НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

Пальцами или с помощью слюноотсоса освободить полость рта от рвотных масс и других инородных тел

Положить пострадавшего животом на колено оказывающего помощь, таким образом, чтобы голова свисала вниз и ударить между лопатками

Эффект положительный (инородное тело удалено), Искусственное дыхание, Оксигенотерапия, госпитализация

Положительный эффект (пальцами удаляют остаток инородного тела изо рта). Производится интубация трахеи или коникотомия. Больному запрокидывают голову, пальцами левой руки нащупывают углубление между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей. Колющим движением скаль-

пеля рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция и коническая связка. Появляется свистящее дыхание. В разрез вводится зажим и рана расширяется для свободного дыхания. Конкурирующим коникотомии методом считается введение через коническую связку в просвет трахеи 2-3 игл с широким просветом, либо трокара. После восстановления дыхания и удаления инородного тела рану ушивают, или производят трахеотомию.

При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил 0,1% - 2 мл или димедрол 1% - 2-3 мл в (м), коникотомия. После восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.

БИЛЕТ№9

1.Общее обезболивание - состояние обратимого торможения ЦНС, достигаемое фарм. ср-вами, воз-ем физич. или психич. фак-ров. К нему отн: наркоз. нейролептаналгезию, атаралгезию, центр. аналгезию, аудиоанестезию и гипноз. Наркоз а: ингаляционный (провоядят жид. , парообраз. анестетиками - диэтил. эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ или наркотич. газами - закись азота, циклопропан); неингаляционный - внутривенный, прямокишеч. (исп-ют гексенал, тиопентал-натрий,, пропонидил, оксибутират натрия идр. Мононаркоз - один анестетик, комбинированный или многокомпонентный - несколько. При обширных операц. на лице и на челюстях применяюит эндотрахеальн. наркоз.Показания: Общ. показания - аллергия на мест. анестетик, повш. чувст-ть к мест. ан-ку, неэффективность или невозм-ть мест. анест-ии, неуравновешенность психики, неполноценность психики (олигофрения и т.д), травматичность вмеш-ва, оператив. вмеш-ва у детей. Специальные: зависят от хар-ра пат. процесса, его локализации, травматичности предпологаемого вмеш-ва, его прод-ти, возраста больного, состояния его нервн. сис-мы и т.д.

2. Абсцесс, флегмона тела языка {corpus linguae)Основные источни ки и пути проникновения инфекцииИнфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).Клиническая картинаВ области тела языка чаще можно встретить отграниченные гнойно-воспалительные процессы — абсцессы.Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке приема пиши и глотании.Объективное обследование. При абсцессе наблюдают неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин языка, смешение его в здоровую сторону. СО языка в области нижнебоковой поверхности отечная и синюшная; в области спинки языка СО покрыта грязно-серым налетом. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка можно пропальпироватъ плотный инфильтрат с достаточно четкими контурами, Давление на него вызывает боль.При флегмоне тела языка отмечают равномерное увеличение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт; есть слюнотечение. Пальпируют инфильтрацию тканей языка без четких границ.Пути дальнейшего распространения инфекции Клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.Методика вскрытия абсцесса тела языка1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вайсб-рему) анестезией.2. Проводят разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нервов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом мышечную ткань языка вдоль хода основных сосудов и нервов, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, вводят ленточный дренаж. Абсцесс, флегмона корня языка (radix linguae)Верх- собст мышца языка, низ-чел-подъязычн мышца, нар-подбор-языч мышца справа и слева.Основные источники и пути проникновения инфекцииИнфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis) и подъязычной области.Клиническая картинаЖалобы на боль в горле, усиливающуюся при попытке говорить и глотать, а также на затруднение дыхания.Объективное обследование. Положение больного вынужденное - сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен и не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечная и синюшная, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в горле. При обследовании снаружи можно определить припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине можно пропальпировать инфильтрат; давление на него вызывает боль.Пути дальнейшего распространения инфекции Подъязычная, подподбородочная и поднижнечелюстная областиМетодика вскрытия абсцесса, флегмоны корня языкаI. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывают трахеостому; она может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анестезия.2.Проводят вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной области по средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см.3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрываюшей ее поверхностной фасцией шеи. 4. Крестообразно рассекают подкожную мышцу шеи с целью со здания условий для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага5. Рассекают по средней линии собственную фасцию шеи (fascia соlli propria) и фасцию челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus)6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку разводя в стороны от средней линии подъязычно-язычные(mm. hyoglossus) и подбородочно-язычные (тт. genioglossus) мышцы, проникают в толщу корня языка, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.7. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

3. ПРИСТУП бронхиальной АСТМЫ - возникает на стоматологическом приеме в связи с использованием в кабинете медикамент. средств, являющихся аллергенами и способными вызвать данный приступ.КЛИНИКА: Сужение бронхов вследст.спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и наполнения вязкого секрета приводит к нарушению легочной вентиляция.Приступ бронх. астмы сопровождается сухим кашлем, чувством нехватки воздуха, учащением дыханИя. Одышка экспираторного характераза счет укороченяя вдоха. У больных во время приступа вынужденное сядячее положение с наклоном вперед. больному кажется что он лишен воздуха, 0н вскакивает садится, опираясь о ручки кресла. Продолж. выдох с участиемвсех вспомогательных дыхательных мышц сопровождается свистящим и хрипами, которые могут быть слышны на расстоянии.ЛЕЧЕНИЕ:больной самостоят. снимает явл.бронхоспазма за счет лекарственных СредСтв, имеющихся при себе.При неэффект. ингаляторов назначают следующее лечение:1. Покой.2. Проветривание помещения, оксигенотерапия.3. Эфедрин 5 % - 1 МЛ. П/к.4. Адреналин 0,1 % - 0,5 мл. П/к.5. Эуфиллин 2,4 % - 10 мп. в/в на 5 % - 10 мл. глюкозс, 24 % - 1 мл. в/м.6. Раствор натрия хлорида 0,89 % - 400 мл. в/в.7. При неэффективности лечения преднизолон 30-60 мг. в/в, в/м.8. Срочная госпитализация больнюго.

Билет46

1 К числу нарушений (аномалии) прорезывания зубов относятся:• затрудненное прорезывание зуба;• неправильное положение зуба за счет смещения, возникшего в процессе прорезывания (дистопированный зуб);• неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку (полуретенированный зуб);• задержка прорезывавия полностью сформированного зуба через компактную пластинку челюсти (ретенированный зуб). Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости — перикоронит. происходят редукция нижней челюсти и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины неправильное расположение зачатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, ко второму моляру, реже — кнаружи, во- внутрь или кзади (дистопия). Затрудневное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной перикоронита — воспаления мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного периостита — воспаления надкостницы позадимолярной ямки. Определенное значение при затрудненном врорезывавии нижнего третьего моляра имеют: отсутствие предшественника в виде молочного отчего структура кости вад зубом становится более плотной; толстый и плотный компактный слой кости по наружной и внутренней поверхности челюсти вместе с наружной и косой линиями; недостаток места в альвеолярной части челюсти, чего зуб может частично располагаться в ветви; толстая слизисгая оболочка, содержащая волокна щечной мышцы и верхнего констриктора глотки, что создает мягкотканевый барьер для прорезывания зуба. Неправильное положение зуба (дистопированный зуб). Смещение зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда преимущественно происходит в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов. Чаше всего смещаются нижний зуб мудрости, реже — верхний зуб мудрости, верхний клык, верхние и нижние премолярью, нижние резцы. Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно полости рта, медиально или дистально от средней линии. Может быть перевернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух-трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дистопированными оказываются 2—3 зуба и более. Смещение зуба в сторону преддверия или собственно полости рта вызывает травму слизистой оболочки губы, щеки, языка, образованию эрозий и декубитальных язв. Лечение. Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устраняются. Как правило, лечение смещения проводят до 14—15 лет различными ортодонгическими методами. Когда ортодонтическое лечение не дает результата или не показано, зуб удаляют. Устранение травмы слизистой оболочки иногда возможно сошлифовыванием бугров или режущей поверхности зуба. Неполное прорезывание зуба (полуретенированНЫЙ зуб). Неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку наблюдается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов мудрости. Клиническан картина характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. Иногда полуретенированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в участке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. При исследовании определяют утолшение альвеолярного отростка, покрытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. Лечениее — удаление. иногда возможно ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Задержка прорезывания зуба (ретенированный зуб). Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы.Клиническая картина характеризуется бессимптомным течением.Такой зуб может обнаруживаться случайно ири рентгенографии челюсти. на ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса. Лечение.Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении боли, воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосолержащей) кисте. Перед операцией следует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхиечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зубам. Особенности удаления отдельных групп зубов. При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходя щихся под углом разреза от верхнего свода прелдверия рта к альвеолярному отростку соответствен но расположению коронки ретенированного или полуретенирован ного зуба. Образованный лоскут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают, костную ткань,расположенную над зубом, удаляют при помощи бормашины.Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием апикальной части канала. Костную полость после удаления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать елизистую оболочку носа.

2 Абсцесс челюстно-язычного желобка Верх- слиз обол дна полости рта, низ- чел-подъяз мышца, наруж- внутр поверх тела нч, внутр- боковая поверх корня языка, зад-основание передн нёбной дужки.Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области. Клиническая картина-Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающиеся при разговоре, жевании, глотании и открывании рта. Объективное обследование. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки и может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Пути дальнейшего распространения инфекции Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного пространства.Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобк 1 Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсб-рему) анестезией. 2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке между основанием языка и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему. 3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж. Абсцесс подъязычной области (regio sublingualis) Верх- слиз дна полости рта , низ- чел-подъяз мышца, нар- внутр пов тела нч, внутр-подъяз-язычн и подбор-язычн мышцы. Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекнионно-воспали-тельные заболевания и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекционного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области. Клиническая картина - Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании и глотании; повышенное слюноотделение.Объективное обследование. Подъязычная складка (plica sublinguaiis) резко увеличена в объеме и приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, часто покрыта фибринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта можно определить инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль. Пути дальнейшего распространения инфекции : Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка,подъязыч ное пространство противоположной стороны. Методика вскрытия абсцесса подъязычной области 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в со четании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейс брему) анестезией. 2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе 3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m.mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.

3 Гипертонический криз – это внезапное повышение артериального давления, сопровождающееся жалобами и патологическими изменениями со стороны мозга и сердечно-сосудистой системы на фоне вегетативных нарушений.Гипертонический криз может развиться при любой степени артериальной гипертензии или при симптоматической артериальной гипертензии. Иногда гипертонический криз может возникнуть и у здорового человека. Кризовое состояние обычно провоцируют:психоэмоциональные перегрузки;перемена погоды ;злоупотреблением кофе, алкогольными напитками гормональными нарушениями;отменой ранее принимавшихся гипотензивных препаратов заболеваниями мозга (инсульт), сердца (инфаркт миокарда, приступ стенокардии), почек. Признаки гипертонического криза: внезапное начало в течение нескольких минут или 1-3 часов уровень артериального давления индивидуально высокий ( у одного пациента это уровень 240/120, у другого – 130/90). Это зависит от исходного уровня артериального давления. Если у пациента постоянно низкий уровень давления, даже небольшое его повышение может вызвать гипертонический криз наличие жалоб со стороны сердца (боли в сердце, сердцебиения) наличие жалоб со стороны мозга (головные боли, головокружения, различные нарушения зрения) наличие жалоб со стороны вегетативной нервной системы (озноб, дрожь, потливость, чувство прилива крови к голове, чувство нехватки воздуха и т.д.)Лечение гипертонического (гипертензивного) криза.При неосложненных кризах обычно помогает прием 1-2 таблеток каптоприла, нифедипина, катапрессана под язык. Если это не помогает, вводят внутривенно дибазол, обзидан, клофелин, нитропруссид натрия, нимодипин, фуросемид. Все осложненные кризы обязательно должны быть госпитализированы. Для профилактики кризов необходимо постоянно лечить артериальную гипертензию, выяснить условия и причины возникновения кризовых состояний и избегать их.

Билет №45

1) Методика удаления зубов с учетом анатомии.

При удалении верхних зубов больной лежит в кресле в полулежачем положении, т.е. с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднято на такую высоту, чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого пояса врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаление верхних резцов. Центральный резей имеет одиночный конусовидной формы корень.Боковой резец имеет несколько сплюснутый с боков корень. При удалении верхних резцов врач указательным пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и фиксирует его на наружной стороне альвеолярного отростка в области удаляемого зуба, а большой палец - с нёбной стороны Удаляются верхние резцы с помощью прямых щипцов.

Удаление корней верхних резцов проводится прямым элеватором или прямыми щипцами.

Удаление верхнего клыка. Верхний клык имеет одиночный, длинный, массивный корень, несколько сдавленный с боков..

Удаление зуба проводят прямыми щипцами. Первое вывихивающее движение делают кнаружи, а затем ротационными движениями вывихиваем клык, прикладывая при этом значительные усилия.

Удаляя корень клыка прямым элеватором небольшими вращательными.

Удаление верхних малых коренных зубов. Первый верхний премоляр почти в половине случаев имеет два корня (щечный и нёбный.

Второй верхний малый коренной зуб имеет один корень, который сплющен с боков с продольными желобками с медиальной и дистальной стороны..

При удалении правых премоляров врач располагается справа и впереди больного.

При удалении левых премоляров указательным пальцем левой руки оттягиваем верхнюю губу, а большой палец располагается с нёбной стороны альвеолярного отростка. Удаление верхних малых коренных зубов проводят S- образными щипцами. Корни малых коренных зубов можно удалять штыковидными щипцами.

Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй моляры имеют по три корня (два щечных и один нёбный). У второго моляра все корни могут быть сросшимися. Щечные корни первого и второго верхних моляров сдавлены с боков, короче и тоньше, чем нёбный -конусовидный, массивный. Щечные корни могут быть искривлены

Третий моляр (зуб мудрости) имеет один, два, три и более корней, которые чаще срастаются, реже расходятся в стороны, могут быть искривлены. Положение врача такое же, как при удалении верхних малых коренных зубов. Первый и второй моляры удаляют коронковыми S- образными щипцами с шипами.

Удаление нижних резцов Нижние резцы имеют по одному корню. Последний тонкий, сплющен с боков, на поперечном сечении имеет форму овала.

Врач при удалении нижних резцов, становится впереди больного с правой стороны кресла. Нижняя челюсть больного располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Для удаления используют клювовидные щипцы с узкими щечками, которые имеют форму желобка с полукруглым концом. Щипцы накладывают на преддверную и язычную поверхности резца или корень. Применение клювовидных щипцов с широкими щечками может привести к повреждению соседних зубов.

Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба имеет конусовидную форму, округлых очертаний, шире и длиннее, чем у резцов.

Врач при удалении клыка располагается так же, как и при удалении резцов, аналогичным образом размещает пальцы левой руки.

При удалении нижнего клыка и его корня пользуются клювовидными щипцами, но имеющими более широкие щечки по сравнению с щипцами для удаления нижних резцов. Клык раскачивают в наружную, а затем во внутреннюю сторону. Извлекают зуб или корень из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижних малых коренных зубов. Премоляры имеют один корень, который более тонкий, чем у нижнего клыка, а на поперечном сечении - округлых очертаний.

Врач при удалении правых нижних малых коренных зубов находится справа и немного позади больного. Для удаления нижних малых коренных зубов и их корней используют клювовидные корневые и коронковые (без шипов) щипцы с широкими щечками.

Удаление нижних больших коренных зубов. Первый и второй моляры имеют по два корня: медиальный (более мощный) и дистальный. Третий моляр (зуб мудрости) часто имеет сросшиеся между собой 'корни, однако, корни этого зуба могут быть не сращены, искривлены, с гиперцементозом.

Стенки лунок этих зубов толстые и плотные. У первого моляра наружная и внутренняя лунки одинаковой толщины, у второго и третьего моляра - наружная стенка толще за счет утолщения челюсти в области наружной косой линии, а язычная стенка более тонкая.

При удалении правых нижних больших коренных зубов врач становится справа и сзади от больного.

При удалении левых нижних больших коренных зубов врач находится слева от больного и впереди его. Для удаления больших коренных зубов используют клювовидные щипцы с широкими щечками и шипами, которые входят между корнями. При удалении зубов мудрости, особенно при недостаточном открывании рта, применяются щипцы, изогнутые по плоскости или прямые элеваторы.

Удаляя корни нижних моляров можно применять как клювовидные смыкающиеся щипцы, так и прямые элеваторы.

2) Абсцесс, флегмона тела языка {corpus linguae).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Клиническая картина

В области тела языка чаще можно встретить отграниченные гнойно-воспалительные процессы — абсцессы.

Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке приема пиши и глотании.

Объективное обследование. При абсцессе наблюдают неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин языка, смешение его в здоровую сторону. Слизистая оболочка языка в области нижнебоковой поверхности отечная и синюшная; в области спинки языка слизистая оболочка покрыта грязно-серым налетом. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка можно пропальпироватъ плотный инфильтрат с достаточно четкими контурами, Давление на него вызывает боль.

При флегмоне тела языка отмечают равномерное увеличение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт; есть слюнотечение. Пальпируют инфильтрацию тканей языка без четких границ.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.

Методика вскрытия абсцесса тела языка

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вайсб-рему) анестезией.

2. Проводят разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нервов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.

3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом мышечную ткань языка вдоль хода основных сосудов и нервов, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, вводят ленточный дренаж.

Абсцесс, флегмона корня языка (radix linguae)

Верх- собст мышца языка, низ-чел-подъязычн мышца, нар-подбор-языч мышца справа и слева.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis) и подъязычной области.

Клиническая картина

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при попытке говорить и глотать, а также на затруднение дыхания.

Объективное обследование. Положение больного вынужденное - сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен и не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечная и синюшная, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в горле. При обследовании снаружи можно определить припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине можно пропальпировать инфильтрат; давление на него вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подъязычная, подподбородочная и поднижнечелюстная области

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка

I. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывают трахеостому; она может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анестезия.

2.Проводят вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной области по средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см.

3. Отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрываюшей ее поверхностной фасцией шеи.

4. Крестообразно рассекают подкожную мышцу шеи с целью со здания условий для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага

5. Рассекают по средней линии собственную фасцию шеи (fascia соlli propria) и фасцию челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus)

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку разводя в стороны от средней линии подъязычно-язычные

(mm. hyoglossus) и подбородочно-язычные (тт. genioglossus) мышцы, проникают в толщу корня языка, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

7. Гемостаз. В рану вводят дренаж, накладывают асептическую повязку.

3) Острая сердечно сосудистая недостаточность (КОЛЛАПС).

Сосудистая недостаточность возникает при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основными факторами развития сосудистой недостаточности являются уменьшение ОЦК и нарушение вазомоторной иннервации.

Клиническая картина: бледность кожных покровов, холодный пот, сужение периферических вен, резкое снижение АД, частое и поверхностное дыхание.

Дифференциальный диагноз: Показатель Сердечная недостаточность Коллапс Положение больного Возвышенность Горизонтальное Температура тела Нормальная Понижена Кожные покровы Цианоз, чаще Бледность, холодный Акроцианоз липкий пот, диффузный серый цианоз

Периферические вены Набухание, шейные Спавшиеся вены пульсируют Артериальное давление Разное Всегда понижено Дыхание Учащено, поверхностно, Учащено, усилено, затруднено Свободно

Лечение: Придать больному горизонтальное положение Венепункция, оксигенотерапия Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль 100 мл

Метазон 1 % - 1 мл, или норадреналин 0,2% - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% р-ра глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту. Оксигенотерапия. Госпитализация

Билет№44

1)Удаление зуба — стоматологическая операция по экстракции зуба из зубной альвеолы. Удаления зубов часто категоризируются как "простые" и "хирургические". Простые удаления выполняются на зубах, коронки или корни которых хорошо визуализированы и могут быть надежно зафиксированы щипцами.

Обычно зуб удаляют используя зубные щипцы или элеваторы, которыми зуб качают назад и вперед или поворачивают вокруг оси, пока периодонтальная связка не будет достаточно разрушена, а поддерживающая альвеолярная кость будет утрамбована и расширена, вследствие чего зуб становится достаточно свободным, чтобы быть удалённым.

Щипцы имеют щечки, которыми захватывают зуб, ручки и замок (основная статья — щипцы (стоматология)). Существуют щипцы, предназначенные для удаления определённых групп зубов или их корней. Зубы удаляют щипцами с несходящимися щечками. Корни удаляют щипцами со сходящимися щечками. Резцы и клыки верхней челюсти удаляют прямыми щипцами. Для удаления премоляров и моляров верхней челюсти используют S-образные щипцы (щипцы типа "байонет"). Резцы нижней челюсти удаляют при помощи изогнутых на 90 градусов щипцов с узкими щечками. Для удаления клыков и премоляров применяют щипцы с широкими щечками, а для моляров щипцы с шипами, которые заходят между корнями зуба.Перед тем, как удалять зуб, стоматолог может сделать рентгеновский снимок, чтобы выяснить топографию корней зуба. Это особенно важно при экстракции третьих моляров (зубов мудрости), сверхкомплектных и ретенированных зубов.

Врач располагается относительно пациента в наиболее удобном положении. При удалении зуба верхней челюсти врач обычно встает справа и несколько спереди от пациента. Голову пациента запрокидывают таким образом, что полость рта оказывается на уровне плеча врача. При удалении зуба на нижней челюсти голову пациента располагают вертикально, либо слегка наклоняют вперед. Нижняя челюсть при этом находится на уровне локтя врача.

Простые удаления обычно выполняются под местным обезболиванием.

Удаление зуба обычно включает следующие этапы:

* Отделение десны от шейки зуба распатором или гладилкой.

* Наложение щипцов на зуб.

* Продвижение щёчек щипцов, их смыкание и фиксация.

* Вывихивания зуба. В зависимости от количества корней проводится либо люксация (качание, проводится на многокорневых зубах), либо ротация (поворот зуба вокруг оси, проводится на однокорневых зубах).

* Извлечение зуба из альвеолы.

Часто многокорневой зуб бормашиной продольно разрезается на части, разделяя корни зуба, чтобы провести удаления корней поэтапно.

Хирургические удаление проводится в тех случаях, когда нельзя легко получить доступ к зубам, которые закрыты слизистой оболочкой или костью — ретенированные и атипично расположенные зубы, апикальные кусочки корней давно удаленных зубов. При хирургическом извлечении хирург может разрезать мягкие ткани, покрывающие зуб, остеотомом удалить часть кости над зубом. Часто зуб может быть разрезан на несколько частей, чтобы облегчить его удаление.

2)Этиопатогенез гнилостно-некротических флегмон.

По данным Maurl, приведенным П.П.Львовым, лишь в 60% случаев гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта вызывается инфекцией, распрстраняющейся из одонтогенных очагов, а в 40% случаев ее возникновение связано с острым тонзиллитом, язвенным стоматитом и другими причинами. Считают, что важное значение в возникновении этой флегмоны имеют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками, были обнаружены и анаэробы, возбудители газовой гангрены: Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. septicum.

2. Особенности клинической картины гнилостно-некротических флегмон, диагностика, дифференциальная диагностика.

При осмотре больного отмечается бледность с землистым оттенком кожных покровов лица. Выраженная инфильтрация верхнего и нижнего этажей дна полости рта. Через 3-4 дня на коже в области инфильтрата появляются сине-багровые пятна, иногда - пузыри. Состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура принимает септический характер, с большими колебаниями в утренние и вечерние часы (гектический тип температурной кривой). При исследовании крови - лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При разрезах изменения в тканях дна полости рта довольно характерные: гноя нет, выделяется мутная, кровянистая, зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка инфильтрирована, частично омертвевшая, мышцы имеют вид вареного мяса с очагами некроза. Некротизированные участки представляются как серовато-грязные зловонные массы.

Дифференциальная диагностика довольно сложна. Дифференцировать ангину Жансуля-Людвига прежде всего необходимо с флегмоной дна полости рта, обусловленной, гнойным процессом. Преобладание анаэробной флоры приводит к гнилостно-некротическому процессу, при этом все ткани дна полости рта некротизируются, как отмечает В.И.Лукъяненко (1968), “не считаясь с анатомией”. Это и определяет более тяжелое течение ангины Жансуля-Людвига, сопровождающейся гораздо более сильной интоксикацией (высокая температура септического характера, возбуждение, бред), чем при гнойной флегмоне дна полости рта. В первые дни заболевания при ангине Жансуля-Людвига кожные покровы над инфильтратом в подчелюстных и подподбородочной областях имеют выраженную бледность, а затем на них появляются сине-багровые и бронзовые пятна, такие, какие наблюдаются при газовой гангрене. При гнойной флегмоне дна полости рта кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, блестяща. При вскрытии гнилостно-некротической флегмоны из раны выделяется незначительное количество зловонной жидкости цвета мясных помоев, отмечается некроз клетчатки и мышечной ткани. При вскрытии обычной флегмоны дна полости рта выделяется гной.

3. Особенности местного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.

Ни один из видов применяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства.

Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Можно рекомендовать только широкие разрезы (чем достигаются дренирование и аэрация тканей) параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1.5 - 2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим “воротниковым” разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крылочелюстного пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по общепринятым правилам.

Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану.

Для длительной оксигенации инфильтрата полезно производить орошение послеоперационной раневой поврхности 1% раствором перекиси водорода с помощью капельницы со скоростью 30-40 капель в минуту. Непременным условием метода является обеспечение свободного оттока из раны промывной жидкости либо в специально подбинтованный сменяемый комок ваты, либо через вторую (отводящую) трубочку в сосуд. Местная оксигенотерапия раны проводится также 3% раствором перманганата калия.

Проводится регионарная инфузия антибиотиков. Широко применяются протеолитические ферменты для ускорения очищения раны от некротизированных тканей.

ФТЛ - УФ облучение раны.

4. Особенности общего лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.

Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т.е. по 50 000 МЕ каждой (всего 150 тыс МЕ). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 минут вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или (и) капельно внутривенно.

Кроме того назначают: антибактериальную (антибиотики фторхинолонового ряда, трихопол и его аналоги: метронидазол, метрогил /метроджил/ )…, антитоксическую, (дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей - до 4 л в сутки или по другим данным до 50 - 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости назначать диуретики : фуросемид ...), гипосенсибилизирующую (вводят антигистаминные препеараты: димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен по 0,025 - 0,05 г 2-3 раза в день; при гиперергическом типе воспалительной реакции назначаются гормоны надпочечника - преднизолон по 30 мг внутривенно капельно), общеукрепляющую (проводится терапия, направленная на поддержание сердечно-сосудистой деятельности - назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу; обеспечивается покой и полноценное питание, витаминотерапия), иммунокорригирующую терапию (применение иммуномодуляторов)...

К патогенетической терапии относится ГБО тканей.

3) Сердечная астма — пароксизм инспираторного (с затрудненным вдохом) удушья.

Симптомы

У больного появляется чувство острой нехватки воздуха, сопровождающееся страхом смерти, кашель, холодный пот. Лицо имеет страдальческое выражение, бледное, губы синюшны. Шейные вены набухают. Одышка инспираторная, дыхание учащенное (до 30 и больше в минуту). При кашле выделяется обильная жидкая пенистая мокрота. Если приступу предшествовала нагрузка, то больной вынужден прекратить ее. Если астма возникает ночью, больной, проснувшись, садится, опираясь руками на что-либо, стремится подойти к открытому окну.

Отмечаются тахикардия (до 120—150 ударов в минуту), нередко — аритмии. Повышенное в начале приступа артериальное давление при нарастании сосудистой недостаточности может резко снижаться. Тоны сердца прослушиваются с трудом из-за обилия хрипов и шумного дыхания.

Переход в положение сидя со спущенными ногами (ортопноэ) у некоторых больных существенно улучшает состояние и иногда прекращает приступ. Но в большинстве случаев этого недостаточно — и требуется интенсивная терапия, чтобы предотвратить переход сердечной астмы в отек легких.

Если не может быть оказана срочная врачебная помощь, неотложную терапию сердечной астмы у больных с хронической сердечной недостаточностью проводит фельдшер или медсестра. Больному следует помочь удобно сесть в постели или кресле, опустив ноги; живот освобождают от пояса, обеспечивают больному приток свежего воздуха, проводят кислородную терапию, дают нитроглицерин под язык. Внутривенно вводят 40 — 80 мг фуросемида (лазикса), а при развившемся приступе удушья и признаках начинающегося альвеолярного отека легких — морфин (1 мл 1% раствора). Если сердечная астма обусловлена мерцательной тахикардией показано введение сердечных гликозидов (коргликона, строфантина, дигоксина), которое лучше производить по назначению и под контролем врача. При наличии острого поражения сердца проводится терапия основного заболевания.

илет №43

1) Удаление зубов

Удаление зубов - это хирургическое вмешательство в полости Удаление зуба (простое, обычное, сложное)

Простым считается удаление подвижного зуба (например при хроническом пародонтите), однокорневого зуба и другие случаи, не требующие применеие специального инструментария и дополнительных средств и технологий.

Сложным считается удаление зуба в стадии обострения хронического заболевания, зуба ранее леченного с использованием резорцин-формалинового метода, зуба сросшегося с костной тканью вследствие давних воспалительных процессов, ретинированных, дистопированных зубов, молочных зубов в раннем возрасте пациента (до начала физиологического рассасывания корней молочного зуба), и другие ситуации при которых требуется поэтапное удаление зуба с применением сложного специального инструментария, кюретажа, лекарственных препаратов, наложением швов. Предвидеть сложное удаление не всегда возможно.

Показания и ожидаемый эффект:

Абсолютные:

* периостит, остеомиелит: снять острую боль, отёк, не допустить распространение инфекции

Относительные:

* обострение хронического периодонтита, парадонтита, перелом зуба: снять острую боль, отёк, не допустить распространение инфекции

* хронический периодонтит, пародонтит (подвижность зуба): предотвращение возможного обострения (флюс) и прекращение хронического воздействия на организм микробных токсинов

* ортодонтические показания: для создания места в зубном ряду, например при скученности

* ортопедические показания: удаление наклонённых и смещённых зубов, препятствующих протезированию

Противопоказания

Абсолютные

* крайне тяжёлое общее состояние человека

Относительные

* сопутствующие заболевания

Время для лечения

По абсолютным показаниям удаление производится экстренно, зачастую в стационаре.

Плановое удаление можно предварить приёмом назначенных врачом лекарств, выбрать удобный день и время. Беременным плановое удаление предпочтительно выполнять в средний треместр беременности.

совместимость с другими видами лечения

* медикаментозное лечение (антибиотики, остеотропные, общеукрепляющие средства)

* физиотерапия

* ортопедическое лечение

* пародонтологическое лечение

* ортодонтическое лечение

* имплантация в составе плана комплексного лечения

Техника выполнения

Под анестезией с использованием специальных инструментов (щипцов, элеваторов) зуб раскачивается и удаляется.

При сложном удалении зуб разделяется на части бором, извлекается по частям, в лунку закладываются лекарства. В некоторых случаях лунка ушивается. При простом удалении процедура занимает минуту, при сложном до нескольких часов. Удаление проводят в одно посещение.

Восстановительный период

В стандартных ситуациях пациент работоспособен. Ему назначается ограничение приёма пищи 2 часа, физических нагрузок сутки, со следующего дня рекомендуется использование ополаскивателя. После сложного удаления восстановительный период может занять 1-5 суток и требует дополнительного назначения лекарственных препаратов.

После каждого удаления врач даёт индивидуальные письменные рекомендации. Контрольный осмотр после сложного удаления на следующий день. Лечение других зубов через 5 дней. Обычно протезирование можно начинать через 3-4 нед после удаления.

Другие методы лечения и их минусы

* Эндодонтическое лечение периодонтита - хронического или в стадии обострения. Зубосохраняющее лечение очага хронической инфекции на верхушке корня. Не эффективно при невозможности обеспечить доступ к очагу через канал зуба (ранее пломбированные, суженные или искривлённые каналы), ослабленный организм пациента (сопутствующие заболевания) или сверхактивная микробная флора инфекционного очага. Предварительно точного прогноза лечения дать невозможно.

* Пародонтологическое лечение пародонтита - хронического или в стадии обострения. Зубосохраняющие пародонтологические операции, комплексная медикаментозная терапия, шинирование. Не эффективно при значительной деструкции костной ткани, ослабленном организме пациента (сопутствующие заболевания) или сверхактивной микробной флоре инфекционного очага. Предварительно точного прогноза лечения дать невозможно.

* Ортопедическое лечение перелома зуба. Если линия перелома стенки зуба расположена не глубже 2-3 мм от уровня десны возможно восстановление зуба культевой вкладкой и коронкой. Возможны осложнения со стороны десны (атрофия десны и обнажение корня зуба).

* Ортодонтическое лечение без удаления зубов. Хирургическая пластика челюстей с изменением их формы. Серьёзная хирургическая операция с длительным восстановительным периодом.

* Ортодонтическое исправление наклона или перемещения зубов для создания возможности протезирования вместо их удаления. Занимает время от 2х до 6 месяцев.

Негативные моменты

При возможности сохранить зуб без вреда здоровью врачи стремяться сделать всё возможное. При необходимости удаления зуба с целью улучшения здоровья полости рта и всего организма в целом врач внимательно изучает все «за» и «против». Как любая хирургическая операция, удаление зуба может спровоцировать обострение сопутствующих заболеваний (сердечный приступ, подъём или падение артериального давления, астматический приступ и др. Особенно, когда пациент испытывает чувство страха и неадекватно относится к операции) или местную реакцию (отёк, боль в области хирургической раны). В редких случаях удаления зуба не достаточно для излечения причинного заболевания (требуется медикаментозная терапия, повторное хирургическое вмешательство на челюстной кости, стационарное лечение). Причиной неудачи может быть низкий иммунитет пациента, индивидуальные особенности анатомического строения (гайморовой пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала) и сверхактивная микробная флора рта.

Альвеоктомия (резекция альвеолярного отростка)

2) Флегмона дна полости рта— термин собирательный. Под ним принято понимать распространенный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (т. mylohyoideus). Наличие многочисленных межмышечных и меж-фасциальных щелей, отверстий (проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы), обусловливает сообщение друг с другом всех клетчаточных пространств этой области. Наиболее часто флегмоны дна полости рта имеют следующую локализацию.

1. Подъязычное клетчаточное пространство с обеих сторон.

2. Поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточное пространство одноименной стороны.

3. Поднижнечелюстные пространства с обеих сторон (флегмоны в них обычно сопровождаются распространением инфекционно-воспалительного процесса на подподбородочное клетчаточное пространство).

4 Поднижнечелюстные пространства с обеих сторон и подъячычное пространство с одной стороны.

5 Подъязычные и поднижнечелюстные клетчаточные пространства с обеих сторон.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти инфекционно-вослалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, кожных покровов над подъязычного отдела шеи. Часто встречается лимфогенный путь проникновения инфекции.

Клиническая картина

Складывается из симптомов, характерных для флегмоны каждого из вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств дна полости рта. Наиболее тяжело протекает заболевание при одновременном поражении всех клетчаточных пространств.

Жалобы на боль в области горла с двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи и глотании, а также жалобы на затруднение дыхания.

Объективное обследование. Положение больного вынужденное-сидячее. Рот приоткрыт. Изо рта вытекает слюна, так как больной не может проглотить ее. Дыхание поверхностное, учащенное, шумное. Выраженная припухлость тканей надподъязычной области шеи справа и слева. Кожа в этой зоне напряженная и гиперемированная Пальпируют инфильтрат без четких границ, занимающий подпод-бородочную и обе поднижнечелюстные области; давление на него вызывает боль. Можно определить флюктуацию. Подъязычные валики резко увеличены, соприкасаются вершинами, что создает впечатление появления второго языка. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта фибринозными пленками. Язык увеличен, приподнят, из-за чего не помещается в полости рта; подвижность его ограничена. Зловонный запах изо рта. Пальпируют инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области. Давление на него вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, окологлоточное про странство, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным распространением в средостение (!).

