СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В НЕВРОЛОГИИ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (тема 1 - практика)
Установление неврологического диагноза основывается на результатах исследования больного, которое проводится по определенной схеме:
- анамнестические данные;
- клинико-неврологические данные;
- инструментальные и лабораторные методы.
-опрос пациента:
Исследование дермографизма (белый, красный, возвышенный, рефлекторный);
Исследование болевых вегетативных точек;
Сердечно-сосудистые пробы (капилляроскопия, адреналиновая и гистаминовая кожные пробы, осциллография, плетизмография, определение кожной температуры и т.д.);
Электрофизиологические пробы – исследование электро-кожного сопротивления аппаратом постоянного тока;
Определение содержания БАВ, например катехоламинов в моче и крови, определение активности холинэстеразы крови.
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ включают паспортную часть, жалобы, анамнез болезни и анамнез жизни.
Паспортная часть. Фиксируются фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства и учебы.
Жалобы. Выясняют характер расстройств, их локализацию, интенсивность, длительность, периодичность; факторы, усиливающие или ослабляющие расстройство.
Анамнез болезни (от лат. anamnesis – история). Указывается время появления первых симптомов, характер их развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), ведущие признаки (боли, параличи, судороги), связь заболевания с предшествовавшими факторами (инфекции, травмы, переохлаждение), последовательность возникновения и развития симптомов. Данные о лечении и его эффективности. Выясняют наследственную предрасположенность к заболеванию.
|
|
|
Анамнез жизни. Выясняют особенности протекания беременности и родов у матери, вид вскармливания, развитие в раннем возрасте; в каком возрасте начал ходить, говорить. Перенесенные заболевания, наличие эпилептических припадков, недержания мочи, снохождения, черепно-мозговые травмы. Успеваемость в школе.
ДАННЫЕ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние. Тяжесть состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.Положение больного: активное (свободное или вынужденное), пассивное, может стоять, сидеть самостоятельно, с опорой.
Физическое развитие и состояние внутренних органов. Телосложение, рост, масса тела. Изменения скелета, суставов. Описание подкожного жирового слоя, кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цвет, наличие ран, сыпи, пигментации). Лимфатические узлы и миндалины. Щитовидная железа. Форма грудной клетки. Ритм и частота дыхания. Частота сердечных сокращений, артериальное давление. Состояние органов брюшной полости. Температура тела.
|
|
|
Состояние высших корковых функций. Контакт с больным. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, бред, галлюцинации, возбуждение. Ориентировка во времени, месте. Умственное развитие (соответствие возрасту). Внимание и память (на ближайшие и отдаленные события). Амнезии. Эмоциональный фон: повышенная раздражительность, апатия, депрессия, эйфория, слабодушие. Мнительность, навязчивые страхи, мысли, действия.
Отношение к своему заболеванию. Оценка тяжести состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием (критическая, необоснованно преувеличенные опасения).
Поведение при исследовании: мимика, жестикуляция, манера изложения (последовательное, тенденциозное, демонстративное).
Речь больного (отметить дизартрию, скандирование, монотонность, брадилалию, заикание). Спонтанная речь и понимание речи. Сохранность целенаправленных действий (праксис), понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография частей своего тела. При наличии афазии, апраксии, агнозии проводится углубленное исследование по специальным схемам.
|
|
|
Функции черепных нервов исследуют в такой последовательности:
I пара – обоняние;
II пара – острота зрения, цветоощущение, исследование глазного дна;
III, IV, VI пары – форма и величина зрачков, их реакция на свет; ширина глазных щелей; движения глазных яблок; наличие косоглазия и двоения;
V пара – чувствительность кожи лица; болезненность точек выхода нерва на лицо; роговичный и нижнечелюстной рефлексы; функция жевательных мышц;
VII пара – движения мимических мышц (поднять брови, наморщить лоб, зажмурить глаза, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть), вкус;
VIII пара – острота слуха, воздушная и костная проводимость звука. Выясняют наличие шума в ушах, головокружения, переносимость вестибулярных нагрузок (при поездке в автомобиле, на корабле);
IX, X пара – фонация, глотание, подвижность мягкого неба; чувствительность слизистой оболочки мягкого неба, глотки; небный и глоточный рефлексы;
XI пара – «пожимание» плечами, поворот головы;
XII пара – атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка; отклонение языка при высовывании.
