Язык обложен, с белым налетом. Геморрагических высыпаний на коже нет. Увеличение

Кафедра хирургических болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

История болезни

Исполнитель:

Преподаватель: Киррилов А. М.

Москва 2001

Паспортные данные

Ёлкин Семён Семёнович

Возраст – 56 лет

Пол – мужской

Семейное положение – женат

Место работы и профессия – в течение года – инвалид II группы, до этого – слесарь.

Домашний адрес – г. Москва, ул. Судостроительная 37-58

Поступил в 7 ГКБ 27.02.2001 в плановом порядке.

Диагноз при поступлении: окклюзии бедренных артерий.

Жалобы: боль в обеих ногах (голень и бедро) при ходьбе на расстояние более 100 метров.

Anamnesis morbi

Первые боли в голенях появились в 1997 году и были связанны с физическими нагрузками. В стационар обратился в 2000 году в связи с нарастанием частоты, силы и охвата болей в ногах. Было проведено терапевтическое лечение и больного выписали. Второе обращение в стационар – 7 ГКБ 27.02.2001

Anamnesis vitae

Родился в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошел в 7 лет, учился легко, успеваемость нормальная, окончил 8 классов. По окончании школы поступил в ПТУ, окончил последнее по специальности слесарь. Проходил строевую службу в рядах Вооруженных сил, демобилизовался в срок. С 20 лет работает по специальности. Образ жизни активный.

Вредные привычки: выкуривает около пачки в день в течение 30 лет.

Семейный анамнез

Женат, проживает с семьей, жилищные условия удовлетворительные. Питание достаточное, сбалансированное. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесённые заболевания.

Детские инфекционные заболевания. Ангина с раннего детства. Протекала сезонно, вплоть до 25 лет. В стационарах по этому поводу не наблюдался. Пороков сердца обнаружено не было. Иногда отмечает болезненность в тазобедренных суставах.

Сопутствующие заболевания.

Хронический бронхит.

Аллергологический анамнез

Лекарственной, пищевой и атопической аллергией не выявлено.

Наследственность не отягощена.

Объективное исследование.

Status praesens

Общее состояние средней тяжести, температура тела 36,5, сознание ясное, поведение адекватное. Положение больного активное, выражение лица спокойное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожные покровы чистые, сухие, нормальной эластичности. Тип оволосения мужской. Ногти нормальной формы.

Степень развития подкожной клетчатки низкая.

Лимфатическая система: жалоб нет. При осмотре лимфоузлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфоузлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны друг с другом и с прилежащими тканями.

Другие группы лимфоузлов не определяются.

Мышечная система

Жалобы на боли в голенях и бедрах при ходьбе на расстояние более 50 м. Общее развитие мышечной системы умеренное. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Мышцы нижних конечностей слегка атрофичны, тонус понижен.

Костно-суставная система.

Жалоб нет. Искривлений, деформаций, утолщений костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей нет. При осмотре суставов: изменения конфигурации (припухлость, утолщения) нет. Иногда болезненные ощущения в коленных суставах (сезонные обострения). Объём активных и пассивных движений сохранен. Размеры суставов не изменены. При пальпации суставов припухлостей, деформаций и изменений околосуставных тканей нет. При ощупывании и поколачивании костных выступов болей не наблюдается.

Система дыхания

Жалоб нет.

Исследование верхних дыхательных путей.

Ощущения сухости в носу, болей в горле при разговоре, глотании, дыхании нет. Отделяемого из носа нет, дыхание через него свободное. Зев чистый. Высыпаний на слизистых верхних дыхательных путей и окружающей коже нет. Голосовых дефектов нет. Пальпация гортани и костей носа безболезненна, патологических образований не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания преимущественно абдоминальный. ЧДД 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки.