Методика вскрытия флегмоны дна полости рта

Методика зависит от локализации инфекционного процесса и складывается из оперативных действий, осуществляемых при вскрытии очагов гнойного воспаления в поднижнечелюстной, подъязычной области. Так, при двустороннем поражении клетчаточных пространств, расположенных ниже т. mylohyoideus, последовательно осуществляют два оперативных вмешательства по вскрытию флегмоны поднижнечелюстной области справа и слева. При этом между раз резами кожи и подкожной мышцы шеи с покрывающей ее фасцией (fascia colli superficialis) оставляют перемычку по средней линии шириной 2-2,5 см. Вскрытие гнойно-воспалительного очага в подподбородочной области осуществляют путем расслоения кровоостанавливающим зажимом клетчатки под и над подкожной мышцей шеи, т.е. соединяют обе операционные раны в поднижнечелюстных областях. Через сформированный туннель под кожно-мышечной перемычкой проводят дренажи.

3) Кардиогенный шок обычно возникает в острейшем периоде инфаркта. Периферические признаки шока: бледность кожных покровов, акроцианоз, при тяжелом течении - мраморность кожи; холодный пот, спавшиеся вены, похолодание конечностей. Ведущий признак - падение артериального систолического давления ниже 80 мм рт. ст. и пульсового давления до, 20-25 мм рт. ст. и ниже. На последний показатель следует ориентироваться при сопутствующей артериальной гипертензии, когда шок может развиться на фоне субнормальных и даже нормальных цифр АД.

Быстро возникает клиника сердечной недостаточности, преимущественно по левожелудочковому типу: прогрессирующая одышка, тахикардия, влажные хрипы в легких, кровохарканье. Далее развивается симптоматика почечной недостаточности: олигоанурия - падение диуреза ниже 20 мл/час, при длительном течении нарастает уровень азота крови. Со стороны ЦНС отмечается заторможенность.

По особенностям клинической картины и развития выделяют следующие формы кардиогенного шока:

рефлекторный шок (рефлекторные влияния, нарушающие сосудистый тонус и нормальную регуляцию кровообращения);

истинный кардиогенный шок (вследствие резких нарушений сократительной функции левого желудочка со снижением минутного объема крови, АД и нарушением периферического кровообращения);

ареактивный шок (отсутствие эффекта от патогенетических средств - низкое АД, несмотря на терапию);

аритмический шок (тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости

желудочковая пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада);

Для лечения рефлекторного шока необходимо обеспечить быстрое и полное обезболивание. После устранения болевого синдрома, как правило, артериальное давление повышается и лишь в редких случаях приходится прибегать к кратковременному введению вазопрессоров (1 мл 1% раствора мезатона). При брадикардии - атропин внутривенно в дозе 0,5-1 мл 0,1% раствора.

Кардиогенный шок обычно возникает в острейшем периоде инфаркта. Периферические признаки шока: бледность кожных покровов, акроцианоз, при тяжелом течении - мраморность кожи; холодный пот, спавшиеся вены, похолодание конечностей. Ведущий признак - падение артериального систолического давления ниже 80 мм рт. ст. и пульсового давления до, 20-25 мм рт. ст. и ниже. На последний показатель следует ориентироваться при сопутствующей артериальной гипертензии, когда шок может развиться на фоне субнормальных и даже нормальных цифр АД.

По особенностям клинической картины и развития выделяют следующие формы кардиогенного шока:

ареактивный шок (отсутствие эффекта от патогенетических средств - низкое АД, несмотря на терапию);

аритмический шок (тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости

желудочковая пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада);

Билет №41

Простые удаления обычно выполняются под местным обезболиванием.

Удаление зуба обычно включает следующие этапы:

* Отделение десны от шейки зуба распатором или гладилкой.

* Наложение щипцов на зуб.

* Продвижение щёчек щипцов, их смыкание и фиксация.

* Извлечение зуба из альвеолы.

2) Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок (см. рис. 6, б) вызывается инфекционным очагом области верхних больших коренных зубов. При этом гнойно-воспалительный процесс вначале возникает в мягких тканях, окружающих бугор верхней челюсти, а уже оттуда он переходит в крылонёбную и подвисочную ямки — чаще происходит распространение гнойно-воспалительного процесса из крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.

Течение флегмоны этих локализаций тяжелое. При возникновении гнойно-воспалительного процесса в области бугра верхней челюсти он локализуется между задней стенкой верхнечелюстной кости и крыловидными мышцами. Вследствие этого возникают боли, иррадиирующие в височную область и глаз, усиливающиеся при глотании. Наблюдается выраженное ограничение открывания рта. Иногда можно определить незначительно выраженный отек щечной и скуловой областей кпереди от верхних отделов жевательной мышцы, который распространяется на нижний отдел височной области. Инфильтрации тканей не определяется.

При осмотре верхнезадних отделов преддверья рта отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки в области переходной складки, а при пальпации — инфильтрат.

При распространении гнойно-воспалительного процесса из области бугра верхней челюсти или из крыловидно-челюстного или окологлоточного пространства в крылонёбную и подвисочную ямки общее состояние больного ухудшается, припухлость в нижнем отделе височной области увеличивается, появляется припухлость в околоушно-жевательной, подглазнично-скуловои и верхнем отделе щечной области, а затем отек век. Иногда может наблюдаться экзофтальм.

Подвисочная и крылонёбная ямки имеют сообщения с височной ямкой, по жировому комку Биша — со щечной областью, через нижнеглазничную щель — с глазницей, внизу через клетчаточные щелевидные промежутки между крыловидными мышцами — с крыловидно-челюстным и окологлоточным пространством.

Методика вскрытия абсцесса подвисочной области

1 Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия (может быть дополнена проводниковой анестезией по А.В. Вишневскому).

2 Производят разрез слизистой оболочки (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над молярами, длиной 1,5-2 см.

3. Отслаивают распатором верхний край раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см.

4. Проводят ревизию подвисочного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрывают абсцесс, эвакуируют гной.

5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Методика вскрытия флегмоны подвисочной ямки

Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей: височной, околоушно-жевательной областей, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств. В таких случаях с целью дренирования подвисочного пространства осуществляют оперативный доступ, применяемый для вскрытия флегмоны этих областей и пространств.

3) Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, в основе которого лежит чрезмерная электрическая активность группы нейронов головного мозга, характеризующееся различными повторяющимися пароксизмальными расстройствами разнообразной феменологии и особыми изменениями личности, достигающими степени выраженного слабоумия.

Эпилептическая реакция — судорожная реакция, возникшая под влиянием внешнего эпилептогенного раздражителя. К наиболее распространенным раздражителям подобного рода относятся лихорадка, электрический разряд (электрошок), инсулиновый шок, выраженные степени гипоксии, а также различные интоксикации — алкоголем, угарным газом, тетраэтилсвинцом и некоторые другие. Наиболее характерный пример эпилептических реакций — так называемые «фебрильные судороги» у детей раннего возраста.

Эпилептический синдром, в отличие от эпилептических реакций, характеризуется повторяющимися припадками на фоне имеющегося патологического процесса, прямо или косвенно поражающего головной мозг. Диагноз первичной (идиопатической, эссенциальной, криптоген-ной, генуинной) эпилепсии выставляется после тщательного обследования больного, когда не удалось выявить причин, могущих служить источником эпилептогенной активности мозг. Распознавание эпилепсии основывается обычно на совокупности клинических признаков: повторяющихся припадков или других пароксизмальных расстройств; появлении эпилептической активности на электроэнцефалограмме и формировании характерных изменений личности.

Неотложная помощь. При оказании помощи в догоспитальном периоде во время одиночного судорожного припадка необходимо предохранять от ушибов руки, ноги и голову больного; расстегнуть пуговицы, снять с больного пояс; для предупреждения прикусывания языка между коренными зубами ввести ручку ложки, обернутую бинтом или полотенцем. При наступлении сна после припадка не следует будить больного и вводить ему какие-либо лекарства. При развитии эпилептического статуса надо по возможности выяснить у окружающих, какими средствами больной лечился по поводу эпилепсии ранее, и назначить препарат, оказывающий на данного больного наибольшее действие, а затем направить его в стационар.

В догоспитальном периоде или в стационаре последовательно осуществляют следующие мероприятия; ставят очистительную клизму, лекарственную клизму (фенобарбитал — 0,3 на 30 мл теплой воды); через 10 — 15 мин вводят хлоралгидрат в клизме (50 мл 3 — 4% раствора); делают инъекции седуксена; через 30 мин — вводят гексенал по 5 мл внутримышечно в каждую ягодицу (1 г гексенала растворяют в 10 мл дистиллированной воды); через 15 мин вводят 25% раствор сульфата магния — 10 мл внутримышечно или в клизме. При отсутствии эффекта вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, 4 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 5% раствора пентамина внутримышечно, 10 мл 2,5% раствора тиопентал-натрия внутривенно медленно.

Госпитализация. Больных с одиночным припадком, проявившимся впервые, следует направить для обследования в неврологический стационар. При наличии в анамнезе подобных припадков, возникающих нечасто и не переходящих в эпилептический статус, госпитализации не требуется. Больной с эпилептическим статусом должен быть срочно госпитализирован в неврологическое отделение.

Билет №39

1)одонтогенная инфекция, т.е. распространение микробного агента из полости зуба при осложнениях кариеса, сначала в околоверхушечной периодонт (периодонтит), а затем, через множественные мелкие отверстия в кортикальной пластинке лунки зуба в костномозговые пространства альвеолярного отростка.

Возбудителем острой одонтогенной инфекции в подавляющем случае является белый или золотистый стафилококк, чаще в виде моноинфекции или в сочетании с другой кокковой флорой, например со стрептококком.

В настоящее время все большее значение в развитии одонтогенных заболеваний приобретает ассоциативная грибково-бактериальная форма. Здесь имеют значение наличие у подобных больных серьезных фоновых заболеваний

По существу, ответ на вопрос, каким путем слабопатогенные и непатогенные микроорганизмы, проникая из полости рта в периодонт и костную ткань, вызывают там бурный инфекционно-воспалительный процесс, был дан в начале XX века М. Arthus и Г. П. Сахаровым. Они установили, что после 4—5- кратного подкожного введения кроликам лошадиной сыворотки на месте разрешающей внутрикожной инъекции сыворотки возникает бурная воспалительная реакция, с выраженной альтерацией. Поскольку на протяжении всего опыта животным вводили идентичную сыворотку, был сделан вывод о том, что механизм наблюдаемого феномена связан с изменением способности организма кролика реагировать на повторное введение чужеродного белка. Позднее этот феномен был использован для воспроизведения остеомиелита длинных трубчатых костей в эксперименте и остеомиелита нижней челюсти.

В настоящее время механизм феномена Артюса-Сахарова изучен достаточно хорошо. По классификации G. H. Cell и R. R. Coombs он относится к III типу иммунопатологических реакций. Сущность его сводится к следующему. Под влиянием поступающего в организм сывороточного белка, который обладает антигенными свойствами, происходит выработка антител, а это лежит в основе сенсибилизации организма. На таком фоне местное введение разрешающей дозы антигена сопровождается проникновением последнего в сосудистое русло, где образуется комплекс антиген-антитело. Этот комплекс фиксируется на мембранах клеток сосудистого эндотелия, превращая их тем самым в клетки- мишени. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитируя иммунные комплексы, одновременно повреждают клеточную мембрану, что приводит к высвобождению лизосомальных знзимов, медиаторов воспаления. Это сопровождается активацией 3-го тромбоцитарного фактора и может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови, приводящего к нарушению микроциркуляции и некрозу ткани.Есть основания полагать, что описанная иммунопатологическая реакция имеет место и в патогенезе одонтогенной инфекции.

причиной обострения воспалительных явлений повышение вирулентности микрофлоры (тест патогенности) из-за нарушения путей оттока экссудата через канал корня вследствие случайного попадания в кариозную полость пищевых масс либо преднамеренной обтурации ее пломбировочным материалом. В инфекционном очаге повышается концентрация микробов, их токсинов и продуктов тканевого распада, которые по законам диффузии и осмоса в большей мере начинают проникать через соединительно-тканную капсулу в прилежащие ткани. Здесь они могут оказать прямое повреждающее действие на тканевые структуры либо, проникая в сосудистое русло и, образуя иммунные комплексы, вызывать развитие реакции по типу феномена Артюса-

Сахарова, т. е. локальный воспалительный процесс с явлениями альтерации. Клинически это выражается в виде обострения хронического периодонтита либо развития другой формы острого одонтогенного воспаления. Кроме того, обтурация путей оттока создает благоприятные условия для развития анаэробной микрофлоры, что в конечном итоге может приводить к повышению вирулентности инфекционного начала.

Другой механизм нарушения равновесия между хроническим очагом одонтогенной инфекции и организмом больного связан с механическим повреждением соединительнотканной капсулы, что сопровождается повышением ее проницаемости. Это может иметь место при удалении зуба по поводу хронического периодонтита, при резкой чрезмерной перегрузке зуба во время разжевывания твердой пищи, при попадании в пищу твердых инородных тел.

2) Подострая стадия остеомиелита челюсти

Острый период одонтогенного остеомиелита челюсти обычно длится от 10—12 дней до 2 нед, при диффузном — до 3 нед, переходя далее в подострую стадию. При подострой стадии остеомиелита (ограниченном процессе) общее состояние больного полностью нормализуется; при диффузном — улучшается (восстанавливаются сон, функция кишечника, появляется аппетит). Снижается температура тела и уменьшаются ее колебания в течение суток. У некоторых больных температура тела становится нормальной, иногда бывает субфебрильной в вечернее время.

После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных абсцессов и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалительные изменения, На месте вскрытия гнойных очагов в ранах образуются грануляции по краям, в центре их формируется свищевой ход или несколько ходов. Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатические узлы становятся плотными, более подвижными, уменьшается их болезненность.

Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти.

В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, нижний свод предаверия рта, цианотичва, отечна. На месте вскрытия поднадкостничных гнойников имеются свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают грануляции.

значительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов, СОЭ. Моча умеренно изменена (белок, лейкоциты).

При рентгенографии пораженных участков кости видны патологические изменения костной ткани — участки резорбдии кости, не имеющие четких границ.

Хроническая стадия остеомиелита челюсти

Постепенно, обычно на 3—4—5-й неделе, наблюдается переход остеомиелита в хроническую стадию, которая может быть самой длительной.

Общее состояние больного улучшается и не внушает серьезных опасений. Температура тела чаще всего снижается до нормы. При исследовании больных определяется изменение конфигурации лица в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолшения кости. Кожа над утолщемной костью несколько истончена и натянута. Поражение ветви нижней челюсти обусловлено значительным уплотнениеМ жевательной мышцы на стороне поражения и утолщением кости.

В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее заживление операционных ран. На месте их остаются свищевые ходы, идущие до кости, из которых выделялся гной, выбухают пышные кровоточащие грануляции. Ряд свишей рубцуется и втягивается внутрь. Лимфатические узлы умен ьшаются, становятся плотными, менее болезненными при пальпации. При поражении угла и ветви нижней челюсти открывание рта ограничено.

В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная.

В хронической стадии остеомиелита наблюдаются обострения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и самочувствия, подъемом температуры тела. При хрон ическом одонтоген ном остеомиел ите возможны следующие клинические варианты: деструктивный (секвестрируюший), деструктивно-продуктивный (рерафицирующий) и продуктивный (гиперостозньюй или гиперпластический).

3)Обморок - приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, с ослаблением сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от механизма нарушение мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический.

Клинические проявления: В развитии обморока выделяют три периода: Предобморочное состояние, Обморок Постобморочный

Период

Дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, неясность зрения, нехватка воздуха, появление холодного пота, ощущение «кома в горле», онемение языка, губ, кончиков пальцев. Продолжается от 5 сек. до 2 мин. Потеря сознания от 5 сек. до 1 мин., сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, слабой их реакцией на свет. Дыхание поверхностное, пульс лабильный, АД снижено. При глубоких обмороках возможны тоникоклонические подергивания мышц, но патологические рефлексы отсутствуют Правильно ориентируется в пространстве и времени, может сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и низкое АД.

Клиническая картина:

1) Мозговой обморок возникает при нарушении церебральной гемодинамики, когда изменяется тонус сосудов головного мозга. Он наблюдается при эпилепсии, инсульте.

2) Сердечный обморок бывает при патологии сердечно-сосудистой системы: сужения устья аорты, митральном стенозе, врожденных пороках сердца и др. Во время физического напряжения левый желудочек сердца в такой ситуации не в состоянии в достаточной степени увеличить минутный объем крови. В результате наступает острая ишемия головного мозга.

3) Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения (страх, испуг). В этом случае в результате рефлекторного спазма периферических сосудов резко уменьшается приток крови к сердцу и, следовательно, снижается кровоснабжение головного мозга. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок. Способствует развитию данного вида обморока - хроническое недосыпание, умственное или физическое переутомление, беременность, менструация. Происходит мгновенная потеря сознания при переходе из горизонтального положения в вертикальное, вследствие падения АД при нормальной ЧСС.

Обморок истерической природы: возникает при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носит демонстративный характер.

В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный обморок.

Неотложная помощь и лечение при обмороке

Во время приступа придать пациенту горизонтальное положение, снять галстук, ослабить тугой воротничок, пояс, обеспечить доступ свежего воздуха.

Рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечно-сосудистый центры (вдыхание паров 10% раствора нашатырного спирта, натереть им виски: лицо и грудь опрыснуть холодной водой; провести точечный массаж рефлексогенных зон в точках жэнь-гжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и красной каймы верхней губы), чэн-цзянь (в центре подбородочного углубления), хэгу (на наружной поверхности кисти в области угла, образующего между большим и указательным пальцами.

При затяжном течении обморока ввести 10% раствор кофеин-бензоната натрия - 1 мл п/к. Если нет эффекта, то вводится 5% раствор эфедрина - 1 мл п/к или мезатона 1% - 1 мл п/к, а в случае брадикардии атропина сульфат 0,1% - 0,5 1 мл 1 п/к.

При выходе из обморочного состояния обеспечить проходимость дыхательных путей, затем покой, оксигенотерапия, горячий чай. Запись ЭКГ.

Билет №37

1) Этиология и патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний. Классификация воспалительных заболеваний ЧЛО.

Классификация МКБ 10.: 1. периодонтит (острый, хронич., в стади обострения) 2. периостит (острый серозный, гнойный, хронический) 3. остеомиелит (остр., подостр., хронь., первично хрон.; хронь м.б. деструктивной, деструктивно-продуктивной, гиперпластической) 4. абсцессы, флегмоны, лимфадениты

Этиология: раз-ся под д-ем смеш. флоры, где преоблад-ют стрептококки, иногда стафилококки и пневмококки. возм-ны палочковидные формы, анаэроб. инф.

Патогенез: возникает в рез-те проникновения инф-ции ч-з отв-ие в верхушке зуба, реже - ч-з пат. карман. Иногда гнилостное содержимое к/к проталкивается в периодонт во время жевания. Краевой периодонтит - вслед-ие проникновения инф-ции ч-з десневой карман при травме, попадании на десну лек. в-в, в том числе мышьяковистой пасты. Осн. причины: отсутствие оттока из пульп. камеры и к/к, микротравма при актив. жев. нагрузке на зуб с пораженной пульпой, переохлаждение, перенесенные инф.

2) Существуют такие методы хирургического лечения хронического периодонтита постоянных зубов: реплантация, резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня зуба и удаление его.

Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного и вылеченного (каналы корней запломбированы) зуба, что проводится при безуспешном консервативном лечении или травматическом удалении последнего (преимущественно однокорневого). Именно поэтому ее можно условно назвать "операцией отчаяния". В отличие от реплантации при травме зуба (полный вывих) процент успеха такой операции по поводу хронического периодонтита минимальный.

Наиболее популярным и эффективным методом хирургического лечения хронических (гранулирующего, гранулематозного) периодонтитов является резекция верхушки корня (apicoectomia, resectio apicis radicis), которую проводят на однокорневых и (реже) на малых и больших коренных зубах, что объясняется угрозой повреждения верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала.

Показания к апикэктомии:

1. Наличие гранулемы и выведение излишка пломбировочной массы из нее.

2. Поломка эндодонтического инструментария (дрильбор, пульп-экстрактор) в канале.

3. Наличие свищевого хода на протяжении продолжительного времени после пломбирования зуба.

4. Анатомические особенности корня, обусловливающие невозможность пломбирования канала до верхушечного отверстия из-за неровности или узости его.

Противопоказания:

1. Значительное разрушение зуба (разрушена не только коронковая часть, но и дно полости зуба) и отсутствие перспективы использования его для протезирования.

2. Значительная подвижность корня.

Перед резекцией верхушки корня проводится механическая, антисептическая обработка проходимой части корневого канала с последующим заполнением его быстротвердеющим пломбировочным материалом. Также можно использовать гуттаперчевые или металлические штифты. При отсутствии свищей корневые каналы пломбируют в день операции (пломбирование каналов за несколько дней до вмешательства может привести к обострению воспалительного процесса в периодонте).

Операцию проводят под местным проводниковым обезболиванием. В проекции верхушки корня делают полукруглый длиной 1,5-2 см разрез слизистой оболочки и надкостницы, основание лоскута обращено к переходной складке. Выкроенный таким образом лоскут должен полностью перекрывать дефект кости, образующийся после доступа к верхушке.

Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают распатором, прошивают лигатурами. Трепанацию и удаление костной стенки лунки осуществляют желобовидным долотом или бором. Верхушку корня резецируют фиссурным бором, который располагают перпендикулярно к нему. Вместе с верхушкой корня обычно удаляют гранулёму и излишки пломбировочной массы. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Методами хирургического лечения хронических периодонтитов являются гемисекция и ампутация их части. В терминологическом значении этих понятий есть некоторое сходство, но соответственно определению термина секция предусматривает разрез, гемисекция — разрез половины, а ампутация — удаление. Поэтому когда необходимо провести удаление части коронки и корня или только корня зуба, предварительно надо выполнить секцию или гемисекцию, то есть разрез половины, а потом удаление — ампутацию отрезанной части зуба. Основываясь на вышеупомянутом, правильнее хирургическое вмешательство назвать ампутацией корня и ампутацией части коронки и корня зуба. Гемисекция определенной мерой является синонимом коронаросепарации, поскольку и первая, и вторая в практическом значении предусматривают одни и те же действия. При гемисекции удаляют корень с близлежащей коронковой частью зуба. Ампутация корня предусматривает удаление лишь корневой части зуба до бифуркации. Сохраненную часть зуба потом используют для дальнейшего протезирования.

Показания к гемисекции и ампутации корня зубов более широкие, чем к резекции верхушки корня, а именно:

— наличие глубоких костных карманов в участке одного из корней нижнего или верхнего моляра;

— резорбция костного вещества межкорневой перегородки;

— перфорация в участке бифуркации корней.

Ампутация корня, части коронки вместе с корнем зуба противопоказана при значительной резорбции костной ткани возле всех корней; при сросшихся корнях, не поддающихся разъединению, непроходимых каналах в корнях, которые надо сохранить.

Ампутацию корня или части коронки вместе с корнем проводят после эндодонтической терапии и пломбирования корня сохраняющегося зуба, под проводниковым обезболиванием. При ампутации коронки вместе с корнем с помощью фиссурного алмазного бора или диска, использующихся для сепарации зубов в ортопедической стоматологии, рассекают коронку зуба на две половины. Потом отсеченную коронку вместе с подлежащим удалению корнем удаляют зубными щипцами или элеватором. Межкорневую перегородку, а также окружающую оставшийся сегмент зуба костную ткань сохраняют. Ампутации корня предшествует отслоение слизисто-надкостничного лоскута со щечной или нёбной поверхности и иссечение прилегающей костной стенки лунки. Потом соответствующий корень зуба бором отсекается от бифуркации и удаляется элеватором. Острые края лунки сглаживают костными кусачками. Далее проводится антисептическая обработка костной раны и укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место.

Осложнениями периодонтитов могут быть: периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит, остеомиелит, гайморит, сепсис.

Билет №36

1)Интенсивная терапия.Анализ результатов микробиологического исследования гнойного отделяемого ран различного происхождения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО проведенный за последние пять лет свидетельствует о необходимости адекватного и строго индивидуального подхода к выбору средств антибактериальной терапии. Более того, полученные данные показывают, что в исследуемой популяции количество как антибиотико-чувствительных, так и антибиотики-резистентных штаммов микробов, выделяемых из гнойного экссудата у больных с ГВЗ ЧЛО, практически одинаково, один и тот же вид микроорганизма может быть одновременно и чувствительным и резистентным к разным антибактериальным препаратам у разных пациентов.

Это приводит к эмпирическому выбору практикующим врачом средств медикаментозной поддержки, особенно до получения результатов бактериологического исследования.

Все это затрудняет выбор наиболее адекватной антибактериальной терапии и не позволяет в реальных клинических условиях осуществлять современные принципы медикаментозной поддержки – лечения конкретной болезни у конкретного больного.

На основе полученных данных совместно с, сотрудниками кафедры микробиологии ММА им И.М.Сеченова (проф. Е.П.Пашков и к.м.н. О.В.Морозова) осуществили подбор схем медикаментозной поддержки у больных с ГВЗ ЧЛО.

Из полученных данных видно, что наиболее целесообразным подходом антимикробной терапии, является комбинация аминогликозидов (гентамицин), с линкозамидами (клиндамицин), линкомицин, которая позволяет оказывать бактерицидное действие практически на весь спектр микрофлоры гнойной раны ЧЛО. По рекомендации микробиологов к этим препаратам необходимо добавлять метронидозол, с целью более эффективного воздействия на анаэробную микрофлору гнойной раны ЧЛО.

Лечение.Способ заключается в том, что очаг воспаления промывают 15%-ным раствором натрия тиосульфата 1-2 раза в день и внутривенно капельно вводят 3%-ный раствор натрия тиосульфата ежедневно в течение 7-10 дней. Способ дает улучшение функциональных результатов.

Методы: пациенты, прооперированные по поводу флегмон ЧЛО с суб- и декомпенсированными формами заболевания, получающие интенсивную терапию, были разделены на три группы, отличающиеся по методу проводимой ранней послеоперационной МК. В 1-й группе МК осуществлялась в виде полной) парентерального питания (ППП) растворами глюкозы и аминокислот" электролитов, витаминов, жировыми эмульсиями. Во 2 группе применялось зондовое энтеральное питание (ЗЭП) смесью Веrlamin с использованием разных метаболических модулей. В 3 группе применялось сочетанное паренгерально-энгеральное питание (СПЭП). Оценивались в динамике антропометрические данные, ряд биохимических показателей гомеостаза, суточный азот мочевины мочи, азотистый баланс, клеточный иммунитет, течение воспалительного процесса, а также наличие собственных нежелательных эффектов и неудач парентерального и энтерального питания.

2) Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже - малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2-1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.

В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда се грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки.

При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается па большую глубину. В отдельных случаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом "Alvogyl". Для удержания их можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного.

Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают капну. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.

Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка, поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.

При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят закрытие перфорационного отверстия блоком биоматерила и пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны. Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие результаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообщения пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка.

Описанные мероприятия не устраняют перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

3) диабетическая кома - развивается при быстром прогрессировании метаболических нарушений в результате поздней диагностики сахарного диабета, нарушение диеты, инфекционных заболеваний, физического и психического напряжения у больного СД.

Клиническая картина: Кома развиваются постепенно в течение нескольких часов или дней. Появляются утомляемость, слабость, жажда, сильные головные боли, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющаяся вялостью, апатией и сонливостью, анорексия, тошнота, рвота, полиурия.

Характерны сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сухой обложенный коричневым налетом язык, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД.

4 стадии нарушения сознания: I - оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутанно);

II - сонливость, сомиоленция (больной легко засыпает, но может самостоятельно односложно отвечать на вопросы); III - сопор (больной находится в состоянии глубокого сна и выходит из него, только под влиянием сильных раздражителей); IV - собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на раздражители).

Первая помощь: При затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае вводят 40% раствор глюкозы - 20 мл в/в (так как гипогликемическая кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома)

При низком АД вводится физиологический раствор внутривенно капельно Вводить 40% р-р

глюкозы в\в до появления признаков сознания у больного Внутрь сладкий чай, мед, конфеты

Билет №35

1)Методика удаления зубов с учетом анатомии.

Удаление корней верхних резцов проводится прямым элеватором или прямыми щипцами.

Удаляя корень клыка прямым элеватором небольшими вращательными.

При удалении правых премоляров врач располагается справа и впереди больного.

При удалении правых нижних больших коренных зубов врач становится справа и сзади от больного.

Удаляя корни нижних моляров можно применять как клювовидные смыкающиеся щипцы, так и прямые элеваторы.

2) Абсцесс челюстно-язычного желобка

Верх- слиз обол дна полости рта, низ- чел-подъяз мышца, наруж- внутр поверх тела нч, внутр- боковая поверх корня языка, зад-основание передн нёбной дужки.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Клиническая картина

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающиеся при разговоре, жевании, глотании и открывании рта.

Объективное обследование. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки и может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного пространства.

Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

1 Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсб-рему) анестезией.

2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке между основанием языка и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.

3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.

Абсцесс подъязычной области (regio sublingualis)

Верх- слиз дна полости рта , низ- чел-подъяз мышца, нар- внутр пов тела нч, внутр-подъяз-язычн и подбор-язычн мышцы.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекнионно-воспали-тельные заболевания и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекционного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Клиническая картина

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании и глотании; повышенное слюноотделение.

Объективное обследование. Подъязычная складка (plica sublinguaiis) резко увеличена в объеме и приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, часто покрыта фибринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта можно определить инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязыч ное пространство противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса подъязычной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в со четании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейс брему) анестезией.

2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе

3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m.mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.

3) Острая Сосудистая Недостаточность

(КОЛЛАПС)

Билет №34

1)Этиологическим фактором воспалительных заболеваний в абсолютном большинстве случаев (96-98 %) является одонтогенная инфекция, т.е. распространение микробного агента из полости зуба при осложнениях кариеса, сначала в околоверхушечной периодонт (периодонтит), а затем, через множественные мелкие отверстия в кортикальной пластинке лунки зуба в костномозговые пространства альвеолярного отростка.Возбудителем острой одонтогенной инфекции в подавляющем случае является белый или золотистый стафилококк, чаще в виде моноинфекции или в сочетании с другой кокковой флорой, например со стрептококком.В настоящее время все большее значение в развитии одонтогенных заболеваний приобретает ассоциативная грибково-бактериальная форма. Здесь имеют значение наличие у подобных больных серьезных фоновых заболеваний

(сахарный диабет, опухоли, туберкулез и т.д.), нерациональное лечение пациентов современными средствами терапии (антибиотики, кортикостероиды, цитастатики и т.д.) и целый ряд других моментов. Нужно учитывать и то обстоятельство, что в полости рта имеются спорофитирующие микроорганизмы, находящиеся между собой в состоянии динамического равновесия, которое сложилось в процессе эволюции и поддерживается факторами иммунитета, обеспечивающий гомеостаз. При отмеченных выше заболеваниях и состояниях баланс между отдельными видами микроорганизмов, входящих в грибково- бактериальные ассоциации нарушаются, возникает дисбактериоз, вслед за которым происходит активное размножение смешанной флоры, обуславливающей особенно упорные по своему течению воспалительные процессы. Патогенез.По существу, ответ на вопрос, каким путем слабопатогенные и непатогенные микроорганизмы, проникая из полости рта в периодонт и костную ткань, вызывают там бурный инфекционно-воспалительный процесс, был дан в начале XX века М. Arthus и Г. П. Сахаровым. Они установили, что после 4—5- кратного подкожного введения кроликам лошадиной сыворотки на месте разрешающей внутрикожной инъекции сыворотки возникает бурная воспалительная реакция, с выраженной альтерацией. Поскольку на протяжении всего опыта животным вводили идентичную сыворотку, был сделан вывод о том, что механизм наблюдаемого феномена связан с изменением способности организма кролика реагировать на повторное введение чужеродного белка. Позднее этот феномен был использован для воспроизведения остеомиелита длинных трубчатых костей в эксперименте и остеомиелита нижней челюсти.В настоящее время механизм феномена Артюса-Сахарова изучен достаточно хорошо. По классификации G. H. Cell и R. R. Coombs он относится к III типу иммунопатологических реакций. Сущность его сводится к следующему. Под влиянием поступающего в организм сывороточного белка, который обладает антигенными свойствами, происходит выработка антител, а это лежит в основе сенсибилизации организма. На таком фоне местное введение разрешающей дозы антигена сопровождается проникновением последнего в сосудистое русло, где образуется комплекс антиген-антитело. Этот комплекс фиксируется на мембранах клеток сосудистого эндотелия, превращая их тем самым в клетки- мишени. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитируя иммунные комплексы, одновременно повреждают клеточную мембрану, что приводит к высвобождению лизосомальных знзимов, медиаторов воспаления. Это сопровождается активацией 3-го тромбоцитарного фактора и может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови, приводящего к нарушению микроциркуляции и некрозу ткани.Есть основания полагать, что описанная иммунопатологическая реакция имеет место и в патогенезе одонтогенной инфекции. Правда, при одонтогенных воспалительных заболеваниях действуют антигены иной природы, чем в опытах Артюса—Сахарова, С. М. Дерижанова и др.

В роли антигена у них выступают продукты жизнедеятельности микробов, структурные элементы микробной клетки, высвобождающиеся после ее гибели.

Такое толкование одного из звеньев патогенеза одонтогенной инфекции позволяет понять причину того, почему у многих больных в роли возбудителя заболевания оказываются непатогенные микробы. По-видимому, в сенсибилизированном организме их повреждающее действие опосредовано через механизмы только что описанной иммунопатологической реакции (рис. 1). Что касается сенсибилизации макроорганизма к стафилококкам и стрептококкам как наиболее вероятным возбудителям одонтогенных воспалительных заболеваний, то она может предшествовать возникновению одонтогенного инфекционного процесса, т. е. сенсибилизация наступает под влиянием однотипной микрофлоры инфекционного очага любой другой. С проникновением микробов через дефект твердых тканей зуба в пульпу и особенно ткани пародонта сенсибилизация организма усиливается. Однако было бы неправильно рассматривать факт развития инфекционно- аллергического воспаления на месте внедрения микробов в пародонт как явление, абсолютно вредное для макроорганизма. Биологический смысл этой реакции заключается в том, чтобы быстрым включением иммунных механизмов локализовать инфекционный очаг, предупредить генерализацию инфекции и тем сохранить постоянство внутренней среды макроорганизма. Своеобразной чертой одонтогенной инфекции является то, что организм больного не может самостоятельно, без соответствующих лечебных мероприятий, прекратить поступление микроорганизмов в пародонт через канал корня зуба. А это означает, что рассчитывать на самоизлечение и полную ликвидацию инфекционно-воспалительного очага в пародонте не приходится. В лучшем случае происходит стабилизация процесса, в результате чего формируется хронический очаг одонтогенной инфекции, находящийся в состоянии динамического равновесия с организмом больного.

2)Периодонтиты,классификация, патан, клиника.

По этиопатогенезу: инфекционные, неинфекционные (травматич., токсич., аллергич., медикаментоз.).

По пути проникновения инф.: интрадентальные, ретродентальные (ретроградные, гематогенные)

По течению: острые, хронич.

По клинико-морф. картине: 1.острый: серозный (огранич. или разлитой), гнойный (огранич. или разлитой) 2. хронический: фиброзный, гранулирующий и гранулематозный 3. обострившиеся хрон. период-ты.

Патан: при остром пооцессе осн признаки восп - альтерация, экссудация и пролиферация. Для острого период-та хар-но развитие 2-х фаз - интоксикация и выраж. экссудативного процесса. При микроскопич. исслед: гиперемия, отек и небольш. лейкоцитар. инфильтрация уч-ка периодонта в окружности верхушки корня

Клиника: боль в причинном зубе, усилив. при надавливании на него, жевании, перкуссии по жев. или реж. пов-ти, ощущение выросшего зуба. Общ. сос-ие удовлетв., увелич. лимфоузлов связанных с пораж. зубом.

Диагностика: ЭОД - пульпа при некрозе не реагирует. На рентгене - расширение периапик. щели, нечеткость кортикальной пластинки альвеолы.

3) Обморок - приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, с ослаблением сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от механизма нарушение мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический.

Клинические проявления: В развитии обморока выделяют три периода: Предобморочное состояние, Обморок Постобморочный период

Клиническая картина:

В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный обморок.

Неотложная помощь и лечение при обмороке

Билет №33

1) Дифференциальная диагностика острого периодонтита, периостита и остеомиелита челюстей.

