Ситуационная задача Ситуационная задача 45
Ситуационные задачи для интернов по специальности
«Акушерство и гинекология»
Учебная дисциплина Акушерство и гинекология
Специальность Акушерство и гинекология
Шифр – 140101
Контингент – интерны акушеры-гинекологи
Уфа 2013
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии ИПО БГМУ
Выпускные экзаменационные задачи
Для интернов на 2013-14 уч.год
По специальности 1 40101 «Акушерство и гинекология»
Ситуационная задача № 1
Первородящая 28 лет поступила в родильный дом при доношенном сроке беременности с жалобами на мелькание мушек перед глазами, боли в подложечной области. Объем выделяемой мочи не уменьшен. Видимых отеков нет. За беременность прибавила 8 кг массы. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст., симметричное на обеих руках. Данная беременность вторая, первая закончилась два года назад самопроизвольным выкидышем в сроке 18 недель гестации.
В приемном покое осмотрена дежурным акушером-гинекологом совместно с анестезиологом. Экстренно определен уровень протеинурии - белка в моче нет. В биохимическом анализе крови уровни общего белка - 75 г/л, билирубина - 2,1 ммоль/л, остаточного азота - 3,2 ммоль/л. Взята кровь на реакцию Вассермана - тест слабо положительный. Количество тромбоцитов - 160 тысяч. В крови выявлены антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт.
|
|
|
При дополнительном сборе анамнеза выявлено, что у матери пациентки гипертония, сахарный диабет первого типа, миома матки. Во время беременности, 28 лет назад, отмечалась клиника гестоза, осложненного преэклампсией. Мать родоразрешена операцией акушерских щипцов. Роды осложнились кровотечением.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести?
3. С какой акушерской и экстрагенитальной патологией необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Лекарственная терапия?
5. Акушерская тактика?
6.Роддом: структура, задачи, показатели работы.
Ситуационная задача № 2
Пациентка А.Р.Л., 22 лет поступила в родильный дом по скорой помощи 12 декабря. При поступлении жалобы на схваткообразные боли, носящие регулярный характер. Боли продолжительностью по 35-40 секунд, интервал между ними составляет 3 минуты. Околоплодные воды не изливались. Женщина ощущает данные боли в течение 4 часов. Последние менструации были с 08.03 по 11.03, в ожидаемый срок.
|
|
|
При объективном исследовании выявлено, что живот увеличен за счет беременной матки, соответственно доношенной гестации. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева ниже пупка, 140 в 1 минуту. Размеры таза: 24-26-28-18. Рост пациентки - 150 см. Высота дна матки - 37 см. Окружность живота - 97 см. АД - 100/60 мм.рт. ст. d~S.
При влагалищном исследовании: открытие маточного зева на 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. О какой форме сужения таза идет речь?
3. Укажите предполагаемую массу тела плода по формулам:
а) Жордания;
б) Ланковица;
в) Джонсона;
г) Якубовой.
4. Акушерская тактика?
5. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести?
Ситуационная задача № 3
В женскую консультацию обратилась беременная 24 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота и в пояснице. В анамнезе - гепатит А четыре года назад, одни роды, три искусственных аборта в сроки до 12 недель гестации. При осмотре состояние удовлетворительное. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст., пульс 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5 поперечных пальца ниже края реберной дуги.
|
|
|
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, емкое, шейка матки длиной 2,5 см, наружный зев зияет, канал шейки матки закрыт. Матка увеличена до 12-13 недель беременности. Выделения из половых путей - слизистые.
Данные УЗИ: матка соответствует 12 неделям беременности, отмечается повышенный тонус миометрия, плацента располагается на передней стенке матки, нижний край ее у внутреннего зева.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Оцените данные УЗИ.
3. Какие еще дополнительные методы исследования необходимо произвести?
4. Проведите дифференциальный диагноз основного заболевания.
5. Выберите акушерскую тактику.
6. Женская консультация: структура, функции, показатели работы
Ситуационная задача № 4
В женскую консультацию обратилась беременная 18 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота и пояснице. В анамнезе - гепатит В четыре года назад, одни роды, два искусственных аборта в сроки до 9 недель гестации.
При осмотре состояние удовлетворительное. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст., пульс 82 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2,5 поперечных пальца ниже края реберной дуги.
|
|
|
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, емкое, шейка матки длиной 2,5 см, наружный зев зияет, канал шейки матки пропускает 1 п/п. Матка увеличена до 15-16 недель беременности. Выделения из половых путей - слизистые.
Данные УЗИ: матка соответствует 16 неделям беременности, отмечается повышенный имеется расширение внутреннего зева 8 мм .тонус миометрия, плацента располагается на передней стенке матки.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Оцените данные УЗИ.
3. Какие еще дополнительные методы исследования необходимо произвести?
4. Проведите дифференциальный диагноз основного заболевания.
5. Выберите акушерскую тактику.
