Оцінка стану новонародженого.

Нормальні пологи – це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітних групи низького ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, у потиличному передлежанні плода, у задовільному стані матері.

Фізіологічність пологів полягає у вигнанні плода, плаценти з оболонками та навколоплідними водами за межі материнського організму, після закінчення циклу його внутрішньоутробного розвитку.

Фізіологічні пологи (partus naturalis normalis) настають у середньому після 10 акушерських місяців (280 діб, або 40 тижнів) вагітності, коли плід стає зрілим і цілком здатним до позаутробного існування.

Причини настання пологів

Механізм виникнення пологів складний, у ньому беруть участь організм матері і плода. Маємо своєрідне дублювання механізмів індукції пологів.

Механізм індукції пологової діяльності з боку плода

Від зрілого плода надходить інформація до ц.н.с. материнського організму про початок пологів, але материнський організм теж повинен бути готовим до їхнього виникнення. На той час має сформуватись домінанта пологів, тобто всі органи і системи повинні налаштуватись на них.

За два тижні до пологів голівка плода опускається донизу, стискається з нервовими рецепторами шийки матки і стінки таза. Подразнення нервових рецепторів супроводжується виникненням рефлексів, які замикаються через спинний мозок і гіпоталамо-гіпофізарну систему материнського організму.

Активізується гіпоталамо-гіпофізарна система плода. Посилюються виділення АКТГ і окситоцину. АКТГ стимулює секрецію кортикостероїдів, які сприяють виділенню простогландинів і естрогенів в плаценті. Останні зумовлюють місцеву стимуляцію матки, впливають на гіпоталамічну систему матері, що призводить до посиленої продукції окситоцину та скороченню матки.

Активізація функцій гіпоталамуса і гіпофіза матки відбувається також подразненням чинниками зовнішнього середовища через органи відчуття, формуються певні біоритми, ритм репродуктивної функції людини.

Виділено п’ять рівнів регуляції пологової діяльності:

- І – вищі відділи ц.н.с. (кора головного мозку);

- ІІ – підкоркові структури (гіпоталамус, лімбічна система);

- ІІІ – гіпофіз;

- ІV – яєчник та інші залози внутрішньої секреції, які впливають на моторну функцію матки;

- V – ефектор (матка).

Матка відіграє значну роль у скоротливій діяльності і впливає на інші системи. Процеси, що відбуваються на різних рівнях нервової системи, залежать від гуморальних впливів фетоплацентарного комплексу і потоку інформації, яка надходить від матки через соматичну та вегетативну нервову систему. Має значення і автоматизм скорочення матки у відповідь на подразнення хемо-, механо-, терморецепторів.

Під впливом імпульсів матки формується домінанта пологів, яка захищає мозок від надлишку інформації.

Дуже важлива роль належить гормонам – прогестерон і естрогени – та енергетичному балансу.

Упродовж вагітності, особливо наприкінці її, естрогени зумовлюють синтез актомінозу, накопиченню в матці глікогену, фосфорних сполук, продовжують дію ацетилхоліну. При зниженні кількості прогестерону в кінці вагітності підвищується збудливість нервово-м’язового апарату матки.

Гуморальні чинники:

- серотонін накопичується в плаценті і матці, нейтралізує вплив прогестерона, сприяє транспорту іонів кальцію до клітин м’язів;

- простогландини зумовлюють скорочення матки за допомогою деполяризації мембран клітин і звільнення іонів кальцію. Збуджують альфа-рецептори, пригнічують бета-рецептори;

- кініни беруть участь в активації скоротливої діяльності матки;

- гісталин – нейрогуморальний чинник;

- актоміозин – скоротливий білок. Взаємодіє з АТФ.

Таким чином, виникнення пологової діяльності є наслідком складних процесів, які відбуваються в фетоплацентарному комплексі та материнському організмі.

Передвісники пологів

До них належать:

1. За 2-3 тижні до пологів дно матки опускається, припиняється тиск на діафрагму і жінка відчуває полегшення дихання.

2. Передлегла частина опускається. У першовагітних щільно притискається до входу в таз.

3. Перед пологами з піхви виділяється тягучий слизовий секрет залоз шийки матки.

4. Наприкінці вагітності жінка відчуває скорочення матки, які перед пологами набувають характеру тупого болю в ділянці крижів та внизу живота. Передвісникові перейми слабкі, короткі, нерегулярні.

