Клиническая картина и диагностика разрыва трубы.
Этиология и патогенез заболевания.
Факторами риска развития внематочной беременности являются:
операции на маточных трубах, внематочные (эктопические беременности) в анамнезе, ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства, бесплодие, возраст матери старше 35 лет, курение, не правильное применение комбинированных оральных контрацептивов , пороки развития половых органов (беременность в рудиментарном роге матки, аномалии развития маточных труб, генитальный инфантилизм- длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой), эндометриоз маточных труб, туберкулез маточных труб, наличие рубца на матке после Кесарева сечения, повышение протеолитической активности трофобласта плодного яйца и др.
Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки,особенно миоматозные узлы в области маточных углов, опухоли и кисты яичника и др.),вызывающих механическое сдавление маточных труб.
Существуют разные классификации внематочной беременности (анатомическая -в зависимости от локализации внематочной беременности и клиническая (по течению)- прогрессирующая или нарушенная) .
Трубная беременность:
-Беременность в маточной трубе;
- Разрыв маточной трубы вследствие беременности.
- Трубный аборт.
Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы
|
|
|
приводит к клинической симптоматике «острого живота».
Абдоминальная (брюшная) беременность.
Яичниковая беременность.
Другие формы внематочной беременности:
Шеечная – развивающаяся в шейке матки. При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.
ВБ развивающаяся в рудиментарном роге двурогой матки.
Интралигаментарная – межсвязочная, развивающаяся между листками широкой маточной связки.
Стеночная.
Внематочная беременность неуточненная и др.
Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника
попадает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более
длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны,
противоположной трубной беременности.
Жалобы и анамнез
Симптомы внематочной беременности: на фоне задержки очередной менструации появляются боли внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушений менструального цикла (задержки менструации), скудных кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни».
|
|
|
При прогрессирующей трубной беременности клиническая картина стертая, сходна с маточной беременностью малых сроков, состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная, при пальпации живота может отмечаться болезненность на стороне патологии, имеются предположительные, либо вероятные признаки беременности;
- отмечается задержка менструации и/или ациклические выделения из половых путей;
- мочевой тест на беременность (ХГЧ) положителен
- по данным УЗИ – наличие плодного яйца вне матки (либо вообще отсутствие плодного яйца).
Клиническая картина трубного аборта чаще развивается длительно и определяется
сомнительными (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений,
сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молочных желез, задержка
менструации) признаками беременности, с одной стороны, и симптомами прерывания
трубной беременности — с другой. При задержке менструации, чаще на 2—3-й нед,
пациентки отмечают периодические ПРИСТУПЫ схваткообразных болей внизу живота,
иррадиирующих в прямую кишку, скудные темные кровяные выделения из половых
путей. Кровяные выделения вызваны отторжением децидуально измененной
|
|
|
слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности. Иногда задержку
менструации женщина не отмечает, но в дни менструации из половых путей
появляются скудные кровяные выделения. Болевые ощущения связывают с сокращением маточной трубы, в результате чего плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок, происходит излитие крови из маточной трубы в брюшную полость. Выраженность жалоб и общее состояние женщины зависят от количества излившейся в брюшную полость крови и скорости кровопотери. Вне приступа болей пациентка может чувствовать себя вполне здоровой.
Наблюдаемая иногда субфебрильная температура тела объясняется влиянием
прогестерона и всасыванием поступившей в брюшную полость крови.
При небольшой внутрибрюшной кровопотере общее состояние пациенток не
страдает, боли могут быть ноющими и незначительными. Иногда симптоматика
настолько стертая, что выявить заболевание довольно трудно. Тест на беременность (ХГЧ) положительный или сомнительный.
Клиническая картина и диагностика разрыва трубы.
Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая, вызвана острым внутрибрюшным
кровотечением. Боль внизу живота появляется при полном благополучии (чаще резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы), иррадиирует в прямую кишку, правую ключицу (френикус-симптом), нередко возникают тенезмы и жидкий стул. Наблюдаются резкая слабость,
|
|
|
затем потеря сознания, при большой внутрибрюшной кровопотере —
геморрагический шок. Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность
кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс
частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижается. Живот несколько вздут,
чаще остается мягким, при пальпации выявляются резкая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота,
граница которого перемещается с изменением положения тела.
При нарушенной внематочной беременности боли могут сопровождаться головокружением, обмороками, тошнотой, рвотой. Больная не может принять удобное положение тела. Так, горизонтальное положение усиливает боли за счет раздражения диафрагмального нерва, а попытка сесть вызывает головокружение и потерю сознания (симптом «ваньки-встаньки»).
При влагалищном исследовании – определяется цианоз слизистой влагалища и шейки матки, резкая болезненность при смещении шейки матки (+ симптом Банки), выбухание, нависание заднего свода (+ симптом Пруста), резкая болезненность заднего свода при пальпации («крик Дугласа») определение с одной стороны от матки опухолевидного образования с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, болезненного при пальпации, возможно наличие положительного симптома Соловьева - «плавающая матка», матка не соответствует предполагаемому сроку беременности.
Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности
(яичниковой, брюшной или беременности в рудиментарном роге) практически не отличается от
клиники при прерывании трубной беременности и характеризуется
внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз устанавливают во время
операции.
Диагностика внематочной беременности:
- характерные жалобы,
- анамнез (задержка очередной менструации, нарушение менструального цикла),
-положительный тест на беременность (ХГЧ),
- данные влагалищного исследования,
- УЗИ признаки (маркеры) внематочной беременности,
- редко проводится кульдоцентез ( диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища),
- в современных условиях проводится лапароскопия с диагностической и лечебной целью.
Тактика.
При подозрении на внематочную беременность – показана экстренная госпитализация в дежурный гинекологический стационар бригадой скорой медицинской помощи.
Медицинская сестра обязана вызвать на себя бригаду скорой помощи и находиться с больной до приезда врачей. Оценить тяжесть кровопотери: цвет и температура кожного покрова, нарушения микроциркуляции, слизистых, АД, ЧСС, диурез, сознание.
Подготовить систему для внутривенного вливания, выполнять врачебные рекомендации.
Строго по назначению врача катетеризировать периферическую вену и начать инфузионную терапию: вводить растворы кристаллоидов по назначению врача ( 500-1000 мл).
Если применения кристаллоидов недостаточно для лечения при острой кровопотере, вводят препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) в дозе не более 30 мл/кг. Введение препаратов ГЭК так же показано при агональном состоянии на фоне острой массивной кровопотери.
При исходной артериальной гипотонии (АДсист менее 90 мм рт.ст.) не следует стремиться повысить АД выше 100 мм рт.ст. до хирургической остановки кровотечения (опасность усиления внутрибрюшного кровотечения). В случае длительной транспортировки пациентки с тяжелым геморрагическим шоком и неэффективности инфузионной терапии (нет подъема АД) допустимо использование вазопрессоров (норадреналина).
Гемостатическая терапия: введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока.
Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, при декомпенсированной дыхательной недостаточности – пациентку переводят на ИВЛ.
При нарушенной шеечной беременности с обильным кровотечением брюшную аорту придавить кулаком к позвоночнику слева от пупка.
Медицинская эвакуация в стационар осуществляется на каталке. Проводится экстренная подготовка пациентки к оперативному лечению.
Лечение внематочной беременности оперативное: тубэктомия, туботомия, экстирпация матки при шеечной беременности и другие виды оперативного лечения, в зависимости от вида внематочной (эктопической беременности).
При лечении шеечной беременности используют комбинированные (консервативные (медикаментозные) и оперативные методы лечения).
Лапаротомические вмешательства при трубной беременности показаны в случае нарушения гемодинамики у пациентки, геморрагическом шоке, наличии чревосечений в анамнезе, недостаточной технической оснащенности и др.
Для реабилитация пациенток, перенесших ВБ применяется: физиотерапия, санаторно-курортное лечение, применение лечебных грязей, бальнеотерапия, индивидуальный подбор методов контрацепции.
Апоплексия яичника.
Апоплексия яичника (АЯ) – внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов кровоснабжающих доминантный фолликул, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Синоним – гематома яичника, разрыв кисты желтого тела и др.
Апоплексия яичника – заболевание женщин репродуктивного возраста.
Этиология, факторы риска:
неправильное положение матки, сдавление сосудов, приводящее к нарушению
кровоснабжения яичников (опухолью),
спаечные и воспалительные процессы в малом тазу,
апоплексии яичника могут способствовать физиологические изменения,
происходящие в нем на протяжении менструального цикла (овуляция, усиление
кровоснабжения, способствует образованию гематом),
- изменения в сосудах (варикозное расширение, склерозирование)
- травма живота, подъем тяжести, тяжелая физическая нагрузка,
- медикаментозная гиперстимуляция яичников при использовании современных
репродуктивных технологий – ЭКО,
- длительный прием антикоагулянтов.
Эндокринные факторы риска:
- нарушения менструального цикла,
-дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, повышение уровня пролактина
способствует формированию ретенционных кист яичника.
Патогенез.
Кровотечению из яичников предшествует образование гематомы, вызывающей
резкие боли в результате нарастания внутриовариального давления, в дальней-
шем происходит разрыв ткани яичника.
Апоплексия правого яичника встречается в 2 – 4 раза чаще, чем левого, за счет
наилучшего кровоснабжения, так как правая яичниковая артерия отходит
непосредственно от брюшного отдела аорты, а левая чаще– от почечной артерии.
Апоплексия яичника реже происходит в 1 фазе менструального цикла (фоллику-
линовой), чаще во второй фазе менструального цикла (лютеиновой), в период
овуляции, в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела яичника.
Самый частый источник кровотечения – желтое тело или его киста. Не исключена
возможность разрыва желтого тела во время беременности (что приводит к
прерыванию беременности).
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 110; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!