Требования к оценке за историю болезни
Оценка за историю болезни осуществляется на основе принципа объективности, справедливости, анализа материала, изложенного в истории болезни.
При оценке преподаватель учитывает:
- знание фактического материала по программе;
- соответствие структуры истории болезни требованиям, изложенным в методической рекомендации кафедры;
- грамотность, логику и стиль написания истории болезни;
- аргументированность выбора и интерпретации данных дополнительного обследования, дифференциального диагноза и/или его обоснования, выбора лечения, назначения практических рекомендаций;
- уровень самостоятельного мышления;
- умение связывать теорию с практикой.
Требования к оформлению обучающимися исто рии болезни
История болезни должна быть напечатана на листах бумаги формата А4 (296х210 мм). Размер полей должен составлять: левого – 30 мм, правого – 10 мм, верхнего и нижнего – по 20 мм. Текст должен быть подготовлен в редакторе Microsoft Word. Шрифт – Times New Roman, размер – 14, междустрочный интервал – 1,5 Шрифт принтера должен быть четким, черного цвета. Выравнивание заголовков – по центру. Выравнивание основного текста – по ширине поля. Листы должны быть скреплены.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Оториноларингология: учебник для студ. мед. вузов/ 3-е изд., перераб. и доп./ Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 – 584 с.: ил.
Дополнительная:
2. Анатомия, физиология и методы исследования ЛОР-органов: Учебное пособие для обучающихся по аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работе/ сост.: Н.А.Арефьева, Е.Д.Гусева, Д.Н.Богоманова, Е.Е.Савельева. – Уфа, 2017. – 94 с.
|
|
|
3. Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие / Носуля Е.В. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 180 с.: ил.
4. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Обследование оториноларингологического больного. – М.: Литтерра, 2012. – 336 с. (Серия «Практические руководства»)
5. Портенко Г.М. Практические умения по оториноларингологии: Методические рекомендации / Г.М.Портенко, М.С.Плужников, Г.В.Лавренова. – Санкт-Петербург: «Диалог», 2009. – 40 с.
6. Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. – 431 с.
7. Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха : учебник для студ. мед. вузов/ Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2003. – 320 с.
Образец оформления
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
|
|
|
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИДПО
(Зав. кафедрой – д.м.н. Савельева Е.Е.)
| Преподаватель: ___________________ Ф.И.О. |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(схема)
Ф.И.О. больного_______________
Диагноз: _______________
| Куратор, обучающийся_______________ Группа_______________ Факультет_______________ «______»___________ 201__г. |
I . ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Паспортные данные больного ребенка
Ф.И.О. __________________________________________
Возраст _______________________пол_______________
Домашний адрес _________________________________
Специальность___________________________________
Фамилия, имя, отчество, возраст родителей, место их работы,
рабочий и домашний телефоны.
Детское учреждение, школа, класс, которое посещает ребенок.
Диагноз при направлении в стационар.
Диагноз при поступлении в стационар.
2. Дата поступления ________________________________
Диагноз основной ____________________________________
Осложнения основного диагноза________________________
Сопутствующие заболевания __________________________
Операция ____________________________________________
I I . ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы:
а) на состояние ЛОР-органов;
б) на состояние других органов и систем.
Указываются основные жалобы, предъявляемые больным и сопровождающими его лицами. Основное влияние фиксируется на жалобах, которые явились поводом для описываемого обращения к врачу::
|
|
|
Анамнез настоящего заболевания:
анамнез субъективный со слов больного (причина заболевания с точки зрения больного, течение заболевания, обострения и их причины, применявшееся ранее лечение и его результат);
анамнез объективный (данные по справкам, рентгенограммам и другим документам по ЛОР- заболеванию; то же – по другим заболеваниям);
хронические заболевания;
аллергологический анамнез (аллергические реакции - непереносимость лекарств, пищи, бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке; указать, получал ли ранее больной гормональные препараты, по какому поводу - какие; местно или системно).
3. Анамнез жизни больного: краткие сведения о наследственности, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ и др.), имеющиеся хронические болезни (напр. сахарный диабет и др.), операциях, травмах.
Указать здоровье родителей, вместе проживающих, родственников, наличие врожденных аномалии и наследственных завоеваний у них, порядковый номер беременности и родов, их течение, вес при рождении. У грудных детей отметить медицинскую помощь ребенку при родах и в раннем послеродовом периоде. Описать характер вскармливания ребенка до года (у детей до 3 лет), соответствие показателей физического и психомоторного развития возрастным нормам. Отметить перенесенные заболевания и операции и их последствия, наличие и характер вредных привычек у больного и ближайших родственников. Уточнить аллергический и эпидемиологический анамнез, у девочек старшего возраста необходимо выяснить наличие и нарушения менструального цикла.
|
|
|
II I . НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
Положение больного (пассивное, активное, вынужденное).
Походка (свободная, неуверенная, отклонение от направления движения).