6.Как оформить временную нетрудоспособность по беременности и родам?
Ситуационная задача № 5
В женскую консультацию обратилась беременная 29 лет с жалобами на ноющие боли внизу живота и в пояснице. В анамнезе - гепатит В четыре года назад, одни роды, два искусственных мини-аборта.
При осмотре состояние удовлетворительное. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст., пульс 82 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2,5 поперечных пальца ниже края реберной дуги.
Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, емкое, шейка матки длиной 2,5 см, наружный зев зияет, канал шейки матки закрыт. Матка увеличена до 22-23 недель беременности. Выделения из половых путей - слизистые.
Данные УЗИ: матка соответствует 22 неделям беременности, отмечается повышенный тонус миометрия, плацента перекрывает маточный зев.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Оцените данные УЗИ.
3. Какие еще дополнительные методы исследования необходимо произвести?
4. Проведите дифференциальный диагноз основного заболевания.
5. Выберите акушерскую тактику.
6. Роль и задачи Перинатального центра в предупреждении патологии беременности, плода и преждевременных родов.
Ситуационная задача № 6
Первородящая 30 лет поступила в родильный дом при доношенном сроке беременности с жалобами на мелькание мушек перед глазами, боли в подложечной области. Объем выделяемой мочи не уменьшен. Видимых отеков нет. За беременность прибавила 18 кг массы. Артериальное давление 170/110 мм рт.ст., симметричное на обеих руках. Данная беременность вторая, первая закончилась два года назад самопроизвольным выкидышем в сроке 10 недель гестации.
В приемном покое осмотрена дежурным акушером-гинекологом совместно с анестезиологом. Экстренно определен уровень протеинурии - белка в моче нет. В биохимическом анализе крови уровни общего белка - 55 г/л, билирубина - 2,1 мкмоль/л, остаточного азота - 13,2 ммоль/л. Количество тромбоцитов – 130 · 109/л .
При дополнительном сборе анамнеза выявлено, что у матери пациентки гипертония, сахарный диабет первого типа. В прошлом, во время беременности, развилась преэклампсия. Мать была родоразрешена через естественные родовые пути. Роды осложнились кровотечением.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести?
3. С какой акушерской и экстрагенитальной патологией необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Лекартсвенная терапия?
5. Акушерская тактика?
6. Ранняя неонатальная и перинатальная смертность: методики расчета, причины, пути снижения.
Ситуационная задача № 7
Пациентка А.Р.Л., 20 лет поступила в родильный дом по скорой помощи 12 ноября. При поступлении жалобы на схваткообразные боли, носящие регулярный характер. Боли продолжительностью по 35-40 секунд, интервал между ними составляет 2-3 минуты. Околоплодные воды не изливались. Женщина ощущает схватки в течение 9 часов. Последние менструации были с 08.02 по 11.02, в ожидаемый срок. В течение 2 лет страдает железодефицитной анемией I степени.
При объективном исследовании выявлено, что живот увеличен за счет беременной матки, соответственно доношенной гестации. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз.
При влагалищном исследовании выявлено: шейка сглажена, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь цел, наливается при схватках. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа, спереди, ниже большого. Таз емкий: мыс не достижим, экзостозов нет, диагональная конъюгата более 12 см.
ОАК: Нв - 100 г/л L - 7,0∙109/л
Эр - 3,3∙1012л Э – 2%
ЦП - 0,9 С/я – 78%
СОЭ - 47 мм/час Лимфоциты – 18%
Моноциты - 2%
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Какой вариант вставления головки?
3. С какими вариантами вставления головки необходимо произвести дифференциальную диагностику.
4. Акушерская тактика?
5. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести?
Ситуационная задача № 8
Пациентка О.С.Т., повторнородящая, 32 лет поступила в родильный дом по скорой помощи 12 мая. При поступлении жалобы на схватки в течение 5 часов. В момент осмотра схватки по 25-30 секунд, интервал между ними составляет 3-4 минуты. Околоплодные воды не изливались. Страдает гипертонической болезнью I стадии. Последние менструации были с 08.09 по 11.09, в ожидаемый срок.
При объективном исследовании выявлено: АД 130/90 140/90 мм рт ст., живот увеличен за счет беременной матки, соответственно доношенной гестации, ОЖ - 98 см, ВДМ - 36 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение приглушенное, ритмично, 140 в минуту. Размеры таза: 23-26-29-20 см. Рост пациентки - 156 см. При бимануальном внутреннем исследова
нии выявлено, что шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3 см. Края мягкие, растяжимые. Плодный пузырь цел, наливается при схватках. Головка прижата ко входу в малый таз.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. Оцените родовую деятельность?
3. Укажите форму и степень сужения таза.
4. Акушерская тактика?
5. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести?