5. Маса тіла вагітної зменшується. Це пояснюється посиленим виділенням води з організму.

Прелімінарний період

Фізіологічний прелімінарний період характеризується появою при доношеній вагітності переймоподібного характеру болю внизу живота і у попереку. Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду – 6 годин. Ритм сну і бадьорості не порушений. Перейми не призводять до розкриття зіву матки і утворення плодового міхура; спостерігається поступове посилення і пришвидшення переймоподібного болю і перехід їх в регулярні пологові перейми.

Ступінь зрілості шийки матки

Розрізняють три ступеня готовності шийки матки до пологів:

- зріла;

- недостатньо зріла;

- незріла.

Використовується схема, за якою оцінюються чотири ознаки, кожна з яких набуває від 0 до 2 балів. При:

- 0-2 балах – шийка незріла;

- 3-4 – недостатньо зріла;

- 5-8 – зріла.

Шкала ступеня "зрілості" шийки матки

Ознаки	Бали
	0	1	2
Консистенція шийки матки	щільна	м’яка, але в ділянці внутрішнього зіву щільна	м’яка
Довжина шийки матки	> 2см	1-2 см	< 1см, згладжена
Прохідність цервікального каналу, зіву	зовнішня, зів закритий або пропускає кінчик пальця	канал шийки матки пропускає 1 палець, визначається щільність в ділянці внутрішнього зіву	цервікальний канал пропускає більше 1 пальця при згладженій шийці більше 2 см
Положення шийки матки	назад	уперед	центрована

Для з’ясування ступеня готовності жіночого організму до пологів, визначення збудливості матки використовують в/в введення граничних доз окситоцину (окситоциновий тест), гістерографію, кольноцитологію.

Про початок пологів свідчать:

а). поява регулярних скорочень м’язів матки (перейми); перейми чергуються через 10 хвилин, тривалість – 15-20 сек. у вагітної після 37 тижня вагітності;

б). зміна форми та розташування матки – прогресивне укорочення шийки матки та її згладжування, розкриття шийки матки (8 см);

в). поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження);

г). поява слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень з піхви.

Пологові зганяльні сили

1. Перейми. Хвилеподібні скорочення гладеньких м’язів матки. Завдяки переймам розкривається шийка плода (розкривні перейми). Перейми сприяють зганянню плода (зганяльні перейми). Виникають мимовільно, роділля не може керувати ними. Вони настають періодично, через певні проміжки часу, тобто паузи. Скорочення зазвичай бувають болючими, але ступінь болю коливається в широких межах.

Скорочення починається на дні матки і в рогові маткових труб, поширюється на всі м’язи тіла матки до нижнього сегменту. В матці є домінуючий осередок збудження скорочень. Нижній сегмент розтягується і тоншає. Скорочення матки поступово наростає (stadium incrementi), досягаючи найвищого ступеня. Потім м’язи розслаблюються (stadium decrementi).

На початку пологів перейми тривають 15-20 сек. наприкінці – 60-80 сек. Паузи на початку пологів – 10 хвилин, потім скорочуються і наприкінці періоду зганяння досягають 2-3 хвилин.

2. Потуги. Скорочення поперечносмугастих м’язів черевного пресу і діафрагми. Потуги виникають рефлекторно внаслідок подразнення передлеглою частиною нервових елементів у шийці матки, навколоматковій тканині і м’язах тазового дна.

Потуги виникають мимовільно, але роділля певною мірою може регулювати їх (посилювати або гальмувати). Потуги бувають тільки в період зганяння плода (ІІІ період родів) і в послідовому періоді (ІІІ період родів). Підвищення внутрішньоматкового (перейми) і внутрішньочеревного (потуги) тиску сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору, тобто малого тазу.

 

 

 

Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, однак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

Пологи ділять на три періоди:

Перший - період розкриття шийки матки.

Другий - зганяння плода.

Третій - послідовий.

З початком пологової діяльності вагітну називають роділлею. Принципи ведення нормальних пологів:

• оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинальної патології з метою визначення необхідного рівня допомоги в пологах;

• визначення плану ведення пологів та обов'язкове поінформоване узгодження його з жінкою;

• забезпечення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація парт­нерських пологів);

• контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;

• вільне положення роділлі під час пологів;

• знеболювання пологів за показаннями;

• оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новона­родженого та раннє прикладання до грудей матері, виконання принципів "теплового ланцюжка".

