Диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки.

Лекция №34.

Тема: Язва желудка и 12-перстной кишки.

Язва желудка и 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Отношение по частоте язв двенадцатиперстной кишки и язвы желудка примерно 4:1. По статистическим данным язва желудка и 12-перстной кишки возникает у 4—5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем желудочные. У пожилых язва желудка регистрируется в 2—3 раза чаще, чем язва двенадцатиперст­ной кишки; в молодом возрасте она в 2—5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. После 40 лет возрастные и половые раз­личия стираются. Чаще болеют язвой водители городского транспорта, диспетчеры, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хирурги.

Этиология. Существует несколько теорий развития язвы. В настоящее время наиболее распространена инфекци­онная теория, согласно которой в каче­стве этиологического фактора выступает обсемененность слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. К факторам риска развития язвы желудка и 12-перстной кишки  относятся стресс, нарушение режима и структуры питания, курение, алкоголь, лекарственные средст­ва (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства). Имеет место и наследственная предрасположенность к данному за­болеванию.

Патогенез язвы обусловлен деструкцией слизистой оболочки желудочным соком, которая происходит в результате изменений в соотношении агрессивных и защитных факторов.

К агрессивным факторам относят:

- на­рушение эвакуации из желудка,

- дуоденогастральный рефлюкс,

- высокий уровень соляной кислоты и пепси­на в желудке.

 

К защитным:

- физиологическую регенерацию слизистых оболочек,

- нормальный кровоток в слизистой,

- достаточное количество слизи и простагландинов.

Болезнь развивается при нарушении факторов защиты желудка и активации факторов агрессии.

Классификация

По клинической форме:

1) впервые выявленная;

2) рецидивирующая.

По течению:

1) латентная (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии);

2) легкая (рецидивы 1 раз в 1-2 года и реже);

3) среднетяжелая (1—2 рецидива за год);

4) тяжелая (3 и более рецидивов в год или непрерыв­но рецидивирующая).

По фазе заболевания:

1) обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке);

2) затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления);

3) ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).

Секреторная функция

1. Повышенная; 2. Нормальная; 3. Сниженная; 4. Ахлоргидрия.

 

По локализации язвы:

1) в желудке: кардиальная, субкардиальная, антральная, пилорического отдела, тела желудка, передней стен­ки желудка, задней стенки желудка, малой кривизны желудка, большой кривизны желудка;

2) в двенадцатиперстной кишке: луковицы (бульбарная)  и постбульбарная, передней стенки, задней стенки.

 

По размеру:  небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3 см), гигантская (более 3 см).

Клиническая картина.

Основным клиническим симптомом язвы желудка или 12-перстной кишки является боль в животе. Боль имеет четкую ритмичность (связь с приемом пищи), периодичность и сезонность. Боли чаще бывают режущими, реже — ноющими, сверля­щими, схваткообразными. По отношению ко времени после приема пищи при­нято различать ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Ранние боли появляются через 0,5—1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длится в течение 1,5—2 ч и уменьшает­ся по мере эвакуации желудочного содержимого. Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после приема пищи, бывают также «голодные» ночные боли. При локализации язвы в желудке боль возникает сразу или через 20-30 мин после еды (ранние боли). Считается, что чем выше расположена язва, тем раньше появляется боль. Обильная, грубая, соленая, кислая пища вызывает особенно выраженные болевые ощущения, а жидкая кашицеобразная – переносится пациентами легче.

При расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще бывают в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела может быть атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или правой подлопаточ­ной области. Для дуоденальной язвы характерны «голодные», по­здние и ночные боли. Боли могут иррадиировать в спину, правую половину грудной клетки, правое подреберье. Обычно боль стихает после приема небольшого количе­ства пищи, молока, соды, тепловых процедур. На высоте болевого приступа возможна рвота кислым содержимым, после которой боль уменьшается. Нередко пациенты сами вызывают рвоту с целью купирования боли.

При дуоденальной язве больные также часто жалуются на изжогу, отрыжку кислым и запоры. Подобный характер диспептических жалоб обусловлен гиперацидным состоянием желудочной секреции при дуоденальной язве. Аппетит при дуоденальной язве обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита наблюдается при выраженном бо­левом синдроме, также наблюдается ситофобия — страх перед приемом пищи из-за возможного возникновения или усиления боли.