Ситуационная задача № 9
Пациентка 20 лет поступила в родильный дом по скорой помощи 2 декабря. При поступлении жалобы на схваткообразные боли, носящие регулярный характер. Схватки продолжительностью по 45-50 секунд, интервал между ними составляет 2-3 минуты. Околоплодные воды не изливались. Последняя менструация была с 28.03 по 01.03 в ожидаемый срок.
При объективном исследовании выявлено, что живот увеличен за счет беременной матки. Высота дна матки - 44 см, окружность живота -114 см. Пальпаторно определяется двойня. Положение первого плода продольное, тазовый конец прижат ко входу в малый таз. Положение второго плода продольное, предлежащая часть - головка. Размеры таза: 24-26-28-18 см. Рост пациентки - 160 см. При бимануальном внутреннем исследовании выявлено, что шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел, наливается при схватках. Ягодицы прижаты ко входу в малый таз.
УЗИ: Бихориальная двойня.
Вопросы:
1. Диагноз?
2. О какой форме расположения плодов идет речь?
3. Укажите форму сужения таза.
4. Акушерская тактика?
5. Какие дополнительные методы исследования необходимо произвести.
Ситуационная задача № 10
Больная В., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на повышение температуры до 38,4°, плохое самочувствие, боли внизу живота и поясничной области.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, свинку, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28 дней, болезненные, обильные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился, иногда бывают задержки на несколько дней. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 30 лет, здоров. Было 3 беременности: 1-я-закончилась искусственным абортом по желанию женщины, 2-я - родами в срок без осложнений, 3-я - самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 нед. В послеабортном периоде было сильное кровотечение, дважды производилось выскабливание матки, после которого длительно продолжались кровянистые выделения из половых путей, сохранялась субфебрильная температура. Был поставлен диагноз - метроэндометрит и сальпингоофорит; получила противовоспалительную терапию. Выписана на 16-й день после аборта. Бели не беспокоят, функции смежных органов не нарушены.
История данного заболевания. Считает себя больной после самопроизвольного аборта и выскабливания полости матки. Через 2 мес. после выписки из стационара у больной под влиянием переохлаждения произошло обострение воспалительного процесса придатков матки, сопровождавшееся нарушением менструальной функции. Была госпитализирована в стационар, где ей проводили противовоспалительное лечение антибиотиками, препаратами кальция и др. После стихания воспалительного процесса менструальный цикл нормализовался самостоятельно. В течение последующих двух лет чувствовала себя удовлетворительно, однако временами беспокоили боли в области поясницы и внизу живота. Неделю назад больная заболела гриппом с высокой температурой (до 38,6°), после чего возникли сильные боли внизу живота, иррадиирующие в ногу. На 5 дней раньше обычного началась менструация. Прием анальгетиков не уменьшил болевого синдрома. Отметила появление рези при мочеиспускании, в связи с чем больная обратилась к врачу.
Данные общего и специального обследования. Общее состояние больной средней тяжести. Жалуется на головную боль, боли внизу живота и области поясницы. Кожа лица и зев гиперемированы, миндалины увеличены. Температура тела 38,2°, пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Имеются небольшой насморк и кашель. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот принимает участие в акте дыхания, округлой формы, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Аппендикулярные симптомы отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал имеется небольшая эрозия на задней губе. Из зева темнокровянистые выделения в небольшом количестве (менструация?). Матка не увеличена, обычной формы и консистенции, в правильном положении, подвижна, чувствительна при пальпации. С обеих сторон пальпируются болезненные, увеличенные в размерах придатки.
ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х1012л, Л-10,0х109л, СОЭ-15мм/ч,; Э-4%, П-6%, С-72%, Л-21%, М-6%.; ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?
2. Какова возможная причина возникновения заболевания?
3. Как следует поступить с больной?
4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
5. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания?
Ситуационная задача № 11
Больная У., 22 лет, была доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу живота, ознобом, высокой температурой (38,8°).
Анамнез. Из детских инфекций перенесла краснуху, взрослой болела воспалением легких и отитом. Менструации с 13лет, установились через 1 год, по 5-6 дней, через 24-26 дней, безболезненные, умеренные. После последнего аборта (2 года назад) менструации стали затягиваться до недели и стали обильнее, чем раньше. Последняя менструация в срок. Половая жизнь с 18 лет, брак первый. От беременности не предохраняется. Мужу 23 года, здоров. Было 2 беременности, из них 1 - закончилась срочными родами, 1 - искусственным абортом. В после абортном периоде возникло двустороннее воспаление придатков матки с частыми обострениями. Последнее обострение произошло 2 мес назад. В стационаре в течение 2 нед проводилась противовоспалительная терапия. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.
История данного заболевания. Заболела остро, когда на фоне заканчивающейся менструации внезапно появились боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в правую ногу, был озноб, временами беспокоила тошнота, дважды была рвота. Температура тела повысилась до 38,2°,в связи с чем больная доставлена в больницу машиной "скорой помощи".
