Определите тактику лечения и укажите группы применяемых препаратов

Задача №26

Больной Л., 62 лет, пенсионер, в прошлом работал инженером. Предъявляет жалобы на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, некоторое похудание, потливость, одышку при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты серозного характера, объёмом до 100 мл/сут, боль в грудной клетке, слева около грудины, ноющего характера, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе.

Заболел остро, с повышением температуры тела до фебрильных цифр и появлением вышеуказанных симптомов. Вызывал на дом участкового терапевта и в течение двух недель получал противопневмоническую антибактериальную терапию, после чего самочувствие улучшилось, температура тела нормализовалась, уменьшилось количество отделяемой мокроты. Выполненное рентгенологическое исследование в поликлинике показало наличие изменений в лёгких.

Анамнез жизни: курит около 30 лет по 1 пачке сигарет с фильтром в день. На вредных производствах не работал. Туберкулёзом ранее не болел, тубконтакт отрицает. Гепатит, СПИД, малярию отрицает. Брат отца умер в возрасте 69 лет от рака лёгких. Предыдущее флюорографическое обследование 2 года назад, проводилось как контроль после перенесенной левосторонней пневмонии. Со слов, было полное рассасывание изменений в лёгком, кадр не представлен.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа бледная с сероватым оттенком. Влажность кожи повышена, тургор – снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка ригидная, несколько расширена, левая половина отстаёт в акте дыхания, ЧДД 22 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательные с двух сторон. При перкуссии лёгких звук с коробочным оттенком, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 76 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, печень не увеличена. Периферических отёков нет.

Клинический анализ крови: Hb – 116 г/л, Эр. – 3,8х 10¹²/л, Leu – 10,2 х 10⁹/л, ПЯН – 7%, СЯН – 69%, Э – 5%, Лф – 17%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/час.

Анализ мочи – без патологии. В мокроте методом простой бактериоскопии с окраской по Цилю – Нильсену №1 обнаружены единичные КУМ (кислотоустойчивые микобактерии). На представленной прицельной томограмме левого лёгкого (глубина 6 см) в верхних отделах определяется кольцевидная тень, представляющая собой полость. Наружные и внутренние контуры этой полости – ровные, толщина стенки полости около 5 мм. Окружающая лёгочная ткань с усилением лёгочного рисунка, корень реактивен.

Задание:

1. Какой предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Составьте план дообследования для подтверждения диагноза.

Ответ: 1.Диагноз: Кавернозный туберкулёз в верхней доле левого лёгкого, МБТ (+);

2. Диф. д-з с постпневмонической воздушной кистой.

3. Дообследование: запрос на последнее ФЛГ-обследование, проба Манту с 2 ТЕ ППД - Л, 3-х кратный анализ мокроты на МБТ, посев мокроты на МБТ, исследование крови: общий белок, протеинограмма, фибриноген, СРБ, ИФА с туб. антигеном; серодиагностика – РСК, РНГА, РПГА с туб. антигеном;

Задача №2 7

Больная В. 43 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на ежедневные приступы удушья с преимущественным затруднением выдоха на фоне часто возникающего в течение дня дыхательного дискомфорта, не менее 2-3 раз в неделю просыпается по ночам из-за cухого кашля и затруднения дыхания . Иногда бывает изжога. Отмечает также общую слабость, недомогание. Для улучшения дыхания 3-4 раза в день и иногда ночью делает ингаляции беротека. После приступа удушья отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна в течение 3-х лет: беспокоили затруднение дыхания, першение в горле и кашель при уборке квартиры, отмечала также появление таких же симптомов ежегодно в июне. В июле все симптомы обычно исчезали. Последнее ухудшение состояния (появление приступов удушья ) возникло 2 недели назад после перенесенного ОРЗ.

У больной имеется двое детей, 7-и и 13-ти лет, у младшего ребенка на фоне ОРВИ часто возникают приступы затрудненного дыхания и свистящие хрипы в легких.
У матери также отмечались симптомы удушья. У больной дважды была аллергическая реакция (крапивница) на клубнику, из лекарственных средств отмечалась непереносимость пенициллина. В 25 - летнем возрасте был установлен эрозивный гастрит. Диету соблюдала нерегулярно. Из лечебных средств в настоящее время использует только бронхолитики короткого действия (беротек, сальбутамол).

Объективно: при осмотре врачом в момент приступа удушья: больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком.
Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры. Дыхание громкое, со свистами и шумом. При перкуссии легких отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по средне -подмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин.
Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 130/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Назовите необходимые дополнительные исследования в условиях поликлиники. 3.Перечислите возможные осложнения данного заболевания. 4.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания. Расскажите, как пользоваться карманным ингалятором и пикфлоуметром..

Ответ: 1.Диагноз: бронхиальная астма смешанного генеза: аллергическая (атопическая – пыльцевая, бытовая, лекарственная сенсибилизация) и неаллергическая (инфекционно-зависимая), персистирующая , средней тяжести, неконтролируемая. Хр.эрозивный гастрит? ГЭРБ?

2.Обследование:Дополнительно выполнить клинический анализ.крови, цитологию мокроты, Рентгенографию легких, ФВД, ФГДС, консультацию аллерголога , ЛОР врача., конс. гастроэнтеролога. 3. Возможные осложнения – астматический статус, спонтанный пневмоторакс на высоте приступа.

4.Лечение: во время обострения : кортикостероиды внутривенно, бронхолитики внутривенно и / или через небулайзер. Плановое лечение ингаляциями котикостероидов и длительно действующих бронхолитиков ( предпочтительно комбинированными формами препаратов), при нарастании удушья –бронхолитики короткого действия..