Пальпация ребер и грудины безболезненна, отечности кожи нет. Голосовое дрожание неизменённое. Костная крепитация и подкожная эмфизема не определяются.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия :

Высота стояния верхушек: высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см. выше ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа-5 см, слева-5,5

Расположение нижних границ легких:

Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

5 межреберье

Среднеключичная

6 ребро

Передняя подмышечная

7 ребро

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

Остистый отросток Т11

Экскурсия нижнего края лёгкого

Топографическая линия	Справа			Слева
Топографическая линия	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Средне- Ключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация лёгких.

Характер дыхания: жёсткое; выслушиваются единичные сухие хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония проводится одинаково во все точки выслушивания.

Система кровообращения

Жалоб нет. Сосуды шеи не изменены. Сердечный горб не отмечается, сердечный и верхушечный толчки, систолическое втяжение визуально не определяются. Пальпация: верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье, по левой среднеключичной линии, усиленный и разлитой. Сердечный горб и сердечный толчок отсутствуют.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

· правая – 4 межреберье 1 см. справа от грудины;

· левая – 5 межреберье 3 см. кнаружи от среднеключичной линии;

· верхняя – 3 межреберье по левой окологрудинной линии.

· Поперечник относительной тупости сердца: 4 + 9 = 13 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – не выходит за левый край грудины;

левая - 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя – на уровне 4 ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка распологаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены. Лёгкий шум в точке Боткина. Ритм правильный. ЧСС = 78 ударов в минуту. Шум трения перикарда не выслушивается.

Исследование сосудов.

При осмотре и пальпации подкожные вены, лучевая, сонная, неизвитые, мягкие, эластичные. Пульсация на бедренной артерии определяется слабо. Пульс одинаковый на правой и левой руках, нормальной формы, наполнения, напряжения, регулярный, ритмичный (частота пульса – 78 в мин, дефицита пульса нет). Капиллярный пульс не определяется. АД 130 и 80, одинаковое на обеих руках. При аускультации бедренных артерий симптомы Траубе и Дюрозье не определяются.

Система пищеварения.

Жалоб нет. Запах из ротовой полости обычный. Язык суховат, нормальной окраски, выраженность сосочкового слоя нормальная, обложен незначительным равномерным белесоватым налётом, не воспален; трещин, язв, афт, отпечатков зубов нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба нормальной окраски; пигментаций, кровоизлияний, налётов, трещин, изъязвлений, пятен Филатова, афт нет. Кариозных зубов нет. Дёсны нормальной окраски; кровоточивости, гнойных выделений, афт, пигментаций нет. Слизистая зева нормальной окраски, отёка его нет. Миндалины нормальной формы, размеров и окраски; налётов, гнойных включений и дефектов нет.

Исследование живота. Брюшная стенка симметрична. Выпячиваний, втяжений нет, живот не вздут. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой пульсации или перистальтики нет. Подкожные сосудистые анастомозы не определяются. Окружность живота на уровне пупка – 70 см.

Перкуссия живота.Выраженный тимпанит. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости по данным перкуссии нет. Симптом флуктуации отрицательный. Умеренная болезненность при перкуссии в эпигастрии.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Кожные покровы умеренно влажные. Умеренные болезненность и резистентность брюшной стенки при пальпации в эпигастральной области. Расхождений прямых мышц живота нет. Симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) отрицательные. Симптомы Образцова, Раздольского, Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона отрицательные. Зон кожной гипералгезии нет.

Гепато – билиарная система.

Жалоб на тяжесть, боли в правом подреберье нет. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Захарьина, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется, отмечается небольшая болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена; симптомы Мейо-Робсона, Боде, Кача, Махова, Воскресенского – отрицательные.

Система мочеотделения.

Жалоб нет.

Болей в области поясницы, дизуритических расстройств, болей в области мочевого

пузыря нет.

Осмотр области почек: гиперемии и припухлости нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При пальпации

верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Система крови.

Жалоб нет.

Общий осмотр:

Язык обложен, с белым налетом. Геморрагических высыпаний на коже нет. Увеличение

периферических лимфоузлов не отмечается.