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа лица гиперемирована. Язык несколько суховат, обложен беловатым налетом. Зев не гиперемирован. Пульс 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы не обнаружено. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается выраженная болезненность в нижних отделах живота, больше справа. Симптом Щеткина в нижних отделах положителен. Имеется небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки вбласти наиболее выраженной болезненности. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул был накануне.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, имеется эктропион. Из наружного зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка в правильном положении, несколько отклонена влево, ограниченно подвижна, обычной консистенции, не увеличена. Справа и кзади от нее пальпируется образование, исходящее из придатков, плотноэластичной консистенции, размерами 9,0х6,0см. Левые придатки матки также увеличены, мягковатой консистенции. Задний свод влагалища не выбухает.
ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х1012л, Л-13,4х109л, СОЭ-18мм/ч,
Э-4%, П-6%, С-68%, Л-21%, М-6%.
ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.
При пункции заднего свода влагалища получено 5мл серозно-гнойного экссудата.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?
3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
4. Каковы принципы лечения данного заболевания?
5. Прогноз заболевания.
Ситуационная задача № 12
Больная В., 25 лет, обратилась за медицинской помощью 18.Х в связи с болями внизу живота и длительными мажущими темнокровянистыми выделениями из половых путей.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь и паротит. Взрослой несколько раз болела воспалением придатков матки. Менструации с 14 лет, установились через 2 года, по 3-4 дня, через 30 дней, резко болезненные в первые 2 дня, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были 8 нед назад. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Мужу 30 лет, страдает язвенной болезнью желудка. Было 2 беременности: 1-я закончилась родами в срок без осложнений, 2-я (2 года назад) - искусственным абортом. В послеабортном периоде возникло воспаление придатков матки (двустороннее), которое часто обострялось, в основном, под влиянием переохлаждении или простудных заболеваний. От беременности предохраняется не систематически, в основном прерванным половым сношением. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.
История данного заболевания. Считает себя больной в течение последних 2 мес. Была задержка менструаций на несколько недель, женщина считала себя беременной, беременность хотела сохранить, к врачу не обращалась. Две недели назад появились схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Обратилась к врачу женской консультации, который поставил диагноз угрожающий аборт. От госпитализации больная отказалась. Вскоре к болям присоединились темнокровянистые выделения из влагалища. При повторном осмотре гинекологом было установлено, что матка отстает в своем развитии (на 2 нед меньше предполагаемого срока беременности). Отмечалось двустороннее увеличение придатков матки, больше слева. Больная была госпитализирована.
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Температура тела 36,9°. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на полнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Язык чистый, слегка обложен беловатым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах. Перитонеальных симптомов не отмечается. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Наружный зев закрыт. Из него выделяется темная кровь в скудном количестве. Матка увеличена до 5-6 нед. беременности, размягчена, в правильном положении, безболезненна при пальпации. Правые придатки без особенностей, левые - сливаются с инфильтратом плотноватой консистенции, размером 10х12 см. Инфильтрат неправильной овальной формы, болезнен при пальпации, располагается в позадиматочном пространстве, его нижний полюс выпячивает задний свод влагалища. Пальпация заднего свода болезненна.
ОАК: Нв-96г/л, Эр.-3,0х1012л, Л-7,4х109л, СОЭ-8мм/ч,
Э-2%, П-4%, С-67%, Л-21%, М-6%.
ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-2, Эр.-0-2.
При пункции заднего свода влагалища получена темная кровь с мелкими сгустками.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?
2. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
3. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания?
4. Какова последующая реабилитация данной больной?
5. Прогноз заболевания.
Ситуационная задача № 13
Больная В., 30 лет, 3.1. обратилась к врачу с жалобами на резкие боли внизу живота, иррадиировавшие вниз по внутренней поверхности бедер.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболевании перенесла корь и ветряную оспу; взрослой часто болела ангинами. Менструации с 13 лет, установились через год, по 5-6 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация была в первых числах октября. Половая жизнь с 23 лет, брак первый. Мужу 34 года, здоров. Было 3 беременности. Первые две беременности закончились срочными родами без осложнений. По желанию женщины 3-я беременность была прервана 1.ХII. операцией искусственного аборта. З.ХII у больной на фоне умеренных кровянистых выделений из половых путей внезапно возникли сильные схваткообразные боли внизу живота, из влагалища выделились сгустки крови и началось сильное кровотечение. Было произведено повторное выскабливание матки, удалены сгустки крови и остатки плодного яйца. В послеабортном периоде профилактически получала антибиотики и сокращающие матку средства. Из-за наличия явлений субинволюции матки была выписана из стационара только 7.ХП. Бели не беспокоят. Гинекологических заболеваний не было. Функции смежных органов без особенностей.
История данного заболевания. У женщины на фоне полного здоровья 8.ХII появились сильные боли внизу живота и в поясничной области. Боли носили схваткообразный характер, иррадиировали вниз и не прекращались после приема анальгина. Отмечалось чувство давления на "низ". С этими явлениями больная обратилась за медицинской помощью.
