Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию



                                                                                                                               

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху

 

 

 

Первичный диагноз: Краснуха

 

Корь

 

Другой (указать)

 

-

 

 

 

А. Идентификация

Эпидномер случая краснухи

 

 

Фамилия, Имя, Отчество

 

Пол: Мужской

 

Женский

 

 

 

 

 

Дата рождения, возраст

 

 

 

 

(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)

 
Адрес:

 

 
 

регистрация по месту выявления

 

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)

 

 

(нужное подчеркнуть)

 

 

 

Дата подачи экстренного извещения

 

 

 

 

 

 

ЛПО, подавшее экстренное извещение

 

 

 

 

Дата заболевания

 

Дата обращения

 

 

 

Место работы, профессия

 

 

 

 

Место учебы

 

ДОУ N

 

Неорганиз.

 

Неизвестно

   

 

Дата последнего посещения места работы, учебы

 

 

 

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)

 

 

 

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)

 

 

 

 

Болел ранее краснухой: да

 

нет

 

неизвестно

 

, дата заболевания

 

 

 

 

Болел ранее корью: да

 

нет

 

неизвестно

 

, дата заболевания

 

 

 

 

Госпитализирован: да

 

нет

 

Дата госпитализации

 

 

 

 

Место госпитализации

 

 

 

 

 

В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

 

 

Сыпь: дата появления

 

 

Длительность сохранения (дни)

 

 

 

 

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная

 

Везикулярная

 

Другая

 

 

 

 

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные

 

 

 

поверхности конечностей

 

спина

 

ягодицы

 

другое

 

 

 

 

 

Лимфоаденопатия: Есть

 

Нет

 

Артралгия: Есть

 

Нет

 

 

 

 

 

Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть

 

Нет

 

 

 

 

 
                                                                                                                 

Температура: Есть

 

Нет

 

Неизвестно

 

Дата повышения

 

 

 

 

 

Максимальный подъем температуры

 

его продолжительность

 

 

 

 

Летальный исход: Да

 

Нет

 

Дата смерти

 

 

 

 

С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).

 

Образцы:

Кровь 1.

Дата взятия

 

 

 

 

 

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"

 

 

 

 

Дата поступления в лабораторию регионального центра

 

Сыворотка 1.

 

Результат

 

Дата результата

 

 

 

 

 

Позитивный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Негативный

 

 

 

 

 

 

Кровь 2.

Дата взятия

 

 

 

 

 

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ"

 

 

 

Дата поступления в лабораторию регионального центра

 

Сыворотка 2.

 

Результат

 

Дата результата

 

 

 

 

 

Позитивный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Негативный

 

 

 

 

D. Возможный источник инфекции

 

Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня

 

перед появлением сыпи (подчеркнуть): да

 

нет

 

неизвестно

 

 

 

 

 

Если да

 

указать где (семья, ДОУ и пр.) нет

 

неизвестно

 

 

 

 

 

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного:

 
да  

, нет

 

, неизвестно

 

.

 

 

 

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да

 

нет

 

неизв.

     

куда

 

 

 

 

 

Связан ли данный случай с завозным случаем: да

 

нет

 

неизв.

 

 

 

 

 
                                                                                                                   

Если да

 

, указать откуда: субъект РФ

 

страна

 

 

 

 

Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)

 

 

 

Краснуха

 

Корь

 

Аллергическая реакция

 

Вакцинальная реакция

 

 

 

 

 

Другое

 

(указать диагноз)

 

 

 

 

форма тяжести: легкая

 

средне-тяжелая

 

тяжелая

 

 

 

 

 

Осложнение

 

 

 

 

Подтвержден: Лабораторно

 

Эпидемиологически

 

Клинический диагноз

 

 

 

 

Импортирован: да

 

нет

 

неизвестно

 

откуда

 

 

 

 

Дата окончательного диагноза

 

 

 

 

Дата расследования

 

Подпись врача ЛПО

 

 

 

Подпись врача-эпидемиолога

 

 

 

                                                                                       

 

Приложение N 2

к СП 3.1.2952-11

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

                                                                                                                               

