Проведение реанимационных мероприятий
Признаки жизни. Признаки смерти. Терминальные состояния.
Проведение реанимационных мероприятий.
Признаки жизни
Определение сердцебиения рукой или же на слух слева, ниже соска является первым явным признаком того, что пострадавший еще жив.
Пульс определяется на шее, где проходит самая крупная - сонная - артерия, или же на внутренней части предплечья.
Дыхание устанавливается по движениям грудной клетки, по увлажнению зеркала, приложенного к носу пострадавшего, или же по движению ваты, поднесенной к носовым отверстиям.
При резком освещении глаз карманным фонариком наблюдается сужение зрачков; подобную реакцию можно видеть и в том случае, если открытый глаз пострадавшего заслонить рукой, а затем руку быстро отвести в сторону. Однако при глубокой потере сознания реакция на свет отсутствует.
Признаки жизни являются безошибочным доказательством того, что немедленное оказание помощи еще может принести успех.
Признаки смерти
Наступлению биологической смерти - необратимому прекращению жизнедеятельности организма - предшествуют агония(состояние, предшествующее наступлению смерти и с внешней стороны представляющее собой как бы борьбу между жизнью и смертью) и клиническая смерть( обратимое состояние глубокого угнетения всех жизненоважных функций)
Агония характеризуется:
затемненным сознанием,
отсутствием пульса,
расстройством дыхания, которое становится неритмичным, поверхностным, судорожным,
|
|
|
снижением артериального давления.
кожа становится холодной, с бледным или синюшным оттенком.
после агонии наступает клиническая смерть.
Клиническая смерть - состояние, при котором отсутствуют основные признаки жизни:
сердцебиение;
дыхание;
сознание
но еще не развились необратимые изменения в организме.
Клиническая смерть длится 5-8 минут. Данный период необходимо использовать для оказания реанимационных мероприятий. По истечении этого времени наступает биологическая смерть.
Признаками биологической смерти являются:
отсутствие дыхания;
отсутствие сердцебиения;
отсутствие чувствительности на болевые и термические раздражители;
снижение температуры тела;
помутнение и высыхание роговицы глаза;
остаточная деформация зрачка после осторожного сжатия глазного яблока пальцами (синдром "Кошачий глаз").
отсутствие рвотного рефлекса;
трупные пятна сине-фиолетового или багрово-красного цвета на коже лица, груди, живота;
трупное окоченение, проявляющееся через 2-4 ч после смерти.
Окончательное решение о смерти пострадавшего принимается в установленном законом порядке.
|
|
|
Терминальные состояния
Терминальные состояния — это крайние состояния, близкие к границе жизни и смерти, переходные от жизни к смерти. Все терминальные состояния обратимы (при условии своевременного, правильного проведения реанимационных мероприятий); на всех стадиях умирания возможно оживление.
Выделяются четыре вида терминальных состояний (этапов умирания):
преагональное состояние (преагония), к которому приравнивается IV-ая стадия торпидного шока;
терминальная пауза;
агония;
клиническая смерть.
o Преагональное состояние (преагония). Общее двигательное возбуждение (фаза возбуждения). Прогрессирующие нарушения сознания — заторможенность, спутанность, отсутствие сознания. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Ногтевое ложе синюшное; после нажатия на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается. Пульс частый, едва сосчитывается на сонных и бедренных артериях; затем замедленный (брадикардия). Артериальное давление прогрессивно снижается (вначале возможен кратковременный небольшой подъём), вскоре не определяется. Дыхание вначале учащённое (тахипноэ), затем медленное (брадипноэ), редкое, судорожное, аритмичное. Рефлексы не вызываются. Тонус скелетных мышц предельно понижен. Температура тела резко понижена. Кожно-ректальный температурный градиент более 160С. Анурия. При быстром умирании возможны кратковременные судороги (децеребрационного типа), потеря сознания, двигательное возбуждение. В конце преагонии происходит снижение степени возбуждения дыхательного центра — возникает терминальная пауза.
|
|
|
o Терминальная пауза (первичное аноксическое апноэ). Длится от нескольких секунд до 3-4 минут. Дыхание отсутствует. Пульс резко замедлен (брадикардия), определяется только на сонных, бедренных артериях. На ЭКГ атрио-вентрикулярный ритм. Реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают, ширина зрачков возрастает. Завершается восстановлением активности дыхательного центра (так как из-за нарастающей гипоксии тормозящий вагусный рефлекс исчезает) и переходит в агонию.