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Язык чистый, влажный. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, несколько напряжен и болезненен в нижних отделах. Симптом Щеткина отрицателен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал не эрозирована. Наружный зев щелевидной формы, из зева отмечаются слизистые выделения в умеренном количестве. Матка несколько увеличена в размерах (соответственно 5-6-недельной беременности), в правильном положении, с гладкой поверхностью, обычной консистенции, болезненна при пальпации. Придатки матки из-за болезненности и напряжения передней брюшной стенки четко пальпировать не удалось, однако создается впечатление, что они не увеличены. Своды свободны, параметрии без патологических инфильтратов. ОАК: Нв-100г/л, Эр.-3,0х1012л, Л-6,4х109л, СОЭ-6мм/ч, ; Э-2%, П-4%, С-65%, Л-21%, М-6%. УЗИ: матка в anteversio, размерами с 5-6 нед. беременности, полость расширена, заполнена сгустками. Придатки без особенностей.
Вопросы:
1. Каков диагноз?
2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?
3. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?
4. Какие еще осложнения могут возникнуть после операции искусственного аборта?
5. Какова тактика?
Ситуационная задача 14
Больная Г., 38 лет, обратилась в женскую консультацию 28.XI с жалобами на кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.
Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь и свинку. Взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5-7 дней, через 28-30 дней, безболезненные, обильные, особенно в первые 2 дня. После последних родов менструации стали менее обильными, но длительность их не уменьшилась. Последние месячные с 30.Х по 5.XI, в срок. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Было 4 беременности, из них 2 родов и 2 искусственных аборта. Последняя беременность 2 года назад закончилась срочными родами без осложнений. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря и прямой кишки не нарушены.
История данного заболевания. Женщина практически в течение всего периода наличия менструальной функции страдала обильными и длительными менструациями, которые стали несколько менее обильными только после последних родов. Однако в течение последних 6 месяцев менструации стали вновь очень обильными, со сгустками. Цикличность кровотечений не нарушалась. Обращалась к врачу акушеру-гинекологу, который находил увеличение матки соответственно 8-недельной беременности (миома матки). Была назначена симптоматическая терапия, которая оказалась неэффективной. 27.XI в срок наступила очередная менструация, которая перешла в маточное кровотечение. У больной на фоне кровотечения появились слабость, головокружение, выраженная бледность. С этими жалобами она обратилась за медицинской помощью.
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Температура тела 36,7°. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Органы грудной клетки без патологических изменений. Живот округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания. При пальпации его над лоном удается определить плотную подвижную опухоль, верхний полюс которой располагается на середине расстояния между лоном и пупком. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Влагалище заполнено жидкой кровью со сгустками. После удаления крови был произведен осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал, при этом было установлено, что шейка матки имеет цилиндрическую форму, наружный зев щелевидный, шейка не эрозирована. Наружный маточный зев пропускает кончик пальца. Тело матки представляет собой опухоль, размеры которой соответствуют 16-недельной беременности, с неровной, бугристой поверхностью, плотной консистенции. Опухоль подвижна, безболезненна при пальпации. Правые и левые придатки без особенностей. Своды влагалища свободны. ОАК: Нв-96г/л, Эр.-3,0х1012л, Л-6,4х109л, СОЭ-6мм/ч,; Э-2%, П-4%, С-65 Л-21%, М-6%.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?
3. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз?
4. Какова тактика?
Ситуационная задача № I 5
Больная X., З6 лет, поступила в гинекологический стационар 31.ХII с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, дизурические расстройства.
Анамнез. Наследственность не отягощена. В детстве часто болела простудными заболеваниями, перенесла корь и "свинку". В 15-летнем возрасте был диагностирован митральный порок сердца, в связи с чем дважды находилась на обследовании и лечении в больнице. В течение последних лет особых жалоб со стороны сердца не предъявляет. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 26-28 дней, безболезненные, умеренные. В течение последних 3 лет они стали более продолжительные и обильные. Последние менструации были 15.Х в срок, но продолжались 9 дней. Половая жизнь с 21 года, брак второй. Было 4 беременности, из них 2 родов без осложнений и 2 аборта (один искусственный и один самопроизвольный) без осложнений. Бели не беспокоят, отмечает несколько учащенное мочеиспускание. Стул был накануне.
История данного заболевания. Считает себя больной в течение последних 3 лет, когда изменился характер менструального цикла (см. менструальную функцию) При осмотре гинекологом было обнаружено увеличение размеров матки соответственно 7-недельной беременности. Систематически под врачебным контролем не находилась. При последнем осмотре гинекологом (5 мес назад) было установлено, что величина матки соответствует 10-недельной беременности, на матке имеются множественные миоматозные узлы. Один из узлов опухоли располагался справа и несколько спереди от матки и имел самостоятельную подвижность. Женщине была предложена операция, от которой она отказалась. Рекомендовано систематическое наблюдение врача-гинеколога, однако больная этого предписания не выполнила. Утром 31.Х11. у больной внезапно после резкого поворота возникли сильные боли внизу живота и поясничной области, сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. С этими явлениями она была доставлена в стационар.