При остром или обострившемся гнойном периодонтите десна вокруг пораженного зуба только иногда незначительно припухает и краснеет. При остром гнойном периостите десна всегда резко краснеет и отекает, и не только в области зуба, послужившего причиной периостита, но и на некотором протяжении от него. По мере нарастания воспалительных явлений происходят сглаженность переходной складки, ее инфильтрация, а затем, соответственно развитию поднадкостничного абсцесса, ее выбухание.

Острый или обострившийся гнойный периодонтит вызывает увеличение и появление болезненности единичных региональных лимфатических узлов, а при остром гнойном периостите отмечается изменение не единичных лимфатических узлов, а группы их.

Острый или обострившийся периодонтит, как правило, не вызывает коллатерального отека, в то время как острый гнойный периостит сопровождается выраженным отеком не только десны, но и лица в области окружающих челюсть мягких тканей, который распространяется весьма типично, в зависимости от локализации зуба, послужившего причиной гнойного периостита.

При остром гнойном или обострившемся периодонтите общее состояние больных, как правило, не нарушается; температура тела у них бывает нормальной или незначительно повышенной. Изменений со стороны крови и мочи обычно не наблюдается. При остром гнойном периостите отмечается нарушение общего состояния, повышение температуры тела. Изменений красной крови обычно не имеется. Со стороны белой крови можно отметить как нормальное количество лейкоцитов, так и их увеличение. СОЭ также может быть увеличенной либо нормальной. В моче изменений обычно не бывает.

Таким образом, резюмируя дифференциальные клинические симптомы острого или обострившегося гнойного периодонтита и острого гнойного периостита, следует отметить, что они разнятся лишь количественными характеристиками.

Острый или обострившийся гнойный периодонтит имеет следующие общие симптомы с острым гнойным периоститом: оба заболевания начинаются с появления самопроизвольных болей в области определенного зуба, усиливающихся при надавливании на него или при его перкуссии. Как при остром или обострившемся гнойном периодонтите, так и при остром гнойном периостите боли иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва, усиливаются при движении или горизонтальном положении тела. Как при остром или обострившемся гнойном периодонтите, так и при остром гнойном периостите отмечаются подвижность «причинного» зуба, увеличение и болезненность лимфатических узлов.

Отличия острого или обострившегося гнойного периодонтита от острого гнойного периостита определяются тем обстоятельством, что в первом случае очаг воспаления, как отметил И. Г. Лукомский (1949), локализуется в пределах одного зуба, а во втором — воспалительный процесс выходит за пределы одного зуба и распространяется на надкостницу. Поэтому при остром или обострившемся гнойном периодонтите перкуссия вызывает болезненность только одного зуба, а при остром гнойном периостите отмечается болезненность нескольких зубов, стоящих рядом с «причинным» зубом.

Острый или обострившийся гнойный периодонтит характеризуется резкими болями при каждом прикосновении к «причинному» зубу. При распространении же воспалительного процесса на периост боль в области «причинного» зуба уменьшается, а одновременно с этим появляется нарастающая боль в области альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части и тела нижней челюсти.

2) Хронический сиаладенит представляет собой воспалительное заболевание слюнных желез невыясненной этиологии и малоизученного патогенеза.Наиболее часто хронический сиаладенит возникает в околоушных железах, реже - в поднижнечелюстных, подъязычных и малых слюнных железах слизистой оболочки полости рта. Частота поражения слюнных желез зависит от формы сиаладенита (интерстициальная, паренхиматозная, сиалодохит). Хронический сиаладенит часто бывает двусторонним. Парные слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс не одновременно. Чаще признаки заболевания выявляются вначале в одной из желез, затем поражается и другая.

Клиническими признаками, общими для всех форм хронического сиаладенита, являются незаметное начало, периодическое обострение воспаления, длительное (десятилетиями) течение процесса. Кроме того, по снижению неспецифической резистентности организма судят о наличии преморбидного фона в развитии болезни. При всех трех формах хронического сиаладенита поражены элементы железы: строма, паренхима, протоки. Но первичность поражения каждого из этих трех отделов железы выявляется во всех стадиях заболевания. В поздней стадии, когда поражение тканей значительное, все же остаются признаки первичности поражения интерстиция, паренхимы и протоков железы.

3) Осложнения после операции удаления зуба. Кровотечение.Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются.У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение. Общие причины. В результате длительного кровотечения, вызванного местными или обшими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухудшается, появляются слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается, может снизиться артериальное давление. Лунка удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь.Местные способы остановки кровотечения. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровявой сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеоляркого отростка. Кровотечение из поврежденной слизкстой оболочки чаще всего бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Такое кровотечение останавливают наложением швов на рану и сближением ее краев, перевязкой сосуда или прошиванием тканей. при наложенки швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить эле ктрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крамвонными щипцами. Для введения iцечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях деску нужно отслоить.Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформiiой турундой. После удаления сгустка крови луiюку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тамвонами. Затем берут йодоформную турунду шириной О,5—О,75 см и начинают тампокировать лунку с ее дна. Плотно прилавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев (рис. 6.24). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.Для сближения краев раны и удерживания турукды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 ем, накладывают швы. Сверху на лун- ку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тамповов и просят больного сжать зубы. Через 20—ЗО мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют. Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинают гравулировать ее стенки. Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, поюзышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренньюх случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида или 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую юемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбиiiа в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % раствора этого прстiарата 1 —2 раза в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилон-аминокапроiновую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора.При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, обусловленном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назю начать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02— 0,05 г 2—3 раза в день.Быстрым кровоостанавливающи м действием отличается дицинон. После внутривенного введения 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатический эффект наступает через 5—15 мин. В последующие 2—3 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 4—6 ч.

Билет №32

1)Особенности удаления зубов у лиц с сопутствующими заболеваниями.

Простые удаления обычно выполняются под местным обезболиванием.

Удаление зуба обычно включает следующие этапы:Отделение десны от шейки зуба распатором или гладилкой. Наложение щипцов на зуб. Продвижение щёчек щипцов, их смыкание и фиксация. Вывихивания зуба. В зависимости от количества корней проводится либо люксация (качание, проводится на многокорневых зубах), либо ротация (поворот зуба вокруг оси, проводится на однокорневых зубах). Извлечение зуба из альвеолы.

Возможны осложнения, особенно у лиц с сопутств заб.

Длительное кровотечение: может быть при гипертонической болезни, менструации или гемофилии. Может привести к альвеолиту.

Одним из частовстречающихся осложнений после удаления зуба является луночковое кровотечение, которое может возникнуть сразу после операции, в течение ближайшего часа, суток, а иногда и спустя более суток после удаления зуба. Раннее луночковое кровотечение может быть вызвано применения адреналина: когда он прекращает свое действие, происходит непродолжительное расширение сосудов, что и вызывает кровотечение. Позднее луночковое кровотечение может возникнуть из-за нарушения рекомендаций врача в послеоперационный период – в основном в результате внешнего беспокойства лунки удаленного зуба.

Причины общего характера появления луночкового кровотечения связаны чаще всего с различными сопутствующими заболеваниями больного.

Люди, страдающие таким заболеванием как сахарный диабет, более склонны к развитию заболеваний пародонта, дисфункции слюнных желез, кариесу зубов. Таким пациентам необходима особо тщательная гигиена полости рта. Необходимо срочно обратиться к врачу-стоматологу, если появились такие признаки, как гиперемия, кровоточивость или припухлость десен, неприятный запах и привкус во рту, подвижность зубов или появление гнойного отделяемого между зубом и десной при нажатии на зуб. При сахарном диабете часто встречается такой симптом как сухость во рту, что повышает риск возникновения кариеса зубов. В таком случае врач-стоматолог может порекомендовать препараты, которые снизят дискомфорт в полости рта, назначит регулярное проведение профилактики фторсодержащими препаратами.При удалении зуба при сахарном диабете важно подобрать анестезию. При сахарном диабете можно использовать местную анестезию свободно, если он компенсирован. Если декомпенсирован, то о плановом удалении зубов речи не пойдет вообще.

Адреналин почти всегда добавляется в местный анестетик, т. к. он увеличивает продолжительность дейсвия анестезии - сужает сосуды и препятствует всасыванию анестетика в кровеносное русло.В современные карпульные (готовые анестетики) его тоже добавляют, т. к. почти все местные анестетики амидного ряда расширяют сосуды. Но это конечно при работе на твердых тканях. Мягкие ткани можно новокаином без адреналина свободно обезболить.

"Без адреналина" в данном у людей с гипертонической болезнью вызовет неадекватное обезболивание, чем добавленный адреналин. Исключение - введение анестетика в просвет сосуда при выполнении проводниковой анестезии, такое осложнение иногда встречается.

2) Острая стадия остеомиелита челюсти

На клиническом течении болезни в острой стадии отражаются преимущественно два типа воспал. реакции — гиперергическая, гипергическая. При гиперергической реакции развивается диффузный остеомиелит челюсти. Гиперергическая воспалителькая реакция при остеомиелите преимущественно нижней челюсти отличается бурным течением, высокой степенью интоксикадии и диффузным поражением кости с распространением гнойного процесса на мягкие ткани.

При ограниченном процессе в кости больного беспокоят острые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. В случаях диффузного остеомиелита больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы.

При ограниченном остеоомиелите состояние больного удовлетворительное, температура тела в пределах субфебрильных цифр, симптомы интоксикации слабо выражены. Вместе с тем больной бледен, вял, иногда заторможен или излишне раздражителен. При скрупулезком опросе устанавливают изменение общего состояния в виде повышения температуры тела и озноба ночью, внезапного потоотделения, головной боли, потери аппет ита.

В случаях диффузного процесса общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетворительное или тяжелое. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации возможен бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс уча- шен, даже в покое, часто аритмичен. При движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушения деятельности

других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже — понос).

Нормергическое течение острого остеомиелита челюсти характеризуется яркой картиной только в начале болезни. В течение 2—4 дней после удаления зубов, разрезов, перфораций кости и других местных и обших лечебных мероприятий воспалительные явления купируются. Однако, несмотря на видимое благополучие, признаки воспаления в виде утолщения кости, гноетечения из альвеолы остаются. другими словами, вропесс принимает форму гипергической восвалительной реакции.

При ограниченных остеомиелитах челюсти температура тела может быть субфебрильной, но часто в течение 1—3 дней повышается до 39—40 ОС. Возможны ознобы, профузные поты в течение нескольких дней или только ночью. Интоксикация умере иная.

При диффузном остеомиелите челюсти иногда бывает высокая температура тела — до 39,5— 40 ОС, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры 2—3 ОС. Интоксикация различной степени выраженности, озноб и пот — ее характерные симптомы.

При исследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболевания изменения могут отсутствовать. Только при пальпации определяется болезнен ность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 дней появляется коллатеральНый отек околочелюстных мягких тканей, регионарный лимфаденит проявляется образованием пакета лимфатических узлов. В последующие дни, особенно при распространении воспалительного процесса на основание нижней челюсти, увеличивается болезненность при ощупывании соответствующих отделов кости, набл юдается значительное утолюление ее вследствие варастаюших воспалительных изменений надкостницы.

Подн ижнечел iостк ые, подбородоч ные, иногда передние шейные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. У некоторых больных развивается гнойный лкмфаденит.

У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта — неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пиши, глотание нередко затруднены. Участок слизистой оболочки альвеоляркого отростка обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддиерия полости рта, так и с язычной или небной стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеется некоторая сглаженность контуров костной ткани.

Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологи ческая подвижность. Зуб, являющийся источником инфекции, иногда подвижек больше других, а болезненность при перкуссии выражена меньше. десна в его окружности на 3—4-й день становится отечной, пианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделяется гной.

На нижней челюсти иногда процесс быстро распространяется по протяжению на губчатое вещество кости, захватьтвая тело и ветвь ее; симптоМЫ со стороны зубов и прилежащей слизистой оболочки могут быть не выражены.

При ограниченных остеомиелитах вовлекается в воспалител ЬН ы Й процесс надкостн и ца ал ьвеолярного отростка, иногда и тела челюсти, с обеих сторон кости с вестибулярной и язычной поверхностей образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов.

При диффузном остеомиелите челюсгей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницьт распространяется в прилежацие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоньт, утяжеляющие его течение (рис. 7.14). В отдельных случаях диффузный остеомиелит нижней челюсти с гиперергической воспалительной реакцией может развиваться быстро и бурiiо. Клинически на первый план выступают симптомы распространенных флегмон многих областей лица и шеи. Только позднее выявляется первичный очаг в кости.

В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает легче гiо сравнению с острым остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением гт-iойного отделяемого из носа. При остеомиелите верхней челюсти в области бугра редко образуются поднадкостнич н ые гной ни - ки, а гной ный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры.

Острый остеомиелит альвеолярной части в области больших коренных зубов и второго малого коренного зуба и основания нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана).

При остром остеомиелите тела и ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта — воспалител ьная контрактура жевательных мышц.

При быстром распространении гнойного процесса из кости в околочелюстные мягкие ткани и развитии остеофлегмон в тканях, прилегающих к верхней челюсти, — подвисочной и крыловидно-небной ямке, подглазничной, височной области; от нижней челюсти — в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области, крыловидно-нижнечелюстном пространстве и др., на первый план вьтступают симптомы флегмоi-т.

Острый остеомиелит челюсти сопровождаеiся изменениями крови и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответствен но ти ва воспал ител ьной реакции.

Нормергическое течение ограниченных поражений кости в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 10109/л до 12109/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70—80 %), в том числе тiалочкоялерных (до 15—20 %). СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные показатели неспецифических тестов, иммунитета изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче обнаруживают белок — от следов до 0,033 г/л, лейкоциты — до 20—25 в поле зрения.

В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характеризующейся гиперергической восвалительной реакцией, отмечаются снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоцитов повышается до 15,0—20,0109/л со значительным сдвигом влево и появлением молодых нейтрофильных форм, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ повышается до 50—60 мм/ч. Показатели различных защитных реакций (лейкоцитарный индекс интокси кации, белки, ферменты, тесты розеткообразования иммунокомпетентных клеток и антителообразование) отражают субкомпенсированный и иногда декомпенсированный характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до З г/л), гематурия, цилиндрурия.

При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижены уровень гемоглобина и число эритроцитов, число лейкоцитов увеличено незначительно или может быть нормальным, а также наблюдается тенденция к его снижению. У отдельных больных лсйкогтения иногда достигает 4,0.109/л. Одновременно СОЭ может быть в пределах нормы. У некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, СОЭ снижена. Изменения мочи могут быть различными и зависят от возраста больного, других ею аболеваююий. У больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, стариков наблюдаются различные изменения — от незначительной альбумивурии до высокого содержания белка, гсматурии, цилиндрурия.

Компевсаторньюе реакции снижены, наблюдаются дисбаланс отдельных показателей иммуююитета и ареактивность у стариков, ослабленных больных.

В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменени й не обнаруживается. Н абл юодаюотся гол ько патологические изменения в тiериодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.

Только ва 10—14-й день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживаются липiь периостальное утолщение и некоторая нечеткость костного рисунка.

3)Анафилактический шок.

Анафилактический шок - является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

Клинические проявления:

Типичная форма: у больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднения дыхания или невозможность сделать вдох, на головокружение или, головную боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно: нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.

Гемодинамический вариант: На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

Асфиксический вариант: В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая, может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

Абдоминальный вариант: Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Так же возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения ЛАШ:

Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.

Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется. часто без применения каких-либо лекарств.

Лечение ЛАШ.

Принципы лечения: 1. Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания. 2. Компенсация возникшей адренокортильной недостаточности. 3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген-антитело. 4. Блокирование поступления лекарства - аллергена в кровоток. 5. Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.

СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Уложить пациента, горизонтально с приподнятыми нижними конечностями. Если больной без сознания, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если есть съемные зубные протезы, их необходимо убрать. Ингаляция увлажненного кислорода. Венепункция – лучше 2 вены периферические. Ввести адреналин 0.1% от 0,5 мл до 1 мл, разведенный в 5 мл физиологического раствора, подкожно или внутривенно. При развитии угрожающей жизни реакции и снижении АД адреналин вводят внутримышечно, медленно, либо в корень языка, но наиболее целесообразно интратрахеально. Прокол трахеи производится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку. Обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенным в 5-10 мл физиологического раствора.

Если АД не повышается, через 10-15 мин. Ввести глюкозы, физиологического раствора по 400 мл, поликглюкина, желатиноля – 400 мл. Преднизолон 3-5 мг\кг массы тела больного в\в или дексаметазон 20-24 мг всего. Раствор димедрола 1-2% взрослым - 1,0 мг/кг, детям - 0,5 мг/кг массы тела в\в или супрастин 2% 2-4 мл, а при отсутствии этих препаратов – пипольфен 2,5% 1-2 мл в/в.

Обструкция Оксигенотерапия, эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в Медленно (24 мг\в 1 мин.), разведенный и 10 мл

Физиологического раствора. В последующем Эуфиллин - 300-400 мг (2,4% - 15-20 мл) на Физиологическом растворе 250-500 мл капельно в/в. Оксигенотерапия, адреналин 0,1-0,5 мл в разведении в/в капельно каждые 5-10 мин.; при продолжающейся нестабильности гемодинамики на фоне внутривенной инфузии кристаллоидов вводится доплин 200 мг на 200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 7 кап./мин.

Идентифицировать аллерген. Госпитализация больного.

Билет № 31

1)Затрудненное прорезывания нижнего третьего моляра. Имеется несколько предположений о причинах затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости.

Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция нижней челюсти, и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины – неправильное расположение зачатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, ко второму моляру, реже – кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия).

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев, а иногда и лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходит рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон) и выдвигание его прекращается. Коронка зуба оказывается расположенной ниже уровня второго моляра, часто прорезывается только один или два медиальных бугра.

Осложнения

В результате затрудненного прорезывания нижних третьих моляров возникают и более значительные осложнения: абсцесс, флегмона, остеомиелит нижней челюсти. Продолжительное существование воспалительного очага и разрастание грануляционной ткани в окружности шейки зуба вызывают резорбцию прилежащих участков кости. При значительной резорбции костной ткани возможно образование парадентальной кисты.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной перикоронита – воспаления мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярной ямки.

Лечение

После того, как врач-стоматолог собрал анамнез и провел осмотр пациента, он приступает к рентгенологическому обследованию, с помощью которого оценивает состояние, в котором находится зуб мудрости и десна, его корней, расположенной вокруг корня кости и степень погружения зуба мудрости. После тщательного обследования пациента стоматолог принимает решение о том, необходимо ли удаление зуба мудрости или нет.

Операцию ретенированного зуба мудрости начинают с определения доступа к зубу. Затем выкраивают слизисто-надкостничный лоскут треугольной формы, удаляют костную ткань, находящуюся над зубом, и по частям или целиком удаляют зуб мудрости. Затем лоскут фиксируют швами, а лунку тампонируют иодоформной турундой.

Операция проходит под местным обезболиванием. В некоторых случаях для улучшения психологического состояния врач советует пациенту принять медикаменты, чтобы уменьшить чувство обеспокоенности во время и после удаления зуба мудрости.

Инструментарий

В настоящее время для операции иссечения лоскута слизистой оболочки по поводу перикоронита моляров на нижней челюсти используются хирургические инструменты, применение которых либо имеет технологические сложности, либо может привести к непрогнозируемым осложнениям. Это обусловлено затрудненным доступом к ретромолярной области, так как перикоронит часто сопровождается тризмом жевательной мускулатуры, следствием которого является неполное открывание рта. Поэтому используют инструмент,выполнененный в виде ножниц, бранши которых представляют собой опорную площадку треугольной формы, и вертикальный контурный нож, смыкающийся по периферическому краю опорной площадки внахлёст.

Операцию по поводу перикоронита третьих моляров нижней челюсти с помощью предложенного устройства выполняют следующим образом: после наступления анестезии опорную площадку подводят на требуемую глубину под «капюшон», и, смыкая бранши, ножом отсекают слизистый лоскут. Манипуляция, при необходимости, повторяется по показаниям.

2)Синусит - одонтогенное воспаление верхнечелюст. пазухи. Этиология: вызывается обычной микрофлорой пол-ти рта, участвующей в развитии острого, обострении хрон. период-та и находящейся в других одонтогенных очагах. Патогенез: источник - острый или обострившийся хрон. периодонтит верх. первого, второго больших коренных, второго малого коренного зубов, а также нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верх. чел., восп-ие в обл. ретинированных зубов: клыка, 1-го, 2-го малых коренных зубов.Синусит развивается в хорошо пневматизированной пазухе с широким дном и альв. бухтами, приближающимися непосредств. к зубам.При наличии одонтоген. деструктив. очагов ниж. стенка пазухи полностью разрушается или резко истончена.Большое значение в патогенезе имеет инфекционная сенсибилизация орг-ма, связанная с одонтоген. пат. процессами и инф. заб-ямаи ЛОР-органов.Может иметь острое, подострое и хронич. течение.При осторм : отек, гиперемия сл. об. пазухи, кот. утолщается, уменьшая объем полости и нередко закрывая или сужая отв-ие в пол-ть носа.Вначале в слиз. об. - катаральное восп., а далее эпит покров пронизывается лимфоцитами и полинуклеарами, местами слущен.Подслиз. слой набухает, сосуды расширены, вокруг них - инфильтраты и очаг. кровоизлияния.Катаральн. восп-ие ч-з 2-3 дня сменяется гнойным.Хрон. восп. м.б. огранич. и диффузн, полипоз. и неполипозным.При огранич. неполипоз. форме - незначительная гиперплазия и истончение эпит. слоя.Стенки сосудов в одних уч-ках разрыхлены, в др. утолщены.При диффуз. неполипоз. - значит. утолщение сл. об., вызывающ. сужение просвета пазухи.Эпит. слой утолщен, на его пов-ти - значит. число глубоких крипт с выд-ем слизи.Отм-с яотдельные уч-ки десквамации эпителия.При полипоз. - разл. степени выбухания, предст. собой полипозно-грануляц. разрастания, в одном уч-ке (ограниченная форма), на всех ее стенках (диффузная форма). просвет пол-ти заполнен гнойным содержимым.В кости стенок при хрон. процессе - новообразование кости и перестройка ее.Мерцат. эпителий превращ-ся в многоядер. плоский эпителий в обл. полипоз. разрастаний.

Клиника: Острый: боли в подглазнич, щеч обл. или во всей половине лица, чувство тяжести, заложенность соотв. половины носа.Боли усиливаются, иррадиируют в лоб, височ, затыл. обл., зубы верх. чел-ти.Общ. недомогание, гол. боли, слабость, потеря аппетита, нарушение обоняния, повыш. темп-ра 37,5-38о.

Хрон: гол. боли, выделения из соотв. половины носа, боль и чувство тяжести в затыл. обл. У нек. хрон - бессимптомно. Боль, чувство распирания, гилостный звпвх из одной половины носа.Общ. сост. удовлетв. иногда м.б повыш. темп-ры к вечеру. Конфигурация лица не изменена, пальпация перед. поверх-ти тела верх чел болезненна.

Диагностика: клин. картина, рентген, рез-ты осмотра

Лечение:Терапия острого синусита заклюсается в ликвидации периапикального восп. очага, явившегося причиной заб-ия. Производят пункцию с промыванием и введением в пазуху АБ, ферментов, производных хлоргексидина. Промывают ее также через зубную альвеолу. а пол-ть носа закапывают сосудосуживающие ср-ва. Физиотрепия: УВЧ, флюктуоризация, диатермия, излучение гелий-неонового, инфракрасного лазера. Назначают анальгин, амидопирин, фенацитин, аспирин по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день, десенсибилизирующие средства -димедрол по 0,03 - 0,05г, супрастин по 0,025 г, диазолин по 0,05-0,1г 3 раза в день.

При хронич. синусите небольшой давности и ограниченности пат. изменений в пазухе удаляют зуб - источник инфекции, проводят пункции пазухи с промыванием ее, а так же консерватив. лечение как при остром. Может наступить выздоровление.

При хронич. перфоративном гайморите при кот. полипы расп-ся на огранич. уч-ке дна пазухи, показана щадящая гайморотомия: иссекают свищ, откидывают слизисто-надкостничный лоскут, расширяют перфорацию дна, удаляют полипы и рану зашивают наглухо.

Операция по Коуэллу-Люку: удаляют пат. ткани из верхнечел. пазухи и форм-ют широкое соустье ее с ниж. нос. ходом. Проводят под проводник., инфильтрац. обезб-ем и аппликационной ан-ей в обл. ниж. нос. хода и ниж. нос. раковины 3% р-ром дикаина с адреналином. Разрез по верх. своду преддверия рта от бок. резца до второго большого коренного зуба. Отслаивают лоскут и обнажают распатором перед. пов-ть тела верх. чел-ти. При пом-щи бормашины, трепанов, кост. кусачек форм-ют кост. окно в пазуху и удаляют из нее пат. ткани: утолщен. и измененнную сл. об., полипы, грануляции, инород. тела. в нос. стенке пазухи в обл. ниж. нос. хода делают отв-ие 1,5х1,5 см, формируя широк. соустье с пол-ю носа. Пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформом, конец кот. через соустье выводят в пол-ть носа. Рану в пол0ти рта зашивают наглухо. В случ. прободения дна пазухи и при наличии перфорационного отв-ия разрез проводят через сл. об. наруж. стенки зуб. альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно - пат. ткани у перфорационного отв-ия со дна пазухи. При ушивании раны в пол-ти рта производят пластич. закрытие перфорац. отв-ия, учитывая при этом ширину альв. отр-ка на месте пеерфорации, ее протяженность, наличие рубцовых изменений сл. об. Закрытие отв-ия производят путем выкраивания трапецевид. лоскута со стороны преддверия рта. Лоскут уклад-ют в обл. деф-та альв. отр-ка и фиксируют. Рану закрывают йодоморфной марлей и надевают заранее изготовленную защит. пластинку.

На след день удаляют йодоморфный тампон через нос. ход. Проводят ежедневный туалет раны. На 7-8 день снимают часть швов, остальные на 9-10 день.

3)Бронхиальная астма.

— хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов.

ПРИСТУП бронхиальной АСТМЫ - возникает на стоматологическом приеме в связи с использованием в кабинете медикамент. средств, являющихся аллергенами и способными вызвать данный приступ.

КЛИНИКА: Сужение бронхов вследствие спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и наполнения вязкого секрета приводит к нарушению легочной вентиляция.

Приступ бронх. астмы сопровождается сухим кашлем, чувством нехватки воздуха, учащением дыханИя. Одышка экспираторного характера

за счет укороченяя вдоха. У больных во время приступа вынужденное сядячее положение с наклоном вперед. больному кажется что он лишен воздуха, 0н вскакивает садится, опираясь о ручки кресла. Продолжительный выдох с участием

всех вспомогательных дыхательных мышц сопровождается свистящим и хрипами, которые могут быть слышны на расстоянии.

ЛЕЧЕНИЕ:

Как правило, больной самостоят. снимает явл.бронхоспазма за счет лекарственных СредСтв, имеющихся при себе.

При неэффективности воздействия индивидуальных ингаляторов назначают следующее лечение:

1. Покой.

2. Проветривание помещения, оксигенотерапия.

3. Эфедрин 5 % - 1 МЛ. П/к.

4. Адреналин 0,1 % - 0,5 мл. П/к.

5. Эуфиллин 2,4 % - 10 мп. в/в на 5 % - 10 мл. глюкозс, 24 % - 1 мл. в/м.

6. Раствор натрия хлорида 0,89 % - 400 мл. в/в.

7. При неэффективности лечения преднизолон 30-60 мг. в/в, в/м.

8. Срочная госпитализация больнюго.

Билет №30

1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА И ШЕИХирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами желательно проводить в условиях стационара, особенно при локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области. В стационаре следует проводить терапию больных с сопутствующими заболеваниями, старшей возрастной группы.При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также вирулентность, инвазивность и токсигенность инфекции.В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых и лидокаиновых блокад с антибиотиками, фурацилином, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют его.В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводится первичная хирургическая обработка гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомия, создания широкого оттока и лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используются различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.Особого внимания требует хирургическое лечение распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичая обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией. Выбор метода обезболивания зависит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флегмона), функционального состояния организма и условий проведения операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 и более областей вскрывают чаще под наркозом. При проведении общего обезболивания большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.У больных с сопутствующими заболеваниями целесообразно проводить сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических концентрациях. Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими соображениями: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Следует иметь отчетливое представление о расположении каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов. Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или колосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также раствора слабых антисептиков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1—2 % раствор хлорамина, хлорфилипта и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10 % эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилококковых или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов. При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия.Классическую схему оперативного лечения — первичной обработки гнойной раны — дополняют методы активного дренирования, различные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, детергенты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамины группы С и В, аминокислоты.Активный местный диализ гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственном воздействии на раневой процесс, что позволяет регулировать его течение.В I фазе — фазе воспаления — проводится механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика,во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохимическая санация раны. В III фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране. Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.Построение общей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать: 1) воздействие на возбудителя; 2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм; 3) коррекцию функций органов и систем.Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалитель ного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекционных защитных реакций у больных с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов. Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной иммунотерапии. Антибиотики, сульфаниламидные препараты не назначают.Общие принципы лечения флегмон такие же, как при терапии острого остеомиелита челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).При поступлении больного до получения антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (пенициллин, пенициллин и стрептомицин, пенициллин и оксациллин).После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей (цепорин, ампициллин, фузидин, линкомицин, эритромицин, кана-мицин, олеандомицин и др.). Для профилактики побочного действия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина. При выделении стафилококков назначают полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, диклоксациллина натриевая соль, гентамицин. Лечение гнилостно-некротической флегмоны с выделением анаэробных микробов дополняется введение внутрь или внутривенно метронидазола. Целесообразно также применение внутримышечных или подкожных инъекций смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции).Исследование микробной флоры повторяют каждые 3—4 дня и, согласно антибиотикограмме, проводят коррекцию в назначении препаратов.С целью повышения иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющего воздействия на него применяют биологически активные препараты, ферментную терапию, иммунотерапию.Для выведения из организма продуктов распада и токсинов следят за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затруднительном глотании показано введение жидкости до 1 —1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85 % раствор хлорида натрия, 5—5,5 % раствор глюкозы, 8—8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор хлорида кальция.При лечении особого внимания требуют больные с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая воспалительная реакция. Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Определенное внимание следует уделять больным с рядом общих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Комплексность лечения вместе с реанимационными мероприятиями позволяет добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных.При распространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, у страдающих аллергическими заболеваниями следует быть особо осторожным при назначении лекарственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигиста-минные препараты, кровезаменители, витамины.Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назначают стафилококковый анатоксин, левамизол. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма и особо повышенная чувствительность к стафилококку, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до энергической) реакцией организма, особенно при ряде тяжелых общих заболеваний, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника: преднизон, преднизолон. Введение гормонов надпочечника необходимо сочетать с применением антибиотиков.В комплексном лечении применяют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюк-туоризация, электрофорез с антибиотиками, ферментами, излучение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде хорошо сочетать с гипербаротерапией от 5 до 10 сеансов.При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.Больные должны получать полноценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно группы С и В.Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.

3 Сифилис — это хроническое инфекционное венерическое заболевание, которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область.Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультативный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической системе.Клиническая картина. Болезнь имеет несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются при первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожденном сифилисе.Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом или твердого шанкра.Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса рассматриваются в курсе терапевтической стоматологии.Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкост-ничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения.Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и открытый третичный сифилис.При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммозного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений.Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти.Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре.Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы.При поражении надкостницы альвеолярного отростка в процесс могут вовлекаться зубы, появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.На рентгенограмме отмечается появление очагов остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в надкостнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек. Разрастание надкостницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного, под- и надглазничных, носонебного нервов.В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всегда, у отдельных больных они бывают небольшими. Только присоединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообщение полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой.После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа.Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окруженными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иногда значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей.Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта, челюстей и зубов.Диагноз Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное значение имеет микробиологическое исследование и нахождение бледной трепонемы, а также патоморфологическое исследование пораженных тканей.Лечение. Лечение сифилиса проводится в специализированном венерологическом стационаре или диспансере.Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится местная терапия. Она заключается в промывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2 % раствором хлорамина. Каждые три дня избыточные грануляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, трепанация по показаниям зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору.Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубные камни, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта.Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального аспекта, важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.

2Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже - малых коренных зубов. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2-1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба.Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда се грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки.При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается па большую глубину. В отдельных случаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом "Alvogyl". Для удержания их можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного.Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают капну. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5-7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка, поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят закрытие перфорационного отверстия блоком биоматерила и пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны. Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие результаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообщения пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка.Описанные мероприятия не устраняют перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.

Билет №29

1)Ментальная анестезия - блокада подбородочного нерва.

Подбородочное отверстие находится: на уровне середины альвеолы 2-го премоляра, на 12-13 мм выше нижнего края нижней челюсти.

Внутриротовой метод.

При полусомкнугых челюстях больного, левой рукой отведите мягкие ткани щеки в сторону и обнажите переходную складку на уровне моляров, сделайте в нее вкол иглы на уровне середины первого моляра. Направление иглы: внутрь, вниз, и вперед. На глубине от 0,75 до 1,0 см достигните области расположения подбородочного отверстия. Выпусти 0,5 мл МА и ощупайте кость концом иглы.

Внеротовой метод.

При проведении анестезии справа займите положение справа и сзади oт больного; при проведении - слева -встаньте справа и спереди от больного, попросите больного отвести голову в противоположную сторону. Указательным пальцем левой руки прижмите мягкие ткани к кости, соответственно проекции отверстия на кожу.

Сделайте вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции отверстия на кожу. Введите 0.5 мл МА и осторожно перемешая конец иглы на кости, нащупайте вход в канал. Продвиньте иглу в канал на 3-5 мм и введите 1,0 мл МА.

Устье подбородочного канала открывается кзади, кверху, кнаружи.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, резцы, клык, премоляры, кость альвеолярного отростка нижней челюсти, десна с вестибулярной стороны в пределах этих зубов.

Инфраорбитальная анестезия (подглазничная) Показания: блокада передних и средних верхних альвеолярных нервов.

Найдите проекцию подглазничного отверстия одним из приведенных методов.

Внутриротовой метод.

Указательным пальцем левой руки зафиксируйте мягкие ткани выше подглазничного отверстия. Большим пальцем левой руки оттяните вверх верхнюю губу. Вкол иглы на 0,5 см выше переходной складки между центральным и боковым резцами. Продвижение иглы кзали, кверху и кнаружи. Внеротовой метод,

Вкол иглы на 0,5-1,0 см ниже и медиальнее от проекционной точки подглазничного отверстия в кожу подглазничной области. Продвижение см. выше до упора в кость.

Внутриканальное введение МА в основном только при диагностике и лечении невралгии подглазничного нерва.

Зона обезболивания: резцы, клыки, малые коренные зубы, альвеолярный отросток, десна с вестибулярной стороны; кожа подглазничной области, крыла носа, верхней губы (и слизистая), все костные стенки и слизистая оболочка (кроме задненаружной -частично) гайморовой пазухи.

Анестезия у резцового отверстия.

Показания: блокада носонебного нерва.

Внутриротовой метод.

Резцовое отверстие - на средней линии неба, кзади от центральных резцов на 1,0 см, под небольшим возвышением слизистой оболочки - резцовым сосочком. Вкол иглы - у основания резцового сосочка. Направление иглы - отвесно к твердому небу, параллельно оси центральных резцов.

Внеротовой метод.

Вкол иглы с обеих сторон у основания перегородки носа.

Использование аппликационной анестезии оправдано перед инъекцией в резцовый сосочек. Для блокирования веточек, идущих к фронтальным зубам, иглу продвиньте по резцовому каналу до 1,0 см. МА вводите медленно, чтобы устранить боль. Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба в переднем отделе на уровне резцов и середины клыка.

Нёбная Небное отверстие располагается на пересечении линии, проведенной параллельно границы твердого и мягкого неба через середину коронки 3 моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной через середину первой и перпендикулярно к ней.

Вкол иглы производят на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью и вводят 0,5 мл анестетика.

оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны в области от 3 моляра до середины клыка. 3-5 минут

2)Хронический лимфаденит явл.исходом острого процесса в лимфат. узле. Бывают случаи хронич. лимфаденита с невыраженной острой стадией. Многие связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой вирулентностью. Клинически различают хронич. гиперпластический и хронич. обострившийся (гноиный) лимфаденит. Заболевание развивается медленно, иногда в течение 1—2 мес и более. Сначала появляются болезненный «шарик» или «горошина», которые постепенно увеличиваются и уплотняются. Пальпаторно опред. лимфатический узел округлой или овальной формы, с четкими контурами, подвижный и не спаянный с прилежащими тк.