Желудочные язвы протекают чаще на фоне неизме­ненной или даже умеренно сниженной кислотной про­дукции. Наблюдаются отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, вздутие живота, быстрое насы­щение. У больных могут отмечаться повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройства сна. Име­ется тенденция к гипотонии и брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва.

Периоды обострений обычно продол­жаются от нескольких дней до 6—8 недель и сменяются ремиссией. Обострения при язве носят сезонный характер, чаще возникают весной и осенью.

Бессимптомное течение.При профилактических эндоскопи­ческих исследованиях примерно у 36% обследованных выявляются гастродуоденальные язвы без клинических проявлений болезни.

 

Осложнения. Нарушение типичного ритма болей, их резистентность к проводимому лечению и появление новой иррадиации болей час­то указывает на возникновение осложнений или присоединение сопутствующих заболеваний.

К основным осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся следующие:

Язвенное желудочно-кишечное кровотечение.Отмечается у 15-20% больных с длительностью болезни от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Проявляет­ся рвотой свежей кровью или массами, имеющими вид кофейной гущи. При эвакуации крови в кишку появляется дегтеобразный стул («меле­на»). Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1-3 дня. Отмечаются слабость, снижение артериаль­ного давления, тахикардия, жажда, сухость во рту, хо­лодный пот. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). При кровопотере более 1500 мл за короткое время развиваются коллапс и гиповолемический шок. Для диагностики в первую очередь проводится ФЭГДС. Скрытая кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на кровь.

Пенетрация язвы— Проникновение язвы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы. В зависимости от локализации язва может распространяться в малый сальник, поджелу­дочную железу, печень, толстую кишку. При этом отме­чается усиление боли, она становится постоянной, пере­стает зависеть от приема пищи и не проходит после приема антацидных лекарственных препаратов; боль может иррадиировать в спину и в подреберья. Появляется суб­фебрилитет; при пальпации определяются выраженная болезненность и напряжение мышц передней стенки жи­вота в области локализации патологического процесса.

Перфорация (прободение) язвы в брюшную по­ лость. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвы. Главные признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной» боли в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу. Могут быть рвота, повышение темпе­ратуры тела, брадикардия. Больные лежат на боку с при­тянутыми к животу ногами. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена, мышцы ригидны («доскообразный» живот); определяются положительные симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная ту­пость из-за скопления воздуха под диафрагмой. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят. Развивается клиническая картина разлитого перитонита.

Развитие пилородуоденального стенозаобусловле­но грубыми рубцовыми изменениями после заживления язв. Стеноз пилорического отдела бывает: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсирванный. Декомпесированный стеноз пилородуоденального отдела проявляется похуданием, сухостью кожи и слизистых, ощущением тяжести или давления в подложечной области, отрыжкой с запахом сероводорода, тошнотой, рвотой во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска» натощак, видимая судорожная перистальтика, развиваются истощение и обезвоживание. При субкомпенсированном стенозе названные признаки выражены незначительно. Компенсированный стеноз протекает без клинических проявлений.

Малигнизация (трансформация язвы в рак)ха­рактерна только для желудочных язв. Патология сопро­вождается слабостью, снижением аппетита, отвращени­ем к мясу, похуданием, изменением характера болей, которые становятся постоянными, появлением анемии.

Диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки.

Общий осмотр дает мало информации. При осмотре в период болей выявляется втянутость живота, реже – вздутие. Язык обычно обложен беловатым налетом у корня. При пальпации живота выявляется небольшое мышечное напряжение, точечная болезненность в зонах проекции желудка и двенадцатиперстной кишки (в дуоденальной точке, расположенной на середине линии, соединяющей пупок и точку пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой). Иногда можно обнаружить шум «плеска» при за­держке эвакуации содержимого желудка вследствие пилородуоденального стеноза.

Наличие в анализе крови анемии позволяет заподоз­рить язвенное кровотечение. Исследование кала на скрытую кровь помогает диагносцировать скрытое язвенное кровотечение.

В анализах желудочного сока при язве определяется ги­персекреция, гиперацидность, положительная реакция на скры­тую кровь.