Двигательные функции. Наличие атрофий, гипертрофий, фибриллярных подергиваний мышц. Объем активных и пассивных движений, сила и тонус мышц. При наличии гиперкинезов указать их локализацию и характер (амплитуда, темп, ритм, стереотипность). Точность и плавность движений, наличие клонусов, патологических рефлексов. Глубокие и поверхностные рефлексы. Почерк, ходьба, координаторные пробы.
|
|
|
Чувствительность. Наличие болей и парестезий. Исследуют поверхностную, глубокую и сложные виды чувствительности.
Вегетативные функции. Местные изменения кожной температуры и окраски, трофические изменения кожи (трофические язвы, гиперкератоз). Исследуют потоотделение, дермографизм, пиломоторный, глазо-сердечный, солярный, клиностатический, ортостатический и зрачковые рефлексы. Выясняют наличие обмороков, головокружения, крапивницы, приступов сонливости.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ производится в случаях, когда необходимо:
измерить давление и провести ликвородинамические пробы, взять цереброспинальную жидкость для исследования (цитологического, биохимического и бактериологического);
ввести в спинномозговой канал лекарственные средства (анестетики, антибиотики, цитостатики);
ввести воздух для пневмоэнцефалографии, пневмомиелографии или контрастное вещество для миелографии либо радионуклиды для сцинтиграфии.
Поясничный прокол (между позвонками L2-Lз) производить довольно просто, но в случаях высокого внутричерепного давления и быстрой эвакуации цереброспинальной жидкости из подпаутинного пространства (патологические процессы в задней черепной ямке) возможно развитие тяжелого осложнения – вклинение мозжечковых миндалин в большое затылочное отверстие. Проведение подзатылочного прокола требует специальной тренировки в условиях нейрохирургического отделения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Краниография. Наиболее распространены прямые и боковые снимки черепа. При необходимости производят прицельные снимки турецкого седла (разрушение спинки турецкого седла при опухолях гипофиза), пирамид височных костей по Стенверсу, Шюллеру (для определения расширения внутреннего слухового прохода пирамиды височной кости при опухолях слухового нерва), орбит по Резе (для выявления деформации канала зрительного нерва при опухолях зрительного нерва).
На прямых и боковых рентгенограммах черепа обнаруживают локальное обызвествление сосудистых стенок и мозговых оболочек при болезни Фара, опухолевых, паразитарных, посттравматических заболеваниях или, наоборот, разрушение губчатой костной ткани миеломатозными узелками (“сквозные отверстия”) при миеломной болезни, а также метастазы злокачественных опухолей. Усиление пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка свидетельствует о гипертензионно-гидроцефальных проявлениях. Хорошо прослеживаются гиперостоз чешуи лобной (синдром Морганьи-Стюарда-Мореля) или внутренней костной пластинки затылочных костей, травматические повреждения костей черепа (линейные, оскольчатые, вдавленные переломы), аномалии развития черепа (платибазия Арнольда- Киари, краниостеноз, черепно-мозговые грыжи).
Спондилография помогает установить преимущественное расположение деформирующего остеохондроза, спондилеза, спондилолистеза, наличие туберкулезного спондилита или разрушение позвонков раковой опухолью, а в некоторых случаях экстрадуральной опухолью (симптом Элсберга-Дайка), когда расстояние между корнями дужек позвонков увеличивается до 4-5 мм на уровне локализации опухоли. Достаточно убедительно определяются на рентгенограммах или томограммах позвоночника такие аномалии развития, как аномалия Арнольда-Киари, Клиппеля-Фейля, Шпренгеля, дополнительные ребра и полупозвонки, а также сколиозы. Применение пневмоэнцефалографии (введение воздуха в ликворное пространство головного мозга посредством поясничного прокола), пневмомиелографии или томопневмомиелографии (введение воздуха в подпаутинное пространство спинного мозга с последующей томографией позвоночного канала на уровне предполагаемого патологического процесса), миелографии (введение майодила или пантопака в подпаутинное пространство спинного мозга путем поясничного прокола) позволяет установить соответственно состояние желудочковой системы и подпаутинного пространства головного мозга, блокаду подпаутинного пространства спинного мозга, а также изменение контуров и диаметра позвоночного канала.
