Нервная система и органы чувств.
Иркутски
Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Топольницкий О.З.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Тютюнников Александр Витальевич, 16 лет
Куратор:
Студент Vкурса
дневного стоматологического
факультета 20 группы
Преподаватель:
к.м.н. Ерадзе П.Е.
Москва 200
Паспортная часть
Ф.И.О.: П.Н.Ю.
Возраст: 2 года 8 месяца
Место жительства: Иркутск
Дата поступления: 02.10.2006г.
Жалобы
На момент курации, со слов матери, предъявляет жалобы нарушение функций жевания,речи, на косметический дефект,а так же деформацию носа и носовой перегородки.
Anamnesmorbi
При рождении был поставлен диагноз врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. С этим заболеванием находился на диспансерном учете и в течение первых четырех месяцев жизни наблюдался у врача-педиатора, которым было рекомендовано массаж губы и неба и ношение обтуратора во время кормления.
Anamnesisvitae
Родился в 2004 году, вес – 3700, рост – 52 см. У матери: 1 беременность, 1 роды. Туберкулез, венерические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, рак, гепатит, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания мама у себя, мужа и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Вредные привычки мама отрицает. Во время беременности перенесла ОРЗ.
|
|
|
Родился и воспитывался в благополучной семье в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Рос и развивался соответственно возрасту.
Детские инфекции. ОРЗ, ринит.
Материально-бытовые условия – удовлетворительные.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пластырь.
Наследственность: не отягощена.
Настоящее состояние
Общий осмотр:
Состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Больной адекватно ориентирован во времени, в пространстве, в собственной личности. Внешний вид соответствует возрасту. Положение больного активное.
Температура тела – 36.6
Кожные покровы – чистые, розового цвета.
Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов, кровоизлияний, трофических изменений, видимых опухолей – нет.
Тургор кожи сохранен.
Пальцы и ногти обычной формы, ногти блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
Отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Кости без видимых изменений.
|
|
|
Система органов дыхания:
Жалобы отсутствуют.
Осмотр:
Дыхание через нос свободное. Гортань без изменений.
ЧДД – 18 в мин
Пальпация
Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не ослаблено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук не изменен.
Аускультация
Дыхание везикулярное.
Система органов кровообращения:
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр шеи: шейные сосуды не изменены, выбуханий и патологических пульсаций не отмечается. В области сердца патологических изменений не отмечается. Границы сердца соответствуют возрасту. Тоны отчетливые.
Исследование сосудов.
При осмотре и пальпации пульсации аорты в области яремной вырезки нет Пульсация на сонных, лучевых артериях и артериях стопы одинаковая с обеих сторон.
Пульс на лучевых артериях: синхронный на обеих руках, среднего напряжения и наполнения, быстрый, средней величины. Дефицита пульса нет. Частота пульса 62 в минуту. Сосудистая стенка эластичная.
Артериальное давление 110/60 мм рт. cт.
Система органов пищеварения:
Жалобы отсутствуют. Аппетит сохранен.
Осмотр:
Полость рта: влажный язык светло-розового цвета, трещин, язв нет.
|
|
|
Живот округлой формы, участвует в дыхании.
Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии отмечается тимпанический перкуторный звук разной степени выраженности. Признаков жидкости в брюшной полости нет.
Поверхностная, ориентировочная пальпация живота:
Живот безболезненный.
Исследование печени и желчного пузыря.
Жалобы отсутствуют.
При осмотре выбухание, пульсация в области правого подреберья отсутствует.
Перкуссия.
Пальпация:
Печень не пальпируется.
Стул регулярный.
Мочеполовая система
Жалобы отсутствуют.
При осмотре припухлости, покраснения, и отечности кожи в поясничной области нет. Мочеиспускание безболезненное, 4 раза в сутки
При пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.
При перкуссии: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лоном.
При аускультации шума в области проекции почечной артерии нет.
Эндокринная система
Жалобы отсутствуют.
Осмотр и пальпация: нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела отсутствует.
На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не увеличена в размерах; при перкуссии и аускультации патологических изменений не обнаружено. Изменений вторичных половых признаков не выявлено.
|
|
|
Нервная система и органы чувств.
Осмотр: состояние психики – ясное сознание, ориентирован в пространстве, во времени; общителен, адекватно воспринимает вопросы.
Интеллект: соответствует уровню развития.
Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено.
Двигательная сфера: нормальная.
Рефлексы сохранены. Речь без осложнений.
StatusLocalis
Осмотр лица: кожные покровы лица чистые, розового цвета, без изменений.
Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Поднижнечелюстные, подбородочные, щечные, зачелюстные лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.
Определяется полная расщелина с двух сторон. С одной стороны 1,5 см, с другой стороны 1 см. Деформация носа. Крыльные хрящи уплощены. Кончик носа смещен книзу. Преддверие носа отсутствует.
Открывание рта в полном объеме, безболезненное. Боковые движения нижней челюсти свободные, безболезненные
Прикус прямой
Речь с носовым оттенком (слегка гнусавая).
Дыхание носовое, свободное.
В полости рта имеется щелинный дефект на всем протяжении. Ширина на границе твердого и мягкого неба 1,5 и 2 см.Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Язычек раздвоен. Средний отдел глотки расширен.
Зубная формула:
54 53 51 61 63 64
84 83 82 81 71 72 73 74
Предварительный диагноз
Врожденная двусторонняя полная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Деформация носа.
План дополнительного исследования
Лабораторные методы
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
Инструментальные методы
1.Рентгенограмма грудной клетки
2. Рентгенограмма ВНЧС
3. Назофарингоскопия
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!