Рентгенологически выявляется прямой признак язвы желудка и 12-перстной кишки — «ниша».

Фиброгастродуоденоскопия непосредственно визуали­зирует язвенные дефекты слизистой оболочки, позволя­ет определить их локализацию, глубину, наличие ослож­нений, инфицированность НР. Частота инфицирования НР больных язвой желудка составляет 50-70%, а дуоденальной язвой – 80-100%

 

Лечение больных язвой желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения обычно проводится в стационаре индивидуально, комплексно и включает ограничение режима двигательной активности, дието­терапию, фитотерапию, фармакотерапию, физиолечение.

Назна­чается постельный режим до стихания боли, затем на 2—3 неде­ли полупостельный режим.  Отношение к курению. Прекращение курения или уменьшение суточного количества сигарет, если больной не может перестать курить, положительно влияют на сроки исчезновения болевых ощущений и рубцевания язвы, частоту рецидивов язвы. Исключение ульцерогенных лекарств. Эти рекомендации относятся, прежде всего, к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам и, в меньшей степени, к глюкокортикоидам, резерпину, кофеину.

Диета.

 Основные диетические рекомендации при язве:

1) выбор продуктов и способов приготовления пищи в зависимости от индивидуальной переносимости (но предпочтительнее варианты диеты №1);

2) соблюдение режима питания (прием пищи в определенное время с привычной для больного частотой, но не в ночные часы).

При выраженном обострении заболевания пищевой рацион состоит из молока, яиц, сли­зистых супов из круп с уменьшенным количеством соли. В первую неделю пища должна быть механически и химически щадящей, исключающей компоненты, длитель­но задерживающиеся в желудке. В рационе ограничива­ются углеводы, продукты, усиливающие желудочную секрецию. Рекомендуется уменьшить или полностью исклю­чить прием хлеба и хлебобулочных изделий, рыбных, мясных, грибных отваров, овощей и фруктов. Питание должно быть дробным: каждые 3—4 ч малыми порциями.

В течение второй недели диета расширяется, в раци­он добавляются белые сухари, каши из белых круп. По­степенно в меню вводятся блюда из мяса, рыбы, приго­товленные на пару. Затем разрешается употреблять «вчерашний» белый хлеб, творог, сметану, обезжиренные мясные и рыбные супы, вареные овощи в виде пюре и др. Из рациона исключаются жареные, копченые, ост­рые блюда, сырые овощи, соления, маринады, газиро­ванные воды, алкогольные напитки, кофе. Пища должна содержать необходимое количество ви­таминов, микроэлементов.

Основу медикаментозного лечения составляют средства, сни­жающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику желудоч­но-кишечного тракта и способствующие заживлению язвы.

Антисекреторные препараты. На первом месте стоят ингибиторы протонной помпы. Из этой группы мощ­ным антисекреторным действием обладает омепразол (омез), ко­торый назначается по 20-40 мг в один прием, на ночь.

Реже приме­няются такие антисекреторные средства как Н-2-блокаторы гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин и фамотидин 2 раза в день или однократно на ночь. К побочным эффектам, присущим, главным образом, циметидину, относятся лейкопения, тромбоцитопения, повышение в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (возможен токсический гепатит), гинекомастия, импотенция, изменения менструального цикла, полимиозит, нефрит, нарушения ритма сердца, понос, кожная сыпь, головная боль, сонливость, депрессия и др.

Из группы М-холинолитиков назначаются: атропин п/к или внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; метацин п/к внутрь 3 раза в день за 30 мин до еды; платифиллин п/к или внутрь за 30 мин до еды; гастроцепин 50 мг за 30 мин до завтрака и ужина.

Пленкообразующие препараты. Сукральфат (вентер), де-нол и другие препараты этого класса, соединяясь с белками распадающихся тканей (эрозии, язвы) образуют на поверхности поврежденной слизистой нерастворимое покрытие, предохраняющее ее от действия соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов и прочих «агрессивных» факторов. Сукральфат (вентер) назнача­ется по 2 табл. 3 раза в день за полчаса до еды и на ночь. Де-нол назначается по 1 табл. (0,12 г) 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь; может давать черное окрашивание кала, о чем следует предупредить больного.