Больные жалуются на наличие какого-то образования, иногда слабость, недомогание. При хрон. гиперпластическом лимфадените общее состояние удовлет. Лишь у некоторых больных наблюдаются повышение температуры тела до 37—37,5 ОС, особенно к вечеру, нарушение общего самочувствия.

Иногда при хрон. воспалении лимфат. узла происходит значительное разрастание в нем грануляц. тк., кот. замещает лимфоидную ткань, распространяется за пределы узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного участка образ. свищевой ход с выбуханием грануляций. Хрон. гиперпластический лимфаденит может обостряться. В таких случаях клинические симптомы соответствуют острому гнойному лимфадениту.

При большей длительности заболевания наблюдают уменьшение количества лейкоцитов (4_5.1О9/л), незначительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до 25—ЗО мм/ч. Чаще изменений в крови нет.

Диагностика. Основан ием для постановки диагноза являются клиническая картина, лабораторные данные и показатели цитологического исследования пунктата.

Дафференциальная диагностика хронич. гиперпластического лимфаденита, некоторых опухолей, гемобластозов, метастатического поражения основывается на цитологическом исследовании пунктата, данных патоморфологического исследования биопсийного материала.

Хронический гиперпластический лимфаденит следует дифференцировать от врожденных кист и свищей лица и шеи, опухолей. сложен диф. диагноз хрон. лимфаденита и хронического гранулирующего периодонтита с мигрирующей подкожной гранулемой. При обоих заболеваниях на коже лица может остаться свищевой ход. При лимфадените он ведет к остаткам полураспавшегося узла, при периодонтите — к участку кости соответственно периапикальному очагу. диф. диагностике помогают рентгенография зубов, морфологические исследования.

При диф. диагностике острого и хронического лимфаденита следует обращать внимание на увеличение других лимфатических узлов. Увеличение многих лицевых и шейных лимфатических узлов (лимфаденопатия) должно насторожить врача в отношении ВИЧ-инфекции. В этих случаях необходимо спец. обследование пациента с проведением серодиагностики.

Лечение. Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации одонтогенного источника инфекции. для ускорения рассасывания увеличенного лимфатического узла целесообразно чередовать блокады тримекаином или лидокаином с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез иодида калия, ферментов, димексида) назначают после вункции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита. В случаях длительного течения хронического лимфаденита, значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже с образованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают послойно.

3) Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший — от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).

Весь П. п. в стационаре делят на ранний (1—6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении П. п. выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание.

Основные осложнения послеоперационного периода. Нагноение операционной раны чаще всего бывает вызвано аэробной флорой, но нередко возбудителем является анаэробная неклостридиальная микрофлора. Осложнение проявляется обычно на 5—8-й день П. п., может произойти и после выписки из стационара, но возможно и бурное развитие нагноения уже на 2—3-й день. При нагноении операционной раны температура тела, как правило, вновь повышается и носит обычно фебрильный характер. Отмечается умеренный лейкоцитоз, при анаэробной неклостридиальной флоре — выраженная лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов. Диурез, как правило, не нарушен.

Местными признаками нагноения раны являются припухлость в области швов, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. Однако если нагноение локализуется под апоневрозом и не распространилось на подкожную клетчатку, этих признаков, за исключением болезненности при пальпации, может и не быть. У больных пожилого и старческого возраста общие и местные признаки нагноения часто стерты, а распространенность процесса вместе с тем может быть большой.

Лечение заключается в разведении краев раны, санации и дренировании ее, перевязках с антисептиками. При появлении грануляций назначают мазевые повязки, накладывают вторичные швы. После тщательного иссечения гнойно-некротических тканей возможно ушивание над дренажем и дальнейшее проточно-капельное промывание раны различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. При обширных ранах хирургическую некрэктомию (полную или частичную) дополняют лазерной, рентгеновской или ультразвуковой обработкой раневой поверхности с последующим использованием асептических повязок и наложением вторичных швов.

Питание больного после операции должно соответствовать характеру заболевания, операции и особенностям послеоперационного течения, о котором сестра должна иметь ясное представление. Применяются следующие типы лечебных диет: 1) диета после операции, не затрагивающей желудочно-кишечный тракт, должна быть высококалорийной, но с ограничением химических и механических раздражителей. Это бульоны, кисели, простокваша, сухари ит. д., т. е. все, что соответствует столу № 1а или 16. На 2—3-й день можно перейти на общий стол (№ 16, а затем на стол № 15); 2) диета после вмешательства на 158 брюшной полости, но без вскрытия желудка и кишечника должна быть ограниченной во избежание вздутия живота. Обычно дают бульоны, супы с сухарями, кисели, печеные яблоки и т. д., что соответствует столу № 1а, но без молока; 3) после операции на желудке или тонком кишечнике в первые 1—2 дня рекомендуется голод; питание в этот период обеспечивается только парентеральным введением питательных веществ. Вводятся солевые растворы, раствор глюкозы, делается переливание крови. Со 2—3-го дня назначается жидкая диета: стол № 1а в течение 1—2 дней; затем стол № 16, а с 7-го дня кашицеобразная пища. С 10—12-го дня больного посте^ пенно переводят на общую диету (стол № 15); 4) диета после операции на толстом кишечнике является одной из наиболее строгих, так как необходимо, чтобы в течение 4—5 дней у больного не было стула. Поэтому дается пища, не содержащая клетчатки, и, кроме этого, в течение 4 дней назначается по 8—10 капель настойки опия 3 раза в день (для замедления перистальтики); после операции в полости рта разрешается разнообразная жидкая пища, которая вводится в желудок через катетер, находящийся в носоглотке; 6) при наложенном желудочном свище кормление производят только жидкой пищей (бульоны, молоко, сливки, какао, мясной сок, сырое разбавленное яйцо, фруктовые и ягодные соки и др.) через дренажную резиновую трубку с надетой на нее воронкой.

Билет №28

1. Методика удаления зубов на ниж. чел. Положение больного: рот. щель должна находиться на ур-не локтевого сустава врача.Необх. инструменты: 1.серповид. гладилка для разрушения круг. связки зуба, 2. щипцы ( изогнутые по ребру и имеющие клювовид. форму) Щипцы различают по щечкам и желобкам, более широкие с несходящимися щечками - для удаления больших коренных зубов, для 6-7 зубов - коронковые клювовидные щипцы, для 8 - изогнутые по плоскости. 3. Элеваторы (для удал-ия корней) - прямой, угловой,\ штыковидный 4. Молоточек.Положение врача: если справа внизу, то врач сзади от пациента; если слева - то спереди. Если на н.ч. слева, указ. палец в обл. преддверия рта, сред. палец - альв. отр-ток изнутри, больш. палец - тело н.ч. снизу. Е:сли на н.ч. справа - указ. палец в обл. преддверия, больш. охв-ет альв. отр-ток изнутри, а ост. фиксируют тело н.ч. снизу.Послед-ть д-ий: 1. при помощи серповид. гладилки или скальпиля разрезают связ. аппарат зуба; 2. манипуляции по удалению: наложение щипцов (одна щечка с вестиб. стороны, др. с оральной; ось щечек должна совпадать с осью зуба), продвигание щечек под десну, фиксация щипцов, вывихивание зуба: расшатывание зуба (люксация), вращение (ротация) - только для однокорневых, извлечение зуба из лунки (тракция) - плавно, без рывков. 3. При пом-щи марл. шарика края раны сдвигаем м-ду собой, остав. на вершине альв. отр-ка, 2 часане не пить не есть, рот не полоскать, горяч. пищу не употреблять.

2 Острые сиалоаденитыОстрый вирусный сиаладенит: • вызванный вирусом эпидемического паротита; • вызванный вирусом гриппа; • вызванный другими видами вируса (цитомегалии, герпеса, Коксаки и др.). Острый бактериальный сиаладенит:• возникший при общих острых инфекционных заболеваниях; • возникший в послеоперационном периоде; • возникший при кахексии, сердечно-сосудистой недостаточности и других общих хронических заболеваниях, нарушающих трофику тканей; • лимфогенный (паротит Герценберга);• контактный (при флегмоне в прилежащих к железе областях);• при попадании инородного тела в протоки слюнных желез (исключая слюнные камни).Хронические воспалительные заболеванияНеспецифические:• интерстициальный, • паренхиматозный,• сиалодохит,? А - стадия ремиссии,? Б - стадия обострения.Специфические:• актиномикоз слюнных желез,• туберкулез слюнных желез,• сифилис слюнных желез.Сиалоадениты калькулезные (слюннокаменная болезнь)• в стадии ремиссии, • в стадии обострения.

3 ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, вызывающий вирусное заболевание — ВИЧ-инфекцию.ВИЧ относится к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. Проникая в организм человека, ВИЧ заражает CD4+ лимфоциты, макрофаги и некоторые другие типы клеток. Присутствие ВИЧ со временем вызывает нарушение иммунной системы из-за избирательного уничтожения им иммунокомпетентных клеток CD4+ лимфоцитов и подавления их субпопуляции. Проникая в CD4+ лимфоциты, вирус начинает активно в них размножаться. Размножение вируса внутри клетки в конечном счёте приводит к её разрушению и гибели.Течение ВИЧ-инфекции характеризуется длительным отсутствием существенных симптомов болезни. Диагноз ВИЧ-инфекции ставится на основании лабораторных данных: при выявлении в крови антител к ВИЧ или непосредственном выявлении вируса.Для диагностики поражения слизистой оболочки рта у ВИЧ-инфицированных больных принята рабочая классификация.1 группа — поражения, чётко связанные с ВИЧ-инфекцией. В эту группу включены следующие нозологические формы: кандидозы (эритематозный, псевдомембранозный, гиперпластический, атрофический);волосистая лейкоплакия;маргинальный гингивит;язвенно-некротический гингивит;деструктивный пародонтит;саркома Капоши;не-Ходжкинская лимфома.2 группа — поражения, менее чётко связанные с ВИЧ-инфекцией: бактериальные инфекции;болезни слюнных желёз;вирусные инфекции;тромбоцитопеническая пурпура.3 группа — поражения, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не связанные с нею.Дифтерия.Стёртое начало (трудно определить момент начала заболевания)Субфебрильная температура;Бледность кожных покрововВыраженная слабость;Отёк мягких тканей шеи («бычья шея»);Легкая боль в горле, затруднение глотания;Увеличение нёбных миндалин4Гиперемия и отёк слизистой глотки;Плёнчатый налет (может быть любого цвета, но чаще всего бывает серо-зелёным), покрывающий нёбные миндалины и иногда распространяющийся на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань.Увеличение шейных лимфоузлов Гепатит—общее название острых и хронических диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии.При вирусном гепатите слизистая оболочка всегда вовлекается в патологический процесс. В продромальном периоде отмечается сухость в полости рта, отечность и гиперемия слизистой. В желтушном периоде нарастает интенсивное окрашивание различных участков слизистой оболочки, особенно в области твердого и мягкого нёба. Появляются телеангиоэктазии и геморрагии, наиболее выраженные в области мягкого нёба и вестибулярной поверхности губ. В период разгара болезни на дорсальной поверхности языка появляются участки десквамации эпителия, сопровождающиейся атрофией нитевидных сосочков. Важным изменением является желтушное прокрашивание выводных протоков парных слюннных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Малые слюнные железы также вовлечены в патологический процесс (отмечается гиперплазия выводных протоков, нередко зияние их концевых отделов. В разгаре болезни на слизистой оболочке полости рта могут наблюдаться множественные мелкие, склонные к группировке эрозии. Фибринозный налет на их поверхности интенсивно окрашен в желтый цвет. Жировые включения в слизистой оболочке полости рта (железы Фордайса) также прокрашиваются в желтый цвет. Слизистая десневого края ярко гиперемирована, отечна, присутствуют все признаки катарального гингивита, нередко наблюдается выраженная кровоточивость десен. При осложнении основного заболевания катаральные явления воспаления могут переходить в язвенно-некротические Признаками проявления хронического гепатита в полости рта являются: извращение вкуса, ощущение горечи во рту, особенно по утрам, желтушность слизистой оболочки мягкого нёба, субъективным симптомом заболевания является парестезия слизистой оболочки полости рта, жжение и покалывание в области языка и губ, ощущение зуда в области нёба. Слизистая десны с цианотичным оттенком.

Билет №27

1 В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 4 группы Классификация абсцессов и флегмон 1. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:1) тканей, прилегающих к нижней челюсти;2) тканей, прилегающих к верхней челюсти,Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные: а) подвижнечелюстной, подподбородочный треугольники, околоушно-жевательная области;б) подглазничная, щечная области; и глубокие: а) крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область;б) подвисочная, крыловидно-небная ямки.2. Вторичные абспессы и флегмоны в соседних с околочелюстными тканями областей, в которые гнойный процесс распространяется по протяжению (позадичелюстная, скуловая, височная области, глазница, грудиноключично-сосцевидная область шеи и др.).3. Абсцессы и флегмоны языка. 4. Распространенные флегмокы лица и шеи.

2 Одонтогенньий остеомиелит челюсти-инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюстей.Этиология. развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнаруживают анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стфилококков. Большое значение в этиологии этого заболевания имеет анаэробная инфекция и среди них неспорогенные аназробы.Патогеиез. Главным источником инфекции является микрофлора околоверхушечных, реже — маргинальных зубных очагов. Частота остеомиелита челюсти в известной степени обусловлена частотой воспалительного процесса в периодонте отдельных групп зубов: на нижней челюсти — первого нижнего большого коренного зуба; нижнего зуба мудрости, в окружности которого возникают не только околоверхушечные, но и маргинальные воспалительные процессы; нижнего второго большого коренного зуба и т.д.Решаюшее значение в развитии гнойно-некротического процесса в кости, его протяженности имеет реактивность организма. При развитии остеомиелита челюсти могут быть снижены неспецифические защитные механизмы организма, что, вероятно, связано с переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями, перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими инфекциями, сопутствующими заболеваниями, а также проводимой лекарственной терапией.Важную роль в развитии гнойно-некротического процесса в костной ткани играет иммунитет. Иммунологическая реактивность организма определяет возможность распознавания и специфического реагирования (блокады, нейтрализации, разрушения и др.) на антигенные раздражители — микроорганизмы. Важное значение в развитии остеомиелита имеет кровообращение. Проникновение в кость воспалительного экссудата ведет к нарушению микроциркуляции костного мозга. Таким образом, остры й остеом иелит челюсти развивается при снижении и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и специфической защиты организма, нередко на фоне перВичной или вторичной иммунологической недостаточности как проявлений органной патологии. Обшая иммунологическая реактивность, длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют на местные защитные реакции и непосредственно на различные компоненты ротовой жидкости, тканевые и сосудистые структуры костного мозга. патогенетическим фактором для развития остеомислита является высокая и иногда чрезмерная степень сенсибилизации.Патологическая анатомия. характеризуется поражением всех компонентов кости — костного мозга, основного вещества кости и прилегающих к ним надкостнины и околочелюстных мягких тканей. Гнойная инфекция, распространившись из периодонта кость, вызывает отек и гиперемию отдельных участков костного мозга челюсти. Микросковически в началы ых стадиях острого гнойного остеомиелита отдельные участки костного мозга отличаются темно-красной окраской. Прилежащие Микроскопически в костном мозге обнаруживаются множественные, различных размеров очаги гнойной инфильтрации и гнойного расплавления тканей, содержащие значительное число микрооргавизмов. При остеомиелите челюсти отмечаются также воспалвтельные изменения в окружающих кость тканях: надкостнице, околочелюстных мягких тканях, лимфатических узлах. Развивается коллатеральный отек как проявление реактивного воспаления. При гiереходе процесса в хроническую стадию наблюдаются дальнейшее отграничение восiзалительных очагов, оггоржение секвестров. Продолжается новообразоваыие костной ткани, постепенно утолщающейся и по мере кальцификации приобретающей значительную плотность. Одновременно уменьшаются и ограничиваются восгiалительвьге изменения окружающих тканей. Отделившиеся секвестры становятся подвижными.

3 Боль при почечной колике может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек бывает редко. Для почечнокаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника в подвздошную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин и половые губы у женщин.Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли - почечная колика. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной оболочки почки. Боли нарастают ввиду нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку.Приступ почечной колики, вызванной камнем, возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляются острые боли, распространяющиеся нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз "на расстоянии". Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Вслед за острыми болями появляются тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдаются рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, закупоренной камнем, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика сопровождается также слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.При объективном общеклиническом обследовании больного с почечной коликой отмечают резко выраженную болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области, резко положительный симптом Пастернацкого. Пальпацию области почки и поколачивание поясничной области для выявления симптома Пастернацкого следует производить при почечной колике крайне осторожно, чтобы не вызвать стойкого усиления болевых ощущений.Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37- 39 "С), спазмолитических и обезболивающих средств. Приступ могут купировать внутримышечное введение 5 мл раствора баралгина в сочетании с приемом баралгина внутрь по 0,5 г 3 раза в день или подкожные инъекции 1 мл 0,1 % раствора атропина в сочетании в 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (или 1 мл 1 % раствора морфина). При затянувшемся приступе целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки) со стороны поражения. Почечная колика, сопровождающаяся повышением температуры, - показание к госпитализации в урологическое отделение, где с лечебной целью может быть проведена катетеризация мочеточника.

Билет №26

2 Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м.Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, служащие коллекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны. Клиническая картина-Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-при глотании, жевании. Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволяющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата. Пути дальнейшего распространения инфекции .В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средостение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны. Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому. 2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфильтрата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж. 3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи {fascia colli supeificialis) 4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют. 5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхностного листка собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae) и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса под-нижнечелюстной слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти {гатш marginalis mandibulae). 6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная железа. 7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками собственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой артерии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти. 9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

1 Виды местного обезболивания.1). Местная инфильтрация - local infiltration.2). Инфильтрационная супрапериостальная анестезия - feald bIock.3). Проводниковая анестезия - nerv bIock. При местной инфильтрации анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля. Ее проводят при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, десны и других областей для взятия биопсии.При инфильтрационной супрапериостальной анестезии анестетик из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, на которых проводят оперативное вмешательство. Этот вид анестезии применяют при удалении зубов и проведении операций на альвеолярном отростке.Эффективность инфильтрационной супрапериостальной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова из-за их анатомического строения. Компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и небной стороны достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости. Поэтому эффект инфильтрационной анестезии на верхней челюсти достаточно высок.На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной кости толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они преимущественно в области резцов и клыков. Альвеолярный отросток также толще, чем на верхней челюсти, особенно в области премоляров и моляров. Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Практически ее можно использовать для удаления нижних резцов, иногда клыков.Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти и примыкающих к ним мягких тканей. Оно имеет преимущество при удалении нескольких зубов, новообразований и других вмешательствах. При проводниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола. Проводниковую анестезию проводят у бугра верхней челюсти, в области подглазничного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и подбородочного отверстий.Механизм проведения инфильтрационной супрапериостальной анестезии на верхней челюсти.Место вкола высушивают, проводят топикальное обезболивание 5% пастой или спреем для предотвращения боли в слизистой во время вкола. После вкола иглы в слизистую выпускают немного раствора анестетика над периостом, а затем вводят иглу в периост.Вводить раствор анестетика нужно медленно, периодически проводя аспирацию для предупреждения попадания его в сосуд.При инфильтрационной анестезии следует вводить раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой. На верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - немного ниже нее.С небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы.С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную область. При этом достигается выключение периферических веточек язычного нерва.При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо провести проводниковую анестезию.Проводниковое обезболивание.1. Обезболивание в области резцового отверстия.Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка, несколько кпереди от устья резцового отверстия. Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадет с осью резцового канала. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5-0,7 см и в нем выпускают анестетик.Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба в треугольном переднем участке, распространенном до мезиальной поверхности первых премоляров.2. Анестезия в области большого небного отверстия. При этом блокируют большой небный нерв.Для проведения этого вида анестезии используют иглу длиной 3 см. При широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают в канал до конца. В 15% случаев канал обтурирован и не позволяет провести этот вид анестезии.Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка.3. Superior-posterior nеrv block.При этой анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, которые располагаются на задне-наружной поверхности бугра верхней челюсти.Для этого вида анестезии используют иглу длиной 2 см для предотвращения повреждения plexus pterygoideus, артерий. Иглу вводят в переходную складку над верхним седьмым зубом, расположив ее под углом 45° к гребню альвеолярного отростка. Скос ее должен быть обращен к кости. Иглу проводят вверх, назад и внутрь на глубину 2 см. Игла должна все время располагаться ближе к кости для предотвращения повреждения артерий, вен крыловидного венозного сплетения и возникновения кровоизлияния в окружающие ткани.Вводят 1 карпулу анестетика (1,8 мл), периодически проводя аспирацию.Зона обезболивания: первый, второй и третий моляры, надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи.Осложнения: при данном виде анестезии возможно ранение кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в ряде случаев - образование гематомы. Профилактика осложнений - правильная техника анестезии, постоянное проведение аспирации. Если при аспирации кровь поступает в шприц, необходимо изменить положение иглы.В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы - наложить давящую повязку на щечную область на несколько часов.4. Максиллярный блок проводится в случае наличия воспаления или инфекции в области моляров, когда невозможно провести superior-anterior nеrv block. Более длинной иглой достигают крылонебной ямки, огибая верхнечелюстной бугор. При этом происходит обезболивание половины верхней челюсти.Этот вид анестезии не проводят детям, он сложен для выполнения.5. Инфраорбитальная анестезия проводится для обезболивания центрального и латерального резцов и клыка одноименной стороны (при лоскутных операциях, в случае наличия инфекции или воспалительного процесса в области этих зубов, при длинных корнях клыков и т.д.). Для проведения инфраорбитальной анестезии достаточно половины карпулы (0,9 мл) для обезболивания трех зубов.Внутриротовой метод: вкол производят в переходную складку в области любого зуба от резца до первого премоляра. Палец другой руки держат в области подглазничного отверстия, чтобы ощущать продвижение иглы. Раствор анестетика выпускают медленно на пути иглы.Анестезия наступает за счет диффузии анестетика из области подглазничного отверстия в одноименный канал. 6. Мандибулярная анестезия.Для выполнения этой анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал, расположено на внутренней поверхности ветви челюсти. Обычно отверстие у взрослого человека расположено на 15-16 мм выше жевательной поверхности нижних моляров, у детей младше 6 лет - ниже жевательной поверхности нижних моляров.Существуют внутриротовые и внеротовые способы проведения мандибулярной анестезии.Внутриротовой способ: пациент максимально открывает рот, и врач фиксирует палец в ретромолярной ямке. Ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка, которая расположена кнутри от височного гребешка. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-челюстной складки примерно на 1 см выше жевательной поверхности третьего нижнего моляра. Иглу вводят до упора в кость, проводят аспирацию и выпускают 1,5 се анестетика для обезболивания нижнего альвеолярного нерва.Затем, не выводя иглу наружу, при выходе поворачивают ее в буккальном направлении и вводят еще 0,25 сс для обезболивания язычного нерва. При удалении моляров дополнительно производят анестезию с вестибулярной стороны дистальнее от 6го, 7го или 8го зубов для обезболивания отростков щечного нерва. Для этого вводят 0,25 сс.Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны в области моляров иннервируется также щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно провести супрапериостальную инфильтрационную анестезию.7. Анестезия подбородочного нерва в области ментального отверстия проводится для обезболивания, в основном, мягких тканей подбородка и нижней губы. Этот метод не очень рекомендуется из-за большой вероятности возникновения гематомы, неврита подбородочного нерва. Метод не применяется для обезболивания зубов!

Билет №25

1 При неправильном положении (дистопии) зуба, недостатке места в альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной. Такая операция представляет значительные трудности, так как приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он находится. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу (рис. 14). Отслоив слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным и шаровидным борами спиливают кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки. Щипцами и элеваторами вывихивают зуб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами. И тогда лунку удаленного зуба прикрывают йодоформной марлей. Дистопия верхних клыков. Клыки часто оказываются в аномальном положении, т.к. они прорезываются последними, и при преждевременной потере временных зубов, при макродентии, при сужениях зубных рядов для клыка не остается места, он прорезывается там, где может прорезаться.Клык закладывается высоко, под глазницей, и ему необходимо пройти длинный путь к своему месту, которое, в силу определенных причин, оказывается занятым. Итогом этого является то, что 30% аномалий отдельных зубов приходится на дистопию верхних клыков.Варианты дистопии: мезиально, дистально, щечно, язычно, супра, инфра, торто, транспозиция, ретенция.Калвелис предложил термин «дистопия» по отношению к верхним клыкам, сейчас он нередко используется и по отношению к нижним.•3 группа — Аномалии формы зубов Можно выделить следующие:—суженный;—V-образный;—четырехугольный (П-образная, рахитическая форма);—седлообразный;—асимметричный. В силу того, что верхняя челюсть имеет большое количество губчатого вещества, воздухоносных полостей, она чаще меняет свою форму, а нижняя — чаще меняет свое положение.

2. Сиалоаденитом называют воспаление любой слюнной железы; паротитом воспаление околоушной железы. Сиалоаденит может быть первичным (самостоятельное заболевание) или чаще вторичным (осложнение или проявление другого заболевания). В процесс может вовлекаться одна железа или одновременно две симметрично расположенные; иногда может быть множественное поражение желез. Сиалоаденит течет остро или хронически, нередко с обострениями. Этиология и патогенез. Развитие сиалоаденита связано, как правило, с инфекцией. Первичный сиалоаденит, представленный эпидемическим паротитом и цитомегалией, связан с вирусной инфекцией. Вторичные сиалоадениты вызывают разнообразные бактерии, грибы. Пути проникновения инфекции в железу различны: стоматогенный (через протоки желез), гематогенный, лимфогенный, контактный. Неинфекционной природы сиалоадениты развиваются при отравлении солями тяжелых металлов (при выведении их со слюной). Патологическая анатомия. Острый сиалоаденит может быть серозным, гнойным (очаговым или диффузным), редко - гангренозным. Хронический сиалоаденит, как правило, межуточный продуктивный. Особый вид хронического сиалоаденита с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией стромы наблюдается при сухом синдроме Шегрена и болезни Микулича, при которой в отличие от сухого синдрома артрит отсутствует. Осложнения и исходы. Острый сиалоаденит заканчивается выздоровлением или переходом в хронический. Исходом хронического сиалоаденита бывает склероз (цирроз) железы с атрофией ацинарных отделов, липоматозом стромы, со снижением или выпадением функции, что особенно опасно при системном поражении желез (синдром Шегрена), так как это ведет к ксеростомии. Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) - заболевание, связанное с образованием в железе, а чаще - в ее протоках конкрементов (камней). Чаще других поражается подчелюстная железа, в околоушной камни образуются редко, почти никогда не поражается подъязычная железа. Заболевают преимущественно мужчины среднего возраста. Этиология и патогенез. Образование слюнных камней связывают с дискинезией протоков, воспалением их, застоем и ощелачиванием (рН 7,1-7,4) слюны, увеличением ее вязкости, попаданием в протоки инородных тел. Эти факторы способствуют выпадению из слюны различных солей (фосфат кальция, карбонат кальция) с кристаллизацией их на органической основе - матрице (слущенные эпителиальные клетки, муцин). Патологическая анатомия. Камни бывают разной величины (от песчинок до 2 см в диаметре), формы (овальной или продолговатой), цвета (серого, желтоватого), консистенции (мягкие, плотные). При обтурации протока в нем возникает или обостряется воспаление - сиалодохит. Развивается гнойный сиалоаденит. Со временем сиалоаденит становится хроническим с периодическими обострениями. Осложнения и исходы. При хроническом течении развивается склероз (цирроз) железы. Кисты желез очень часто возникают в малых слюнных железах. Причиной их служит травма, воспаление протоков с последующим их склерозом и облитерацией. В связи с этим по своему генезу кисты слюнных желез следует отнести к ретенционным. Величина кист различна. Кисту с мукоидным содержимым называют мукоцеле.

Билет №24

1 Общее обезболивание - состояние обратимого торможения ЦНС, достигаемое фарм. ср-вами, воз-ем физич. или психич. фак-ров. К нему отн: наркоз. нейролептаналгезию, атаралгезию, центр. аналгезию, аудиоанестезию и гипноз. Наркоз делится на: ингаляционный (провоядят жид. , парообраз. анестетиками - диэтил. эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ или наркотич. газами - закись азота, циклопропан); неингаляционный - внутривенный, прямокишеч. (исп-ют гексенал, тиопентал-натрий,, пропонидил, оксибутират натрия идр. Мононаркоз - один анестетик, комбинированный или многокомпонентный - несколько. При обширных операц. на лице и на челюстях применяюит эндотрахеальн. наркоз. Показания: Общ. показания - аллергия на мест. анестетик, повш. чувст-ть к мест. ан-ку, неэффективность или невозм-ть мест. анест-ии, неуравновешенность психики, неполноценность психики (олигофрения и т.д), травматичность вмеш-ва, оператив. вмеш-ва у детей. Специальные: зависят от хар-ра пат. процесса, его локализации, травматичности предпологаемого вмеш-ва, его прод-ти, возраста больного, состояния его нервн. сис-мы и т.д. Анестетики местные (синоним местноанестезирующие средства) — лекарственные средства, подавляющие возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам.В медицинской практике используют А. м., принадлежащие к двум классам химических соединений: сложным эфирам и амидам ароматических кислот (кокаин, анестезин, новокаин, дикаин) и к ароматическим и гетероциклическим амидам N-замещенных аминокислот (тримекаин, пиромекаин, лидокаин). По особенностям практического применения среди А. м. условно выделяют: препараты, используемые для поверхностной анестезии (кокаин, анестезин, дикаин, пиромекаин); препараты, предназначенные главным образом для инфильтрационной и проводниковой анестезии (новокаин): препараты для всех видов анестезии (тримекаин, лидокаин).Местные анестетики применяют главным образом для обезболивания при хирургических операциях и некоторых диагностических манипуляциях. Пиромекаин, тримекаин и лидокаин назначают также в качестве противоаритмических средств.Среди А. м., используемых для поверхностной анестезии, активным, но токсичным является дикаин. Кокаин несколько уступает дикаину по активности при поверхностной анестезии и в 2 раза менее токсичен. В результате резорбтивного действия кокаина возникает эйфория, что является одной из причин развития лекарственной зависимости (кокаинизма) при повторных введениях этого препарата (см. Наркомании). В современной медицинской практике применение дикаина и кокаина ограничено в связи с внедрением высокоактивных и менее токсичных А. м. — пиромекаина, лидокаина и тримекаина.Пиромекаин вызывает более глубокую и продолжительную по сравнению с кокаином поверхностную анестезию; в виде 2% раствора по активности при данном виде анестезии близок к дикаину. Вместе с тем пиромекаин менее токсичен, чем кокаин и дикаин.Самой низкой активностью среди А. м., используемых для поверхностной анестезии, обладает анестезин. Креме того, в отличие от других А. м. анестезин плохо растворим в воде, что препятствует его применению для обезболивания в хирургической практике. В виде масляных растворов, присыпок, мазей и некоторых других лекарственных форм анестезин используют в основном для обезболивания язвенных и раневых поверхностей, при заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, и т.п.Новокаин эффективен при инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии, хотя при этих видах анестезии по активности и продолжительности действия он уступает лидокаину и тримекаину. Для поверхностной анестезии новокаин практически не пригоден, т.к. по активности при этом виде анестезин в 10—20 раз уступает пиромекаину и тримекаину. Низкая активность новокаина при поверхностной анестезии обусловлена тем, что он плохо проникает через слизистые оболочки. В виде 1—3% растворов новокаин несколько менее токсичен, а в виде 0,25—0,5% растворов по токсичности соответствует аналогичным растворам тримекаина. От лидокаина и тримекаина новокаин отличается меньшей стойкостью в растворах и при стерилизации, а также высокой аллергогенностью.Тримекаин и лидокаин используются при всех видах анестезии. По сравнению с новокаином они более активны, их эффект развивается быстрее и отличается большей продолжительностью. При резорбтивном действии лидокаин, тримекаин и пиромекаин оказывают противоаритмический эффект, обусловленный главным образом их мембраностабилизирующим действием на клеточные мембраны сердечной мышцы. В качестве противоаритмических средств эти препараты применяются при желудочковых аритмиях и для профилактики фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда.При любых видах анестезии в случае передозировки А. м. возможно развитие интоксикации. Признаками острого отравления А. м. являются бледность кожи и слизистых оболочек, тошнота, рвота, головокружение, двигательное возбуждение, судороги. В тяжелых случаях возбуждение ц.н.с. сменяется ее угнетением, возникают расстройства дыхания, падение АД. При оказании помощи в случаях острого отравления А. м. используют средства симптоматической терапии. Так, для купирования судорог и общего двигательного возбуждения применяют тиопентал-натрий, гексенал или аминазин и другие нейролептики фенотиазинового ряда (см. Нейролептические средства). При угнетении дыхания вводят аналептические средства (камфору, кордиамин и др.), при коллапсе — мезатон, норадреналин

2 Абсцесс, флегмона окологлоточного пространстваНар-медиальн крыл м. околоушн сл жел, внутр- боковая стенка глотки и м. поднимающие и натяг мягкое нёбо, перед-крылочел шов, задняя- боковые фасциальные отроги идущие от предпозв фасции к стенке глотки подъяз-язычн м., верх-основание черепа.Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.Клиническая картина -Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости. Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.Пути дальнейшего распространения инфекции Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение. Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бывают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства 1. Обезболивание - наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому. 2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его. 3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis). 4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).5. Надсекают, а затем пересекают над разведенными бран шами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae соЩ propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюст-ная слюнная железа.6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной поверхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса. 7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лицевой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному пространству и профилактики аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде. 8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку между нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюстной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

3 Инфаркт миокарда - ишемический некроз сердечной мышцы, возникающей вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца.Клиническая картина стенокардии: боль за грудиной или в области сердца, различной интенсивности. Характер боли давящий, сжимающий. В начале боль не очень резкая, затем интенсивность ее увеличивается, и она становится необычно сильной. Типичная иррадиация боли в левую руку - по внутренней ее поверхности до мизинца. Часто боль иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда в обе руки, очень редко в правую. Боль сопровождается рядом функционально-вегетативных расстройств, больные бледнеют, в тяжелых случаях покрываются холодным потом, отмечается подъем АД, появляется страх смерти или тягостное чувство подавленности. Лечение стенокардии: Нитроглицерин 0,0005 г - 1-2 таблетки под язык

Билет №23

1 Измененние иммунологич. реактивности при одонтоген. заб-ях.Неспецифич. р-ции обеспеч-ют защиту ор-ма при всптрече его с возбудителями независимо от вид. принадлежности. Специфич. р-ции (иммунитет) - защита только от опред. антиген. раз-лей - микробов. Большое значение в развити одонтоген. восп. имеют общие инфекции, стресс, темпер. раз-ли, сис-ма гипоталамуса,\ коры надрочечников, ЦНС и др. При одонтоген. восп. процессах возм. разл. виды иммунологич. сос-ий: аллергия, аутоиммунопатологич. реакции, толерантность. Воспаление как защитн. р-ция имеет компенсаторный хар-р (нормергич. восп. р-ция). Иммунопатологич. сос-ия и заб-ия спос-ют нарушению реактивности , когда восп-ие из защит. р-ции превращ-ся в патологическую. Заболевание протекает в виде гиперергического и гипергического воспаления. Для 1-го хар-но наиб. тяжелое течение, для 2-го более - медленное, вялое течение. Местные защит. фак-ры создают барьер на пути проникновения в ор-м микробов. Для развития остр. одонтоген. восп. имеют очаги инфекции в ПР, вызывающие адгезивность бактерий. Рот. жид-ть, сл.об., лиф. узлы, соед. тк. обл-ют св-вами неспецифич. и специфич. защиты.