Перший період (період розкриття).

Необхідним є пояснення наступних понять:

• активність скорочувальної діяльності матки, її мануальна та апаратна реєстрація;

• механізми скорочувальної діяльності матки:

а) контракція - скорочення м'язових волокон;

b) ретракція - переміщення одне щодо одного м'язових волокон тіла й дна матки;

c) дистракція - розтягнення м'язів шийки та частково нижнього сегменту матки:

• відмінності у розкритті шийки матки у перших та повторних пологах та зумовленість різної тривалості І періоду;

• функціональне призначення плодового міхура у пологах;

• розподіл на передні та задні навколоплідні води, передчасне, раннє та своєчасне вилиття амніотичної рідини:

a) передчасне вилиття навколоплідних вод - вилиття до початку пологової діяльності;

b) раннє вилиття навколоплідних вод - вилиття у перший період пологів до розкриття шийки матки на 5 см;

c) своєчасне вилиття навколоплідних вод - вилиття у перший період пологів від розкриття шийки матки на 5 см до повного розкриття.

Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази:

• Латентна (прихована) фаза - проміжок часу від початку регулярної пологової діяльності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до 3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Звичайно на цю фазу припадає, відповідно, 6-8 годин (у першонароджуючих) та 4-5 годин (у повторнонарожуючих).

• Активна фаза - розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою становить 1 см/год як у перших так і у наступних пологах. Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє більше, ніж у та­ких, що народжують вперше.

Активна фаза розділяється в свою чергу на три підфази: прискорення, максималь­ного підйому та уповільнення. Підфаза прискорення у першонароджуючих продовжується до 2 годин, у повторнонароджуючих - до 1 години. Підфаза максимального підйому триває стільки ж годин відповідно. Підфаза уповільнення у першонароджуючих продовжується 1-2 години, у повторнонароджуючих - 0,5-1 годину. Уповільнення в кінці І періоду пологів пояснюється сповзанням шийки матки з голівки плода, що просувається.

Перший період пологів визначають від початку регулярних перейм (свідомо не кон­трольованих ритмічних скорочень маткового м'язу) до повного (10 см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність - це така скоротлива діяльність (2-5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до структурних змін шийки матки - її згладжування та розкриття.

Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом 10 хвилин. Наявність 2 або більше скорочень матки протягом 10 хвилин, тривалістю 20 або більше секунд є ознакою пологової діяльності.

Висновок про ефективність перейм ґрунтується на їх силі, тривалості та частоті, на розкритті шийки матки в динаміці та ознаках просування голівки відносно площини входу в малий таз.

В активній фазі першого періоду пологів ефективна скоротлива активність матки має відповідати наступним характеристикам: 3-4 перейми за 10 хвилин, тривалістю більш ніж 40 секунд.

Але найбільш об'єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є розкриття шийки матки, ступінь якого може контролюватися різними методами.

Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки.

Зовнішніми методами оцінити ступінь розкриття шийки матки можливо тільки при­близно. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять по висоті стояння контракційного кільця (границя між порожнім мускулом, що скорочується, і нижнім сегмен­том матки, що розтягується). Шийка матки при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної ду­ги.

Внутрішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки.

З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки пло­да в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження, яке виконують при надходженні жінки до пологового відділення, через кожні 4 години під час першого періоду пологів та після вилиття навколоплідних вод (для своєчасної діагностики можливого випа­дання з плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода).

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів припустимі лише за пока­заннями:

1. Кожні 4 години на протязі першого періоду пологів і кожну годину у другому періоді пологів.

2. Після розриву плідного міхура

3. Патологічна частота серцебиття плода (менш 100 та завбільшки 180 уд/хв) для з'ясування причин, що можуть пояснити ознаки порушення його стану;

2. Випадіння пуповини з піхви;

3. При багатоплідній вагітності після народження першого плода;

4. При неправильному положенні плода, або підозри на вставлення голівки плода у вході до малого тазу у стані розгинання для з'ясування акушерської ситуації;

5. Затримка прогресу пологів у зв'язку з неефективністю маткових скорочень - для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином;

6. Необхідність дострокового розродження (тяжка прееклампсія, антенатальна за­гибель плода та інша патологія).

7. При прийнятті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

8. Кровотеча після 22 тижнів вагітності (в умовах операційної).