Выражение лица пациента («аденоидное лицо», «аллергический салют» и др.).
Особенности поведения (спокойное, апатичное, возбужденное).
Конституциональный тип (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое).
Сознание (ясное, спутанное).
Ориентировка (на месте, во времени и ситуации).
Питание (нормальное, пониженное, повышенное).
Кожные покровы (цвет, влажность кожи, пигментация, сыпь, рубцы, гематомы).
Полость рта (губы, зубы, дёсны, твёрдое нёбо, язык).
Периферические лимфатические узлы (локализация, размер, консистенция, болезненность).
Изменения других органов и систем (системы органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительная и эндокринная системы, неврологические симптомы и др.).
IV . ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯЛОР‑ОРГАНОВ
4.1. Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия). Наружный осмотр, пальпация. Передняя риноскопия (преддверие носа, окраска слизистой оболочки полости носа, носовые ходы, раковины, перегородка, характер отделяемого, его локализация). Дыхание. Обоняние.
4.2. Ротоглотка (мезофарингоскопия). Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки глотки.
4.3. Носоглотка (эпифарингоскопия). При задней риноскопии (свод, хоаны, глоточная миндалина, устье слуховых труб, характер отделяемого, его локализация). Данные исследований, пальпация (в случае необходимости)
4.4. Гортаноглотка (гипофарингоскопия) . Симметричность стенок глотки (грушевидных синусов), наличие слюнных озер или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины. Функция глотания: оценивается симметричность и подвижность мягкого нёба.
4.5. Гортань и гортаноглотка. Наружный осмотр, пальпация. Состояние регионарных лимфоузлов. Данные непрямой ларингоскопии (надгортанник, валлекулы, грушевиднне синусы, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, вестибулярные и голосовые складки, гортанные желудочки, голосовая щель, подскладочное пространство). Дыхание, голос.
4.6. Ухо. Наружный осмотр. Данные пальпации ушной раковины, козелка, заушной области. Отоскопия (наружный слуховой проход, отделяемое, барабанная перепонка, опознавательные знаки, цвет, место локализации дефекта барабанной перепонки). Составление слухового паспорта. Составление вестибулярного паспорта.
Образец заполнения слухового паспорта (в норме)
| Правое ухо А D | Тесты | Левое ухо AS |
| - | С.Ш. | - |
| 6 м | Ш.Р. | 6 м |
| > 6 м | Р.Р. | > 6 м |
| 60" | С 128 /В/ | 60" |
| 30" | С 128 /К/ | 30" |
| + | R | + |
| ←W→ | ||
| Проходимость слуховой трубы I, II, III ст. |
Заключение:______________________________________________________
Вестибулярный паспорт (в норме)
| Правое ухо А D | Вестибулярный паспорт | Левое ухо AS |
| Пальце-носовая проба | Выполняет | |
| Пальце-указательная проба | Выполняет | |
| Поза Ромберга | Устойчив | |
| Фланговая походка | Выполняет | |
| Спонтанный нистагм | Отсутствует | |
| Прессорная проба | Отрицательная | |
| Отолитовая реакция (5°, 10°, 30°) | 5° |
Заключение: ____________________________________________________
5. Данные лабораторных исследований (переписываются результаты всех исследований):
Анализ крови (с трактовкой результатов) _________________
Анализ мочи _________________________________________
6. Другие исследования (аудио-, импедансо-, тимпанограммы и др. с трактовкой результатов)
7. Рентгенологические исследования (R, КТ, МРТ с трактовкой результатов).
8. Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб пациента, анамнеза болезни, анамнеза жизни, объективных методов исследования ЛОР-органов и функциональных, лабораторных и других методов исследования.
9. Осложнения основного заболевания (если имеются).
10. Сопутствующий диагноз (по ЛОР, другим органам и системам).
11. Дифференциальный диагноз (проводится с 2-мя и более заболеваниями в виде таблицы). _____________________________
| Признак | Заболевание 1 | Заболевание 2 | Заболевание 3 |
| Этиология | |||
| Патогенез | |||
| Симптомы | |||
| Клинические проявления | |||
| Результаты дополнительных методов исследований |
11. План дополнительных исследований (их ожидаемый результат соответственно предполагаемому диагнозу)
План лечения:
а) показания к хирургическому лечению, его вид, показания и противопоказания к операции ___________________
Б) протокол операции
в) медикаментозное лечение: препараты, дозы, механизмы действия, продолжительность курса_________________
13. Дневники наблюдений (отражается динамика состояния больного, ЛОР- статуса, необходимость дополнительного обследования). Наблюдение пациента в течение 3-х дней.
14. Рекомендации пациенту с данным заболеванием лечебного и профилактического характера (с указанием препаратов, доз, механизмов действия, продолжительности курса, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения)
Список использованной литературы:
Основная (только за последние 5 лет)
Дополнительная (срок устареваемости неограничен)
Подпись куратора (обучающегося) ____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ преподавателя:________________________________________________
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 42; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!