2 Фурункул – это острогнойное некротическое стафилококковое, реже стрептококковое, воспаление волосяного фолликула сальной железы и окружающей соединительной ткани.Фурункулы могут появляться на любом участке кожи, кроме ладоней и подошв, где волосяные фолликулы вообще отсутствуют. Возникновению фолликула способствуют негигиеническое содержание кожи, плохие бытовые и производственные условия, переохлаждения, микротравмы, ослабление защитных сил организма вследствие гипо- и авитаминоза, туберкулёза, сахарного диабета, анемии, ангины, гриппы, желудочно-кишечных расстройств и других заболеваний. До появления фолликула часто отмечаются зуд и покалывание на отдельном участке кожи. Через 1-2 дня вокруг устья волосяного фолликула у основания волоса появляется небольшой, круглый, плотный, болезненный, возвышающийся над уровнем кожи, красноватый бугорок (начинается инфильтрация). Фурункул увеличивается, боли усиливаются, и на 3-4-й день в центре инфильтрата образуется гнойничок. Вокруг прогрессирует отёк, кожа гиперемирована, на 5-7-й день на верхушке фурункул вскрывается с выделением гноя, а спустя 1-2 дня выделяются некротизированные ткани (стержень). К этому времени боли уменьшаются, воспалительные явления стихают, образовавшийся дефект замещается грануляционной тканью с последующим рубцеванием. Наряду с местными изменениями при фурункуле часто выражены общие явления – недомогание, разбитость, повышение температуры, головная боль, особенно выраженные при фурункулах лица и головы. При большой вирулентности микробов, ослаблении защитных сил организма, выдавливании фурункула часто возникают осложнения. Все осложнения фурункула можно условно разделить по локализации процесса на местные, которые возникают в области первичного очага (карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление, рецидив фурункула), отдалённые (лимфангит, регионарный лимфаденит, тромбофлебит) и общие (фурункулёз, менингит, арахноидит, сепсис, метастатические абсцессы и др.). Осложнённые формы фурункула клинически проявляются основным заболеванием, на которое наслаиваются симптомы осложненияФурункулез – множественные, часто рецидивирующие фурункулы различных частей тела. Развивается как правило у ослабленных больных, на фоне сахарного диабета, вокруг гнойного очага при несоблюдении гигиены. Протекает с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией.Лечение.В начальной стадии болезни применяются консервативные методы лечения: антибактериальная терапия широкого спектра действия, сухое тепло, УВЧ, электрофорез с антибиотиками. При локализации фурункула на лице больной обязательно госпитализируется в хирургический стационар. Таким больным кроме всего прочего показан строгий постельный режим, прием пищи в жидком виде, запрещено жевать.При лечении фурункулеза обязательно внутривенное введение антибиотиков в больших дозах, стимуляция иммунитета, витаминотерапия, противостафилококковый гамма-глобуллин. При наличии гнойного воспаления показано оперативное лечение – вскрытие фурункула. При этом необходимо широко и глубоко разрезать кожу и подкожную клетчатку над гнойным очагом, эвакуировать все гнойно-некротические массы с обязательным удалением некротического стержня, безжалостно иссечь мертвую клетчатку до здоровой, промыть полость растворами антисептиков и поставить в рану тампон. После операции необходимо продолжать антибиотикотерапию 5-7 дней, в зависимости от клиники, ежедневные перевязки с антисептиками до чистойгранулирующей раны, затем с мазями, ускоряющими заживление раны. Рожа (erysipelas) — инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.Рожа распространена повсеместно. Заболеваемость ею в различных климатических зонах нашей страны составляет 12—20 случаев на 10 тыс. населения в год. Чаще болеют женщины. Этиология. Возбудитель инфекции — бета-гемолитический стрептококк группы А Клиническая картина. Инкубационный период — от нескольких часов до 3—5 сут. По характеру местных проявлений различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую рожу. В зависимости от тяжести заболевания выделяют легкое течение, среднетяжелое и тяжелое. Чаще процесс локализуется на нижних конечностях, реже — на лице, верхних конечностях, очень редко — в области туловища, половых органов. Болезнь начинается остро. При наиболее типичном среднетяжелом течении возникают головная боль, чувство жара общая слабость, озноб, мышечные боли. Температура тела за несколько часов повышается до 38—39,5°. В ряде случаев наблюдаются тошнота и рвота. Более чем у половины больных появление симптомов интоксикации на 12—48 ч опережает развитие очага воспаления, особенно при локализации процесса на нижних конечностях. Основным признаком рожистого воспаления является эритема с четко отграниченными от непораженной кожи неровными краями в виде извилистой линии, дуг и языков. Для эритематозной Р. характерно наличие периферического валика в виде возвышающегося края эритемы. Кожа в области эритемы интенсивно гиперемирована, при пальпации боли обычно незначительны, в основном по периферии эритемы. Кожа напряжена, горячая на ощупь инфильтрирована. Одновременно возникает отек кожи, распространяющийся за пределы эритемы (рис. 1). Отмечается регионарный лимфаденит. При эритематозно-буллезной Р. на фоне эритемы появляются пузыри (буллы), содержащие прозрачную желтоватую жидкость. При эритематозно-геморрагической Р. возникают геморрагии разных размеров — от мелкоточечных кровоизлияний до обширных и сливных, распространяющихся на всю эритему (рис. 2). Буллезно-геморрагическая рожа характеризуется наличием геморрагического и фибринозного экссудата в пузырях (рис. 3). Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат, иметь уплощенный характер и быть плотными при пальпации. При легком течении болезни температура в пределах 38,5°, умеренная головная боль. При тяжелом течении болезни температура достигает 40° и выше, отмечаются потрясающий озноб, рвота, бред, расстройства сознания, менингеальный синдром (см. Менингизм) выраженная тахикардия, гипотония. Лихорадочный период у больных Р. продолжается в среднем 4—5 сут. Острые воспалительные изменения в очаге исчезают в сроки до 5—7 сут. при эритематозной роже, до 10—12 сут. и более при буллезно-геморрагической роже. Сохраняющиеся во время реконвалесценции увеличенные регионарные лимфатические узлы, инфильтрация кожи на месте очага воспаления, субфебрильная температура являются прогностически неблагоприятными для развития ранних рецидивов. Повторная Р. возникает спустя 2 года и более после предыдущего заболевания и имеет другую локализацию. Дифференциальный диагноз проводят с флегмоной, тромбофлебитом, экземой, дерматитом, опоясывающим лишаем, узловатой эритемой, эризипелоидом, кожной формой сибирской язвы и др. При флегмоне максимальная гиперемия, инфильтрация и болезненность наиболее выражены в центре очага поражения, который не имеет четких границ, местные симптомы предшествуют появлению лихорадки. При поверхностном тромбофлебите имеются красные полосы по ходу вен, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей. Для экземы характерны гиперемия кожи, образование мелких серозных пузырьков, мокнутие, выраженный кожный зуд. Локальная болезненность, лихорадка, интоксикация не наблюдаются. При опоясывающем лишае определяются участки гиперемии по ходу нервов, высыпание сгруппированных серозных пузырьков, резкая болезненность, невралгии, лихорадка. Узловатая эритема характеризуется появлением багрово-красных умеренно болезненных инфильтратов, локализующихся преимущественно вблизи крупных суставов. Эризипелоид (свиная рожа) протекает с незначительной температурной реакцией. Пурпурно-красные участки эритемы появляются на тыльной поверхности пальцев и кистей, отмечаются интенсивное жжение и зуд кожи. При кожной форме сибирской язвы образуется карбункул, покрытый черным струпом с резко выраженным распространенным отеком без гиперемии и полным отсутствием местной болезненности. Дерматит проявляется эритемой, высыпаниями различного характера (папулы, пузырьки, пустулы), образованием корочек, зудом, шелушением кожи. Поражаются различные участки кожи, часто симметричные. Лихорадка и интоксикация не наблюдаются. Лечение в большинстве случаев проводят на дому и амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются тяжелое течение болезни, распространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа. При лечении больных на дому и на догоспитальном этапе назначают в течение 7—10 дней антибиотики в таблетках и капсулах: олететрин по 0,25 г 4—6 раз в сутки, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2—3 раза в сутки, эритромицин или олеандомицина фосфат в суточных дозах до 2 г, комбинированный химиопрепарат бактрим (бисептол), сульфатон — по 2 таблетки 2 раза в день утром и вечером после еды. В условиях стационара и при тяжелом течении болезни показано внутримышечное введение бензилпенициллина, при рецидивирующей Р. — цефалоспоринов (цефазолин, клафоран и др.), линкомицина гипохлорида. Курс антибиотикотерапии — 8—10 дней. Патогенетическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, аскорутин, комплекс витаминов. При частых рецидивах Р. показана неспецифическая стимулирующая и иммунокорригирующая терапия (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), а также продигиозан, левамизол. Два последних препарата назначают только в стационаре. При рецидивирующей Р. в ряде случаев применяют аутогемотерапию. Местное лечение рожи проводится лишь при ее буллезных формах и локализации процесса на конечностях. Пузыри надрезают у одного из краев и на очаг воспаления накладывают повязки с раствором этакридина лактата (1:1000) или фурацилина (1:5000), меняя их несколько раз в день. В последующем применяются повязки с эктерицидом, винилином. В остром периоде болезни можно использовать УФ-облучение и УВЧ-терапию, а после стихания острого воспалительного процесса повязки с нафталанной мазью, аппликации с парафином и озокеритом, радоновые ванны, электрофорез лидазы или хлористого кальция для предупреждения стойкого лимфостаза. Больных выписывают не ранее 7-го дня после нормализации температуры тела. Перенесшие Р. находятся на учете в кабинете инфекционных болезней в течение 3 мес., а страдающие рецидивирующей Р. не менее 2 лет. Хирургическое лечение осложнений при роже. При некрозах кожи после отграничения очага и улучшения общего состояния пациента производится некрэктомия. Рану покрывают дальцекс-трипсином с антисептиком, тералгином, альгипором, мазью на гидрофильной основе (левомеколь) или химиотерапевтическими средствами (димексид, йодопирон и т.д.). При дефектах больших размеров, после появления плотных зернистых грануляций и ликвидации острых явлений проводят повторную операцию — ауто-дермопластику. При флегмонах и абсцессах разрез проводят по кратчайшему пути, рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. После эвакуации детрита полость промывают антисептиками, осушают, разводят края раны крючками и выполняют ревизию. Иссекают все нежизнеспособные ткани. Рану, как правило, не ушивают, накладывают стерильную повязку. Гнойные лимфадениты, абсцедирующиеся флебиты и парафлебиты и другие очаги гнойно-воспалительного характера лечат по обычной методике — производят вскрытие скоплений гноя, удаление некротизированных тканей, дренирование раны. Карбункул - это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным. Причины возникновения те же, что и фурункула. Способствуют развитию истощение, тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и высокая вирулентность возбудителя (золотистый стафилококк или стафило— , стрептококковая инфекция, реже стрептококк, которые проникают через волосяные фолликулы). Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи, межлопаточной и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на конечностях. Вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата приобретает багровый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий («сито»), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани. Температура повышается до 40°С, отмечается значительная интоксикация (тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состояние). При карбункулах, локализующихся на лице, а также при больших по размеру, общие явления выражены особенно резко, но быстро идут на убыль, когда начинается выделение гноя и отторжение мертвых тканей. После очищения рана заполняется грануляциями и заживает. Лечение карбункулаОпасность осложнений и нередко тяжелое общее состояние требуют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. В начале развития карбункула (воспалительный инфильтрат) применяют антибиотикотерапию — обкалывание очага раствором антибиотиков и их внутримышечные инъекции, внутрь — сульфаниламидные препараты продленного действия. Рекомендуется переливание крови и др. Местно, в ранних стадиях болезни — УВЧ. На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую повязку или повязку с синтомициновой, стрептомицииовой эмульсией. Больному необходим покой (постельный режим, иммобилизация, при карбункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны также болеутоляющие и сердечные средства, обильное питье, молочно-растительная диета. Безуспешность консервативного метода в течение 1-2 дней и нарастание интоксикации являются показаниями к оперативному вмешательству. При карбункулах больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо тщательное проведение инсулинотерапии, что улучшает течение процесса, уменьшая развитие инфильтрата и некроза. Большое значение имеет хороший уход за больными. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. У истощенных, ослабленных больных, страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не исключена возможность плохого исхода.

3 Диабетическая кома - развивается при быстром прогрессировании метаболических нарушений в результате поздней диагностики сахарного диабета, нарушение диеты, инфекционных заболеваний, физического и психического напряжения у больного СД. Клиническая картина: Кома развиваются постепенно в течение нескольких часов или дней. Появляются утомляемость, слабость, жажда, сильные головные боли, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющаяся вялостью, апатией и сонливостью, анорексия, тошнота, рвота, полиурия.Характерны сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сухой обложенный коричневым налетом язык, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД.4 стадии нарушения сознания: I - оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутанно);II - сонливость, сомиоленция (больной легко засыпает, но может самостоятельно односложно отвечать на вопросы); III - сопор (больной находится в состоянии глубокого сна и выходит из него, только под влиянием сильных раздражителей); IV - собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на раздражители). Первая помощь: При затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае вводят 40% раствор глюкозы - 20 мл в/в (так как гипогликемическая кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома) При низком АД вводится физиологический раствор внутривенно капельно Вводить 40% р-р глюкозы в\в до появления признаков сознания у больного Внутрь сладкий чай, мед, конфеты

Билет №22

1 Осложнения, возникающие во время удаления зубаПерелом коронки или корня удаляемого зуба — связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, иногда зависит от анатом ических особенностей строения корня и окружающей костной ткани .При переломе корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7—10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают.Перелом и вывих соседнего зуба могут произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе произвести реплантацию. Проталкавание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего нижнего большого коренного зуба. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязьтчной.Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях. Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. для профилактики этого осложнения врач должен об- хватить пальцами левой руки альвеоляркый отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения.Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению, которое можно остановить наложением швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные — сближают швами. Отлом участка альвеолярного отростка. Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Удаление третьего нижнего большого коренного зуба штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы.Рассчитывать на приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью. Вьвах нижней челюста может произойти при широком открывакии рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних малых и больших коренных зубов,. Обычно возникает передний односторонний, реже — двусторонний вывих. Клиническая картина : больной не может закрыть рот. При одностороннем вывихе нижняячелюсть смещена в неповреждекную сторону, при двустороннем — вперед.Перелом нижней челюсти — чаще всего бывает вследствие чрезмеркого усилия при удалении третьего, реже — второго больших коренных зубов элеватором или долотом. Развитию этого осложнения способствует истокчекие или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического процесса (радикуляркая или фолликулярная киста, амелобластома, хроничсский остеомиелит и др.).Перелом челюсти, возникший во время улаления зуба, не всегда распознается сразу. В послеоперационком периоде у больного появляются боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пищи. Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем внеочагового или внутриочагового остеосиктеза.Прободение (перфорацая) дна верхнечелюсазной пазухи может произойти во время удаления верхних больших, реже — малых коренных зубов.Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования ЛУнКИ хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки.При прободении верхвечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровявого сгустка.Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают капну. ч\з неск.ч.после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон 5—7 д - сгусток в лунке организуется, разорваввая слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубце ваться Проталкивание корня зуба в верхнечел.пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. Когда вскрывается пазуха и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях. В последнее время для этой цели используют эндоскопию.Аспирация зуба или корня может привести к обтурации дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии. В этом случае срочно производят трахеотомию. Инородные тела из дыхательных пугей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном учреждении.

2 Абсцессы, флегмоны височной области (regio temporalis)Верх и зад- височн линия, низ-подвисочн гребень основ кости, перед-скуловая и лобная кости, внутр- височн площадка образованная височной теменной и осн костями, наруж-скуловая дуга.Основные источники и пути проникновения инфекции Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.Клиническая картина-Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области. Интенсивность боли зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса- чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области. Чем ближе к поверхности кожи располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и распространяется на соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, на веки). При глубокой локализации инфекционного процесса воспалительный инфильтрат ограничен пределами височной области— линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области, имеет четко очерченную границу по скуловой дуге. Ограничение открывания рта возникает при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве. Пути дальнейшего распространения инфекции:Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая оболочка головного мозга и ее синусы. Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки височной области 1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия.2. Производят радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.3. При обнаружении в ране поверхностной височной артерии или вены (а. et v. temporalis superficialis) или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.4. Расслаивая подкожную клетчатку кровоостанавливающим замом, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку. Методика вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области 1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия. 2. Производят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги. 3. Кровоостанавливающим зажимом отслаивают подкожную клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5—1 см вверх от края скуловой дуги. 4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5—2 см. 5. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку межапоневротического пространства, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной. 6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку. Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области .Первые три этапа операции выполняют так же, как при вскрытии флегмоны подкожной клетчатки. 4. Приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на протяжении 0,5-0,7 см. 5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство и над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кожной раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 6. Рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.7. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку. Методика вскрытия флегмоны, расположенной в клетчаточном пространстве под височной мышцей 1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия. 2. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости. 3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вен (a. et vv. temporales superficiaks). 4. Пересекают височный апоневроз и сухожилие височной мышцы вдоль верхней височной линии (linea temporalis superior). 5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительньный очаг, эвакуируют гной. 6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антисептиками, фермента ми, осуществлять вакуумное дренирование; накладывают асептическую повязку.

3 Анафилактический шок - является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.Клинические проявления:Типичная форма: у больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднения дыхания или невозможность сделать вдох, на головокружение или, головную боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно: нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.Гемодинамический вариант: На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше. Асфиксический вариант: В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая, может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока. Типы клинического течения ЛАШ:Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении. Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется. часто без применения каких-либо лекарств.Лечение ЛАШ. Принципы лечения: 1. Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания. 2. Компенсация возникшей адренокортильной недостаточности. 3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген-антитело. 4. Блокирование поступления лекарства - аллергена в кровоток. 5. Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Уложить пациента, горизонтально с приподнятыми нижними конечностями. Если больной без сознания, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии. Если есть съемные зубные протезы, их необходимо убрать. Ингаляция увлажненного кислорода. Венепункция – лучше 2 вены периферические. Ввести адреналин 0.1% от 0,5 мл до 1 мл, разведенный в 5 мл физиологического раствора, подкожно или внутривенно. При развитии угрожающей жизни реакции и снижении АД адреналин вводят внутримышечно, медленно, либо в корень языка, но наиболее целесообразно интратрахеально. Прокол трахеи производится несколько ниже щитовидного хряща через коническую связку. Обколоть место введения аллергена 0,1% раствором адреналина, разведенным в 5-10 мл физиологического раствора. Если АД не повышается, через 10-15 мин. Ввести глюкозы, физиологического раствора по 400 мл, поликглюкина, желатиноля – 400 мл. Преднизолон 3-5 мг\кг массы тела больного в\в или дексаметазон 20-24 мг всего. Раствор димедрола 1-2% взрослым - 1,0 мг/кг, детям - 0,5 мг/кг массы тела в\в или супрастин 2% 2-4 мл, а при отсутствии этих препаратов – пипольфен 2,5% 1-2 мл в/в. Обструкция Оксигенотерапия, эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в Медленно (24 мг\в 1 мин.), разведенный и 10 мл Физиологического раствора. В последующем Эуфиллин - 300-400 мг (2,4% - 15-20 мл) на Физиологическом растворе 250-500 мл капельно в/в. Оксигенотерапия, адреналин 0,1-0,5 мл в разведении в/в капельно каждые 5-10 мин.; при продолжающейся нестабильности гемодинамики на фоне внутривенной инфузии кристаллоидов вводится доплин 200 мг на 200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 7 кап./мин.Идентифицировать аллерген. Госпитализация больного.

Билет №21

1 Анестезия по Гоу-Гейтсу в модификации Рабиновича С.А., Московца О.Н. Показания: обезболивание нижнечелюстного, язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного, щечного (в 65-75% случаев) нервов. Пациенту следует придать горизонтальное положение. Врач располагается спереди и справа от больного: при проведении анестезии справа удобнее встать по отношению к пациенту в положение соответствующее 8 часам на циферблате. Голову пациента следует повернуть к стоматологу. При проведении анестезии на левой стороне встаньте в положение соответствующее 10 часам на циферблате. Голову пациента следует повернуть в сторону от стоматолога. Обезбольте с помощью аппликационного метода слизистую оболочку места вкола иглы. Шприц, находящийся в правой руке врача, поместите в угол рта противоположной стороны. Отведите щеку большим пальцем левой руки. Попросите пациента широко открыть рот. Указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком уха, прослеживают движение суставного отростка на суставной бугорок. Вкол иглы в крыловидно-челюстное пространство, медиальнее сухожилия височной мышцы. Игла продвигается медленно до ее упора в кость - латеральный отдел суставного отростка, - за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. После проведения аспирационной пробы, медленно введите 1,7-1,8 мл (1 карпула МА). Затем иглу медленно выведите из тканей. Попросите пациента не закрывать рот в течение 2-3 минут.Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона у основания шейки суставного отростка ветви нижней челюсти, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы.Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Рекомендуется игла диаметром 0,4 мм, длиной 42 мм. Внеротовой способ по П.М. Егорову Показания: блокада задних верхних альвеолярных нервов. Установите ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижнелатеральном углу глазницы, а большим пальцем левой руки отметьте передненижний угол скуловой кости. Отметьте расстояние между этими точками на игле шприца. Вкол иглы - под передненижним углом скуловой кости. Продвижение иглы под скуловой костью по прямой линии на указанную глубину под углом 90° к франкфурской горизонтали и 45° к срединной сагиттальной плоскости. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, жировой комок щеки до бугра.

Мандибулярная анестезия Показания: блокада нижнеальвеолярного и язычного нерва у нижнечелюстного отверстия. Внутриротовые способы.1. Анестезия с помощью пальпации. Нащупайте передний край ветви нижней челюсти, кнутри от него - височный гребешок - идет от веченого отростка к язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти. При широко открытом рте больного, найдите передний край ветви нижней челюсти, переместите палеи кнутри, найдите височный гребешок. Сделайте вкол иглы кнутри от височного гребешка на 0,75 - 1,0 см выше жевательной поверхности 3-го моляра. Направление иглы: от премоляров противоположной стороны. Скользя иглой по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, смещайте направление шприца к фронтальным зубам. Продвигайте иглу по кости на глубину 1,5-2,0 см. По мере продвижения вводите МА. 2. Аподактильный (без ощупывания) способ. Крыловидно-челюстная складка - ориентир вкола иглы. Она видна при широко открытом рте больного. Натянута между внутренней поверхностью альвеолярного отростка и крючком крыловидного отростка основной кости. Вкол иглы в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями моляров верхней и нижней челюстей. Направление иглы: кнаружи до контакта с костью.Онемение кожи в области утла рта, нижней губы - признак выключения нижнего альвеолярного нерва. “Онемение” кончика языка - выключение язычного. Если при продвижении иглы на глубину 2,0 см не достигли кости, шприц с иглой еще больше отведите в противоположную сторону. Торусальная анестезия - обезболивание на нижнечелюстном возвышении по М.И. Вейсбрему. Показания: блокада нижнего альвеолярного, язычного и шейного нервов.Нижнечелюстное возвышение — торус находится на месте соединения двух костных гребешков, идущих от венечного и суставного отростков - кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от возвышения располагаются близко друг от друга нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. Сделайте вкол иглы в точку, образованную пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3-го моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-челюстной складки и щекой. Направление иглы: перпендикулярно поверхности слизистой оболочки щеки от противоположных верхних моляров. Продвигая иглу на глубину от 0,5 до 2,0 см и вводя МА, - выключаете нижний альвеолярный и щечный нервы. Выводя иглу и выпуская МА, - выключаете язычный нерв. Зона обезболивания: см. мандибулярную анестезию + зона иннервации щечного нерва.

2 Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м. Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, служащие коллекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.Клиническая картина -Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-при глотании, жевании.Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволяющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата. Пути дальнейшего распространения инфекцииВ подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средостение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны. Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области 1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому. 2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфильтрата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж. 3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи {fascia colli supeificialis)4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхностного листка собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae) и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса под-нижнечелюстной слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти {гатш marginalis mandibulae).6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная железа.7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками собственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой артерии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

3 Приступ стенокардии - ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его реальной доставкой.Инфаркт миокарда - ишемический некроз сердечной мышцы, возникающей вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям сердца.Клиническая картина стенокардии: боль за грудиной или в области сердца, различной интенсивности. Характер боли давящий, сжимающий. В начале боль не очень резкая, затем интенсивность ее увеличивается, и она становится необычно сильной. Типичная иррадиация боли в левую руку - по внутренней ее поверхности до мизинца. Часто боль иррадиирует в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда в обе руки, очень редко в правую. Боль сопровождается рядом функционально-вегетативных расстройств, больные бледнеют, в тяжелых случаях покрываются холодным потом, отмечается подъем АД, появляется страх смерти или тягостное чувство подавленности. Лечение стенокардии: Нитроглицерин 0,0005 г - 1-2 таблетки под язык

Билет №20

1 При планировании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:1 помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники; 2 предоперационная площадью не менее 10м2; 3 операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м2, а при установке каждого последующего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м2; 4 стерилизацией на я площадью не менее 8 м2; 5 комната временного пребывания больных после операции.В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений: 1 помещение для ожидания больных (допускается ожидание больных в общем помещении); 2 комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание); 3 операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м2 на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций. Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, перевязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или глазурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают керамической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой.Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или клеевыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках оборудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водоснабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструментария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, электрическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультрафиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для карпулированных анестетиков, одноразовые инъекционные иглы, пинцеты — стоматологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зонды — прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для исследования слюнных желез.В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок, языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стоматологической поликлинике в операционной желательно иметь лазерный скальпель.Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.В стоматологическом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.Перечень инструментария для оснащения хирургического стоматологического отделения должен быть более разнообразным: в нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавшивающие зажимы. Кроме этого, необходимы инструменты, используемые в оториноларингологии, — лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмологии — глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для слезного мешка. Операционнная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инструментарием и аппаратами для остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микрососудистой системе.

2 Флегмона глазницы Верх-наруж черепн ямка и лобная пазуха, низ-верхчел пазуха, внутр- клиновидн пазуха и клетки решетч лабиринта, зад-верхние и нижние щели, перед-глазное яблоко.1 оюезболивание местная в сочет с проводниковой у круглого отв.Верх отдел :2 разрез кожи и клетчатки верхевнутренне вдоль нижнего края брови длиной 2см гемостаз.3 отслаив края раны , рассечение глазничной перегородки на протяжении 0.7-1.0 см 4раздвижение клетчатки тупым способом(москит) 5 эвакуация гноя дренаж асептич повязка.Низ тоже самое только снизу.Возможен путь через вч пазуху Разрез по переходн складке, вскрытие вч пазухи, далее костной ложкой фолькмана попадаем в глазницу.Глазница (cavum orbitae) — вместилище для глазного яблока и ряда имеющих к нему отношение образований: сосудов, нервов, мышц и слёзного аппарата. Глазница имеет форму пирамиды, в которой различают 4 стенки. • Верхняя стенка представлена глазничной поверхностью лобной кости (fades orbitalis ossis frontalis) и сзади — малым крылом основной кости (ala parva ossis sphenoidalis). • Нижняя стенка образована глазничной поверхностью верхней челюсти (fades orbitalis maxillae) и частично, в наружном отделе, глазничной поверхностью скуловой кости (fades orbitalis ossis zygomatiti).• Внутреннюю стенку составляют глазничная пластинка решётчатой кости (lamina orbitalis ossis ethmoidalis); кпереди от неё располагается слёзная косточка (os lacrimale), а ещё более кпереди — лобный отросток верхней челюсти (processus frontalis ossis maxillae).• Наружная стенка представлена спереди назад глазничной поверхностью скуловой кости (fades orbitalis ossis zygomatici) и большим крылом основной кости (ala magna ossis sphenoidalis).Полость глазницы делится глазничным апоневрозом или теноновой фасцией (aponeurosis orbitalis, s. fasda Tenoni) на два отдела: передний (pars bulbosa) и задний (pars retrobulbosa).СОСУДЫ И НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ• Зрительный нерв (n. opticus) проникает в глазницу вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) через зрительное отверстие (foramen opticum); при этом артерия прилежит к нерву с наружной стороны. • Через нижневнутренний отдел верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior) в глазницу вступают глазодвигательные (n. осulomotorius), отводящий (n. abducens) и осоресничный (n. nasociliaris) нервы. • Через верхненаружный отдел верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior) проходят блоковой (п. trochlearis), слёзный (n. lacrimalis), лобный (n.frontalis) нервы и верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior). Нервы в глазнице располагаются следующимобразом. • Слёзный нерв (n. lacrimalis) проходит по верхнему краю латеральной прямой мышцы (т. rectus lateralis) к слёзной железе.• Лобный нерв (n.frontalis) расположен между крышей глазницы и мышцей, поднимающей верхнее веко (т. levator palpebrae superior). • Носоресничный нерв (п. nasociliaris) в глубине глазницы лежит на наружной стороне зрительного нерва (n. opticus), затем над ним и наконец изнутри от него. Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) сразу по выходе через верхнеглазничную щель делится на верхнюю ветвь (ramus superior) для иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко (т. levator palpebrae superior), и верхней прямой мышцы (т. rectus superior) и нижнюю ветвь (ramus inferior) для иннервации нижней прямой мышцы (m. rectus inferior).Основной источник инфицирования области глазницы — верхние клыки и премоляры. При распространении воспалительного процесса в глазницу появляются выраженный отёк век, экзофтальм и сдавление зрительного нерва.Лечение: 1Стационар.2Эндоназальные манипуляции. 3Одновременно проводят инцизию (разрез, вскрытие) флегмоны с последующим дренированием раневой полости резиновой турундой и накладыванием повязки, смоченной гипертоническим раствором. После извлечения турунды полость промывают растворами антибиотиков.4Ежедневная неоднократная анемизация слизистой оболочки носа дикаино-адреналиновым раствором крайне необходима для снятия коллатерального отека.5Применение очень высоких доз антибиотиков широкого спектра действия, особенно в первые дни болезни, в сочетании с нистатином внутримышечно, внутриартериально (интракаротидно), а также ретробульбарно и в раневую полость.6Для предупреждения осложнений со стороны роговой оболочки с первого же дня необходимо вводить в глаз витамины, растворы и мази сульфаниламидов и антибиотиков, широкого спектра действия 4-6 раз в день.7Осмотерапия. 8Применение пиявок, антикоагулянтов.9При необходимости - гемотрансфузия. Симптомы и течение. Развивается бурно, в течение нескольких часов, редко суток (1-2). Веки сильно отечны, красно-фиолетового цвета, раскрыть их не удается. Конъюнктива отечна и может ущемляться в глазной щели. Экзофтальм, подвижность глаза ограничена или совсем отсутствует. Зрение значительно снижено, иногда до слепоты. На глазном дне - застойный диск зрительного нерва. Появляется головная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления. Распознавание. Причиной являются гнойные процессы в области лица (рожистое воспаление, фурункулы, гнойный дакриоцистит, ячмени, абсцесс века, гнойные синуситы, травмы орбиты с инфицированием, а также попаданием в орбиту инфицированных инородных тел). При быстром ухудшении состояния на фоне этих заболеваний следует немедленно обратиться в больницу.Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно для детей. Особенность венозного русла глаза позволяет инфекции проникать в полости черепа.

3 В начальный период развития рака органов полости рта целесообразно выделять три анатомические формы: а) язвенную; б)узловатую; в) папиллярную.Язвенная форма наблюдается наиболее часто, примерно у 50% больных размеры язвы увеличиваются медленно, у других быстро. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это можно сказать и о двух следующих формах.Узловатая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или затвердением в тканях. В последнем случае слизистая оболочка над затвердением может быть неизмененной. Уплотнения обычно имеют четкие границы и развиваются быстрее, чем при язвенной форме.Папиллярная форма характерна наличием плотных выростов над слизистой оболочкой. Они быстро развиваются и часто бывают покрыты ненарушенной слизистой оболочкой.Развитой период. В это время появляются многочисленные симптомы. Прежде всего почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухолей, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в ту или иную область головы, чаще в соответствующее ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Типичным симптомом является зловонный запах изо рта - спутник распада и инфицирования опухоли. В развитой период рака слизистой оболочки полости рта мы выделяем две анатомические формы:1) экзофитная форма (папиллярная - опухоль грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными выростами; язвенная - наличие язвы с краевым валиком активного опухолевого роста, несмотря на увеличение ее размеров она все же остается поверхностной, а опухолевый валик как бы отграничивает процесс) и 2) эндофитная форма (язвенно-инфильтративная - язва на массивном опухолевом инфильтрате.. Язвы часто принимают вид глубоких щелей; инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением органа. Слизистая оболочка при этих новообразованиях не изъязвляется).Подразделение рак слизистой оболочки полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем экзофитные формы с отграниченным типом роста. Период запущенности. Рак слизистой оболочки полости рта, быстро распространяясь, разрушает окружающие ткани и должен быть отнесен к тем опухолям, которые мы считаем исключительно агрессивными и злокачественными. Следует отметить, что вообще рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней, лечить рак органов задней половины полости рта также значительно труднее.Рак языка - чаще всего развивается в средней трети его боковой поверхности (62-70%) и в корне. Значительно реже он возникает на нижней поверхности языка, иногда - на дорсальной поверхности (7%) и кончике языка (3%). Рак корня языка наблюдается по разным данным в 20 - 40 % случаев. Чаще это плоскоклеточный рак различной дифференцировки. Злокачественные опухоли, исходящие из малых слюнных желез, в языке развиваются примерно в 1,5-3% случаев. В задней части языка иногда возникают злокачественные лимфомы.Рак дна полости рта - составляет 20% всех плоскоклеточных раков полости рта, из них около 3% - аденокарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десны, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез. Обращение больных за врачебной помощью на ранних стадиях наблюдается редко. Чаще приходится сталкиваться с опухолевыми процессами, когда к ним присоединяется вторичная инфекция и появляется боль. Нередко при первом обращении к врачу определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости рта. В этот период примерно у одной трети больных отмечаются регионарные метастазы. Рак слизистой оболочки щеки - гистологическая картина в этом случае такая же, как при раке языка и дна полости рта. Однако злокачественные опухоли малых слюнных желез встречаются реже. Часто слизистая оболочка щеки инфильтрируется опухолью вторично со стороны миндалин, губы и кожи. Регионарные метастазы при первом обращении больных к врачу наблюдаются редко, исключение составляют опухоли, локализующиеся в ретромолярной области и с их распространением на миндалины и дужки.Рак слизистой оболочки неба - на твердом небе чаще развиваются злокачественные опухоли, исходящие из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома - цилиндрома, аденокарцинома). Несколько реже здесь наблюдаются смешанные опухоли (полиморфные аденомы), дифференциальная диагностика которых очень часто затруднительна доже для гистологов. Плоскоклеточный рак на твердом небе развивается редко. На мягком небе новообразования, исходящие из малых слюнных желез, наблюдаются редко и абсолютное большинство опухолей составляет плоскоклеточный рак. Такая морфологическая особенность опухолей твердого и мягкого неба в значительной мере отражается на их клиническом течении.Плоскоклеточный рак твердого неба довольно быстро изъязвляется, вызывая неприятные ощущения или боли. Больные обычно обращаются к врачу, когда опухоли имеют еще небольшие размеры.Новообразования, исходящие из малых слюнных желез, длительное время остаются инкапсулированными, достигая иногда значительных размеров. У таких больных первая и основная жалоба - наличие опухоли на твердом небе. По мере увеличения размеров новообразования усиливается его давление на слизистую оболочку и появляется участок изъязвления, затем присоединяется инфекция, и возникают боли. Следует иметь ввиду, что аденокарциномы и смешанные опухоли твердого неба в начальный период развития длительное время имеют сходство и главным образом сохраняют тенденцию к инкапсулированному росту. Затем аденокарцинома прорастает и разрушает подлежащие костные структуры. Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Туберкулез в полости рта – редкое заболевание, так как слизистая оболочка рта маловосприимчива к микобактериям туберкулеза. Первичный туберкулез (первичный туберкулезный комплекс) практически в полости рта взрослых людей не развивается. Вторичный туберкулез слизистой оболочки рта как следствие туберкулеза легких или кожи встречается главным образом в двух формах – туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкулеза. Чрезвычайно редко наблюдается колликвативный туберкулез (скрофулодерма). Сифилис — хроническое инфекционное заболевание — вызывается бледной трепонемой. Первичный сифилис. Первичная сифилома или твердый шанкр, возникает на месте первичного внедрения инфекции. Твердый шанкр, единичный или в количестве 2—3, локализуется чаще на красной кайме губ, реже — на слизистой оболочке рта (язык, небные миндалины или другие участки). Твердый шанкр в типичных случаях начинается с гиперемии и уплотнения ограниченного участка, который увеличивается до 1 —2 см в диаметре. Затем центральная часть его на поверхности некротизируется, возникает безболезненная эрозия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой или овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании ее прощупывается мощный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясо-красного цвета, без налета или покрытое серовато-желтым «сальным» налетом. Вторичный сифилис. Слизистая оболочка рта при вторичном сифилисе поражается очень часто. Это относится как к вторичному свежему сифилису, так и к рецидивному. Проявления в полости рта возникают одновременно с кожными, но могут быть и изолированными. Для проявлений вторичного сифилиса характерны фокусность расположения элементов, высокая заразность, частое отсутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В полости рта в этой стадии заболевания возникают в основном две формы поражения: пятнистый (макулезный) и папулезный сифилиды, редко пустулезный сифилид. Пятнистый сифилид локализуется чаще всего в зеве и на мягком небе, характеризуется появлением красных резко ограниченных пятен, сливающихся в эритему, также четко отграниченную от неизмененной слизистой оболочки. Без лечения эти изменения держатся не менее 1 мес. Дифференцировать их необходимо от аллергических высыпаний. Третичный сифилис. Он начинается через 3—5 лет после заражения и может продолжаться десятилетиями. Слизистая оболочка рта поражается довольно часто. Наблюдаются две формы поражения: гуммы и бугорковый сифилид.Гуммы, одиночные или множественные, локализуются преимущественно на мягком и твердом небе, реже на языке. В толще слизистой оболочки появляются безболезненные узлы. Они постепенно увеличиваются, достигая нередко больших размеров — 3 см и более в диаметре. Затем центр гуммы распадается, возникает глубокая кратерообразная язва с некротическим стержнем в центре. Язва окружена обширным плотным инфильтратом, края ее гладкие, неподрытые. Поверхность язвы застойно-красного цвета, покрыта мелкими грануляциями. При локализации на твердом небе процесс первично поражает кость и надкостницу, возникают некроз кости, секвестрация ее и часто обширные дефекты, прободение твердого неба. Редко гумма не вскрывается, а медленно рассасывается. Болезненность гумм выражена слабо. Гуммозные язвы могут вторично инфицироваться стрептококковой инфекцией или фузоспирохетозом.