явления отсутствуют. Симптомы щипка и жгута отрицательные.

Перкуссия селезенки:

Границы селезеночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см. кзади и параллельно левой реберно-суставной линии:

Передняя граница: не выходит за левую реберно-суставную линию

Задняя граница: между левой задней подмышечной и лопаточной линией по 10 ребру. Длинник селезенки равен 10 см.

Эндокринная система.

Жалоб нет.

При осмотре области шеи изменеий не отмечено.

Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальма нет. Симптомы Дальримпля, Грефе, Мебиуса,

Кохера, Штельвага отрицательные.

Нервно-психическая сфера.

Жалоб нет. Взаимоотношения с окружающими в семье и вне ее нормальные. Сходится с людьми легко, общителен. Засыпание и сон не нарушены. Интеллект соответствует уровню развития, память не нарушена. Речь ясная. Очаговой симптоматики нет. Настроение ровное.

Status localis

Обе нижние конечности нормальной окраски. Двигательная, чувствительная сфера сохранна. Пульсация бедренной артерии на правой ноге не определяется, слева пульс в скарповском треугольнике – дистальнее пульса нет. Над сонными артериями грубый систолический шум.

Предварительный диагноз

Атеросклероз сосудов головного мозга, конечностей.

Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования

ЭКГ – ритм синусовый, направление ЭОС периодически изменяется, R-R=0,75сек, ЧСС=80 в мин; PQ-0,15; QRS-0,09;

Заключение: Нарушение проводимости в правой ветви пучка Гиса.

На УЗДГ артерий нижних конечностей тип кровотока изменённый на всем протяжении с обеих сторон, симптом Лериша. ЛИД справа и слева 0,44.

Реакция Вассермана – отрицательная

Антитела к HIV – нет

HbsAg – не обнаружены

Анти – HCV- не обнаружены

Общий анализ крови

Hb.	126 г/л
СОЭ	18 мм/ч
Лейкоциты	5,8 Х 10⁹/л
ПЯЛ	2%
СЯЛ	62%
Лимфоциты	28%
Моноциты	7%

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Мультифокальный атеросклероз, стеноз сонных артерий стенозы подвздошных артерий, окклюзии бедренных артерий.

Сочетанное заболевание: хронический бронхит, ревматоидный артрит.

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб больного (на болезненность в ногах при ходьбе)

2) Данных анамнеза (постепенное развитие заболевания, прогрессирование).

3) Данные физического обследования (слабая пульсация на бедренной артерии и отсутствие её в нижних отделах нижних конечностей)

4) Данных УЗДГ (довольно серьёзное изменение кровотока в обеих бедренных артериях)

Лечение

Показано оперативное лечение. Проведена операция

Реваскуляризационная остеотрепанация справа

Под СМА из отдельных доступов выполнены фрезевые перфорационные отверстия в количестве 3-х на правой большеберцовой кости; 5 – на правой бедренной кости. Раны промыты раствором перекиси водорода. Наложение швов на кожу. Обработка шва и кожных покровов вокруг него йодом. Спиртовые наклейки.

Назначения:

1. Постельный режим

2. Стол №10

3. Гентамицин 80м 2 раза в день в/м

4. Ксантинол-никотин 2 мл 2 раза в день в/м

5. Анальгин 2,0 – 50%, димедрол1,0 – 1%

Список литературы:

1. Неотложная абдоминальная хирургия: справочное пособие для врачей / Под редакцией А.А. Гринберга. - М.: Триада-Х, 2000. - 496с. 2. Журнал «Consilium-Medicum”Том 2/N 7/2000 3. Рубрика «ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ» Острый живот. Дж. Вителло .Фрагмент из гл. 2 книги Клиническая хирургия (под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса, пер. с англ. - М., Практика, 1998... Список Internet-сайтов: www.consilium-medicum.com www.rmj.net www.mediasphera.aha.ru www.rusmedserv.com

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 33; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!