o Агония. Характеризуется последней короткой вспышкой жизнедеятельности. При короткой агонии возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение.пульса (определяется на сонных, бедренных артериях). Тоны сердца глухие. Возможно некоторое повышение артериального давления; потом оно резко падает, далее не определяется. Роговичные рефлексы вначале могут отчасти восстановиться, затем угасают. Возможно усиление электрической активности мозга, затем падение Дыхание патологического типа. Возможны два вида дыхания: судорожное, большой амплитуды, с коротким максимальным вдохом и быстрым полным выдохом, частотой 2 - 6 в 1 мин; слабое, редкое, поверхностное, малой амплитуды. Агония завершается последним вдохом (последним сокращением сердца) и переходит в клиническую смерть.
|
|
|
o Клиническая смерть — граничное состояние перехода от гаснущей жизни к биологической смерти. Возникает непосредственно после прекращения кровообращения и дыхания. Состояние клинической смерти характеризуется полным прекращением всех внешних проявлений жизнедеятельности,, однако даже в наиболее, ранимых тканях (мозг) еще не наступили необратимые изменения. Она также является необратимым этапом умирания.
Проведение реанимационных мероприятий
При проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Символичная аббревиатура реанимационных мероприятий – первые буквы английского алфавита – подчеркивает принципиальную важность методичного и последовательного выполнения всех этапов.
Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airwayopen) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breathforvictim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulationhisblood) — поддержание кровообращения.
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III — длительное поддержание жизни в постреанимационном периоде. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (humanmentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.
В настоящем пособии мы подробно разберем лишь I стадию реанимационных мероприятий (А, В, С), оставив остальные стадии и этапы для подробного изучения на следующих курсах.
Итак, этап А – восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами.
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести «тройной прием на дыхательных путях»:
1) запрокидывание (гиперэкстензия) головы,
2) выдвижение нижней челюсти вперед,
3) открывание рта. Для этого II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, производят попытку восстановления дыхательных путей приемом Греймлиха – форсированным надавливанием на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. После обеспечения проходимости дыхательных путей приступают к следующему этапу реанимации.
Этап В – искусственное дыхание. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации. Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
Технически искусственная вентиляция легких может быть осуществлена искусственным дыханием «рот в рот», «рот в нос», искусственным дыханием через S-образный воздуховод и с помощью маски и мешка Амбу. Наиболее доступен и распространен в условиях догоспитальной реанимации простой способ искусственного дыхания «рот в рот» (рис. 49 г, д, е). Для этого необходимо зажать нос больного одной рукой, сделать глубокий вдох, плотно прижать свои губы вокруг рта больного (к губам и носу новорожденных и грудных детей) и вдувать воздух до максимального подъема грудной клетки. Вдувая воздух, следить за грудной клеткой больного; она должна подниматься при вдувании воздуха. Если грудная клетка больного поднялась, необходимо прекратить вдувание, опустить рот больного и отвернуть свое лицо в сторону, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох; когда выдох закончится, сделать следующее глубокое вдувание. Вначале делают два раздувания легких, каждое длительностью 1-2 с. Затем определяют пульс на сонной артерии; если пульс есть, повторяют раздувания легких - у взрослых примерно одно раздувание через каждые 5с (12 в мин) ; у детей - одно через каждые 4с (15 в мин) ; у младенцев - через каждые 3с (20 вмин) - до тех пор, пока не восстановится адекватное самостоятельное дыхание Искусственное дыхание выполняют с частотой 10-12 раз в мин (один раз каждые 5-6 с).
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.
Этап С – поддержание кровообращения. После остановки кровообращения в течение 20 – 30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет восстановить его насосную функцию. Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма (мозга, печени, сердца и др. ) и наступления биологической смерти. Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Следует понимать, что сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30% от нормы и только 5% нормального мозгового кровотока. Но, как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. Техника проведения непрямого массажа сердца состоит в следующем. Больного укладывают на твердую ровную горизонтальную поверхность на спину (рис. 50). Проведение непрямого массажа сердца на панцирной кровати не имеет смысла – больной должен быть уложен на пол. Проводящий массаж
располагается сбоку от больного и кладет свои ладони (одну на другую) на нижнюю треть грудины выше основания мечевидного отростка на 2 – 3 см.
Следует обращать внимание на то, что на грудине располагается не вся ладонь, а только ее проксимальная часть в непосредственной близости к запястью (рис. 51). Собственно непрямой массаж сердца заключается в ритмичном (80 в минуту) надавливании на грудину пациента. При этом грудина должна опускаться не менее чем на 5 – 6 см.
Следует обращать внимание на то, что для правильного выполнения массажа руки следует почти полностью распрямить в локтевых суставах и давление на грудину производить всей массой туловища. Во многих руководствах рекомендуется начинать непрямой массаж сердца однократным сильным ударом в грудину больного, поскольку часто причиной нарушения сократимости миокарда является фибрилляция и прекардиальный удар способен купировать аритмию.