Билет №19

1 Особенности операций на лице. Среди хир. вмешательств след-ет разл. : разрез (продольный, поперечный, косой, угловой, комбинированный), рассечение тканей или ор-нов; наложение свища; сечение; прокол; удаление; иссечение; отсечение; вычленение; наложение шва. Выд-т оперативное вмеш-во: радикальное (полностью уд-ся пат. очаг), паллиативное (облегчение и частичное устранение пат. симптомов); м.б. одномоментными, двухмоментными, и многоэтапными. в завис-ти от сроков выполнения: экстренные, плановые, срочные. Инструментарий: 1. режущие (скальпили, ножницы) 2. сверлящие и пилящие (пилы для костей, боры, фрезы, дрели) 3. скоблящие (долота, кюретажные ложки, рашпили) 4. колющие (инъекц и сшивающие иглы) 5. оттесняющие (разнораширители, зеркала, шпатели, крючки, элеваторы. лопатки) 6. зажимные ( кровоостанавливающие - зажим Кохера, Пеана, Бельрота; держатели для ор-нов и тканей, для белья, иглодержатели, пинцеты) 7. зондирующие и бужирующие (набор слюнных зондов, желобоватый зонд, полый зонд, зонд Кохера) 8. Для удаления зубов (щипцы, элеваторы). Применяют след. материалы: марлев. салфетки, тампоны, марл. полоски, шовные нити. Разрез на коже лица и шеи должен всегда идти по ходу нервов и сосудов ипроходить по ходу естественных складок и борозд. Рассечения ведут параллельно ходу нервных ветвей. Мышцы разъединяют по ходу волокон. На шее при послойном рассечении тканей пересекают фасцию шеи и подкожную мышцу

2 Острый гнойный периостит челюсти — острое гноиное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти.Патологическая анатомая. При развитии острого процесса в надкостнице макроскопически наблюдают утолщение ее вследствие отека, разволокнение и частичное отслоение от подлежащей кости.В серозном экссудате вокруг микроорганизмов скапливаются лейкоциты — возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются между собой, образуя значительную массу гнойного экссудата, который еще больше отслаивает надкостиицу .В результате омертнения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целость отслоений от кости воспаленной надкостницы и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку, чаше преддверия рта. В окружности места прободевия периоста нередко сосуды заполнены гнойными тромбами с частично разрушенными стенками. На 5—6-й день обычно гнойник прорывается через слизистую оболочку в полость рта.Вследствие резорбции костной ткани, расширения мозговых полостей и питательных каналов происходит истончение кортикального слоя челюсти и даже образование в ней дефектов.При развитии периостита челюсти на фоне повторных обострений периодонтита в кости и по периферии поднадкостничного гнойника может наблюдаться периостальное новообразование кости, уплотнение костного рисунка, склероза кости. Клиническая картина. Следует различать острый серозный, острый гнойный ограниченный, гнойный диффузный, хронический периостит. Чаше наблюдается пора- жен ие надкостницы с вестибулярной поверхности челюстей. При гнойном ограниченном периостите отмечается поражение надкостницью альвеолярного отростка челюстей, при диффузном процессе захватывает и тело нижней челюсти до ее основания.Острый серозньюй периостит с вестибулярной стороны челюсти в первые 1—3 дня характеризуется болями и выраженным отеком Общее состояние при остром ограниченном гнойном периостите удовлетворительное, температура тела повышена в пределах 37,5—3 ОС; при диффузном поражении надкостницы альвеолярвого отростка и тела челюсти — состояние средней тяжести и температура тела до 38,5—39 ОС. В результате возникающей интокеикации появляются общая слабость, головная боль, разбитость, потеря аппегита, бессонница.При остром гнойном периостите альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть мягких тканей возникает воспалительный отек. Его локализация и распространение зависят от зуба, явившегося источником инфекции. При гнойных периоститах в области больших коренных зубов нижней челюсти развивается коллатеральный отек нижнего отдела шечной, поднижнечелюстной и околоушно-жевательвой областей. Наиболее выражены общие симптомы и местная разлитая отечность тканей при распространении процесса на надкостницу основания нижней челюсти.При периостите нижней челюсти с язычной поверхности альвеолярной части больной испытывает боль при глотании и разговоре.При осмотре собственно полости рта регистрируюг отек и инфильтрацию надкостниды во внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке — болезненность. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут появляться в области подъязычной складки. Возможен отек небно-язычной и небно-глоточвой дужек. Движения языка становятся затрудненными и болезненными, открывание рта ограничено и болезненно.Лечение -комплексным и включать оперативное вскрытие гнойника, консервативную лекарственную терапию и др. В начальной стадии острого периостита челюсти (острый серозный периостит в одних случаях следует вскрыть полость зуба, удалить распад из канала и создать условия для оттока, а в других — удалить зуб, являющийся источником инфекции. Операти внос вмешател ьство по поводу острого гнойного периостита выполняют под местным обезболиванием — вроводниковой или инфильтрационной анестезией, используя тонкую иглу, через которую обезбол и ваюши й раствор вводят медленно под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гиойника. Иногда операцию проводят под наркозом. Хороший зффект дает лекарственная подготовка бол ьн ых. Если подналкостничный гнойник расположен в области преллверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрированньтй участок; рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткаi-iь и надкостнипу до кости соответственно 3—5 зубам. Чтобы предупредить слиiiание краев раны и обеспечить отгок гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточвой) резины.При локализации гнойника под вацкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует выполнять по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалвтсльного очага распатором или желобоватым зондом следует пройти из раны по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрьтвают гнойный очаг при периостите верхней челюсти, пройдя вверх зондом н сторону клыковой ямки. Воспалительный очаг при периостите с язычвой поверхности нижней челюсти рекомендуется вскры вать разрезом ел изистой оболочки ал ьвеолярной части до кости, в месге наибольшего выбухаiiия инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по поверхности кости вниз и, отодвигая надкостiгицу, дают отток гною. При небном абсцессе разрез проводяз в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточвой) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение из стенки гиойника небольшого участка елизистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя.При вскрытии воспалительного очага в области надкостниды ветви нижней челюости на ее наружной и внутренней Iiоверхности применяют особые приемы. [‘ри периостите ва внутренней поверхности ветви челiости разрез производят серповидным скальпелем с огравичителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярвой области (у основания небно-язычной дужки), расватором проходят на внутреннюю поверхносгь ветви челюсти, создавая отток экссудата из очага воспаления. Ноднадкоствичный гиойник во наружной по— верхности вегви нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне 2-го и З-го больших коренных зубов по косой ливии до кости, далее распатором проходя г водналкоствично в направлении угла нижней челюсги, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для древировапия. Отсутствие ва следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госгiитализации и проведения оперативного вмеiюiательства наружным доступом.После вскрытия гнойвого очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором верманганата калия или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия, а также пром ыть рану раствором этакридина лактата, грам идидина, хлоргексидива. Хороший эффект дают орошевие полости абсцесса раствором димексида с оксадиллином в 50 мл дистиллировавной воды и авпликации ва рану 40 % линимента димексила в течение 15 мин. Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении препаратов: сульфаниламидных (норсульфазол, сульфадиметоксии, сульфадимезви и др.), нитрофурагюовых (фуразолидон, фурадовин), антиi истаминных (димелрол, супрастип, диазолин и др), кальция, пиразолоновых производных (анальгив. амидопирин, февацетин й др., а также их комбинации). витамиюiов (поливитамины, витамив С по 2—З г в сутки). Последние годы от назначения сульфаниламидньюх препаратов стали отказываться из-за малой чувствительности к вим микрофлоры, и если состояние падиегюта требует более эффективного вротивовоспалительного лечения, применяют автибиотики и препараты нитазола.

3 1. Обморок - кратковременная потеря сознания. Побледнение кожных покровов, слабость. Зрачки - расширены. Пульс - слабый. А/Д -низкое. Дыхание - поверхностное, редкое.Острая аноксия головного мозга. Часто - у лиц с неустойчивой психикой.Больному придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. При отсутствии эффекта: введение сосудистых средств и дыхательных аналептиков - кордиамин, кофеин, эфедрин. 2. Коллапс. Сознание сохранено. Головокружение, вялость, апатия. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс - частый, нитевидный. А/Д- низкое. Дыхание поверхностное.Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Уменьшение количества циркулирующей крови и ее притока к сердцу. Больному придать горизонтальное положение (Тренделенбурга). Согреть больного: грелка к рукам и ногам. Ввести: в/в 20-60 мл 40% р-ра глюкозы, 2-5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина в/м или п/к; 10% р-ра хлорида кальция - 10 мл в/в. При отсутствии эффекта : 0,5-1 мл 0,1% р-р норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно). 30-60 мг преднизолона в/в. 3. Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ). Различают следующие клинические варианты типичной формы ЛАШ: Гемодинамический - боли в области сердца; А/Д - значительно снижено, пульс -слабый или исчезает. Спазм периферических сосудов - бледность кожи. Асфиктический - преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, бронхоспазмом, отеком легкого. Церебральный - психомоторное возбуждение, страх, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия. Абдоминальный - острый живот: резкие боли в эпигастрии, признаки раздражения брюшины, иногда - боли в области сердца. Гиперреакция организма на введенный раствор анестетика. Чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы, так называемая группа риска. Прекратить поступление антигена в кровь: зону введения обколите 0,5 мл 0,1% р-ра адренатина гидрохлорида, разведенного в 5-10 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Введите в/в или п/к 60-90 мг преднизолона. В/в или в/м: 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. В/в или в/м: 2-4 мл 1% р-ра димедрола или 2-3 мл 2,5% р-ра супрастина или пипольфена. При прогрессировании бронхоспазма: в/в 2,4% р-ра эуфиллина - 10 мл.Для поддержания сердечной деятельности: диуретики - 2-4 мл лазикса, сердчечные гликозиды - 1-0,5 мл 0,06% р-ра коргликона.

Терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При остановке сердечной деятельности -закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Больные, перенесшие ЛАШ, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опаности поздних осложнений со стороны почек, сердца, желудочно-кишечного тракта. Гипертонический криз – это внезапное повышение артериального давления, сопровождающееся жалобами и патологическими изменениями со стороны мозга и сердечно-сосудистой системы на фоне вегетативных нарушений.Гипертонический криз может развиться при любой степени артериальной гипертензии или при симптоматической артериальной гипертензии. Иногда гипертонический криз может возникнуть и у здорового человека. Кризовое состояние обычно провоцируют:психоэмоциональные перегрузки;перемена погоды ;злоупотреблением кофе, алкогольными напитками гормональными нарушениями;отменой ранее принимавшихся гипотензивных препаратов заболеваниями мозга (инсульт), сердца (инфаркт миокарда, приступ стенокардии), почек. Признаки гипертонического криза: внезапное начало в течение нескольких минут или 1-3 часов уровень артериального давления индивидуально высокий ( у одного пациента это уровень 240/120, у другого – 130/90). Это зависит от исходного уровня артериального давления. Если у пациента постоянно низкий уровень давления, даже небольшое его повышение может вызвать гипертонический криз наличие жалоб со стороны сердца (боли в сердце, сердцебиения) наличие жалоб со стороны мозга (головные боли, головокружения, различные нарушения зрения) наличие жалоб со стороны вегетативной нервной системы (озноб, дрожь, потливость, чувство прилива крови к голове, чувство нехватки воздуха и т.д.)Лечение гипертонического (гипертензивного) криза.При неосложненных кризах обычно помогает прием 1-2 таблеток каптоприла, нифедипина, катапрессана под язык. Если это не помогает, вводят внутривенно дибазол, обзидан, клофелин, нитропруссид натрия, нимодипин, фуросемид. Все осложненные кризы обязательно должны быть госпитализированы. Для профилактики кризов необходимо постоянно лечить артериальную гипертензию, выяснить условия и причины возникновения кризовых состояний и избегать их. ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(КОЛЛАПС) Сосудистая недостаточность возникает при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основными факторами развития сосудистой недостаточности являются уменьшение ОЦК и нарушение вазомоторной иннервации.Клиническая картина: бледность кожных покровов, холодный пот, сужение периферических вен, резкое снижение АД, частое и поверхностное дыхание.Дифференциальный диагноз: Показатель Сердечная недостаточность Коллапс Положение больного Возвышенность Горизонтальное Температура тела Нормальная Понижена Кожные покровы Цианоз, чаще Бледность, холодный Акроцианоз липкий пот, диффузный серый цианоз Периферические вены Набухание, шейные Спавшиеся вены пульсируют Артериальное давление Разное Всегда понижено Дыхание Учащено, поверхностно, Учащено, усилено, затруднено Свободно Лечение: Придать больному горизонтальное положение Венепункция, оксигенотерапия Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль 100 мл Метазон 1 % - 1 мл, или норадреналин 0,2% - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% р-ра глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту. Оксигенотерапия. Госпитализация

Билет № 18

1 Исследования, осуществляемые с помощью цитологического метода:1. Цитологическое исследование пункционного материала. Цитологическое исследование пунктатов, полученных тонкой иглой (тонкоигольная биопсия) из опухолей, опухолеподобных образований уплотнений любой локализации: головы, шеи, молочной, щитовидной железы, лимфатических узлов, костей, мягких тканей конечностей, кожи, легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, 2. Цитологическое исследование эксфолиативного материала. Цитологическое исследование секретов, экскретов, отделяемого и соскобов с поверхности эрозий, язв, ран, свищей, мокроты, промывных вод, экссудатов, транссудатов. 3. Цитологическое исследование эндоскопического материала. Исследование материала, полученного при бронхоскопии, катетеризации бронхов, эзофаго-, гастро-, дуодено-, лаборо-, ректоромано-, колоно-, цистоскопии и других видов эндоскопического обследования при любой локализации патологического процесса. 4. Цитологическое исследование биопсийного и операционного материала Цитологическое исследование мазков - отпечатков, соскобов с биопсийных кусочков и операционного материала. Цитохимическое исследование материала - в т. ч. на гликоген, липиды, ДНК, РHК, ферменты и др. Определение полового хроматина в клетках опухоли. Цитологическое исследование материала, полученного при профилактических осмотрах населения. Исследования вагинального эпителия и уроцитограмм с целью определения эстрогенной насыщенности организма с подсчетом формулы созревания, КПИ, ЭИ

2 Тромбофлебит- воспаление вен челюстно-лицевой области, сопровождающееся их тромбозом (закупоркой). Вызвать тромбофлебит могут любые воспалительные инфекционные процессы, сопровождающиеся попаданием микроорганизмов в кровеносные сосуды.В челюстно-лицевой области тромбофлебит чаще развивается от фурункулов, абсцессов или флегмон с переходом воспалительного процесса на стенки кровеносных сосудов. Изменение стенки сосуда способствует образованию тромба.При возникновении тромбофлебита появляется высокая температура, уплотнение, отек и боли по ходу соответствующей вены.Нарушение кровообращения в области глазницы сопровождается нарушением зрения. В дальнейшем при развитии процесса может начаться гнойный процесс в зоне образования тромба.Лечение консервативное (без операции). Назначаются лекарственные препараты противовоспалительного и понижающего свертываемость крови действия. При образовании гнойников в клетчатке по ходу вен (абсцессы, флегмоны) их вскрывают.Профилактикой тромбофлебита челюстно-лицевой области является санация полости рта, при которой врач-стоматолог обязательно проверяет все зубы, удаляет зубной налет и зубной камень, пролечивает кариес.

Билет №17

1Асептика и антисептика при операциях на лице и в ПР.Асептика предст-ет собой сис-му проф-ки от попадания инф-ции в рану во время операций, предупреждения развития внутрибольничной инфекции. Антисептика предусматривает влияние хим. вещ-в на микрофлору, клеточные элементы раны и организм в целом. Накануне операции необходимы прием душа или гигиенич. ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи операц. поля. В поликлинике человек должен раздеваться в предоперационной до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на голову - шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными простынями. Перед операцией лицо пац-та обраб-ют спиртом или 1-3 % спирт. раствором йода, полость рта - дезинф. р-ром, в том числе 0,2 - 0,5% р-ром хлоргексидина.

Распознавание. Причиной являются гнойные процессы в области лица (рожистое воспаление, фурункулы, гнойный дакриоцистит, ячмени, абсцесс века, гнойные синуситы, травмы орбиты с инфицированием, а также попаданием в орбиту инфицированных инородных тел). При быстром ухудшении состояния на фоне этих заболеваний следует немедленно обратиться в больницу.Прогноз очень серьезен не только для органа зрения, но и для жизни больного, особенно для детей. Особенность венозного русла глаза позволяет инфекции проникать в полости черепа.

3 Диабетическая кома - развивается при быстром прогрессировании метаболических нарушений в результате поздней диагностики сахарного диабета, нарушение диеты, инфекционных заболеваний, физического и психического напряжения у больного СД. Клиническая картина: Кома развиваются постепенно в течение нескольких часов или дней. Появляются утомляемость, слабость, жажда, сильные головные боли, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющаяся вялостью, апатией и сонливостью, анорексия, тошнота, рвота, полиурия. Характерны сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сухой обложенный коричневым налетом язык, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД.4 стадии нарушения сознания: I - оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутанно);II - сонливость, сомиоленция (больной легко засыпает, но может самостоятельно односложно отвечать на вопросы); III - сопор (больной находится в состоянии глубокого сна и выходит из него, только под влиянием сильных раздражителей); IV - собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на раздражители). Первая помощь: При затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае вводят 40% раствор глюкозы - 20 мл в/в (так как гипогликемическая кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома) При низком АД вводится физиологический раствор внутривенно капельно Вводить 40% р-р глюкозы в\в до появления признаков сознания у больного Внутрь сладкий чай, мед, конфеты

БИЛЕТ№16

1. Асептика представляет собой систему профилактики от попадания инфекции в рану во время операций, предупреждения развития внутрибольничной иифекции. Асептика включает комплекс мероприятий, обеспечивающих стерилизацию инструментов, материалов и соблюдание правил при операциях и инвазивных хирургичских манипуляциях

Операционные залы, перевязочные, процедурные кабинеты должны подвергаться текущей, постоянной и генеральной уборке с использованием химических средств дезинфекнии и физических факторов: бактерицидпьнх, бактериостатических и механических воздействий. Бормашины и другие механические режущие инструменты должны легко поддаваться асептической обработке. После оперативных вмешательств предусматривается отдельный сбор в жесткие контейнеры использованных материалов — марлевых салфеток, шариков — и металлических инструментов: игл, лезвий.

Врачи, работающие в хирургическом поликлиническом отделении и стационаре, должны коротко стричь нон-ги, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Перед операцией врач с помощью стерильной щетки и мыла моет кисти и предплечья, ополаскивает их и, вытерев стерильной салфеткой от коньчиков пальцев к локтям, обрабатывает тампоном. смоченным спиртом, раствором антисептика. используют способы Фюрбрингера Альфреда (смесью муравьиной кислоты 1 мл 5 % раствора и перекисного водорода 171 мл 33 % раствора), Спасокукоцкого—Кочергина В последние годы распространены обработка рук первомуром, 20 % раствором хлоргексидина, а также ускоренные методы обработки препаратами антибактериального действия (церигель, 96 % этиловый спирт), раствор Нд-410.

Как отмечалось, перед операцией обрабатывают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раствором хлоргексидина или его производных и стерильными простынями изолируют операционное поле.

2.. Антисептика

Химическая антисептика предусматривает влияние химических веществ на микрофлору, клеточные элементы раны и организм в целом. Применяют фурановые препараты, группы кислот, окислители, красители, летергенты, производные хиноксалива, метронитазол, антиссвтики: йод опиов, бетадин, диоксидив, поверхностно-активные ДМСО, ЭДТА, кетамин, АВ, , катапол. Хорошее действие на раненой, особенно гнойный процесс оказывают лекарственные вещества на гидрофильной основе: например, полиэтиленоксидный гель. Высокой осмотической активностыо обладают диоксидиновая, йодопироновая мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей: «Левосан», «Диокси золь»

При биологической антисептике применяют антибиотики, протеолитические ферменты бактериального и растительного происхождения, бактериофаги, иммунные препараты. Антибиотики могут назначаться эмпирически, когда не установлен микробовый агент или агенты. Если последние выделены и индетифицированы, антибиотикотерапию проводят этиотропно. Следует в определенных клинических ситуациях Целенаправленно заменять один антибиотик другим (ступенчатая антибактериальная терапия). Среди антибактериальных препаратов особое преимущество имеют макролидi iые, хорошо совмещаюшиеся с другими и обладающие иммуномодулирующим действием (ВИ. Царев). Иммунные средства используют для активной и пассивной иммунизации. Очень важны иммунные препараты для предупреждения столбнячной инфекции, газовой гангрены.

2. Абсцеcc, флегмона подглазничной области (regio infraorbitalis)

Верх –нижн край глазницы, низ-альв отросток вч, внутр- край груш отв, наруж- скулочел шов.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области резцов, клыков и премоляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

Возможные пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазница. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек опре деляет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены (v. angularis) в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа- с разви тием тромбоза пещеристого синуса (sinus cavernosus), менингита энцефалита и т. д.

Глубокая локализация инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки)

Клиническая картина

Жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной области, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Объективное обследование. Умеренная асимметрия лица за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне «причинного» зуба сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за отека нижнего века затруднено раскрытие глазной щели.

Методика вскрытия абсцесса в области собачьей ямки

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата.

3. Отслаивая распатором или кровоостанавливающим зажимом мягкие ткани (включая надкостницу) от передней поверхности верхней челюсти к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Поверхностная локализация гнойно-воспалительного процесса (в подкожной клетчатке) Клиническая картина: Жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век Объективное обследование. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, можно определить флюктуацию. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

Методика вскрытия флегмоны подглазничной области

1. Обезболивание— местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см.

3. Расслаивая подкожную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)

Верх-передненижн отдел височ области и нижн край глазницы, низ- передневерх отдел щёчной обл, перед-скулочел шов, зад- скуловисочн шов.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области премоляров и первого моляра, инфекционно-воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной.

Клиническая картина

Жалобы на боль в скуловой области.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Можно определить флюктуацию, а при распространении воспалительного процесса на жевательную мышцу (т. masseter) в месте прикрепления ее к скуловой кости - ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Инфекция может распространиться в подглазничную, щечную, околоушно-жевательную, височную области, глазницу.

Методика вскрытия абсцесса скуловой области

Выбор оперативного доступа зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса: при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутри ротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки применяют наружный доступ.

Методика вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над премолярами и первым моляром, отслаивают надкостницу распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista zygomatico alveolaris) и кпереди от него.

3. Расслаивая мягкие ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вдоль наружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Методика вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка.

расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над скуловой костью, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной,

4.Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона щечной области (regio buccalis)

Верх- ниж край скуловой кости, низ- нижн край нч, перед- соответст линии соеден скуловой шов м=с углом рта, зад- перед край собствен жев мышцы, нар- кожа, внутр –слиз.

В щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое— между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги инфекции в области верхних и нижних премоляр, моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки щечной области (между кожей и щечной мышцей)

Клиническая картина

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности, уси ливающуюся при открывании рта, жевании.

Объективное обследование. Выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, ги-перемирована. Пальпация вызывает боль, можно определить флюктуацию.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области

При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз

2. Проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см от края нижней челюсти.

3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над щечной мышцей по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона глубокого клетчаточного пространства (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей)

Клиническая картина

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляют выбухающий инфильтрат, покрытый напряженной гиперемированной слизистой оболочкой. Пальпация вызывает боль. Можно выявить флюктуацию, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы ( m. masseter)— умеренное ограничение открывания рта.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области

При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства используют оперативный доступ со стороны полости рта.

1 Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

2 Проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже

го (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата).

3 Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

3. Гипертонический криз – это внезапное повышение артериального давления, сопровождающееся жалобами и патологическими изменениями со стороны мозга и сердечно-сосудистой системы на фоне вегетативных нарушений.

Гипертонический криз может развиться при любой степени артериальной гипертензии или при симптоматической артериальной гипертензии. Иногда гипертонический криз может возникнуть и у здорового человека. Кризовое состояние обычно провоцируют:

психоэмоциональные перегрузки

перемена погоды злоупотреблением кофе, алкогольными напитками

гормональными нарушениями ;отменой ранее принимавшихся гипотензивных препаратов

заболеваниями мозга (инсульт), сердца (инфаркт миокарда, приступ стенокардии), почек. Признаки гипертонического криза:

внезапное начало в течение нескольких минут или 1-3 часов

уровень артериального давления индивидуально высокий ( у одного пациента это уровень 240/120, у другого – 130/90). Это зависит от исходного уровня артериального давления. Если у пациента постоянно низкий уровень давления, даже небольшое его повышение может вызвать гипертонический криз

наличие жалоб со стороны сердца (боли в сердце, сердцебиения)

наличие жалоб со стороны мозга (головные боли, головокружения, различные нарушения зрения) наличие жалоб со стороны вегетативной нервной системы (озноб, дрожь, потливость, чувство прилива крови к голове, чувство нехватки воздуха и т.д.)Лечение:При неосложненных кризах обычно помогает прием 1-2 таблеток каптоприла, нифедипина, катапрессана под язык. Если это не помогает, вводят внутривенно дибазол, обзидан, клофелин, нитропруссид натрия, нимодипин, фуросемид. Все осложненные кризы обязательно должны быть госпитализированы. Для профилактики кризов необходимо постоянно лечить артериальную гипертензию, выяснить условия и причины возникновения кризовых состояний и избегать их.

Билет №15

2 Острый неспецифический лимфаденит

Заболевание начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов, головной боли, слабости, недомогания, повышения температуры тела. Нередко острый лимфаденит протекает с воспалением лимфатических сосудов (лимфангит). Выраженность признаков острого лимфаденита определяется формой заболевания и характером основного воспалительного процесса. В ряде случаев при стихании основного воспалительного процесса. Как правило, при катаральном (серозном) лимфадените общее состояние больных страдает мало. Они отмечают боли в зоне регионарных лимфатических узлов, которые увеличены в размерах, плотные, болезненные при пальпации, с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена.При прогрессировании процесса, развитии периаденита, переходе воспаления в деструктивную, гнойную форму указанные клинические признаки выражены в большей степени. Боли носят резкий характер, кожа над лимфатическими узлами гиперемирована, пальпация лимфатических узлов вызывает болезненность. Четко пальпируемые ранее лимфатические узлы сливаются между собой и окружающими тканями, становятся неподвижными.

При аденофлегмоне определяется диффузная гиперемия, плотный, без четких границ инфильтрат с очагами размягчения. Общее состояние больных при гнойном лимфадените страдает в большей степени: температура повышается до высоких цифр, появляются озноб, тахикардия, головные боли, выраженная слабость. При гнилостной флегмоне пальпацией определяют крепитацию в очаге поражения.

Возможны осложнения: тромбофлебит, распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства (забрюшинное, средостение), метастатические очаги гнойной инфекции--септикопиемия, лимфатические свищи.

Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания с учетом анамнестических сведений. Распознавание поверхностного лимфаденита не представляет затруднений. Диагностика лимфаденита, осложнившегося периаденитом, аденофлегмоной с вовлечением в воспалительный процесс межмышечной жировой ткани, клетчаточных пространств средостения, забрюшинного пространства сложна.Лимфаденит следует дифференцировать с флегмоной, остеомиелитом. Для дифференциального диагноза имеет значение установление первичного гнойно-воспалительного очага.Лечение зависит от стадии процесса. Начальные формы лимфаденита лечат консервативно: покой для пораженного органа, УВЧ-терапия, активное лечение основного очага инфекции (своевременное вскрытие абсцессов, флегмон, рациональное дренирование гнойника, вскрытие гнойных затеков), антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробной флоры основного очага. Гнойные лимфадениты лечат оперативным методом: вскрывают абсцессы, аденофлегмоны, удаляют гной, раны дренируют. Дальнейшее лечение проводят по принципам лечения гнойных ран.

Прогноз при начальных формах лимфаденита и своевременно начатом лечении в большинстве случаев благоприятный. Деструктивные формы лимфаденита приводят к гибели лимфатических узлов с последующим замещением их рубцовой тканью. При локализации на конечностях может привести к нарушению лимфооттока и развитию лимфостаза, а в дальнейшем к слоновости.

Профилактика лимфаденита заключается в предупреждении травматизма (ран, микротравм), в борьбе с раневой инфекцией, рациональности лечения гнойно-воспалительных заболеваний.

Хронический неспецифический лимфаденит

Хронический неспецифический лимфаденит может быть первично-хроническим в результате воздействия слабовирулентной микробной флоры при вялотекущих, рецидивирующих воспалительных заболеваниях (хронический тонзиллит, воспалительные заболевания зубов, инфицированные потертости ног, микротравмы) или исходом острого лимфаденита, когда воспалительный процесс в лимфатических узлах принимает затяжное хроническое течение. Хроническое воспаление лимфатических узлов носит продуктивный характер. Переход его в гнойную форму встречается крайне редко.

Клиническая картина: увеличение лимфатических узлов, которые плотны на ощупь, малоболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Лимфатические узлы долго остаются увеличенными, однако в конце концов разрастание в них соединительной ткани приводит к их уменьшению.

В некоторых случаях выраженное разрастание соединительной ткани, сморщивание узлов может привести к расстройству лимфообращения, лимфостазу, отекам, слоновости.Хронический неспецифический лимфаденит следует дифференцировать с увеличением лимфатических узлов при инфекционных и некоторых других заболеваниях (скарлатина, дифтерия, грипп, сифилис, туберкулез, лимфогранулематоз, злокачественные новообразования). Распознавание хронического лимфаденита должно основываться на оценке всего комплекса клинических признаков заболевания. В сомнительных случаях показана пункционная биопсия лимфатического узла или удаление его для гистологического исследования, что имеет особенно важное значение в дифференциальной диагностике хронического лимфаденита и метастазов злокачественных новообразований.Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания, являющегося источником хронического неспецифического лимфаденита.Прогноз в большинстве случаев благоприятен, исходом заболевания является рубцевание (лимфатический узел сморщивается, становится плотным).

Профилактика хронического неспецифического лимфаденита: соблюдение личной гигиены, своевременное лечение инфекционных заболеваний, острого лимфаденита, повышение сопротивляемости организма путем общеукрепляющего лечения.Аденофлегмона редко возникает в виде острого процесса. Однако, как отмечает А. И. Евдокимов (1958), она, начавшись болезненным припуханием лимфатического узла, развивается постепенно, проходя определенные стадии. Только при гнойном расплавлении лимфатического узла и распространении гноя в клетчатке начинает увеличиваться в размерах инфильтрат и усиливается гиперемия, имея четкие границы со здоровыми тканями. Кожа над инфильтратом обычно не лоснится, а имеет вид лимонной корки. Контрактуры жевательных мышц обычно не наблюдается.Температура тела у больных, как правило, не достигает высоких цифр. Изменения со стороны белой крови выражены незначительно. Иногда повышается СОЭ.

Церебральный вариант: Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, регидность мышц затылка, симптом Кернига).Абдоминальный вариант: Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Так же возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения ЛАШ:

Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется. часто без применения каких-либо лекарств.

Лечение ЛАШ.Принципы лечения: 1. Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания. 2. Компенсация возникшей адренокортильной недостаточности. 3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген-антитело. 4. Блокирование поступления лекарства - аллергена в кровоток. 5. Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.

СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Обструкция Оксигенотерапия, эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в Медленно (24 мг\в 1 мин.), разведенный и 10 мл

1 Современный метод обработки рук хирурга (EN-1500):

1) руки мыть теплой водой с мылом в течение 2 мин, затем высушить руки стерильной салфеткой2) ногтевые ложа и околоногтевые области обработать одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком

3) нанести антисептик на кожу кистей и предплечья порциями, тщательно втирая: а) тереть ладонью о ладонь б) тереть левой ладонью по тыльной стороне правой и наоборот в) тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами не менее одной ми г) тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки д) поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук е) поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки. На одну обработку 10 мл антисептика.

После полного испарения антисептика надеваем стерильные перчатки.

Для обработки рук применяют следующие растворы антисептиков:

а) первомур С-4 (2,4% или 4,8%)

б) церигель

в) хлоргексидина биглюконат (гибитан)

г) септоцид

БИЛЕТ№14

1Ранние и поздние осл. удаления зуба.

Ранние: перелом коронки или корня; разрыв слиз. об. альв. отр-ка, если плохо иссечена круг. связка; перфорация верхнечелюстного синуса, при удалении 4,5,6,7,8 зубов; проталкивание корня в верхнечел. синус.

Поздние: кровотечение, боли в обл. лунки, припухлость, боли в челюсти.

3 Для диагностики отсутствия дыхания и кровообращения (клинической смерти) достаточна регистрация трех основных признаков: 1) отсутствие дыхательных экскурсии грудной клетки, определяемые визуально: 2) отсутствие пульса на сонной или бедренной артерии: 3) отсутствие сознания. Диагноз клинической смерти должен быть поставлен с течение 8-10 секунд.

Как только поставлен диагноз остановки кровообращения, следует отметить время остановки и немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации (СЛР). Фундаментальное значение имеет знание трех приемов техники реанимации (правило АВС по Сафару), которая включает в себя логическую последовательность действий реаниматора при оживлении: 1) восстановить проходимость дыхательных путей; 2) начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ); 3) приступить к массажу сердца.

Восстановление проходимости дыхательных путей. Этот прием достигается проведением следующих мероприятий: больной находится в горизонтальном положении, реаниматор запрокидывает голову больного назад, подкладывая одну руку под его шею, а другую располагая на лбу. Это заставляет корень языка отойти от задней стенки глотки и обеспечивает восстановление свободного доступа воздуха в гортань и трахею. В ходе оживления рот больного постоянно держат открытым, поскольку носовые ходы часто забиваются слизью. В целях предельного смещения вперед нижней челюсти подбородок больного захватывают двумя руками. Этот прием можно выполнить также рукой, поместив большой палец в рот оживляемого. К туалету ротоглотки приступают после одно-двух-кратной попытки произвести ИВЛ, когда убеждаются в том, что в санации действительно есть острая необходимость. Эффективная аспирация выполнима при помощи различных вакуумных отсасывателей и резиновых катетеров с большим диаметром внутреннего просвета (0,3-0,5 см). В момент аспирации голова и плечи больного максимально повернуты в сторону, рот широко раскрыт.