Визначення ступеня вставлення голівки зовнішніми методами

Ступень вставлення голівки можна визначити IV прийомом Леопольда, який вив­чався на попередніх заняттях.

Рекомендований також метод абдомінальної пальпації, яким визначається висота стояння голівки плода на кількість поперечників пальців над симфізом (рис. 2):

5/5 - голівки плода розташування над симфізом на ширина 5 пальців, голівка плода знаходиться над входом до малого тазу;

4/5 - ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз;

3/5 - ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу;

2/5 - ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого тазу; 1/5 - 0/5 - ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу.

Зовнішня пальпація голівки має здійснюватися безпосередньо перед внутрішнім акушерським дослідженням. Це надає можливість запобігти помилок у визначенні поло­ження голівки у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода.

Визначення ступеня вставлення голівки методом внутрішнього акушерського дослідження

• Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов зна­ходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале тім'ячко - на одному рівні.

• Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, до мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі.

• Г олівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню трети­ну симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одно­му з косих розмірів.

• Г олівка в широкій частині малого таза. Голівка найбільшою окружністю пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються IV і V крижові хребці і сідничні ості. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім'ячко нижче великого.

• Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній пово­рот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

• Г олівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі ви­ходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

 

 

 

 

Рис. 1. Положення голівки плода при просуванні по пологовим шляхам:

а) над входом у малий таз,

б) притиснута до входу у малий таз,

в) малим сегментом у вході до малого тазу,

г) великим сегментом у вході до малого тазу,

д) у порожнині малого тазу,

е) у виході з малого тазу.

 

Положення голівки плода при внутрішньому дослідженні можна також з'ясовувати по відношенню до рівня сідничних остей - linia interspinal (положення"0"). Відстань від сідничних остей до площини входу в малий таз дорівнює такій від остей до площини ви­ходу таза. Знак "-" означає, що голівка знаходиться вище сідничних остей (ближче до вхо­ду в малий таз). Знак "+" означає, що голівка плода розміщується нижче сідничних остей (ближче до виходу таза).

Положення голівки визначається таким чином:

- 3 - голівка над входом в таз;

- 2 - голівка притиснута до входу в малий таз;

- 1 - голівка малим сегментом у вході в малий таз,

- 0 - голівка великим сегментом у вході в малий таз,

+ 1- голівка в широкій частина малого тазу;

+ 2 - голівка у вузькій частині малого тазу,

+ 3 - голівка у виході з малого тазу.

Оцінка стану плода в пологах.

Стан плода в І та II періодах визначають за показниками серцебиття, кольору навколоплідних вод та конфігурації голівки.

• Серцебиття плода реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплеровського аналізатора або, за показан­нями, фетального моніторингу (кардіотокографії).

Періодична аускультація здійснюється кожні 15-30 хвилин згідно наступних правил:

- вагітна знаходиться у положенні на боці;

- аускультація починається негайно після закінчення найбільш інтенсивної

фази перейми;

- аускультація триває протягом 60 секунд.

Частота серцевих скорочень плода в нормі має бути від 110 до 160 ударів за 1 хви­лину. Різке збільшення ЧСС (більше 180 уд/хв), або її уповільнення (менше 100 уд/хв) з порушенням ритму є діагностичною ознакою порушення стану плода.

За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

• Колір навколоплідних вод визначається під час їх вилиття та під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. В нормі навколоплідні води є прозо­рими. Поява свіжого меконію у навколоплідних водах свідчить про погіршення стану плода, особливо у поєднанні з порушенням частоти серцевих скорочень плода.

• Конфігурація голівки плода це процес пристосування її до пологових шляхів жінки. Завдяки наявності швів та тім'ячок кістки черепа плода мають здатність зближуватись та находити одна на одну за рахунок чого об'єм голівки плода зменшується. Відрізняють три ступені конфігурації голівки плода:

Перша - кістки черепа зближені, торкаються одна одної.

Друга - кістки помірно находять одна на одну.

Третя - кістки значно находять одна на одну.

Третя ступінь конфігурації голівки у поєднанні з відсутністю просування голівки по пологовому каналу за наявністю активної пологової діяльності є патологією.

Контроль за станом жінки здійснюють шляхом реєстрації наступних показників: пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години), температура (кожні 4 години), сеча: об'єм; наявність білка або ацетону - за показами (кожні 4 години).

Особливості ведення партограми.

