеноза верхних дыхательных путей (не выше I-II степени). Ребенок испуган, беспокоен. Приступообразный неэффективный кашель. Характерен бронхоспазм, экспираторная одышка. Вследствие частичной закупорки при аускультации — сухие свистящие односторонние хрипы с явлением эмфиземы. При полной закупорке бронха характерно развитие ателектаза, при аускультации - ослабление или отсутствие дыхания на определенном участке.
Неотложная помощь. При попадании инородного тела в устье гортани и нарастающей асфиксии, угрожающей жизни ребенка, необходимо попытаться срочно извлечь его, чтобы предотвратить возможный фатальный исход. Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом: — если ребенок без сознания и не дышит — попытаться освободить дыхательные пути; — если ребенок в сознании - успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; — как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.
Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается или ребенок теряет сознание. В качестве первой помощи рекомендуются следующие приемы: Для детей до 1 года: 1. Ребенка положить животом на предплечье левой руки, лицом вниз (предплечье опускают вниз на 60°, поддерживая подбородок и спину). Нанести ребром ладони правой руки 5 ударов между лопатками. Проверить наличие инородных предметов в ротовой полости и удалить их. 2. Если первый вариант не приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова ребенка должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков. Не нажимать ему на живот! Если инородное тело видно — его извлекают. 3. Если обструкция инородным телом не устранена, вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. В случае безуспешности мероприятий повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи. Для детей старше 1 года: 1. Выполнить прием Геймлиха: находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком) и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом в 3 сек. Если больной без сознания и лежит на боку, врач устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы. При выполнении этого приема возможны осложнения: перфорация или разрыв органов брюшной и грудной полостей, регургитация желудочного содержимого. 2. Осмотреть ротовую полость, и если инородное тело видно — его извлекают. 3. При отсутствии эффекта повторить приемы до прибытия бригады скорой помощи. Из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у детей противопоказано! Если инородное тело не обнаружено: решение вопроса о проведении трахеотомии или интубации трахеи, госпитализация срочна в оториноларингологическое или хирургическое отделение. При инородных телах бронхов - срочная госпитализация для проведения бронхоскопии с целью удаления инородного тела. При транспортировке: больного успокоить, придать возвышенное положение, проводить оксигенотерапию.
2.3 Острые аллергические реакции. Анафилактический шок. Анафилактический шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.), а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пищевыми аллергенами, при укусах насекомых. Характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном.
Клиническая диагностика. Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности. При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход. Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности. Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики. Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии - пунктировать вену.
Неотложная помощь: 1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород. 2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: а) при парентеральном введении аллергена: - обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед; - наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии; - если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллиназы в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м; б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой; в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние. 3. Немедленно ввести внутримышечно: - 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) и - 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости рта; - антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг (не более 0,5 мл - детям до года и 1,0 мл - старше года) или 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни. Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом! Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!
После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида. 5. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды: - 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) или - гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии - 25 мг) или - 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл - 4 мг). 6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин.
Если АД остается низким, вводить а-адреномиметики внутривенно через каждые 10-15 мин до улучшения состояния: - 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или - 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или - 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл). 8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в - дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС. 9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания: - проводить оксигенотерапию; ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида; - удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости; - при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям — коникотомия. 10. При необходимости - проведение комплекса сердечно-легочной реанимации. Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий.
2.4 Отек Квинке.
Отек Квинке — аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.
Клиническая диагностика. Отек Квинке возникает чаще на лекарственный или пищевой антигены, укусы насекомых, в некоторых случаях непосредственная причина может быть не ясна. Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, вы- доха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания.
Неотложная помощь: 1. Немедленно прекратить поступление аллергена. 2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в: - 2,5% раствор пипольфена 0,1-0,15 мл/год жизни или - 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни. 3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в. 4. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии. Госпитализация в соматическое отделение.
Заключение.
Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар — оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных 10 Принципы оказания неотложной помощи детям и пострадавших остается под угрозой. При применении лекарственных средств в неотложных случаях важно выбрать оптимальный путь их введения, который зависит как от свойств назначаемых препаратов, так и от состояния больного.
Список литературы.
1 Петрушина А Д, Мальченко Л А Неотложные состояния у детей. – Москва: Изд-во «Медицинская книга», 2002.-176 стр.
2 Поликлиническая педиатрия: учебник/под ред. А С Калмыковой- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.-624 стр.
3 http://doctorvic.ru/bolezni.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!