Первичный диагноз: Корь

 

Краснуха

 

Другой (указать)

 

-

 

А. Идентификация

Эпидномер случая краснухи

 

 

Фамилия, имя, отчество

 

 

 

 

 

 

Пол: Мужской

 

Женский

 

 

 

Дата рождения, возраст

 

 

 

(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:

 

 

(регистрация по месту выявления)

местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл)

 

(нужное подчеркнуть)

 

 

Дата подачи экстренного извещения

 

 

 

 

ЛПО, подавшее экстренное извещение

 

 

Дата заболевания

 

Дата обращения

 

 

Место работы, профессия

 

 

Место учебы

 

ДОУ N

 

Неорганизованный

 

Неизвестно

 

 

Дата последнего посещения

 

 

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)

 

 

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)

 

 

Болел ранее корью: да

 

нет

 

неизвестно

 

, дата заболевания

 

 

Госпитализирован: да

 

нет

 

Дата госпитализации

 

 

Место госпитализации

 

 

 

В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

 

Сыпь: дата появления

 

 

Длительность сохранения (дни)

 

 

Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами

 

лицо

 

шея

 

 

грудь  

другое

 

Этапность появления сыпи: есть

 

нет

 

 

 

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная

 

Везикулярная

 

Другая

 

 

 

                                                                                                                       

Температура: Есть

 

Нет

 

Неизвестно

 

Дата повышения

 

 

 

Максимальный подъем температуры

 

его продолжительность

 

дней

 

Кашель: Есть

 

Нет

 

Неизвестно

 

Ринит: Есть

 

Нет

 

Неизвестно

 

 

Конъюнктивит: Есть

 

Нет

 

Неизвестно

 

 

 

Пятна Коплика: Есть

 

Нет

 

Неизвестно

 

 

 

Энантема: Есть

 

Нет

 

Неизвестно

 

 

 

Пигментация: Есть

 

Нет

 

Неизвестно

 

 

 

Летальный исход: Да

 

Нет

 

Дата смерти

 

 

С. Лабораторные данные

 

На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы:

Кровь 1.

Дата взятия

 

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

 

 

 

 

 

 

Дата поступления в лабораторию РЦ

Сыворотка 1.

 

Результат

 

Дата результата

 

 

 

Позитивный

 

 

 

 

 

 

 

Негативный

 

 

 

 

Сомнительный

 

 

 

 

 

Кровь 2.

Дата взятия

 

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

 

 

 

 

 

 

Дата поступления в лабораторию РЦ

 

 

 

 

 

 

Сыворотка 2.

 

Результат

 

Дата результата

 

 

 

Позитивный

 

 

 

 

 

 

 

Негативный

 

 

 

 

Сомнительный

 

 

 

D. Возможный источник инфекции

 

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня

перед появлением сыпи (подчеркнуть): да

 

нет

 

неизвестно

 

 

 

Если да

 

, указать где (семья, ДОУ и пр.)

 

нет

 

неизвестно

 

 

 

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного:

да  

нет

 

неизвестно

 

 

 

                                                                                                                       

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да

 

нет

 

неизвестно

 

 

куда

 

 

 

Связан ли данный случай с завозным случаем: да

 

нет

 

неизвестно

 

 

 

Если да

 

, указать откуда: субъект РФ

 

страна

 

 

Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)

 

 

Корь

 

Краснуха

 

Аллергическая реакция

 

Вакцинальная реакция

 

 

 

Другое

 

Указать диагноз

 

 

Особенности

 

 

Подтвержден: Лабораторно

 

Эпидемиологически

 

Клинический диагноз

 

 

Импортирован: да

 

нет

 

неизвестно

 

откуда

 

 

Дата окончательного диагноза

 

(для кори указать - форма, тяжесть течения и

 

осложнения)

Дата расследования

 

Подпись врача ЛПО

 

 

Подпись врача-эпидемиолога

 

 

                                                                                             

 

Приложение N 3

к СП 3.1.2952-11


Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:






Мы поможем в написании ваших работ!