Спостереження за перебігом першого періоду пологів, станом матері та плода здійснюється за допомогою партограми, на якій відносно часової осі графічно відображають наступні показники:

1. Перебіг пологів:

• Ступінь розкриття шийки матки, визначену методом внутрішнього акушерсь­кого дослідження (кожні 4 години).

• Опускання голівки плода, визначене за допомогою абдомінальної пальпації (кожні 4 години).

• Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (в секундах) перейм (кожні ЗО хвилин).

2. Стан плода:

• Частоту серцебиття плода, оцінену методом аускультації або ручного доплеровського аналізатора (кожні 15 хвилин).

• Ступінь конфігурації голівки плода (кожні 4 години).

• Стан плідного міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години).

3. Стан роділлі:

• Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години).

• Температура (кожні 4 години).

• Сеча: об'єм; наявність білка або ацетону - за показами (кожні 4 години).

Переваги партограми.

• Ефективне спостереження за перебігом пологів.

• Своєчасне виявлення відхилення пологів від нормального перебігу.

• Допомога під час прийняття рішення щодо необхідних та достатніх втручань.

Особливу увагу слід звернути на принципи ведення першого періоду пологів, які передбачають заходи, спрямовані на психологічну підтримку роділлі - партнерські пологи (присутність чоловіка або членів сім'ї, а в окремих випадках близьких друзів), профілактику стомлення роділлі, порушення стану плода, уникнення материнського та ди­тячого травматизму у пологах. Обов'язковим при веденні пологів є вільний вибір жінкою положення (сидячи, стоячи, з нахилом у перед, лежачи на боці тощо) (рис. 5); небажаною вважається позиція жінки у пологах на спині, що сприяє виникненню аорто-кавальної компресії, порушенню кровообігу у матці, негативно впливає на загальний стан роділлі, призводить до різкого зниження артеріального тиску й погіршення стану плода. Крім того, положення на спині зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість пе­рейм, знижує частоту порушень серцевої діяльності плода.

Окремо слід наголосити на необхідності правильного режиму дихання роділлі - швидкий вдих через ніс та повільних видих через рот. Такий спосіб дихання сприяє як знеболюванню переймів, так і покращанню центральної та матково-плацентарної гемодинаміки. Серед немедикаментозних методів, що зменшують больові відчуття під час першого періоду пологів, може використовуватися музикотерапія, а також інші нефармакологічні засоби зняття болю (душ, ванна, джакузі, масаж).

Застосування цих методик викликає подразнення специфічних аферентних пери­феричних нервових рецепторів, що призводить до зростання рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами.

Застосування фармакологічних знеболюючих засобів у пологах проводиться тільки за наявністю клінічних показань.

Другий період (період вигнання) від моменту повного розкриття шийки матки до народження дитини. Важливо відрізняти ранню фазу другого періоду - від повного роз­криття до початку потуг, та активну - безпосередньо фазу потуг.

Слід звернути увагу на максимально припустиму тривалість другого періоду у жінок, що народжують вперше та повторно, відповідно, 2 та 1 година без застосування епідуральної анестезії, та, відповідно 3 та 2 години з епідуральною анестезією. Більшість цього часу складає саме рання фаза, коли голівка поступово просувається по пологовому каналу до тазового дна спочатку без приєднання потуг, а потім з поступовою появою та посиленням потужного компоненту під час перейми. Організація потуг під час ранньої фа­зи за наявністю нормального стану плода та матері зазвичай швидко призводить до втоми жінки, порушення процесу внутрішнього-повороту голівки плода, травмування пологових шляхів та голівки плода, порушення серцевої діяльності плода та зайвим медичним втру­чанням.

Повноцінна потужна діяльність з'являється лише коли голівка знаходиться на тазо­вому дні (активна фаза).

Окремо слід звернути увагу на те, що тривале стояння голівки плода в певній площі малого тазу без динаміки просування може призвести до формування ректо- і уровагінальних нориць.

Вірогідну інформацію про знаходження голівки плода відносно площини тазу отри­мують за допомогою вагінальних досліджень.

Важливими поняттями II періоду є:

• потуги (натуги) - ритмічне, свідомо кероване поєднання скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна;

• врізування голівки - поява голівки з Бульварного кільця лише під час потуги;

• прорізування голівки - голівка зберігає положення у Бульварному кільці після припинення потуги.