Антациды.

1) всасывающиеся – натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция карбонат осажденный;

2) невсасывающиеся – альмагель, маалокс, фосфалюгель;

Всасывающиеся препараты (нейтрализующее действие 20-30 мин) принимают при болях, невсасывающиеся антациды (нейтрализующее действие до 3 часов) назначаются по 15-30 мл (1-2 ст. л.) регулярно через 1,5 часа после еды (при резко выраженной гиперацидности – через 1 и 3 часа после еды), на ночь и в любое время суток при изжоге и боли.

Альмагель и альмагель А назначаются по 1 дес. л. 3 раза в день через 1 —2 ч после еды и перед сном. Фосфалюгель и маалокс назначаются по 15 мл 3—4 раза в день через 1 ч после еды. Викалин назначается по 2 табл. в размельченном виде 3 раза в день после еды, запивается теплой водой.

Лечение определенным препаратом проводится в течение 4-6 недель. После рубцевания язвы оно продолжается еще 1-1,5 месяца уменьшенной наполовину дозой лекарства (например, 150 мг ранитидина на ночь или по 1 г сукральфата утром и на ночь). Это необходимо для достижения полной клинической и морфологической ремиссии, поскольку признаки сопутствующего дуоденита или гастрита остаются после образования рубца, а также для предупреждения повышения желудочной секреции после резкой отмены ее ингибиторов.

Для лечения обострения язвы желудка и 12-перстной кишки необходи­мо провести эрадикационную терапию инфекции Helicobacter pylori. Для этого разработаны определенные схе­мы назначения лекарственных средств.

Наиболее часто используются следующие комби­нации.

1.               Терапия первой линии (трехкомпонентная схема):

1) ингибитор протонной помпы (омепразол, лансоп­разол) в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день;

2) кларитромицин по 500 мг 2 раза в день;

3) амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол по 500 мг 2 раза в день).

Назначаются эти средства на 7 дней.

2.     В случае неэффективности лечения назначается на 7 дней:

Терапия второй линии (четырехкомпонентная
схема):

1) ингибитор протонной помпы (омепразол, лансоп­разол, пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день;

2) висмута субцитрат (Де-нол) по 120 мг 4 раза в день;

3) метронидазол по 500 мг 3 раза в день;

4) тетрациклин по 500 мг 4 раза в день.

 

Физиотерапевтические методы. При болевом синдроме на­значается электрофорез с новокаином; для купирования воспа­ления — аппликация парафина, озокерита или электрогрязь на эпигастральную область; для стимуляции рубцевания — электро­форез с цинком, при астеновегетативном синдроме — хвойные, жемчужные ванны, электросон, циркулярный душ.

Минеральные воды. Назначаются щелочные воды Боржоми, Арзни, Славяновская. При дуоденаль­ной язве с высокой гиперсекрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков, по 1 стакану 3—4 раза в день за 40—60 мин до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, мине­ральные воды назначаются за 10—20 мин до еды, комнатной температуры, принимаются по 0,5—1 стакану малыми глотками, 3—4 раза в день.

Санаторно-курортное лечение показано в период ре­миссии заболевания. К основным лечебным факторам относят грязелече­ние, диетотерапию, психотерапию, применение слабоще­лочных минеральных вод и др.

Хирургическое лечение.

Развитие осложнений язвенной болезни требует про­ведения неотложного хирургического лечения. Оперативное лечение показано больным с частыми рецидивами при непрерывной терапии поддерживающими дозами противоязвенных препаратов. Операция безусловно показана в случаях пенетрации, перфорации язвы, стеноза пилородуоденального отдела с выраженными эвакуаторными нарушениями и профузного желудочно-кишечного кровотечения.

 

Уход. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов и выявление побоч­ных эффектов их действия; контроль передач продуктов питания от родственников; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; проведение фракционного исследования желудочного содержи­мого, подготовку к УЗИ желудка, ФГДС, другим лабораторным исследованиям; выполнение программы ЛФК; оказание помощи при желудочно-кишечном кровотечении. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости систе­матического приема лекарственных препаратов, о значении со­блюдения режима питания, о необходимости исключения вред­ных привычек; обучение больных правильному приему лекарст­венных препаратов.

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!