Для поддержания проходимости дыхательных путей хорошо использовать воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка отодвинутым вперед.

Проведение ИВЛ. ИВЛ начинают после восстановления проходимости дыхательных путей. В настоящее время доказано бесспорное преимущество ИВЛ по одному из экспираторных типов (изо рта в рот) перед старыми приемами, основанными на изменении объема грудной клетки (по Сильвестру, Шеде и др. авторов). В основе ИВЛ под положительным давлением лежит ритмичное вдувание воздуха, выдыхаемого реаниматором в дыхательные пути больного. Производя глубокий вдох, реаниматор плотно обхватывает губами рот больного и с некоторым усилием вдувает воздух. Чтобы предотвратить утечку воздуха, нос больного зажимают пальцами или своей щекой. На высоте искусственного вдоха нагнетание воздуха приостанавливается, реаниматор поворачивает свое лицо в сторону, происходит пассивный выдох. В начале ИВЛ делают обычно 2-3 быстро следующих друг за другом энергичных вдоха вдувания, затем проводят ИВЛ с частотой 12-15 вдуваний в минуту. Об эффективности ИВЛ судят по следующим признакам: 1) синхронному с вдуванием поднятию грудной клетки; 2) ощущению эластического сопротивления при вдувании; 3) ощущению струи воздуха при выходе. Недостатками метода ИВЛ без технических средств являются непосредственный контакт реаниматора с больным, невозможность обеспечить больного газовой смесью с повышенным содержанием кислорода и быстрое утомление реаниматора.

Применение различных респираторов (меха, РДА-1, мешка Амбу) улучшает физиологическую основу ИВЛ (повышенная концентрация О2), а также ее гигиеническую сторону. Возможно проведение ИВЛ через воздуховоды и маску наркозного аппарата. При наличии условий проводят интубацию трахеи и аппаратную ИВЛ. В экстренных случаях, обусловленных острой дыхательной недостаточностью и обычно развивающейся при остром аллергическом отеке гортани, когда нет времени для трахеотомии производят коникотомию (рассечение щитоперстневидной связки), или крикоконикотомию (рассечение щитоперстневидной связки и дуги перстневидного хряща). После восстановления дыхания накладывают трахеостому.

Непрямой массаж сердца. Принцип наружного массажа сердца заключается в том, что три сжатии сердца между грудиной и позвоночным столбом обеспечивается выброс крови из левого желудочка в аорту-систола. При прекращении давления на грудину, за счет эластических свойств грудной клетки, восстанавливается ее исходное положение и сердце заполняются кровью, наступает диастола. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови; поэтому оживление бывает эффективным при одновременной ИВЛ. Для проведения массажа реаниматор располагается с любой стороны от больного. Кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину на границе нижней и средней трети. Нажатие на грудину проводится строго в передне-заднем направлении, при этом глубина прогиба грудной стенки 4-5 см, частота 80-100 в 1 мин. интервал между отдельными компрессиями 0,5-1 сек. Критерий правильного проведения массажа – четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии (проверка эффекта по окончании 1-ой минуты реанимационных мероприятий, следующая через 3-3,5 минуты).

Если оживление проводит один человек, то после 2 нагнетаний воздуха производят 15 компрессий, при участии двух человек соотношение вентиляция-массаж составляет 1:5.

Показатели эффективности СЛР следующие: сужение зрачков, синхронная с нажатием на грудину «пульсовая волна» на сонной артерии (пальпирует реаниматор, проводящий ИВЛ), появление тонуса век и замыкание глазной щели, ритмичные, спонтанные движения гортани, изменение цвета кожи. С появлением отчетливой пульсации артерии (восстановление сердечной деятельности) массаж сердца прекращают, продолжая ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания и сознания.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Внутривенная инфузия: адреналин - 0,1% - 1 мл повторять каждые 5 минут реанимации, атропин - 0,1% -1 мл –3 раза, Дефибрилляция (сила тока с 200 ДЖ) Спустя 30 минут

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних премоляров и моляром, инфицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение происходит в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, око-лоушно-жеиательной областей, из крыловидно-челюстного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, служащие коллекторами для лимфы, опекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Клиническая картина

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-

при глотании, жевании.

Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выражен-ность которых зависит от локализации инфекционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемированная, можно определить флюктуацию. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой, челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, позволяющую Уточнить локализацию воспалительного инфильтрата.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, окологлоточное пространство (откуда возможно распространение в заднее средостение!), позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в поднижнече-люстной области длиной, соответствующей протяженности инфильтрата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 3 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в подкожной клетчатке его вскрывают, в рану вводят дренаж.

3. Если имеется более глубокая локализация воспалительного процесса, надсекают, а затем пересекают над разведенными бран-шами зажима «москит» подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи {fascia colli supeificialis)

4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют.

5. При локализации воспалительного процесса под капсулой под-нижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis) отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхностного листка собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae) и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса под-нижнечелюстной слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви нижней челюсти {гатш marginalis mandibulae).

6. Надсекают, а затем пересекают над разведенными брашнами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina supeificialis fasciae colli propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюстная слюнная железа.

7. Расслаивая клетчатку между слюнной железой и листками собственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

8. При гнилостно-некротической флегмоне с целью предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение лицевой артерии (a.facialis) и лицевой вены (v.facialis) в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти.

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

БИЛЕТ№13

1. Абсолютных показаний к удалению зуба не так уж и много и условно их можно назвать «три О»:

Острый периодонтит при невозможности создания оттока продуктов воспаления иным путем. К счастью, создать отток удается почти всегда.

Отлом всей коронковой части зуба. Но сегодня уже осуществляются попытки не удалять зуб, где здоровым и целым остался лишь корень.

Остеомиелит челюсти. При этом удаляют зуб, который является причиной развития остеомиелита. Считается, что удаление зуба способствует оттоку экссудата из толщи челюсти и лучшему лечению остеомиелита в целом.

Остальные причины удаления обычно относят к относительным показаниям для удаления: Затрудненное прорезывание третьих моляров (зубов мудрости), т.к. высок риск развития воспаления вплоть до флегмоны

Неправильно прорезавшиеся зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта Молочные зубы с хроническим воспалительным процессом пульпы или периодонта Травмы челюсти. Зубы, находящиеся на линии перелома челючти иногда мешают корректному сопоставлению отломков.

Одонтогенный гайморит.

Пародонтит 3-4 стадии

Протезирование. Иногда в процессе протезирования приходится удалять зуб для создания наиболее подходящего и выгодного зубного протеза.

Показания на удаление зуба

Острая стадия одонтогенного остеомелита челюстей.

Одонтогенные гнойные периоститы, околочелюстные флегмоны, абсцессы, гнойные лимфадениты, синуситы верхнечелюстных пазух.

Удаляются зубы с разрушенной коронкой (корни), когда их нельзя использовать для протезирования. Удаляются зубы, находящиеся в области перелома челюсти или альвеолярного отростка. Удаляются зубы ретинированные, прорезывание которых осложнилось присоединением инфекционно-воспалительного процесса, развитием кист, опухолей. Поздние стадии периодонтита при 1-4-ой степени подвижности. Радикальное удаление зуба вместе с опухолями альвеолярного отростка. Зачатки восьмых зубов у детей и подростков с прогрессирующей макрогнатией, чтобы задержать рост нижней челюсти.

Аномалии прикуса при проводимом ортодонтическом лечении в целях освобождения места для перемещения зубов.

Удаляются зубы, выдвинувшиеся из альвеолярного края челюсти в результате потери антагонистов (феномен Попова - Гордона), конвергирующие зубы, единственный зуб, оставшийся на челюсти и препятствующий фиксации протеза.

Удаляются зубы, неправильно расположенные и сверхкомплектные, которые ведут к деформации зубного ряда или нарушению конфигурации лица.

Противопоказания к удалению зуба

Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, стенокардия в период обострения заболевания, ревматизм в период обострения, септический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности, выраженные нарушения темпа и ритма сердечных сокращений - мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, сопровождающаяся сердечной недостаточностью).

Заболевания почек.

Инфекционный гепатит в острой стадии.

Острый лейкоз, агранулоцитоз.

Гемаррогические диатезы.

Психические заболевания в период обострения.

Острое нарушение мозгового кровообращения.

Острые инфекции (грипп, острый катар верхних дыхательных путей), в том числе высококонтагиозные и особо опасные.

Гнойно-воспалительные процессы (абсцессы, флегмоны не челюстно-лицевой локализации, рожистое воспаление).

Острая летучая болезнь.

1, 2, 9-й месяцы беременности.

Стоматиты.

Лучевая терапия, проводимая по поводу новообразований челюстно-лицевой локализации.

2. Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области (regio submandibularis)верхвнутр-челподъязычн м., нар-внутр поверх тела нч, передннижн- передн брюшко 2брюшн мышцы, задннижн-заднее брюшко 2брюшной м.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Клиническая картина

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающую-

при глотании, жевании.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

9. Гемостаз, В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

3. Кардиогенный шок обычно возникает в острейшем периоде инфаркта. Периферические признаки шока: бледность кожных покровов, акроцианоз, при тяжелом течении - мраморность кожи; холодный пот, спавшиеся вены, похолодание конечностей. Ведущий признак - падение артериального систолического давления ниже 80 мм рт. ст. и пульсового давления до, 20-25 мм рт. ст. и ниже. На последний показатель следует ориентироваться при сопутствующей артериальной гипертензии, когда шок может развиться на фоне субнормальных и даже нормальных цифр АД.

По особенностям клинической картины и развития выделяют следующие формы кардиогенного шока:

ареактивный шок (отсутствие эффекта от патогенетических средств - низкое АД, несмотря на терапию); аритмический шок (тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости желудочковая пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада); для лечения рефлекторного шока необходимо обеспечить быстрое и полное обезболивание. После устранения болевого синдрома, как правило, артериальное давление повышается и лишь в редких случаях приходится прибегать к кратковременному введению вазопрессоров (1 мл 1% раствора мезатона). При брадикардии - атропин внутривенно в дозе 0,5-1 мл 0,1% раствора.Кардиогенный шок обычно возникает в острейшем периоде инфаркта. Периферические признаки шока: бледность кожных покровов, акроцианоз, при тяжелом течении - мраморность кожи; холодный пот, спавшиеся вены, похолодание конечностей. Ведущий признак - падение артериального систолического давления ниже 80 мм рт. ст. и пульсового давления до, 20-25 мм рт. ст. и ниже. На последний показатель следует ориентироваться при сопутствующей артериальной гипертензии, когда шок может развиться на фоне субнормальных и даже нормальных цифр АД.

ареактивный шок (отсутствие эффекта от патогенетических средств - низкое АД, несмотря на терапию);

аритмический шок (тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости

желудочковая пароксизмальная тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада);

БИЛЕТ№11

1. В стоматологической практике на хирургическом приеме необходимо выявлять качественное заполнение медицинской карты стоматологического больного, в которой все сводится к полному сбору анамнеза, объективных данных, соответствию поставленного диагноза общепринятой классификации, обоснованности диагноза, а следовательно, и обоснованности планируемой операции удаления зуба и других манипуляций.

Показатели:

-Количество отработанных дней

- Принято больных:

в т.ч. первичных

- Удельный вес первичных посещений (%)

-Удалено зубов – всего:в т.ч.: - осложненного кариеса, пародонтита, с ортопедической целью, физиологической смены

- Проведено амбулаторных операций всего: В т.ч. - удаление ретинированных и полуретинированных зубов, операции по поводу осложненного прорезывания зубов мудрости, операции резекции верхушки корня, гипертрофия слизистой об. рта - операции френулэктомии, операции цистэктомий - удаление доброкачественных опухолей

- Вскрытие абсцессов и периоститов

- Операции альвеолотомий

- Шинирование по поводу переломов

- Первичная хирургическая обработка ран

- Хирургическая активность (%)

- Осложнения (%)

- СанированоВсе эти показатели заносятся в таблицу

2. Абсцессы, флегмоны височной области (regio temporalis)Верх и зад- височн линия, низ-подвисочн гребень основ кости, перед-скуловая и лобная кости, внутр- височн площадка образованная височной теменной и осн костями, наруж-скуловая дуга.Основные источники и пути проникновения инфекции Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.Клиническая картинаЖалобы на боль пульсирующего характера в височной области. Интенсивность боли зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса- чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.Объективное обследование. Асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области. Чем ближе к поверхности кожи располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и распространяется на соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, на веки). При глубокой локализации инфекционного процесса воспалительныйинфильтрат ограничен пределами височной области— линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области, имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.Ограничение открывания рта возникает при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.Пути дальнейшего распространения инфекцииПодвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая оболочка головного мозга и ее синусы.Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подкожной клетчатки височной области

1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия.2. Производят радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении.3. При обнаружении в ране поверхностной височной артерии или вены (а. et v. temporalis superficialis) или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.4. Расслаивая подкожную клетчатку кровоостанавливающим замом, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.5. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.Методика вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области1. Обезболивание — наркоз, местная инфильтрационная анестезия.2. Производят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги.3. Кровоостанавливающим зажимом отслаивают подкожную клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5—1 смвверх от края скуловой дуги.4. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5—2 см.5. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку межапоневротического пространства, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной.6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной областиПервые три этапа операции выполняют так же, как при вскрытии флегмоны подкожной клетчатки.4. Приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают его на протяжении 0,5-0,7 см.5. Через разрез вводят кровоостанавливающий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство и над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кожной раны, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.6. Рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага.7. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.Методика вскрытия флегмоны, расположенной в клетчаточном пространстве под височной мышцей 1. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия.2. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости.3. Крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вен (a. et vv. temporales superficiaks).4. Пересекают височный апоневроз и сухожилие височной мышцы вдоль верхней височной линии (linea temporalis superior).5. Отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительньный очаг, эвакуируют гной.6. Осуществляют гемостаз, в рану вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану антисептиками, фермента ми, осуществлять вакуумное дренирование; накладывают асептическую повязку.

3. Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути, при сдавлении их извне или значительном их сужении опухолью, при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов, и т.д. Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.При травме челюстно-лицевой области они наблюдаются в 5% случаев. По механизму возникновения Г.М.Иващенко различают следующие виды травматической асфиксии (ОДН).1. Дислокационная - вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).2. Обтурационная – вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом. 3. Стенотическая - сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки. 4. Клапанная - за счет образования клапана из лоскутов поврежденного мягкого неба.

5. Аспирационная - от попадания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс. На поликлиническом приеме больных врачу-стоматологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути - оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксий. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: Пальцами или с помощью слюноотсоса освободить полость рта от рвотных масс и других инородных телПоложить пострадавшего животом на колено оказывающего помощь, таким образом, чтобы голова свисала вниз и ударить между лопатками Эффект положительный (инородное тело удалено), Искусственное дыхание, Оксигенотерапия, госпитализация Положительный эффект (пальцами удаляют остаток инородного тела изо рта). Производится интубация трахеи или коникотомия. Больному запрокидывают голову, пальцами левой руки нащупывают углубление между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей. Колющим движением скаль-пеля рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция и коническая связка. Появляется свистящее дыхание. В разрез вводится зажим и рана расширяется для свободного дыхания. Конкурирующим коникотомии методом считается введение через коническую связку в просвет трахеи 2-3 игл с широким просветом, либо трокара. После восстановления дыхания и удаления инородного тела рану ушивают, или производят трахеотомию.При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил 0,1% - 2 мл или димедрол 1% - 2-3 мл в (м), коникотомия. После восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.

БИЛЕТ№10

1. Общее обезболивание - состояние обратимого торможения ЦНС, достигаемое фарм. ср-вами, воз-ем физич. или психич. фак-ров. К нему отн: наркоз. нейролептаналгезию, атаралгезию, центр. аналгезию, аудиоанестезию и гипноз. Наркоз делится на: ингаляционный (провоядят жид. , парообраз. анестетиками - диэтил. эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ или наркотич. газами - закись азота, циклопропан); неингаляционный - внутривенный, прямокишеч. (исп-ют гексенал, тиопентал-натрий,, пропонидил, оксибутират натрия идр. Мононаркоз - один анестетик, комбинированный или многокомпонентный - несколько. При обширных операц. на лице и на челюстях применяюит эндотрахеальн. наркоз.Показания: Общ. показания - аллергия на мест. анестетик, повш. чувст-ть к мест. ан-ку, неэффективность или невозм-ть мест. анест-ии, неуравновешенность психики, неполноценность психики (олигофрения и т.д), травматичность вмеш-ва, оператив. вмеш-ва у детей. Специальные: зависят от хар-ра пат. процесса, его локализации, травматичности предпологаемого вмеш-ва, его прод-ти, возраста больного, состояния его нервн. сис-мы и т.д.

2. Абсцесс, флегмона окологлоточного пространстваНар-медиальн крыл м. околоушн сл жел, внутр- боковая стенка глотки и м. поднимающие и натяг мягкое нёбо, перед-крылочел шов, задняя- боковые фасциальные отроги идущие от предпозв фасции к стенке глотки подъяз-язычн м., верх-основание черепа.Основные источники и пути проникновения инфекцииОчаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение при распространении инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.Клиническая картинаЖалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исклю-чающую прием пиши, жидкости.Объективное обследование. Умеренно выраженная припухлость тканей заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней че-люсти определяют инфильтрат; давление не него вызывает боль. Можно наблюдать умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.Пути дальнейшего распространения инфекцииВо влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение.Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства часто бывают тонзиллогенными, или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией его в под-слизистом слое операцию по их дренированию чаще выполняют доступом со стороны глотки и привлекают оториноларинголога. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомических областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмо-нозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.Методики вскрытия флегмоны окологлоточного пространства1. Обезболивание - наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводнико вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневскому.2 Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки на 1 см кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 4-5 см парал лельно краю нижней челюсти и на 2-3 см ниже его.3 Над браншами кровоостанавливающего зажима пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи (т. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis). 4 Отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и там пона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед вместе с краевой ветвью лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis) до появления в ране поднижнечелюстной слюнной железы (gl. submandibularis).5. Надсекают, а затем пересекают над разведенными бран шами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи {lamina superficialis fasciae соЩ propriae) и проникают в замкнутое межфасциальное пространство (saccus hyomandibularis), где находится поднижнечелюст-ная слюнная железа.6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и наружной поверхностью поднижнечелюстной слюнной железы ы submandibularis), достигают ее верхнего полюса.7. Поднижнечелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего можно увидеть внутрикапсулярную часть лицевой артерии и вены (a. et v.faciales), после чего их можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному пространству и профилактики аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.8. Кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку между нижним краем челюсти и верхним полюсом поднижнечелюстной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности т. pterygoideus medialis, проникают в окологлоточное пространство (spatinum peripharyngeum), вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.9. Гемостаз. В рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

3. ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(КОЛЛАПС) Сосудистая недостаточность возникает при изменении соотношения между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла. Основными факторами развития сосудистой недостаточности являются уменьшение ОЦК и нарушение вазомоторной иннервации.Клиническая картина: бледность кожных покровов, холодный пот, сужение периферических вен, резкое снижение АД, частое и поверхностное дыхание.Дифференциальный диагноз: Показатель Сердечная недостаточность Коллапс Положение больного Возвышенность Горизонтальное Температура тела Нормальная Понижена Кожные покровы Цианоз, чаще Бледность, холодный Акроцианоз липкий пот, диффузный серый цианоз Периферические вены Набухание, шейные Спавшиеся вены пульсируют Артериальное давление Разное Всегда понижено Дыхание Учащено, поверхностно, Учащено, усилено, затруднено Свободно Лечение: Придать больному горизонтальное положение Венепункция, оксигенотерапия Преднизолон 1-2 мг/кг массы тела больного в/в Внутривенная инфузия: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль 100 мл Метазон 1 % - 1 мл, или норадреналин 0,2% - 1 мл, разведенные в 400 мл 5% р-ра глюкозы, или физиологического раствора в/в со скоростью 25-40 капель в минуту. Оксигенотерапия. Госпитализация

БИЛЕ34

1. комбинированное обезболивание, которое предусматривает одномоментное введение седативного и гипнотического препаратов с последующей местной анестезией непосредственно в зоне воздействия. Комбинированное обезболивание радикально отличается от общего обезболивания (наркоза) своей методикой, лекарственными средствами, безопасностью для пациента, обеспечивая высокую стабильность сердечно-сосудистой и центральной нервной систем пациента на всех этапах стоматологического вмешательства, сокращает непроизводительные затраты времени стоматолога, способствуя повышению эффективности и качества его работы. Все манипуляции в условиях комбинированного обезболивания проводятся в специально оборудованном кабинете высоко квалифицированными специалистами, способными в кратчайшие сроки оказать пациенту огромный спектр стоматологических услуг от лечения кариеса до самого сложного хирургического вмешательства, вплоть до дентальной имплантации. Одновременно со стоматологами работает врач-анестезиолог, который контролирует не только ваш сон, но и давление, дыхание, количество кислорода в крови, работу сердца при помощи современной аппаратуры. А подачу кислорода осуществляет современный кислородный концентратор, производя кислород из окружающего воздуха.Используются самые современные, короткодействующие и безопасные препараты: гипнотик ультракороткого действия Диприван, бензодиазепин короткого действия Дормикум), которые вводятся специальными дозаторами .Рекомендуется лечение под комбинированным обезболиванием всем, кто не может справиться с паническим страхом перед любым стоматологическим вмешательством, детям и взрослым с повышенным психоэмоциональным напряжением, рвотным рефлексом. Пациентам с большим объемом стоматологического вмешательства (множеством зубов, подлежащих лечению и удалению), при непереносимости местных анестетиков и наличии сопутствующих заболеваний в стадии компенсации (пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.), а также тем, кто просто очень занят на работе и не может выкроить время для нескольких посещений стоматолога.

2. Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства (spatium pterygomandibulare)Основные источники и пути проникновения инфекции.Очаги одонтогенной инфекции проникают в область нижних тре-тьих моляров при затрудненном прорезывании этих зубов, ослож-неном развитием перикоронита, а также при инфицировании вовремя выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной (поМ. М. Вейсбрему) анестезии.Клиническая картинаЖалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; выраженное ограничение открывания рта. Объективное обследование. Лицо симметричное, кожные покро-вы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за вос-палительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы. Мож-но наблюдать уменьшение бокового перемещения нижней челюсти в здоровую сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки (plica pterygomandibularis) отечная, гиперемиро-ванная. Пальпация этой зоны вызывает боль.Пути дальнейшего распространения инфекцииОкологлоточное, позадичелюстное пространство, щечная, под-нижнечелюстная область, подвисочная и височная ямка.Методика вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступомПри абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гнойно-воспалительного очага можно осуществить внутриротовым доступом.

1.Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову.2. Проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (см. рис. 10-18, а).3. Кровоостанавливающим зажимом «москит» расслаивают меж-крыловидную фасцию и, продвигаясь вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной и вводят дренаж

3. Сердечная астма — пароксизм инспираторного (с затрудненным вдохом) удушья.СимптомыУ больного появляется чувство острой нехватки воздуха, сопровождающееся страхом смерти, кашель, холодный пот. Лицо имеет страдальческое выражение, бледное, губы синюшны. Шейные вены набухают. Одышка инспираторная, дыхание учащенное (до 30 и больше в минуту). При кашле выделяется обильная жидкая пенистая мокрота. Если приступу предшествовала нагрузка, то больной вынужден прекратить ее. Если астма возникает ночью, больной, проснувшись, садится, опираясь руками на что-либо, стремится подойти к открытому окну.

Грудная клетка расширена, надключичные ямки сглажены. Перкуторный звук над легкими коробочного оттенка. При аускультации над нижними долями легких выслушиваются мелко-и среднепузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания.Отмечаются тахикардия (до 120—150 ударов в минуту), нередко — аритмии. Повышенное в начале приступа артериальное давление при нарастании сосудистой недостаточности может резко снижаться. Тоны сердца прослушиваются с трудом из-за обилия хрипов и шумного дыхания.Переход в положение сидя со спущенными ногами (ортопноэ) у некоторых больных существенно улучшает состояние и иногда прекращает приступ. Но в большинстве случаев этого недостаточно — и требуется интенсивная терапия, чтобы предотвратить переход сердечной астмы в отек легких.Если не может быть оказана срочная врачебная помощь, неотложную терапию сердечной астмы у больных с хронической сердечной недостаточностью проводит фельдшер или медсестра. Больному следует помочь удобно сесть в постели или кресле, опустив ноги; живот освобождают от пояса, обеспечивают больному приток свежего воздуха, проводят кислородную терапию, дают нитроглицерин под язык. Внутривенно вводят 40 — 80 мг фуросемида (лазикса), а при развившемся приступе удушья и признаках начинающегося альвеолярного отека легких — морфин (1 мл 1% раствора). Если сердечная астма обусловлена мерцательной тахикардией показано введение сердечных гликозидов (коргликона, строфантина, дигоксина), которое лучше производить по назначению и под контролем врача. При наличии острого поражения сердца проводится терапия основного заболевания.

Билет №28

1)Методика удаления зубов на ниж. чел.

Положение больного: рот. щель должна находиться на ур-не локтевого сустава врача.

Необх. инструменты: 1.серповид. гладилка для разрушения круг. связки зуба, 2. щипцы ( изогнутые по ребру и имеющие клювовид. форму) Щипцы различают по щечкам и желобкам, более широкие с несходящимися щечками - для удаления больших коренных зубов, для 6-7 зубов - коронковые клювовидные щипцы, для 8 - изогнутые по плоскости. 3. Элеваторы (для удал-ия корней) - прямой, угловой,\ штыковидный 4. Молоточек.

Положение врача: если справа внизу, то врач сзади от пациента; если слева - то спереди. Если на н.ч. слева, указ. палец в обл. преддверия рта, сред. палец - альв. отр-ток изнутри, больш. палец - тело н.ч. снизу. Е:сли на н.ч. справа - указ. палец в обл. преддверия, больш. охв-ет альв. отр-ток изнутри, а ост. фиксируют тело н.ч. снизу.

Послед-ть д-ий: 1. при помощи серповид. гладилки или скальпиля разрезают связ. аппарат зуба; 2. манипуляции по удалению: наложение щипцов (одна щечка с вестиб. стороны, др. с оральной; ось щечек должна совпадать с осью зуба), продвигание щечек под десну, фиксация щипцов, вывихивание зуба: расшатывание зуба (люксация), вращение (ротация) - только для однокорневых, извлечение зуба из лунки (тракция) - плавно, без рывков. 3. При пом-щи марл. шарика края раны сдвигаем м-ду собой, остав. на вершине альв. отр-ка, 2 часане не пить не есть, рот не полоскать, горяч. пищу не употреблять.

2) Воспаление слюнных желез протекает в виде острого или хронического процессов. Острое воспаление слюнных желез может быть вызвано различными причинами. К ним относится истощение, интоксикация, обезвоживание организма, восходящая инфекция при неопрятном содержании полости рта при стоматитах, закупорка выводных протоков слюнными камнями, попадание в выводной проток инородных тел.

Острое воспаление околоушных желез

Острое воспаление околоушных слюнных желез наблюдается наиболее часто. Острое воспаление, развивающееся в результате камнеобразования, чаще встречается в подчелюстных слюнных железах.

Гнойный паротит

Гнойный паротит в отличие от серозной формы чреват осложнениями как местного, так и общего порядка.

Флегмонозный паротит

Флегмонозный паротит крайне опасен возможностью распространения процесса на окружающие область воспаления вены с развитием флебита и тромбофлебита в системе лицевых вен с вытекающими отсюда грозными осложнениями со стороны мозговых синусов.

Профилактика острого паротита

С целью профилактики острого паротита основным мероприятием является туалет полости рта. У новорожденных он проводится протиранием слизистой оболочки полости рта ватным шариком, смоченным в 1 % растворе питьевой соды или слабом растворе марганцовокислого калия.

Воспаление подчелюстной железы

При остром воспалении подчелюстной слюнной железы определяется увеличенная и болезненная железа.

В зависимости от тяжести процесса лечение больных острым сиаладенитом заключается в проведении комплекса мероприятий, общих для различных по происхождению острых сиаладенитов. При этом следует подчеркнуть необходимость комплексного лечения больных этой группы.

Лечение и профилактика острого воспаления слюнных желез

В зависимости от тяжести процесса лечение больных острым сиаладенитом заключается в проведении комплекса мероприятий, общих для различных по происхождению острых сиаладенитов. Остановимся на общих принципах и методах комплексного лечения больных этой группы.

В начале заболевания, когда отмечаются лишь признаки серозного воспаления и значительное понижение секреции слюны, лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и на восстановление слюноотделения. Соответствующая диета способствует увеличению слюноотделения. Кроме того, с целью повышения саливации иногда рекомендуется применять внутрь 3—4 раза в день по 5—6 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следует ежедневно вводить 50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалительных заболеваний применяют ДМСО (диметилсульфоксид, димексид) в виде компресса на область воспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает аналгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Компресс с 30% раствором димексида следует накладывать на область воспаленной железы на 20—30 мин 1 раз в день и повторять эту процедуру ежедневно в течение 5—10 дней до наступления эффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. При легкой форме острого сиаладенита этого достаточно для купирования процесса.

3) Медицинский персонал стоматологических бинетов и отделений относится к группе профео опального риска заражения такими опасными i фекционными болезнями, как ВИЧ-инфекция, патиты В, С, D, для которых характерен парен ральный механизм передачи возбудителя.

ВИЧ-инфекция, неизбежно завершающаяся смертельным синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД) — одна из наиболее опасных инфекционных болезней человека.В стоматологии манипуляции, как правило, носят инвазивный характер, т.е. имеет место искусственный (артифициальный) механизм. В связи с этим, особое внимание должно быть направлено на пред-стерилизационную и стерилизационную обработку стоматологического инструментария.Все инвазивные инструменты, предназначенные для проникновения в мягкие ткани или кость (щипцы, скальпель, долото, инструменты для удаления зубных отложений, боры и пр.), следует стерилизовать после каждого случая эксплуатации. Перед стерилизацией необходима предстерилиза-ционная обработка: ополаскивание в проточной воде. Далее:

• замачивание в моющем растворе,

• мойка каждого инструмента щеткой в мою

щем растворе,

• ополаскивание в проточной воде,

• ополаскивание дистиллированной водой и сушка.

Затем все стоматологические инструменты стерилизуются с помощью пара под давлением в автоклаве или сухим жаром.

Теплочувствительные приборы дезинфицируются в жидких дезинфицирующих средствах в течение 10 ч с последующим промыванием в стерильной воде. Для дезинфекции антимикробными препаратами используют 4% раствор хлорамина, 70% раствор этилового спирта, 2% раствор формальдегида, 6% раствор перекиси водорода, 4% раствор хлоргекси-дина. Обеззараживание стоматологических материалов проводится путем очистки от слюны и крови. Слепки и внутриротовые ортодонтические и ортопедические конструкции необходимо подвергать очистке и дезинфекции перед отправкой в лабораторию. Наконечники для бормашин после каждого пациента обрабатываются 6% раствором перекиси водорода или 70% раствором спирта. Экспозиция должна быть не менее 3 мин.Внимание: однократное протирание наконечника, боров и дрильборов ватой, смоченной в спирте, не обеспечивает дезинфекции!!!

Стакан для ополаскивания полости рта должен быть одноразовым!

Пульпоэкстракторы —только одноразовыми! Их следует выбрасывать после каждого пациента.Медицинский персонал должен иметь защитную одежду, очки или защитные щитки, перчатки, одноразовую маску.

При повреждении кожи рук ее необходимо немедленно обработать дезинфицирующим раствором, не снимая перчаток, а затем снять их, выдавить кровь из ранки, тщательно вымыть руки проточной водой с мылом, обработать их 70% раствором спирта и смазать ранку 5% раствором йода.

При загрязнении рук кровью их следует обработать немедленно (не позже чем через 30 с) тампоном, смоченным кожным антисептиком (70% раствор спирта, 3% раствор хлорамина, иодонирон, хлоргексидин и др.), двукратно вымыть руки теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть салфеткой.

При попадании крови на слизистую оболочку глаз их необходимо промыть водой или 1% раствором борной кислоты. Слизистую оболочку носа обрабатывают 1% раствором протаргола. Слизистую оболочку рта следует прополоскать 70% спиртом или 0,005% раствором перманганата калия.Поверхность рабочих столов в конце рабочего дня обрабатывается дезинфицирующими средствами. При повреждении кожи или слизистых оболочек сотрудника, работающего с инфицированным ВИЧ биологическим материалом, непосредственно после травмы проводится профилактика с помощью специальных антиретровирусных средств.

Объем химиопрофилактики зависит от степени риска заражения. При высокой степени риска заражения (тип 1), т.е. глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и пр.) повреждении, сопровождающемся кровотечением, рекомендуется

комбинированная терапия в течение 4 нед, состоящая из приема 2 ингибиторов обратной транскриптазы (азидотилидин по 200 мг 3 раза в сутки; ламивудин по 150 мг 2 раза в сутки); одного ингибитора проте-азы (саквинавир по 600 мг 3 раза в сутки; вирасепт по 250 мг 2 раза).

При неглубоких поражениях (тип 2) с капельным отделением крови рекомендуется комбинированная терапия в течение 4 нед ингибитором обратной транскриптазы. При поверхностной травмати-зации кожи и слизистой оболочки (минимальный риск заражения, тип 3) или попадании биологических жидкостей на слизистые оболочки желательна азидотимидинотерапия в течение 4 нед или использование другого ингибитора обратной транскриптазы.

Практически все профилактические мероприятия, предлагаемые в отношении ВИЧ—инфекции, необходимо применять и при профилактике гепатитов В. Исключение составляет химиопрофилактика.

В настоящее время для активной вакцинации против вирусного гепатита В используется вакцина Энджерикс В и др. Показания к активной вакцинации против гепатита В определяются с учетом риска возможного заражения. В настоящее время группами риска (соответственно и кандидатами для вакцинации против гепатита В) являются прежде всего работники здравоохранения, контактирующие с кровью и ее компонентами.

Классические методы обработки рук хирурга:

а) способ Фюрбрингера:

1) мыть руки в теплой воде щеткой с мылом 10 мин

2) ополоснуть 80% спиртом в течение 1 мин

3) погрузить руки в раствор сулемы 1:1000 на 1-2 мин

б) способ Альфельда:

1) мыть руки с мылом двумя стерильными щетками под струей теплой воды (1 щетка – на 5 мин)

2) вытереть руки стерильной салфеткой

3) обработать марлевым шариком с 96% спиртом в течение 5 мин

4) смазать кончики пальцев слабо спиртовой йодной настойкой

в) способ Спасокукоцкого-Кочергина:

1) мыть руки в двух эмалированных тазах с 0,5% теплым раствором NH4OH по 3 мин в каждом

2) насухо вытереть руки стерильной салфеткой

3) обработать руки марлевым тампоном с 96% спиртом в течение 5 мин

Современный метод обработки рук хирурга (EN-1500):

1) руки мыть теплой водой с мылом в течение 2 мин, затем высушить руки стерильной салфеткой

2) ногтевые ложа и околоногтевые области обработать одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком

3) нанести антисептик на кожу кистей и предплечья порциями, тщательно втирая:

а) тереть ладонью о ладонь

б) тереть левой ладонью по тыльной стороне правой и наоборот

в) тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами не менее одной мин

г) тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки

д) поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук

е) поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки

На одну обработку 10 мл антисептика.

После полного испарения антисептика надеваем стерильные перчатки.

Для обработки рук применяют следующие растворы антисептиков:

а) первомур С-4 (2,4% или 4,8%)

б) церигель

в) хлоргексидина биглюконат (гибитан)

г) септоцид

Билет №27

1) В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 4 группы

Классификация абсцессов и флегмон

1. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:

1) тканей, прилегающих к нижней челюсти;

2) тканей, прилегающих к верхней челюсти,

Каждая из этих подгрупп делится на поверхностные:

а) подвижнечелюстной, подподбородочный треугольники, околоушно-жевательная

области;

б) подглазничная, щечная области; и глубокие:

а) крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область;

б) подвисочная, крыловидно-небная ямки.