Ведення другого періоду пологів вимагає:

• вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі кожні 10 хвилин;

• контролю серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин під час ранньої фази, та після кожної потуги під час активної фази;

• контролю за просуванням голівки плода по родовому каналу, який здійснюється за допомогою внутрішнього акушерського дослідження кожну го­дину.

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у другому періоді пологів припустимі лише за показаннями:

- проведення амніотомії, якщо не відбувається своєчасного вилиття навколоплідних вод;

- при багатоплідній вагітності після народження першого плода;

- при прийняті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція, екстракція плода за тазовий кінець).

Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини жінки, але й попередження внутрішньочерепної, спинальної та інших травм плода.

Важливо підкреслити, що тільки при необхідності під час періоду вигнання, може бути проведений допоміжний розтин промежини (перінео- та епізіотомія).

Показаннями до проведення розтину промежини є (ВООЗ):

• Ускладнені вагінальні пологи (вакуум-екстракція, акушерські щипці, сідничне пе­редлежання).

• Наявність рубцевих змін промежини після розтину у попередніх пологах, особ­ливо після поганого загоєння.

• Дистрес плода.

Згідно з сучасним науковими доказами використання епізіотомії за показанням "загроза розриву промежини" не завжди є обґрунтованим. Відсутність чітких об'єктивних критеріїв „загрози розриву промежини" є підґрунтям для більш широкого використання епізіотомії, яка є не чим іншим ніж ятрогенним розривом промежини другого ступеню. У більшості випадків, коли за наявності так званої „загрози розриву промежини" розтин про­межини не проводиться, відбувається спонтанний розрив лише шкіри промежини та слизової оболонки піхви, без ураження м'язів тазового дна (розрив першого ступеня).

Слід також визнати, що у ряді випадків промежина дійсно є суттєвою перепоною для народження, і її розтин є необхідним заходом запобігання розривів тяжкого ступеню, але рішення щодо проведення епізіотомії має бути прийнято досвідченим фахівцем після ретельної оцінки акушерської ситуації.

Слід підкреслити, що згідно з сучасними науковими доказами:

• Використання епізіотомії має бути обмежено показаннями. (Рівень рекомендації А);

• Перінеотомія супроводжується більшою частотою глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру у порівнянні з епізіотомією. (Рівень рекомендації А);

• Рутинне проведення епізіотомії не призводить до зменшення частоти глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру. (Рівень рекомендації В);

• У разі необхідності проведення розтину промежини слід надавати перевагу епізіотомії, а не перінеотомії. (Рівень рекомендації В).

Таким чином, рішення про проведення операції повинно бути клінічно обґрунтованим і доведеним до жінки, з отриманням від неї згоди. Операцію слід проводи­ти після попереднього місцевого знеболення.

Слід особливо зазначити, що надання вільного положення жінки під час потуг сприяє більш динамічному проходженню плоду через пологові шляхи, при цьому найбільш ефективними є позиції сидячи навпочіпки, сидячи на стільці, стаючи, підтягуючись на дробинці, лежачи на боці.

Третій період (послідовий) продовжується від народження плода до виділення плаценти з оболонками. За відсутності ознак кровотечі його тривалість не повинна пере­вищувати 40 хвилин. Необхідно звернути увагу на механізми відшарування нормально розміщеної плаценти (початок відшарування з центру плацентарної поверхні з вивертан­ням амніотичною оболонкою назовні - механізм Шультце, з краю з наступним згортанням плаценти навпіл - механізм Дункана). Цілість посліду визначають візуально.

Крововтрата у послідовому періоді, що не перевищує 0,5% маси роділлі вважається фізіологічною. Єдиним об'єктивним методом обліку крововтрати є її вимірювання.

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів.

Завдяки низки переваг активне ведення третього періоду пологів є найбільш роз­повсюдженою тактикою у світі та рекомендовано Всесвітньою Організацією Охорони Здо­ров'я, Міжнародною Федерацією акушерів-гінекологів та Міжнародною Конфедерацією Акушерок.

Застосування методики активного ведення третього періоду під час кожних пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

• введення утеротоників;

• народження посліду шляхом контрольованих тракцій за пуповину при відведенні матки долонею від лона;

• масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Правила введення утеротоніків: протягом першої хвилини після народження ди­тини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності - ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом'язово. Окситоцин є переважним утеротоніком, оскільки його ефект проявляється вже через 2-3 хвилини, він може бути ви­користаний у всіх жінок.