Задача № 28

Мужчина, 60 лет, пенсионер.

Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом в покое, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, отеки стоп, голеней, бедер.

Анамнез заболевания: В детстве часто простудные заболевания (2-3 раза в год), сопровождающиеся кашлем. Дважды - затяжные пневмонии. С 45 лет беспокоит постоянный кашель, возникла необходимость по утрам откашливать мокроту. Обострение заболевания с усилением кашля, отделением слизисто-гнойной мокроты 2-3 раза в год. С 50 лет появилась преходящая одышка. С 55 лет одышка стала постоянной, вначале при небольшой физической нагрузке, а последний год в покое. За последние полгода резко похудел, появились отеки ног. В настоящее время после перенесенного гриппа усилились кашель и выделение мокроты, в течение месяца наросла одышка, увеличились отеки.

Из анамнеза жизни известно, что больной курит с 15 лет, в прошлом злоупотреблял алкоголем, работа была связана с профессиональными вредностями (строитель). Аллергологический анамнез – без особенностей.

Объективно: Кожные покровы суховаты, диффузный цианоз. Подкожная жировая клетчатка истощена, отеки стоп, голеней, бедер, ягодиц. Периферические лимфоузлы не увеличены. АД - 110/70 мм рт ст. PS - 90 в мин, 4 экстрасистолы в мин. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. ЧД - 26 в мин. Перкуторно над всеми отделами легких коробочный звук. При аускультации легких дыхание жесткое, множество сухих хрипов. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край печени плотный, ровный, болезненный. Селезенка и лимфатические узлы не увеличена.

Данные дополнительных исследований:

Клинический анализ крови: эритроциты-5,5 10¹²/л, гемоглобин-190 г/л лейкоциты- 8x10⁹/л б-1, палочкоядерные нейтрофилы -5, сегментоядерные -60, лимфоциты -35, моноциты 9, СОЭ-2мм/ч

Цитологический анализ мокроты: признаки умеренного нейтрофильного воспаления

Рентгенограммы легких: Диффузное усиление легочного рисунка, признаки эмфиземы.

ЭКГ: Отклонение электрической оси вправо, высокие Р в II, III, aVF, V_1-2. Увеличение амплитуды R в III, aVF, V_1-2.

Спирография: ОФВ₁-55%, после ингаляции сальбутамола- прирост ОФВ₁ на 5%. Проба Тиффно – 65%.

Газы крови: рСО₂-35 мм рт ст., pO₂- 55 мм рт ст

Задания: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Определите тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Ответ. Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), 2 стадия, обострение. ДН 3 степени. Хроническое декомпенсированное легочное сердце. НК 2Б степени по правожелудочковому типу.

Лечение: Антибактериальная терапия (курс). Пролонгированные ингаляционные бронхолитики (предпочтительно тиотропиум бромид) , ингаляционные глюкокортикостероиды, муколитики и бронхолитики через небулайзер. Ингибиторы АПФ, мочегонные. Кислородотерапия.

Задача № 29

Больная К., 32 лет, госпитализирована на пульмонологическое отделение в связи с жалобами на повышение температуры тела до 39-40°C, ознобы, потливость, слабость, отсутствие аппетита, кашель с мокротой ржавого цвета, одышку при малейшей физической нагрузке, боль в правом боку при дыхании и кашле.

Анамнез заболевания: заболела остро, 3 дня назад после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры до 40°C, появления выраженной слабости, потливости. Затем появился кашель, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты ржавого цвета. Принимала аспирин, бисептол. Самочувствие продолжало ухудшаться. Нарастала слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Больная вызвала участкового врача, который назначил в/м введение гентамицина и бромгексин. Несмотря на проводимую терапию, улучшения в самочувствии не наступало, появились боли в правом боку при дыхании и кашле. В связи с высокой температурой и болями в грудной клетке вызвала врача неотложной помощи, который госпитализировал больную на пульмонологическое отделение.

Объективно: Состояние тяжелое, заторможена. Кожные покровы бледные. Температура тела 39,5°C. PS – 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт.ст.. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД 28 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Потенджера положительны справа. Голосовое дрожание ослаблено справа сзади до уровня нижней 1/3 лопатки. Определяется притупление перкуторного тона над нижними отделами правого легкого сзади, над остальными отделами легких перкуторный тон ясный, легочный. В зоне притупления дыхание резко ослаблено, выше зоны притупления выслушиваются шум трения плевры и единичные влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги по lin. medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Дежурный врач по cito выполнил дополнительные обследования:

Анализ крови: эритроциты – 3,9 х 10¹²/л, гемоглобин –110 г/л, лейкоциты –

18 х 10⁹ /л, э-3, б – 0, м – 3, п – 18, с – 63, л – 12, мон. – 1, СОЭ – 48 мм / ч.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях определяется однородное затенение до уровня 4 ребра справа с верхней косой границей, над зоной затенения легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, сгущен. Изменений в легочной ткани левого легкого нет. Левая половина диафрагмы не изменена, правая половина диафрагмы не визуализируется. Тень средостения смещена в левую сторону.

Пациентке была выполнена плевральная пункция, эвакуировано 1,2 л прозрачной, серозной жидкости. После пункции на рентгенограмме грудной клетки определяется затенение заднего синуса справа, сливная однородная инфильтрация в S8, S9, S10 правого легкого.

Задание:1. Сформулируйте предполагаемый диагноз и оцените тяжесть течения;

Определите тактику лечения и укажите группы применяемых препаратов

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!