Собственно последовательность действий при сердечно-легочной реанимации следующая. Вариант I – реанимация проводится одним человеком:
если пострадавший без сознания, ему максимально запрокидывают голову, поддерживая подбородок, чтобы рот был слегка приоткрыт. В случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника используют умеренное запрокидывание головы только для поддержания проходимости дыхательных путей. Проверяют наличие самостоятельного дыхания (прослушивание и ощущение потока воздуха у рта, носа пострадавшего, наблюдение за экскурсией грудной клетки) ;
если пострадавший не дышит, производят два глубоких раздувания легких (грудная клетка должна подняться). Каждое раздувание производят сравнительно медленно с течение 1-2 сек, затем делают паузу для осуществления полного пассивного выдоха;
прощупывают пульс на сонной артерии (5-10с). При наличии пульса продолжают вентиляцию с частотой около 12 раздуваний в 1 мин у взрослых (одно раздувание каждые 5 с), 15 вдуваний в 1 мин у детей (около 4 с) и 20 вдуваний в 1 мин (одно каждые 3 с) у младенцев;
если пульс отсутствует, приступают к непрямому массажу сердца;
осуществляют 15 сдавлений грудины с частотой 80-100 в 1 мин. После 15 сдавлений производят два раздувания легких и продолжают чередовать 15 надавливаний на грудину с двумя раздуваниями легких;
грудину прижимают к позвоночнику примерно на 4-5 см у взрослых, 2, 5-4 см у детей младшего возраста и 1-2 см у младенцев. Через каждые 1-3 мин проверяют восстановление спонтанного пульса.
Вариант II – реанимацию проводят два человека:
Реанимирующим следует находится с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая реанимации.
если пострадавший без сознания, реаниматор (производящий вентиляцию) запрокидывает ему голову;
если пострадавший не дышит, первый реаниматор делает два глубоких раздувания легких;
проверяет пульс на сонной артерии;
если пульс отсутствует, второй реаниматор начинает сдавление грудины с частотой 80-100 в 1 мин, первый реаниматор, проводящий вентиляцию, делает одно глубокое раздувание легких после каждых 5 компрессий грудины; во время раздувания легких второй реаниматор делает кратковременную паузу;
затем продолжают чередование 5 надавливаний на грудину с одним раздуванием легких до появления самостоятельного пульса.
Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм.рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.
13. Раны. Раневая инфекция. Обработка ран. Правила наложения повязок.
Виды повязок. Кровотечения, их виды. Принципы оказания первой
медицинской (доврачебной) помощи при кровотечениях. Первая
помощь при наружном кровотечении. Первая помощь при внутреннем
кровотечении.
Раны
По характеру повреждения различают:
v Колотые раны возникают при воздействии колющего предмета (ножа, шила, иглы). Характеризуются небольшим наружным отверстием, обычно большой глубиной раневого канала. Представляют опасность в связи с возможностью повреждения внутренних органов.
v Резаные раны могут быть нанесены острым режущим предметом (нож, бритва, стекло, скальпель). Имеют ровные края, кровотечение наиболее выражено. Хорошо заживают.
v Рубленые раны возникают при нанесении повреждения острым, но тяжелым предметом (топор, шашка). Внешне напоминают резаную, но всегда обширнее и нередко сопровождаются повреждением костей. Края раны имеют размозженный характер, кровотечение выражено в значительной степени.
v Ушибленные и рваные раны есть результат воздействия тупого предмета (молоток, камень) на ткани. Края этих ран размозжены, неровные, пропитаны кровью, рана широко зияет. Меньше кровоточат, так как ткани размозжены, сосуды раздавлены, тромбированы.
v 5. Укушенные раны характеризуются массовой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Осложняются чаще других ран развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.
v 6. Огнестрельные раны – раны, полученные в результате воздействия пули. При сквозных ранениях наличие входного и выходного отверстий.
В зависимости от глубины поражения:
Ø 1. Поверхностные – характеризуются повреждением кожи и слизистых оболочек.
Ø 2. Глубокие – сопровождаются повреждением сосудов, нервов, костей, сухожилий, внутренних органов.
Ø 3. Сквозные раны – ранящий предмет проходит насквозь и рана имеет входное и выходное отверстие.
Ø 4. Слепые раны – ранящий предмет застревает в теле, в тканях раневого канала.
Ø 5. Касательные раны – ранящим предметом нанесено поверхностное повреждение или он прошел рядом с органом, лишь частично его задев.
. Раневая инфекция
Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических признаков и результатов анализов. Лечение комплексное: вскрытие, перевязки, антибиотикотерапия.
Обработка ран
Обработка открытой раны происходит при выполнении следующих рекомендаций:
· Перед началом оказания мер первой помощи необходимо уложить или усадить пострадавшего так, чтобы иметь к месту травмы свободный доступ, но чтобы при этом ранение находилось в максимально возможном покое.