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ЭЭГ) регистрирует электрическую активность (биопотенциалы) головного мозга, что дает возможность оценить функциональное состояние головного мозга, выявить наличие очагового поражения при опухолях, эпилепсии, травмах, сосудистых и воспалительных заболеваниях ЦНС. Во время проведения исследования, как правило, применяют функциональные нагрузки (проба с открыванием глаз, гипервентиляция), так как патологическая активность головного мозга в спокойном состоянии может не выявляться. При опухолях головного мозга нормальная альфа-активность сменяется медленной активностью с наибольшими периодами колебания в области расположения патологического процесса. При инсультах происходит дезорганизация альфа-ритмов, появляются грубые формы биопотенциалов и диффузные нарушения электрической активности.
Среди диагностических возможностей ЭЭГ наиболее важным является обнаружение судорожной активности (пики, острые волны, пик-волна, волна-пик) у больных эпилепсией, что дает веские основания для подтверждения диагноза и позволяет наблюдать за состоянием патологической активности в процессе лечения.
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ (ЭМГ) исследует функциональную активность скелетных мышц посредством регистрации их биопотенциалов, устанавливает поражение периферических нервов и мотонейронов передних рогов спинного мозга. Отведение мышечных биопотенциалов осуществляется при помощи поверхностных или игольчатых электродов. Результаты исследований позволяют установить поражение переднероговых структур спинного мозга (боковой амиотрофический склероз, миелопатия, спинальные амиотрофии), периферических нервов (моно- и полиневропатия), а также характерные изменения для миопатии, миастении, миотонии Томсена. Данные электромиографии помогают судить об изменениях мышечного тонуса при различных заболеваниях в процессе специфического лечения.
РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (РЭГ) исследует кровоток и тонус сосудистой системы мозга путем регистрации ритмических изменений сопротивления мозговой ткани электрическому току из-за пульсовых колебаний сосудов. При этом можно регистрировать регионарные и обзорные (полушарные) РЭГ в зависимости от области наложения электродов, учитывать время и форму реографических волн каждого отведения, межполушарную асимметрию в одноименных отведениях левого и правого полушария, мигрень, а также сглаженность формы реографической волны, указывающей на уменьшение эластичности стенок сосудов (атеросклероз, гипертоническая болезнь).
Межполушарная асимметрия с уменьшением амплитуды, сглаженностью дополнительных колебаний на одной стороне указывает на окклюзию внутренней сонной артерии, для подтверждения которой проводят пробу с поочередным пережатием общих сонных артерий и поворотами головы в стороны, что затрудняет кровоток в сонной артерии на стороне поворота. Аналогичные изменения проявляются на стороне стеноза позвоночной артерии, а при окклюзии основной артерии определяется уменьшение амплитуды РЭГ с двух сторон.
ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (эхоЭГ) – ультразвуковое исследование головного мозга, применяемое для выявления объемных образований (опухоль, гематома, абсцесс, размягчение) путем измерения латерального смещения срединно расположенных структур головного мозга. Смещение М-эха наблюдается в сторону здорового полушария и зависит от размеров объемного процесса. Наиболее значительные смещения (от 6 до 20 мм) отмечаются при опухолях или абсцессах височных долей, а при лобных, затылочных и срединных локализациях патологических процессов смещение срединных структур мозга может отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ (УЗД, допплероультрасонография, ультразвуковое ангиосканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальная допплерография) – неинвазивный метод исследования кровотока в сосудистой системе. Методика основана на принципе Допплера (частота эхосигнала, отраженного от движущегося объекта, отличается от частоты излученного сигнала). Существует два вида допплерографических исследований – непрерывный и импульсный.