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые. Регионарные лимфатические железы не увеличены. Температура тела 37,4°.Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык слегка обложен. Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Перкуторные границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца на верхушке выслушиваются ослабленный первый тон и систолический шум. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации выявляется резкая болезненность внизу живота, больше справа. Здесь же имеются нерезко выраженные проявления мышечной защиты и слабо положительный симптом Щеткина. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Влагалищное исследование. Наружные половые органы без особенностей, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки несколько подтянута кверху, цилиндрической формы, наружный зев щелевидный. При осмотре с помощью зеркал шейка матки чистая, выделения слизистые, в умеренном количестве. Матка увеличена соответственно 10-11-недельной беременности, с неровной бугристой поверхностью, в правильном положении. Справа и спереди от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 8Х8 см, с гладкой поверхностью, резко болезненное при пальпации. Оно имеет связь с маткой, и его можно перемещать вместе с ней. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Производство влагалищного исследования было затруднено из-за резкой болезненности опухолевидного образования и некоторого напряжения передней брюшной стенки. ОАК: Нв-100г/л, Эр.-3,0х1012л, Л-7,4х109л, СОЭ-18мм/ч,; Э-2%,П-4%, С-62%, Л-24, М-6%.
ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок – отр, Л -3-4, Эр.-0-2.
Вопросы:
1. Каков диагноз ?
2. В чем причина остро развившегося болевого синдрома?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Какова тактика?
Ситуационная задача № 16
Больная В., 36 лет, обратилась к врачу З.ХII с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и повышение температуры тела до 38°.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, взрослой часто страдает простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации были в срок (4.XI). В течение последних нескольких лет у больной за 2 дня до начала менструаций стали появляться мажущие темнокровянистые выделения из половых путей, которые продолжались в течение нескольких дней после окончания менструаций. Аналогичные нарушения наблюдались и в данном менструальном цикле. Несколько раз были ациклические кровянистые выделения, иногда обильные. Половой жизнью не жила. Бели не беспокоят, гинекологических заболеваний не было. Функции мочевого пузыря и прямой кишки без особенностей. История данного заболевания. Больная в течение последних лет страдает нарушением менструального цикла (см. выше). К врачам не обращалась. Неделю назад почувствовала себя плохо, был озноб, температура тела поднялась до 38,2°. Больная, считая, что у нее имеется простудное заболевание, начала принимать сульфаниламидные препараты. Одновременно возникли боли внизу живота. На утро температура снизилась до субфебрильной и сохранялась на этом уровне в течение последующих дней. Боли внизу живота не прекратились, временами были схваткообразными. 3. XII в связи с усилением болей, повышением температуры до 38° и появлением кровянистых выделений из половых путей больная обратилась за медицинской помощью.
Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Температура тела 37,8° Катаральных явлений не отмечается. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/75 мм рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, акцентов и шумов нет. Язык чистый, слегка обложен беловатым налетом, влажный. Живот принимает участие в акте дыхания, слегка чувствительный при пальпации в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул был, дизурических расстройств не отмечается. Ректальное исследование. Шейка матки цилиндрической формы, несколько укорочена. Матка увеличена соответственно 10-недельной беременности, в правильном положении, плотная, с неровной поверхностью, чувствительная при пальпации. Придатки не пальпируются, область их безболезненна. Параметрии без патологических изменений. При осмотре входа во влагалище отмечено, что девственная плева не нарушена, ее отверстие пропускает кончик пальца, из влагалища темнокровянистые выделения в небольшом количестве с запахом. ОАК: Нв-104г/л, Эр.-3,4х1012л, Л-11,4х109л, СОЭ-14мм/ч, Э-2%, П-6%, С-65%, Л-21%, М-6%. УЗИ: матка в anteversio, размерами 98х66х84 мм, диффузно увеличена за счет гипоэхогенных образований в толще миометрия по перед. стенке диаметром 64мм, по зад. стенке диаметром 56мм. М-эхо 15мм. Придатки без особенностей.
Вопросы:
1. О каком гинекологическом заболевании может идти речь?
2. Как следует поступить с больной?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие дополнительные методы исследования позволяют уточнить диагноз?
5. Какова терапия?
Ситуационная задача № 17
Больная К.. 28 лет, обратилась 17.12 в 10 ч к врачу женской консультации с жалобами на сильные боли в эпигастральной области и около пупка, тошноту, повышение температуры до 37,8°С.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь, взрослой - воспаление легких. Менструации с 13лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 27-28 дней, безболезненные, обильные. Последние месячные были 20.10. Половая жизнь с 21 года, брак первый. Было четыре беременности: 2 срочных родов и 2 искусственных аборта без осложнений. Последняя беременность год назад закончилась искусственным абортом. Гинекологических заболеваний не было.