· Нельзя прикасаться к ране, а также к окружающей ее коже голыми руками даже в том случае, если они были обработаны раствором антисептика. Проводить все манипуляции следует в перчатках и с помощью пинцета. Исключение составляют лишь экстренные ситуации.
· Любая рана нуждается в очистке от загрязнений и обработке антисептическими растворами.
· Обработанную травму необходимо прикрыть салфеткой из стерильной марли или бинта. Если таких перевязочных материалов под рукой не окажется, можно использовать любую чистую ткань, которую предварительно нужно прогладить горячим утюгом.
· Важно быстро остановить кровотечение при его наличии. В экстренной ситуации, например, при получении серьезных ран с сильным кровотечением, его остановка является приоритетным моментом, поскольку это гораздо важнее, чем проведение дезинфекции.
· Не следует самостоятельно наносить на рану лекарственные средства в форме гелей, мазей или присыпок, поскольку это может осложнить проведение медицинской обработки ранения и оценки полученного повреждения, а также привести к дополнительному загрязнению раневой полости.
· Нельзя удалять самостоятельно какие-либо инородные тела или орудия трамирования из полости раны. Проводить такую процедуру должен только врач.
· Очень важно, чтобы пострадавший попал в руки врачей на протяжении первых 5-и – 6-и часов после получения раны
Обработка
Ì Обработка раны выполняется мытыми руками или в стерильных перчатках.
Ì Промывать ссадину водой, прежде чем наносить антисептик или мазь. Жидкость для обработки ссадин и ран у детей должна быть стерильной: кипяченой или бутилированной.
Ì Первоочередная задача – промывание и обеззараживание, далее – остановка кровотечения. При сильном кровотечении сначала необходимо остановить именно его. Затем накладывается повязка.
Ì Слизистые оболочки нельзя обрабатывать антисептиками со спиртом. Для них необходим Мирамистин или слабый водный раствор стандартного обеззараживающего средства.
Ì Мази, а также йод и зеленка наносятся только на края, чтобы не возник ожог. Антисептические растворы можно наносить прямо на повреждение.
Правила наложения повязок
1) Больной должен находиться в удобном положении, а бинтуемая часть должна быть неподвижна идоступна для медицинской сестры.
2) Бинтуемой области должно быть придано физиологичное положение.
3) Накладывающий повязку должен находиться лицом к больному, чтобы видеть его реакцию.
4) Бинтование проводят от периферии к центру (снизу-вверх)
5) Бинтование проводят слева направо по часовой стрелке (кроме повязки Дезо, колосовидной повязки).
6) Каждый последующий тур бинта должен на 1/2 или 2/3 ширины закрывать предыдущий.
7) Головку бинта необходимо катить по бинтуемой поверхности, не отрывая от неё.
8) Бинтование проводить обеими руками: правой рукой раскатывать головку бинта, а левой расправлятьходы бинта.
9) Бинтование начинается с нескольких фиксирующих туров, а заканчивается закреплением последнимитурами бинта.
10) Закрепляют повязку не на месте раны, а в стороне от неё.
Виды повязок
Их классифицируют по разным параметрам:
1. По длительности применения (временные, постоянные).
2. По назначению:
§ укрепляющие (пластырные, клеевые, бинтовые);
§ давящие;
§ обездвиживающие (шинные, гипсовые).
3. По способу закрепления перевязочного материала:
§ наклейки;
§ пластырные;
§ бинтовые (марлевый, сетчатый, трубчато-сетчатый, тканевый бинт);
§ косыночные (марля или ткань в форме косынки);
§ пращевидные;
§ Т-образные.
4. По свойствам используемых материалов (мягкие или жесткие).
5. По способу наложения:
§ круговые;
§ спиралевидные;
§ перекрещивающиеся;
§ колосовидные и др.
6. Классификация по виду перевязочного материала
§ повязки из марли;
§ повязки из тканей;
§ гипсовые повязки;
§ шинирование;
§ специальные повязки (цинк-желатиновая повязка при лечении трофических язв и пр.).
7. Классификация по назначению
§ Защитная (или асептическая) повязка. Назначение - профилактика вторичного инфицирования раны.
§ Лекарственная повязка. Назначение - обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои повязки.
§ Гемостатическая (или давящая) повязка. Назначение - остановка кровотечения.
§ Иммобилизирующая повязка. Назначение - обездвиживание конечности или её сегмента.
§ Повязка с вытяжением. Назначение - вытяжение костных отломков.
§ Корригирующая повязка. Назначение - устранение деформаций.
§ Окклюзионная повязка. Назначение - герметизация раны (специальная повязка при ранениях груди с открытым пневмотораксом).
Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 57; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!