Допплерографию используют в клинике для изучения формы, контуров и просветов кровеносных сосудов. Фиброзная стенка сосуда является хорошим отражателем ультразвуковых волн и поэтому четко видна на сонограммах. Это позволяет обнаружить сужения и тромбоз сосудов, отдельные атеросклеротические бляшки в них, нарушения кровотока, определить состояние коллатерального кровообращения. При стенозе определяется резкое увеличение амплитуды систолического пика. Построение допплерограммы шейно-головных артерий позволяет не только оценить линейную скорость кровотока по магистральным экстракраниальным и краниальным артериям, но и получить изображение сосудистой стенки. С помощью этого метода можно проводить динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими операцию на артериях, оценить состояние кровотока по шунту и внутренней оболочки при эндатерэктомии.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ). На срезах достаточно четко просматриваются контуры костей черепа и анатомических образований головного мозга, а при введении контрастных веществ – и крупные сосуды. КТ дает уточненную информацию о наличии опухолей, гематом, ишемических размягчений, воспалительных процессов, о распространенности или локализации отеков, а также о возникновении очагов демиелинизации и исчезновении их в процессе проводимого специфического лечения.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ). Исследование помогает обнаружить в головном и спинном мозге опухоль, абсцесс, воспалительные изменения оболочек, демиелинизирующие очаги, атеросклеротические бляшки, а также оценить динамическое состояние патологических очагов в процессе лечения.
ПОЗИТРОННАЯ ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ) – метод прижизненного и неинвазивного изучения кровотока и метаболизма во всех отделах головного мозга (степень интенсивности потребления кислорода и глюкозы). Метод основан на применении сверхкороткоживущих изотопов углерода, азота, кислорода, фосфора и др., являющихся составной частью тканевых метаболитов ЦНС (аминокислоты, глюкоза).
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА. Технеция пертехнетат избирательно накапливается в опухоли, воспалительном очаге. Перемещение детектора (воспринимающее устройство радиофармацевтического аппарата) над поверхностью головного и спинного мозга позволяет установить размеры и довольно точное расположение опухоли, арахноидита, абсцесса.
Нуклидную миелографию целесообразно применять при подозрении на частичную или полную блокаду подпаутинного пространства спинного мозга, обусловленную растущей опухолью, сирингомиелическим процессом, спинальным арахноидитом.
При этом пузырьки радиоактивного газа ксенона, введенного эндолюмбально вместе с воздухом, поднимаясь вверх по спинномозговому каналу, задерживаются на уровне патологического процесса, определяемого радиоактивным лучом.
ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ (ВП) нервной системы – это электрические реакции мозга и нервной ткани на внешние стимулы. Для исследования ВП необходимо осуществить стимуляцию соответствующих рецепторов и нервных стволов, отвести электрические потенциалы от исследуемого отдела нервной системы, усилить до необходимого уровня, подвергнуть определенной автоматической обработке на компьютере и вывести в форме, удобной для анализа.
Если последовательно суммировать отрезки электрической активности, следующие за подачей стимула, то совпадающие по фазе положительные и отрицательные отклонения ВП будут давать непрерывный прирост суммарной амплитуды, при этом не связанная со стимулом фоновая активность, суммируясь случайно так, что положительные и отрицательные колебания будут частично взаимовычитаться, существенного прироста суммарной амплитуды не даст.
В клинической диагностической практике используют 3 основных вида ВП: зрительные (ЗВП), соматосенсорные (ССВП) и слуховые (СВП).
Основным методом оценки ВП является измерение амплитуды его компонентов между двумя пиками и латентных периодов (времени появления после импульса) соответствующих пиков.
Определение характера ВП помогает установить нарушение сенсорной функции, определить уровни и локализацию органических поражений нервной системы, спинного и головного мозга, если оно не сопровождается перерывом сенсорного проведения.
Исследование ВП при рассеянном склерозе, эпилепсии и других острых и хронических заболеваниях нервной системы помогает уточнить прогноз заболевания и своевременность лечения.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В НЕВРОЛОГИИ
ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ
Дата добавления: 2021-01-21; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!