История настоящего заболевания. Считает себя беременной в связи с задержкой менструаций; 3 нед назад появились тошнота и рвота по утрам. Временами отмечалась субфебрильная температура. Периодически беспокоили боли в области пупка и пояснице. 3.12. обратилась к врачу женской консультации, которая при гинекологическом осмотре обнаружила увеличение матки соответственно 6-недельной беременности. Был рекомендован повторный осмотр через 2
нед. В ночь с 16 на 17.12. внезапно возникли сильные боли в подложечной области и в области пупка, 2 раза была рвота, температура повысилась до 38°С с кратковременным ознобом. В течение 2 дней отсутствовал самостоятельный стул.
Общее и акушерское обследование. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, кожа и видимые слизистые оболочки розовые. Температура 37,8°С, пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологических изменений не обнаружено. Язык несколько суховат, обложен беловатым налетом. Живот округлой формы, при дыхании наблюдается некоторое отставание передней брюшной стенки в нижних отделах, больше справа. Пальпация живота вызывает напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно выраженное в правой подвздошной области. Симптом Щеткина положительный, симптомы Ровзинга и Ситковского слабоположительны.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, шейка матки цилиндрической формы со следами бывших разрывов в родах. При осмотре с помощью зеркал отмечен цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, на передней губе шейки матки - некровоточащая эрозия. Выделения слизистого характера. Матка в правильном положении, увеличена соответственно 7-8- недельной беременности, размягчена. Признак Горвица - Гегара положителен. Придатки пальпировать не
удалось, имеется небольшая болезненность в области правых придатков матки. Надавливание на задний влагалищный свод вызывает болевые ощущения.
ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,4х1012л, Л-11,4х109л, СОЭ-18мм/ч, Э-2%, П-6%, С- 65%, Л-21%, М-6%.
ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр., Л-3-5 вп/зр, Эр.-0-1.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать эту патологию?
3. Какие дополнительные исследования нужно провести?
4. Какова терапия?
5. Какие угрожающие для женщины осложнения могут возникнуть у больной?
Ситуационная задача № 18
Больная К., 30 лет, поступила в родильный дом 22.11 в связи с началом родовой деятельности и подтеканием околоплодных вод.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь и коклюш. Взрослой часто болеет ангинами, 2 года назад был пиелонефрит. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28-30 дней, по 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Последние месячные были 10.2. Половая жизнь с 21 года, брак первый. Мужу 35 лет, здоров. Было три беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений (масса ребенка 3400 г), вторая - искусственным абортом без осложнений, третья - самопроизвольным абортом с последующим выскабливанием матки. В послеабортном периоде был метроэндометрит.
Течение настоящей беременности. В 1 половине беременности отмечались тошнота и рвота. При сроке беременности 35 нед у женщины после охлаждения повысилась температура до 38,7 °С с ознобом и болями в поясничной области, в связи с чем беременная была госпитализирована в отделение патологии беременных родильного дома, где установили диагноз правостороннего пиелонефрита. В моче белок 1,33 г/л и лейкоциты, которые густо покрывали все поле зрения. Были назначена инфузионная, антибактериальная терапия. Постепенно проявления заболевания стали стихать, нормализовалась температура. Выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. 22.11. начали подтекать околоплодные воды; через 3 ч появились слабые схватки.
Общее и акушерское обследование. Роженица правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Зев не гиперемирован. Язык чистый, влажный. Живот овоидной формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа. Дизурических расстройств нет, стул регулярный. Схватки через 4 -5 мин, по 30-35 с. Положение плода продольное, головное предлежание, 1 позиция. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 134-138 в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Подтекают светлые околоплодные воды. Размеры таза: 25-28-31-20 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края ее тонкие, легко растяжимы. Раскрытие маточного зева на 6 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Малый родничок - слева, большой родничок - справа, выше малого. Мыс не достигается, костных деформаций таза нет.
ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,4х1012л, Л-11,4х109л, СОЭ-45мм/ч, Э-2%,П-6%, С-65%,Л-21%,М-6%.
ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-0,33 г/л, Л-10-12 в п/зр, Эр.-0-1.
Вопросы:
1. Каков диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования показаны для уточнения диагно за?
3. Чем опасны данные осложнения для матери и плода?
4. Какова акушерская тактика?
5. Определите степень риска родов, материнской смертности.
Ситуационная задача № 19
Больная И., 31 года, обратилась 10.1 к врачу женской консультации с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, кожный зуд, понижение аппетита, слабость, желтушное окрашивание кожи.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает корь (в детстве), воспаление легких, хр. холецистит. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28-30 дней, безболезненные, умеренные. Последние менструации были с 17 по 20.5. Половая жизнь с 22 лет, брак второй, мужу 38 лет, здоров. Настоящая беременность 4-я. Первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая и третья были прерваны операцией искусственного аборта, без осложнений.