Якщо в наявності немає окситоцину можна використати - ергометрин - 0,2 мг в/м.

Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.

Не можна використовувати ергометрін жінкам з прееклампсією, еклампсією та гіпертензією.

Контрольовані тракції за пуповину:

• перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;

• покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона;

• злегка натягнути пуповину і дочекатись сильного скорочення матки (за звичай через 2-3 хв. після введення окситоцину);

• одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти, одночасно при цьому продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхуючи матку від лона);

• якщо плацента не опускається (тобто не народжується) протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжуйте обережно її утримувати у стані легкого натяжіння; друга рука залишається над лоном, утримуючи матку;

• дочекатися поки матка знову добре скоротиться та повторити контрольовану тракцію за пуповину з контртракцією на матку.

Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракціїї (відведення) добре скороченої матки над лоном.

Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до ви­вороту матки.

Після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, викручуючи оболонки, повільно підтягують плаценту вниз для закінчення пологів.

У разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних ру­кавичках. У разі виявленні оболонок використовують вікончатий затискач для видалення їж залишків.

Уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо ділянка материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, є привід запідозрити затримку ділянок плаценти та розпочати необхідні заходи.

 

Масаж матки: після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною.

В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х год., щоб бути впевненому в тому, що після масажу матка не розслабляється, а залишається щільною. При необхідності проводять повторний масаж.

Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується [А].

Активне ведення НІ періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці, оскільки воно понижує частоту післяпологових кровотеч, виникаючих внаслідок атонії мат­ки.

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати добровільну письмову згоду на його проведення.

 

Очікувальне ведення третього періоду пологів

Акушерка після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1хв. після народ­ження дитини, перетискає та перетинає пуповину. Проводиться ретельний нагляд за за­гальним станом породіллі, ознаками відшарування плаценти, кількістю кров'яних виділень.

При появі ознак відшарування плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова)- необхідно запропонувати жінці «натужитись», що призведе до на­родження посліду.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом ЗО хвилин після народження плода - проводиться ручне відокремлення і виділення посліду.

В разі виникнення кровотечі - ручне відокремлення та виділення посліду має бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Після виділення плаценти є необхідним її ретельний огляд (переконання у цілісності плаценти з оболонками).

Загальна тривалість пологів у середньому складає у першороділь 8-12 годин, у повторнороділь - 6-8 годин.

Огляд пологових шляхів після пологів (за допомогою вагінальних дзеркал) виконується тільки за наявності кровотечі, після оперативних вагінальних пологів або при невпевненості лікаря за цілісність пологових шляхів (стрімкі пологи, пологи поза лікарняним закладом).

Оцінка стану новонародженого.

Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар через 1, 5 та 10 хвилин після народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою п'яти показників (0-2 бали за показник): серцевий ритм, дихання, шкіряні покриви, тонус м'язів, рефлекси. Хо­рошим показником вважають стан новонародженого при оцінці не нижчій 8 балів, задовільним - не нижчі 7, нижчі оцінки свідчать про можливу асфіксію різного ступеня тяжкості.

За умови задовільного стану новонародженого, його викладають на живіт матері, проводять обсушування сухою пелюшкою та накривають іншою сухою пелюшкою.

Через 1 хвилину після народження здійснюють клемування й перетин пуповини. При необхідності проводять видалення слизу з ротової порожнини грушею, або електровідсмоктувачем. Одягають шапочку, шкарпетки.

Якщо стан дитині задовільний, вона укладається на груди матері і накривається ра­зом з нею ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до шкіри" приводить до активізації смоктального рефлексу дитини та сприяє раннему при­кладанню до грудей (протягом перших двох годин). Після цього проводиться обробка пу­повини, дитина вільно сповивається і знаходиться спільно з матір'ю.

Обов'язково проводиться спостереження в динаміці за станом дитини та породіллі, скороченням матки, характером виділень із пологових шляхів.

Обов'язковим є вимірювання температури тіла новонародженого протягом перших ЗО хвилин із записом у карту розвитку новонародженого. Необхідною умовою є виконання температурного режиму у пологовому залі, де температура має бути не менше 25°С.

Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом першої години життя про­водять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі.

Через 2 години після народження дитина одягається у дитячий одяг (не сповивається) та разом з матір'ю переводиться у післяпологове відділення на сумісне пе­ребування.

---

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 64; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!