2. Вторичные абспессы и флегмоны в соседних с околочелюстными тканями областей, в которые гнойный процесс распространяется по протяжению (позадичелюстная, скуловая, височная области, глазница, грудиноключично-сосцевидная область шеи и др.).

3. Абсцессы и флегмоны языка.

4. Распространенные флегмокы лица и шеи.

2) Одонтогенньий остеомиелит челюсти-инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюстей.

Этиология. развивается в результате внедрения одонтогенной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще встречаются золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнаруживают анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стфилококков. Большое значение в этиологии этого заболевания имеет анаэробная инфекция и среди них неспорогенные аназробы.

Патогеиез. Главным источником инфекции является микрофлора околоверхушечных, реже — маргинальных зубных очагов. Частота остеомиелита челюсти в известной степени обусловлена частотой воспалительного процесса в периодонте отдельных групп зубов: на нижней челюсти — первого нижнего большого коренного зуба; нижнего зуба мудрости, в окружности которого возникают не только околоверхушечные, но и маргинальные воспалительные процессы; нижнего второго большого коренного зуба и т.д.

Решаюшее значение в развитии гнойно-некротического процесса в кости, его протяженности имеет реактивность организма. При развитии остеомиелита челюсти могут быть снижены неспецифические защитные механизмы организма, что, вероятно, связано с переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями, перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими инфекциями, сопутствующими заболеваниями, а также проводимой лекарственной терапией.

Важную роль в развитии гнойно-некротического процесса в костной ткани играет иммунитет. Иммунологическая реактивность организма определяет возможность распознавания и специфического реагирования (блокады, нейтрализации, разрушения и др.) на антигенные раздражители — микроорганизмы.

Важное значение в развитии остеомиелита имеет кровообращение. Проникновение в кость воспалительного экссудата ведет к нарушению микроциркуляции костного мозга.

Таким образом, остры й остеом иелит челюсти развивается при снижении и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и специфической защиты организма, нередко на фоне перВичной или вторичной иммунологической недостаточности как проявлений органной патологии. Обшая иммунологическая реактивность, длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют на местные защитные реакции и непосредственно на различные компоненты ротовой жидкости, тканевые и сосудистые структуры костного мозга. патогенетическим фактором для развития остеомислита является высокая и иногда чрезмерная степень сенсибилизации.

Патологическая анатомия. характеризуется поражением всех компонентов кости — костного мозга, основного вещества кости и прилегающих к ним надкостнины и околочелюстных мягких тканей. Гнойная инфекция, распространившись из периодонта

кость, вызывает отек и гиперемию отдельных участков костного мозга челюсти.

Микросковически в началы ых стадиях острого гнойного остеомиелита отдельные участки костного мозга отличаются темно-красной окраской.

прилежащие

Микроскопически в костном мозге обнаруживаются множественные, различных размеров очаги гнойной инфильтрации и гнойного расплавления тканей, содержащие значительное число микрооргавизмов.

При остеомиелите челюсти отмечаются также воспалвтельные изменения в окружающих кость тканях:

надкостнице, околочелюстных мягких тканях, лимфатических узлах. Развивается коллатеральный отек как проявление реактивного воспаления.

При гiереходе процесса в хроническую стадию наблюдаются дальнейшее отграничение восiзалительных очагов, оггоржение секвестров. Продолжается новообразоваыие костной ткани, постепенно утолщающейся и по мере кальцификации приобретающей значительную плотность. Одновременно уменьшаются и ограничиваются восгiалительвьге изменения окружающих тканей. Отделившиеся секвестры становятся подвижными.

3) Боль при почечной колике может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек бывает редко. Для почечнокаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника в подвздошную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин и половые губы у женщин.

Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли - почечная колика. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной оболочки почки. Боли нарастают ввиду нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку.

Приступ почечной колики, вызванной камнем, возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляются острые боли, распространяющиеся нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз "на расстоянии". Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Вслед за острыми болями появляются тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдаются рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, закупоренной камнем, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика сопровождается также слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

При объективном общеклиническом обследовании больного с почечной коликой отмечают резко выраженную болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области, резко положительный симптом Пастернацкого. Пальпацию области почки и поколачивание поясничной области для выявления симптома Пастернацкого следует производить при почечной колике крайне осторожно, чтобы не вызвать стойкого усиления болевых ощущений.

Лечение начинают с применения тепла (грелка, ванна температуры 37- 39 "С), спазмолитических и обезболивающих средств. Приступ могут купировать внутримышечное введение 5 мл раствора баралгина в сочетании с приемом баралгина внутрь по 0,5 г 3 раза в день или подкожные инъекции 1 мл 0,1 % раствора атропина в сочетании в 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона (или 1 мл 1 % раствора морфина). При затянувшемся приступе целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки) со стороны поражения. Почечная колика, сопровождающаяся повышением температуры, - показание к госпитализации в урологическое отделение, где с лечебной целью может быть проведена катетеризация мочеточника.

илет №23

1) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА И ШЕИ

Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах является основным. Необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага. Лечение больных с абсцессами желательно проводить в условиях стационара, особенно при локализации гнойного процесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области. В стационаре следует проводить терапию больных с сопутствующими заболеваниями, старшей возрастной группы.

При хирургическом лечении следует учитывать стадию клинического развития воспалительного процесса, протяженность патологических изменений и их характер, индивидуальные особенности организма, а также вирулентность, инвазивность и токсигенность инфекции.

В стадии отека и серозной инфильтрации (целлюлит) хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, проведении тримекаиновых и лидокаиновых блокад с антибиотиками, фурацилином, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей. Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям удаляют его.

В стадии некроза и гнойного расплавления тканей проводится первичная хирургическая обработка гнойной раны: вскрытие гнойных очагов, некротомия, создания широкого оттока и лекарственное воздействие на рану. При создании оттока из гнойных очагов используются различные методы дренирования, разные способы местного диализа, прерывистое или постоянное отсасывание экссудата, промывание, орошение, повязки и др.

Особого внимания требует хирургическое лечение распространенных флегмон, особенно гнилостно-некротических, когда первичая обработка гнойных очагов дополняется активной, нередко неоднократной некротомией.

Выбор метода обезболивания зависит от характера воспалительного процесса (абсцесс, флегмона, распространенная флегмона), функционального состояния организма и условий проведения операции. Оперативное вмешательство при абсцессах, флегмоне в пределах одной анатомической области проводят под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки. Околочелюстные флегмоны в 2—3 и более областей вскрывают чаще под наркозом. При проведении общего обезболивания большое значение имеет локализация гнойного очага. Воспалительный процесс в области дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства, а также вовлечение в воспалительный процесс жевательных мышц ограничивают применение наркоза.

У больных с сопутствующими заболеваниями целесообразно проводить сочетание местной анестезии с общей (закисью азота или пентраном). Общие анестетики применяют в субнаркотических концентрациях.

Ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производится вмешательство, и эстетическими соображениями: разрезы на лице через кожу производят соответственно ходу ветвей лицевого нерва; целесообразно проводить разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Следует иметь отчетливое представление о расположении каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов.

Для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или колосками перчаточной резины. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, а также раствора слабых антисептиков (0,4 % раствор этакридина лактата, 1—2 % раствор хлорамина, хлорфилипта и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле или 10 % эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилококковых или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.

При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение всех участков раны 3 % раствором перманганата калия, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия.

Классическую схему оперативного лечения — первичной обработки гнойной раны — дополняют методы активного дренирования, различные методы местного диализа, отсасывания экссудата. При диализе используют растворы хлорида натрия, 4—8 % раствор бикарбоната натрия, антисептики, антибиотики, детергенты, ферменты, раствор Рингера, кокарбоксилазу, витамины группы С и В, аминокислоты.

Активный местный диализ гнойной раны проводят с учетом фаз воспаления и при соответственном лекарственном воздействии на раневой процесс, что позволяет регулировать его течение.

В I фазе — фазе воспаления — проводится механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика,

во II фазе — фазе пролиферации и регенерации — химико-биологическая и биохимическая санация раны.

В III фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране.

Удаление зуба, сопряженное в некоторых случаях (при флегмоне) с трудностями, легко выполнить спустя несколько дней после вскрытия околочелюстного гнойного очага. При значительных изменениях в околоверхушечных тканях удаляемого зуба, устанавливаемых на рентгенограмме, вскрытие и выскабливание костных очагов показаны после предварительного отслаивания мягких тканей и трепанации стенки альвеолярного отростка.

Построение общей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать:

1) воздействие на возбудителя;

2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм;

3) коррекцию функций органов и систем.

Построение схем лечения абсцессов и флегмон должно основываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции — нормергической, гиперергической, ги-пергической, местных особенностях и локализации воспалитель ного очага или очагов. Особое внимание уделяется коррекции противоинфекционных защитных реакций у больных с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями.

При абсцессах с нормергической воспалительной реакцией применяют антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства. У отдельных больных с абсцессами щечной области, челюстно-язычного желобка индивидуально решают вопрос о применении только сульфаниламидов и комплекса противовоспалительных и десенсибилизирующих препаратов. Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей, активной иммунотерапии. Антибиотики, сульфаниламидные препараты не назначают.

Общие принципы лечения флегмон такие же, как при терапии острого остеомиелита челюсти (см. Одонтогенный остеомиелит челюсти).

При поступлении больного до получения антибиотикограммы назначают антибиотики широкого спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (пенициллин, пенициллин и стрептомицин, пенициллин и оксациллин).

После проведения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей (цепорин, ампициллин, фузидин, линкомицин, эритромицин, кана-мицин, олеандомицин и др.). Для профилактики побочного действия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина. При выделении стафилококков назначают полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, диклоксациллина натриевая соль, гентамицин. Лечение гнилостно-некротической флегмоны с выделением анаэробных микробов дополняется введение внутрь или внутривенно метронидазола. Целесообразно также применение внутримышечных или подкожных инъекций смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотка вводится в 3 приема по инструкции).

Исследование микробной флоры повторяют каждые 3—4 дня и, согласно антибиотикограмме, проводят коррекцию в назначении препаратов.

С целью повышения иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющего воздействия на него применяют биологически активные препараты, ферментную терапию, иммунотерапию.

Для выведения из организма продуктов распада и токсинов следят за достаточным поступлением в организм жидкости. При болезненном или затруднительном глотании показано введение жидкости до 1 —1,5 л через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в минуту). Вводят 0,85 % раствор хлорида натрия, 5—5,5 % раствор глюкозы, 8—8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор хлорида кальция.

При лечении особого внимания требуют больные с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая воспалительная реакция. Особые трудности представляет лечение больных с распространенными флегмонами, осложненными медиастинитом, тромбофлебитом и тромбозом сосудов лица и мозга, синусов твердой мозговой оболочки, сепсисом. Определенное внимание следует уделять больным с рядом общих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, геморрагические диатезы, тяжелые аллергические заболевания или реакции). Этим больным с момента поступления в клинику необходимо проводить интенсивную терапию, направленность на регуляцию функций дыхания, кровообращения, обмена, нервной и эндокринной систем. Комплексность лечения вместе с реанимационными мероприятиями позволяет добиться выздоровления у тяжелобольных, подчас безнадежных.

При распространенных флегмонах у больных с сенсибилизацией к стафилококку, у страдающих аллергическими заболеваниями следует быть особо осторожным при назначении лекарственных препаратов: сульфаниламидов, антибиотиков, анальгетиков и др. Число перекрестных аллергических реакций у таких больных увеличивается во много раз. Им назначают антигиста-минные препараты, кровезаменители, витамины.

Применение антигенных стимуляторов позволяет повышать иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при учете функциональных резервов организма. При компенсированных состояниях систем жизнеобеспечения организма назначают стафилококковый анатоксин, левамизол. Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма и особо повышенная чувствительность к стафилококку, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до энергической) реакцией организма, особенно при ряде тяжелых общих заболеваний, антигенные стимуляторы не показаны. Для коррекции иммунитета при особо тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника: преднизон, преднизолон. Введение гормонов надпочечника необходимо сочетать с применением антибиотиков.

В комплексном лечении применяют физические методы. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового лазера.

После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ, ультразвук, флюк-туоризация, электрофорез с антибиотиками, ферментами, излучение гелий-неонового лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде хорошо сочетать с гипербаротерапией от 5 до 10 сеансов.

При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, назначают лечебную физкультуру, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций и, таким образом, ликвидации процесса.

Больные должны получать полноценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно группы С и В.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений — медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности, а иногда к летальному исходу.

2) При перфорации верхнечелюстной пазухи, возникшей в результате удаления зуба, лунку и перфорационное отверстие тщательно осматривают, из лунки зуба выскабливают грануляционную ткань и патологически измененную костную ткань, сглаживают острые костные края, лунку обрабатывают антисептическим раствором. При наличии гнойного отделяемого пазуха промывается раствором антисептика. Лунка выполняется гранулами КоллапАн, при необходимости более плотного контакта с костной тканью вводится гель КоллапАн. Закрытие дефекта осуществляется глухим зашиванием лунки мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом с вестибулярной и небной сторон альвеолярного отростка (Рис. 2) или подшиванием марлевого тампона к слизистой оболочке около устья лунки (Рис. 1). При радикальной гайморотомии иссекаются рубцовые ткани и грануляции по ходу свища верхнечелюстной пазухи. С вестибулярной стороны в области свища выкраивается и мобилизуется слизисто-надкостничный лоскут на широком основании. С целью увеличения мобильности надкостница лоскута рассекается (Рис. 3). Свищ выполняется гранулами КоллапАн (можно в сочетании со сформированной по размеру и форме свища пластиной КоллапАн). Сформированный лоскут укладывается поверх КоллапАна и подшивается узловым швом к слизистой оболочке нёба (Рис. 4).

При пластическом закрытии свищей верхнечелюстной пазухи с обширным дефектом костной ткани мягкоткаными лоскутами со слизистой преддверия полости рта, щеки или нёба, костная ткань не образуется, поэтому архитектоника альвеолярного отростка верхней челюсти не восстанавливается, что создает трудности при зубопротезировании.

Для устранения этих недостатков иссекаются патологические ткани в окружности свища, с вестибулярной стороны формируется слизисто - надкостничный лоскут и вводится пластина КоллапАн, дополняемая гранулами и гелем КоллапАн.

Форма альвеолярного отростка может быть восстановлена гранулами КоллапАн. Рана ушивается наглухо. Применение КоллапАна позволяет восполнить дефект костной ткани, восстановить анатомическую форму альвеолярного отростка, купировать воспалительный процесс в прилежащей кости и верхнечелюстной пазухе, а также в наиболее ранние сроки осуществить ортопедическое лечение.

Свищ Ороантральный (Oroantral Fistula) - это:

соединение между полостью рта и гайморовой пазухой, которое может образоваться в результате удаления зуба. Он может закрыться самостоятельно и лишь в некоторых случаях требует хирургического вмешательства.

3)Сифилис — это хроническое инфекционное венерическое заболевание, которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультативный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической системе.

Клиническая картина. Болезнь имеет несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются при первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожденном сифилисе.

Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом или твердого шанкра.

Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса рассматриваются в курсе терапевтической стоматологии.

Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкост-ничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения.

Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают

не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и открытый третичный сифилис.

При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммозного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений.

Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти.

Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре.

Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы.

При поражении надкостницы альвеолярного отростка в процесс могут вовлекаться зубы, появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.

На рентгенограмме отмечается появление очагов остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в надкостнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек. Разрастание надкостницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.

Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного, под- и надглазничных, носонебного нервов.

В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всегда, у отдельных больных они бывают небольшими. Только присоединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.

При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообщение полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой.

После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.

Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа.

Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окруженными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иногда значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей.

Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта, челюстей и зубов.

Диагноз Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное значение имеет микробиологическое исследование и нахождение бледной трепонемы, а также патоморфологическое исследование пораженных тканей.

Лечение. Лечение сифилиса проводится в специализированном венерологическом стационаре или диспансере.

Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится местная терапия. Она заключается в промывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2 % раствором хлорамина. Каждые три дня избыточные грануляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.

При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, трепанация по показаниям зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.

При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.

Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубные камни, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта.

Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального аспекта, важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.

БИЛЕТ22

1.Общие осложнения при местном обезболивании.

1. Обморок - кратковременная потеря сознания. Побледнение кожных покровов, слабость. Зрачки - расширены. Пульс - слабый. А/Д -низкое. Дыхание - поверхностное, редкое.

Острая аноксия головного мозга. Часто - у лиц с неустойчивой психикой.

Больному придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. При отсутствии эффекта: введение сосудистых средств и дыхательных аналептиков - кордиамин, кофеин, эфедрин.

2. Коллапс. Сознание сохранено. Головокружение, вялость, апатия. Кожа бледная, холодная, влажная. Пульс - частый, нитевидный. А/Д- низкое. Дыхание поверхностное.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Уменьшение количества циркулирующей крови и ее притока к сердцу.

Больному придать горизонтальное положение (Тренделенбурга). Согреть больного: грелка к рукам и ногам. Ввести: в/в 20-60 мл 40% р-ра глюкозы, 2-5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина в/м или п/к; 10% р-ра хлорида кальция - 10 мл в/в. При отсутствии эффекта : 0,5-1 мл 0,1% р-р норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно). 30-60 мг преднизолона в/в.

3. Лекарственный анафилактический шок (ЛАШ).

Различают следующие клинические варианты типичной формы ЛАШ:

Гемодинамический - боли в области сердца; А/Д - значительно снижено, пульс -слабый или исчезает. Спазм периферических сосудов - бледность кожи.

Асфиктический - преобладает острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани, бронхоспазмом, отеком легкого.

Церебральный - психомоторное возбуждение, страх, нарушение сознания, судороги, дыхательная аритмия.

Абдоминальный - острый живот: резкие боли в эпигастрии, признаки раздражения брюшины, иногда - боли в области сердца.

Гиперреакция организма на введенный раствор анестетика. Чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы, так называемая группа риска.

Прекратить поступление антигена в кровь: зону введения обколите 0,5 мл 0,1% р-ра адренатина гидрохлорида, разведенного в 5-10 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Введите в/в или п/к 60-90 мг преднизолона. В/в или в/м: 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. В/в или в/м: 2-4 мл 1% р-ра димедрола или 2-3 мл 2,5% р-ра супрастина или пипольфена. При прогрессировании бронхоспазма: в/в 2,4% р-ра эуфиллина - 10 мл.

Для поддержания сердечной деятельности: диуретики - 2-4 мл лазикса, сердчечные гликозиды - 1-0,5 мл 0,06% р-ра коргликона.

Терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. При остановке сердечной деятельности -закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Больные, перенесшие ЛАШ, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опаности поздних осложнений со стороны почек, сердца, желудочно-кишечного тракта.

2. 1. Этиопатогенез гнилостно-некротических флегмон.

Обычно в клинике хирургической стоматологии приходится сталкиваться с гнилостно-некротическими флегмонами дна полости рта (ангина Жансуля - Людвига). Ангина Жансуля -Людвига возникает в результате распространения инфекции из периапикальных тканей нижних больших коренных зубов, а также воспаленных миндалин, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, вызванных стоматитом и др. По данным Maurl, приведенным П.П.Львовым, лишь в 60% случаев гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта вызывается инфекцией, распрстраняющейся из одонтогенных очагов, а в 40% случаев ее возникновение связано с острым тонзиллитом, язвенным стоматитом и другими причинами. Считают, что важное значение в возникновении этой флегмоны имеют анаэробные стрептококки в симбиозе с кишечной палочкой и стафилококками, были обнаружены и анаэробы, возбудители газовой гангрены: Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. septicum.2. Особенности клинической картины гнилостно-некротических флегмон, диагностика, дифференциальная диагностика.

3. Особенности местного лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.

Ни один из видов применяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значения раннего широкого хирургического вмешательства. Гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Можно рекомендовать только широкие разрезы (чем достигаются дренирование и аэрация тканей) параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 2 см. Этот разрез можно сделать по показаниям любой длины с частичным отсечением прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с обеих сторон (на протяжении 1.5 - 2 см). При далеко спустившемся разлитом гнойнике вскрыть его можно другим “воротниковым” разрезом в области его нижнего края, проходящим по верхней шейной складке. Оба метода вскрытия обеспечивают хорошее дренирование, отвечают законам гнойной хирургии. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочное, подъязычные), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крылочелюстного пространств и промежутка между глубокими мышцами корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани. При локализации гнилостно-некротической флегмоны в височной, околоушно-жевательной и других клетчаточных пространствах их широко вскрывают и дренируют со стороны кожных покровов по общепринятым правилам.

Таким образом, хирургическое пособие при гнилостно-некротических флегмонах в целом ряде случаев включает в себя: трахеотомию с наложением трахеостомы, широкое вскрытие флегмоны, некротомию, некрэктомию, удаление причинного зуба (при одонтогенной природе заболевания) и пр. Патогенетическое лечение: местная оксигенация, достигаемая периодической инсуффляцией кислорода через катетер в рану.

ФТЛ - УФ облучение раны.4. Особенности общего лечения больных с гнилостно-некротическими флегмонами.

При гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи, протекающих по типу анаэробного воспаления, под кожу или внутримышечно вводят противогангренозную поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины против трех возбудителей газовой гангрены (Cl. perfringens, Cl. oedomatiens, Cl. septicum ). По мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную (моновалентную) сыворотку. Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т.е. по 50 000 МЕ каждой (всего 150 тыс МЕ). Во избежание развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида. Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения обязательно вводят антигангренозную сыворотку внутримышечно (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл жидкости; если образуется папула диаметром 1см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких-либо реактивных проявлений, через 30 минут вводят полную лечебную дозу сыворотки внутримышечно или (и) капельно внутривенно. Кроме того назначают: антибактериальную (антибиотики фторхинолонового ряда, трихопол и его аналоги: метронидазол, метрогил /метроджил/ )…, антитоксическую, (дезинтоксикация достигается введением большого количества жидкостей - до 4 л в сутки или по другим данным до 50 - 60 мл на 1 кг массы тела больного. Применяются кровезаменители дезинтоксикационного действия: гемодез, реополиглюкин; белковые кровезаменители. Внутривенно переливают кровь, вводят изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. Назначается обильное питье. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом и при необходимости назначать диуретики : фуросемид ...), гипосенсибилизирующую (вводят антигистаминные препеараты: димедрол, супрастин, диазолин, пипольфен по 0,025 - 0,05 г 2-3 раза в день; при гиперергическом типе воспалительной реакции назначаются гормоны надпочечника - преднизолон по 30 мг внутривенно капельно), общеукрепляющую (проводится терапия, направленная на поддержание сердечно-сосудистой деятельности - назначают строфантин, панангин, кокарбоксилазу; обеспечивается покой и полноценное питание, витаминотерапия), иммунокорригирующую терапию (применение иммуномодуляторов)...

К патогенетической терапии относится ГБО тканей.5. Осложнения гнилостно-некротических флегмон, их профилактика и лечение. Прогноз.Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно некротической и с развитием осложнений, серьезен для жизни больных. При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться септическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, а также сепсисом.

Смертность при ангине Жансуля - Людвига в доантибиотический период достигала 54% . С появлением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов снизилась до 10%. Исход заболевания находится в прямой зависимости от ранней его диагностики, своевременности обеспечения полноценного комплекса лечебных мероприятий и тщательности ухода за больным.

Билет19

1.Местные осложнения при местном обезболивании. 1. Кровотечение из места вкола иглы - после резцовой, небной, подглазничной и др. анестезии.

В результате травмы сосуда.

Тампоном кровоточащую точку. В норме - через 2-3 мин. кровотечение прекращается.

Профилактика : вводите МА по ходу продвижения иглы, тем самым как бы отодвигая сосуды и предотвращая травму.

2. Гематома - внезапное возникновение и быстрое нарастание припухлости мягких тканей.

Травма сосудов при вколе иглы, разрыв их и выход крови в ткани.

Профилактика: см. выше. Чаще всего - при туберальной и ннфраорбитальной анестезии. Следует помнить об аспирационной пробе на предмет отсутствия крови в шприце по мере продвигания иглы. Строго следовать методике проведения анестезии.

3. Диплопия – двоение в глазах после инфраорби-тальной анестезии.

Попадание МА в глазницу и в связи с этим - блокада нервов, иннервкрующих мышцы глазного яблока

Сразу при появлении первых признаков - холод на кожу на 15 мин. и давящая повязка или ручное прижатие. Через несколько дней - тепло, мазевые рассасывающие повязки, УВЧ-терапия. При больших размерах - пункция с целью отсасывания крови, При нагноении - разрез. Внутрь: 10% р-р хлористого кальция, викасол 0.1 5 мг 3 раза в день.

Профилактика: строгое соблюдение методики анестезии.

4. Ишемия – побеление участка кожи на лице.

Сдавление сосудов МА.

Лечения не требуется. Прекращается после действия анестетика.

5. Травматическая контрактура - боли в мышце, ограничение открывания рта. Как правило при мандибулярной анестезии.

Повреждение иглой внутренней крыловидной мышцы.

Для ускорения ликвидации - легкое массирование данного участка кожи. Обычно проходит быстро, без лечения.

6. Постинъекционный абсцесс и флегмона - болезненная припухлость, боли при глотании, ограничение открывания рта.

См. выше плюс нарушение асептики - инфицирование крыло-челюстного пространства.

Покой в течение 5-6 дней. Физиотерапия-диатермия, УВЧ-терапия, гальванизация. Механотерапия (дозированно).

7. Неврит соответствующего нерва - парестезия, онемение, в тяжелых случаях стойкое снижение чувствительности.

Травма нервного ствола и его окончаний

Хирургическое вмешательство - вскрытие гнойного очага, дренирование раны. Противовоспалительное, общеукре-пляющее, гипосенсибилизирующее лечение. Затем - физиолечение, механотерапия.

8. Перелом инъекционной иглы.

а) При видимости обломка в мягких тканях.

б) При полном погружении обломка в мягкие ткани.

Нарушение правил стерилизации игл и грубое манипулирование.

Удаление отломленного участка иглы с помощью кровоостанавливающего зажима.

Госпитализация больного в стационар.

2. Флегмона дна полости рта

Флегмона дна полости рта— термин собирательный. Под ним принято понимать распространенный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (т. mylohyoideus). Наличие многочисленных межмышечных и меж-фасциальных щелей, отверстий (проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы), обусловливает сообщение друг с другом всех клетчаточных пространств этой области. Наиболее часто флегмоны дна полости рта имеют следующую локализацию.

1. Подъязычное клетчаточное пространство с обеих сторон.

2. Поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточное пространство одноименной стороны.

4 Поднижнечелюстные пространства с обеих сторон и подъячычное пространство с одной стороны.

5 Подъязычные и поднижнечелюстные клетчаточные пространства с обеих сторон.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Клиническая картина

Пути дальнейшего распространения инфекции

Методика вскрытия флегмоны дна полости рта

3. Обморок - приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, с ослаблением сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от механизма нарушение мозгового кровообращения выделяют следующие виды обморока: мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический.

Период

В поликлинической стоматологической практике наиболее часто встречается рефлекторный обморок.

Неотложная помощь и лечение при обмороке

Билет №10

1.Обезболивание при оперативных вмешательствах на вер.челюсть-инфильтрациооная анестезия(вкол иглы производим в область переходной складки на уровне удаляемого зуба,отступя от десневого края на 1см.После вкола вводим 0.2-0.3мл анестетика,затем иглу продвигаем на 0.5 см и вводим 2мл2%анестетика.Просим больного пошире открыть рот,вкол иглы производим,отступя слиз.оболочку ТВ.неба отступя от десневого края на 1см и вводим 0.5мл2%р-ра анестетика и извлекаем иглу-проводниковая Инфраорбитальная(внутриротовой способ)-вкол иглы производим в область переходной складки на уровне 2-го резца,иглу продвигаем кверху,кзади и кнаружи,предпосылая р-р анестетика.При этом ось шприца должна пересекать центральный резец противоположной стороны по диоганали.Указательным пальцем лев.руки хирург фиксирует местонахождение подглазничного отверстия,достигнув его вводим 2мл2%р-ра анеатетика(внеротовой способ)-1.местом введения иглы явл.мечто пересечения вертик.линии,проходящей через зрачок и гориз.линии,проходящей на 0.5см ниже нижеглазничного края.Вкол иглы производим под кожу,вводим 0.2-0.3мл р-ра анестетика,продвигаем иглу до кости и вводим 2мл2%р-ра анестетика-2.сп-б ВАЙСБЛАТА:вкол иглы производим в обл.крыла носа,иглу продвигаем к подглазничному отверстию кверху,кзади и кнаружи.При этом игла входит через подглазничное отверстие в подглазничный канал.Вводим 0.2-0.3мл р-ра анестетика-резцовая анестезия(вкол иглы производим в зад.полюс резцового сосочка,иглу продвигаем вверх по резцовому каналу на 2-3мм,при этом ось шприца должна быть параллельна оси центр.резцов.Вводим 0.2-0.3мл р-ра анестетика.Показания достаточного введения анестетика явл.побледнение сосочка-небная анестезия(вкол иглы производим в слиз.оболочку ТВ.неба,отступя от десневого края на 1 см на уровне 7 зуба.Вводим 0.5мл 2%р-ра анестетика-туберальная анестезия(вкол иглы производим в область переходной складки на уровне дистального щечного корня 2-го большого коренного зуба,иглу продвигают,предпосылая р-р анестетика кзади,кверху,кнутри на глубину 2см.При этом постоянно ощупывая кость кончиком(чтобы не повредить венозное сплетение),вводим 2мл2%р-ра анестетика

2 Хронический лимфаденит явл.исходом острого процесса в лимфат. узле. Бывают случаи хронич. лимфаденита с невыраженной острой стадией. Многие связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой вирулентностью. Клинически различают хронич. гиперпластический и хронич. обострившийся (гноиный) лимфаденит. Заболевание развивается медленно, иногда в течение 1—2 мес и более. Сначала появляются болезненный «шарик» или «горошина», которые постепенно увеличиваются и уплотняются. Пальпаторно опред. лимфатический узел округлой или овальной формы, с четкими контурами, подвижный и не спаянный с прилежащими тк.Больные жалуются на наличие какого-то образования, иногда слабость, недомогание. При хрон. гиперпластическом лимфадените общее состояние удовлет. Лишь у некоторых больных наблюдаются повышение температуры тела до 37—37,5 ОС, особенно к вечеру, нарушение общего самочувствия.Иногда при хрон. воспалении лимфат. узла происходит значительное разрастание в нем грануляц. тк., кот. замещает лимфоидную ткань, распространяется за пределы узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного участка образ. свищевой ход с выбуханием грануляций. Хрон. гиперпластический лимфаденит может обостряться. В таких случаях клинические симптомы соответствуют острому гнойному лимфадениту.При большей длительности заболевания наблюдают уменьшение количества лейкоцитов (4_5.1О9/л), незначительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до 25—ЗО мм/ч. Чаще изменений в крови нет.Диагностика. Основан ием для постановки диагноза являются клиническая картина, лабораторные данные и показатели цитологического исследования пунктата.Дафференциальная диагностика хронич. гиперпластического лимфаденита, некоторых опухолей, гемобластозов, метастатического поражения основывается на цитологическом исследовании пунктата, данных патоморфологического исследования биопсийного материала.Хронический гиперпластический лимфаденит следует дифференцировать от врожденных кист и свищей лица и шеи, опухолей. сложен диф. диагноз хрон. лимфаденита и хронического гранулирующего периодонтита с мигрирующей подкожной гранулемой. При обоих заболеваниях на коже лица может остаться свищевой ход. При лимфадените он ведет к остаткам полураспавшегося узла, при периодонтите — к участку кости соответственно периапикальному очагу. диф. диагностике помогают рентгенография зубов, морфологические исследования.При диф. диагностике острого и хронического лимфаденита следует обращать внимание на увеличение других лимфатических узлов. Увеличение многих лицевых и шейных лимфатических узлов (лимфаденопатия) должно насторожить врача в отношении ВИЧ-инфекции. В этих случаях необходимо спец. обследование пациента с проведением серодиагностики.Лечение. Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации одонтогенного источника инфекции. для ускорения рассасывания увеличенного лимфатического узла целесообразно чередовать блокады тримекаином или лидокаином с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез иодида калия, ферментов, димексида) назначают после вункции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита. В случаях длительного течения хронического лимфаденита, значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже с образованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают послойно

Билет №42

1) Удаление зубов и корней на верхней челюсти имеет свои особенности, значение которых обеспечивает успех лечения.

Методика удаления зависит от формы зуба, количества корней, от толщины и плотности кости вокруг корня зуба. Удаление отдельных групп зубов и корней на верхней челюсти проводят соответствующими щипцами, которые различают по соотношению щечек и ручек, формы и ширины щечек. Неправильный выбор щипцов, нарушение правил удаления зубов могут привести к осложнениям. Поэтому изучение инструментов и овладение методикой удаления зубов и корней является важным этапом в освоении специальности стоматолога.

Устройство и форма щипцов неодинаковы, конструкция их зависит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду.

Различают следующие виды щипцов для удаления зубов и корней верхней челюсти: прямые и S-образные, продольная ось щечек и ось ручек составляет одну прямую или две параллельные линии. S-образный изгиб предназначен для удобного и правильного наложения щипцов на прямоляры и моляры верхней челюсти.

По ширине щечек щипцы подразделяются на широкие и узкие в зависимости от размера коронки удаленного зуба.

Кроме того, эти щипцы подразделяются на коронковые, т.е. с несходящимися щечками, и корневые (со сходящимися щечками) (рис. 332).

S-образные щипцы для yдaления первого и второго моляров верхней челюсти имеют на одной из сторон (наружной) шиповидный выступ. При наложении щипцов шип фиксируется в промежутке щечных корней, благодаря чему щечка плотно охватывает удаляемый зуб. В зависимости от этого признака щипцы подразделяются на левые и правые (рис. 333.)

Для удаления третьих моляров верхней челюсти используют щипцы штыковидные (байонетные) или специальные. Эти щипцы имеют значительный S-образный изгиб,

закругленные несходящиеся щечки без шипа и, следовательно, без признака стороны.

Для удаления корней зубов верхней челюсти и зубов с полуразрушенными коронками используют штыковидные (байонетные) или универсальные щипцы. Они имеют

переходную часть между щечками и замком, продольная ось щечек и ручек у них параллельна. Обе щечки вытянуты, могут быть широкие, средние и узкие, а также, сходящиеся или несходящиеся при смыкании.

Во время удаления зуба щипцы вводят в полость рта и накладывают на удаляемый зуб в раскрытом виде. Пальцы руки располагаются так, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и разводить ручки, продвигать щечки щипцов вглубь под десну. Затем, легко перемещая пальцы, крепко фиксируют щипцы на зубе (рис. 334).

Для удаления зубов и корней зубов верхней челюсти применяют также прямые элеваторы, используя при этом принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стержня и ручки. Рабочая часть является продолжением соединительного стержня, вместе с ручкой располагается на одной линии. Щечка полукруглая, выпуклая с одной стороны, с другой вогнутый желобок. Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов верхней челюсти, зубов, расположенных вне зубной дуги, а также верхних и нижних третьих моляров.

2) Абсцеcc, флегмона подглазничной области (regio infraorbitalis)

Верх –нижн край глазницы, низ-альв отросток вч, внутр- край груш отв, наруж- скулочел шов.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Возможные пути дальнейшего распространения инфекции

Глубокая локализация инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки)

Клиническая картина

Методика вскрытия абсцесса в области собачьей ямки

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Методика вскрытия флегмоны подглазничной области

1. Обезболивание— местная инфильтрационная анестезия.

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см.

4. Осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Клиническая картина

Жалобы на боль в скуловой области.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Инфекция может распространиться в подглазничную, щечную, околоушно-жевательную, височную области, глазницу.

Методика вскрытия абсцесса скуловой области

Методика вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Методика вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка.

4.Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона щечной области (regio buccalis)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Пути дальнейшего распространения инфекции

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки щечной области (между кожей и щечной мышцей)

Клиническая картина

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности, уси ливающуюся при открывании рта, жевании.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона глубокого клетчаточного пространства (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей)

Клиническая картина

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области

1 Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.

го (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата).

4. Осуществляют гемостаз, в рану вводят дренажи.

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 135; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 12

Мы поможем в написании ваших работ!