Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой или подозрительного на эту инфекцию
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Первичный диагноз: Краснуха |
| Корь | Другой (указать) |
| - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А. Идентификация | Эпидномер случая краснухи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, Имя, Отчество | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол: Мужской | Женский |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения, возраст |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрация по месту выявления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата подачи экстренного извещения |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЛПО, подавшее экстренное извещение |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заболевания |
| Дата обращения |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место работы, профессия |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место учебы |
| ДОУ N |
| Неорганиз. |
| Неизвестно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата последнего посещения места работы, учебы
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Болел ранее краснухой: да | нет |
| неизвестно |
| , дата заболевания |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Болел ранее корью: да | нет |
| неизвестно |
| , дата заболевания |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Госпитализирован: да |
| нет |
| Дата госпитализации |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место госпитализации |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сыпь: дата появления |
|
Длительность сохранения (дни) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная |
| Везикулярная |
| Другая |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): разгибательные | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
поверхности конечностей |
| спина |
| ягодицы |
| другое |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лимфоаденопатия: Есть |
| Нет |
| Артралгия: Есть |
| Нет |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Увеличение заднеушных и/или заднешейных лимфоузлов: Есть
|
| Нет |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Температура: Есть | Нет |
| Неизвестно |
| Дата повышения |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Максимальный подъем температуры |
| его продолжительность |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Летальный исход: Да |
| Нет |
| Дата смерти |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образцы: | Кровь 1. | Дата взятия |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ" |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления в лабораторию регионального центра | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сыворотка 1. |
| Результат |
| Дата результата |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Позитивный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Негативный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кровь 2. | Дата взятия |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления в лабораторию ФБУЗ "ЦГиЭ" |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления в лабораторию регионального центра | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сыворотка 2. |
| Результат |
| Дата результата |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Позитивный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Негативный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D. Возможный источник инфекции | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Был ли контакт с больным краснухой или подозрительным на краснуху в период 7-21 дня | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
перед появлением сыпи (подчеркнуть): да | нет |
| неизвестно |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Если да |
| указать где (семья, ДОУ и пр.) нет |
| неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на краснуху, до данного больного: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
да | , нет |
| , неизвестно |
| . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да | нет |
| неизв. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
куда |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Связан ли данный случай с завозным случаем: да | нет |
| неизв. |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Если да
|
| , указать откуда: субъект РФ |
| страна |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Краснуха |
| Корь |
| Аллергическая реакция | Вакцинальная реакция |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другое |
| (указать диагноз) |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
форма тяжести: легкая |
| средне-тяжелая |
| тяжелая |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Осложнение |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подтвержден: Лабораторно |
| Эпидемиологически | Клинический диагноз |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Импортирован: да |
| нет |
| неизвестно |
| откуда |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата окончательного диагноза |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата расследования |
| Подпись врача ЛПО |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись врача-эпидемиолога |
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 2
к СП 3.1.2952-11
Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию
Первичный диагноз: Корь |
| Краснуха | Другой (указать) |
| - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А. Идентификация | Эпидномер случая краснухи |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол: Мужской | Женский |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения, возраст |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (регистрация по месту выявления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата подачи экстренного извещения |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЛПО, подавшее экстренное извещение |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заболевания |
| Дата обращения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место работы, профессия |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место учебы |
| ДОУ N |
| Неорганизованный | Неизвестно | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата последнего посещения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Болел ранее корью: да |
| нет |
| неизвестно |
| , дата заболевания |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Госпитализирован: да |
| нет |
| Дата госпитализации |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место госпитализации |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сыпь: дата появления |
|
Длительность сохранения (дни) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами |
| лицо | шея |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
грудь | другое | Этапность появления сыпи: есть |
| нет |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная |
| Везикулярная |
| Другая |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Температура: Есть |
| Нет |
| Неизвестно |
| Дата повышения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Максимальный подъем температуры |
| его продолжительность |
| дней | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кашель: Есть |
| Нет |
| Неизвестно | Ринит: Есть |
| Нет | Неизвестно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Конъюнктивит: Есть |
| Нет |
| Неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пятна Коплика: Есть |
| Нет |
| Неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Энантема: Есть |
| Нет |
| Неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пигментация: Есть |
| Нет |
| Неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Летальный исход: Да | Нет |
| Дата смерти |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С. Лабораторные данные
На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Образцы: | Кровь 1. | Дата взятия |
| Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления в лабораторию РЦ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сыворотка 1. |
| Результат |
| Дата результата |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Позитивный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Негативный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сомнительный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кровь 2. | Дата взятия |
| Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления в лабораторию РЦ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сыворотка 2. |
| Результат |
| Дата результата |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Позитивный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Негативный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сомнительный |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D. Возможный источник инфекции
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
перед появлением сыпи (подчеркнуть): да |
| нет |
| неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Если да |
| , указать где (семья, ДОУ и пр.) |
| нет |
| неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
да | нет |
| неизвестно |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да |
| нет | неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
куда |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Связан ли данный случай с завозным случаем: да | нет |
| неизвестно |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Если да |
| , указать откуда: субъект РФ |
| страна |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Корь |
| Краснуха |
| Аллергическая реакция | Вакцинальная реакция |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другое |
| Указать диагноз |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особенности |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подтвержден: Лабораторно |
| Эпидемиологически |
| Клинический диагноз |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Импортирован: да |
| нет |
| неизвестно |
| откуда |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата окончательного диагноза |
| (для кори указать - форма, тяжесть течения и | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осложнения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата расследования |
| Подпись врача ЛПО |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись врача-эпидемиолога |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 3
к СП 3.1.2952-11
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!