Течение данной беременности. В 1 половине беременности наблюдались явления токсикоза. 2.1. почувствовала недомогание, слабость, боли в подложечной области, повысилась температура до 37,4°С, был жидкий стул, моча стала темной. К врачу не обращалась, так как считала эти симптомы обострением холецистита. 9.01. появились желтуха и зуд, кал был обесцвечен. 10.01. присоединились схваткообразные боли внизу живота.
Общее и акушерское обследование. Состояние больной при поступлении удовлет-ворительное, температура 37,1°С. Телосложение правильное. Рост 165 см, вес 178,5 кг. Имеется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, на коже груди и живота расчесы. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологических изменений не обнаружено. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Аппетит снижен. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Край печени выступает на 2 см из-под реберного края (по правой срединно-ключичной линии). При пальпации печень болезненна, точка желчного пузыря чувствительна. Селезенку пальпировать не удалось. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Моча темного цвета. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Высота стояния дна матки над лоном 30 см. Матка периодически напрягается, регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное, спинка обращена влево, предлежит головка, подвижная над входом малого таза. Сердцебиение плода 128 в минуту, ритмичное, приглушенное, слева ниже пупка. Размеры таза: 25-28-31-20 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки укорочена, цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел, несколько напряжен. Высоко над входом в таз определяется баллотирующая головка плода. Мыс не достигается, костных деформаций таза нет.
ОАК: Нв-120г/л, Эр.-5,4х1012л, Л-8,4х109л, СОЭ-38мм/ч, Э-6%, П-6%, С-65%, Л-21%, М-6%.
ОАМ: т/ж, уд.вес-1012, белок-отр., Л-3-5 в п/зр, Эр.-0-1, желч. пигм.
Б/х анализ крови: общ. бел.- 70 г/л, билирубин общ. - 65,5 мкмоль/л, билирубин связ. 19,0 мкмоль/л, билирубин своб.-25,9 мкмоль/л, АЛТ-0,8мкм/л, АSТ-0,6мкм/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Каковы особенности течения беременности и родов при данном заболевании?
3. Какое влияние оно оказывает на развитие плода и новорожденного?
4. Какова терапия и акушерская тактика?
5. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести?
Ситуационная задача № 20
Больная В., 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на редкие, скудные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет, общее недомогание. Менструации с 17 лет, нерегулярные, с задержками до 20-25 дней, скудные.
В анамнезе: частые острые респираторные вирусные инфекции, неоднократное воспаление легких, экссудативный плеврит.
При осмотре: больная правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные, температура тела 370С, пульс 78 уд/мин., ритмичный; живот мягкий, безболезненный.
Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, узкое, своды глубокие, свободные. Шейка матки конической формы, наружный зев точечный, из канала слизистые выделения. Матка уменьшена в размерах, ограниченно подвижная, безболезненная, с обеих сторон от матки определяются образования плотной консистенции, неправильной формы, размерами 5х6 и 7х5 см, чувствительные при пальпации. Параметрии свободны.
Вопросы:
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
3. Определите тип нарушения менструальной функции у больной.
4. Укажите возможные причины нарушения репродуктивной функции у больной.
5. Тактика, принципы терапии.
Ситуационная задача № 21
Первобеременная 23 лет. беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в ранние сроки. В последние 3 дня отметила схваткообразные боли внизу живота, слизистые выделения из половых путей. За всю беременность прибавила 6 кг. Страдает диффузнотоксическим зобом II, тиреотоксикозом I.
При осмотре: состояние удовлетворительное. АД - 130/80 мм рт ст. Срок беременности 36 недель. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное, 140 в 1 минуту, слева ниже пупка. Видимых отеков нет. В моче белок отсутствует.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Как расценить общую прибавку в массе, равную 6 кг?
3. Оцените состояние плода.
4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
5. Определите тактику ведения беременной, показания к операции по поводу зоба.
6. Организация медицинской помощи беременным. Родовой сертификат.
Ситуационная задача № 22
Повторнобеременная 26 лет. Первая беременность закончилась самопроизвольным абортом в ранние сроки. Данная беременность протекала без осложнений. Эндокринологом выявлена гиперплазия щитовидной железы III степени.
При осмотре: самочувствие удовлетворительное. Срок беременности 28 недель. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 в 1 минуту справа ниже пупка. АД - 90/60 мм рт ст., пульс 68 в минуту. Видимых отеков нет. Общая прибавка массы тела 10 кг.
По данным УЗИ: задержка развития внутриутробного плода на 1-2 недели. Биохимия крови: холестерин 6,2 ммоль/л.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз?
2. Какой должна быть тактика ведения больной? Имеются ли показания к операции на щитовидной железе?
3. Оцените состояние плода?
4. Какие исследования необходимо провести?
5. Возможные варианты исхода для ребенка?
6. Современные аспекты профилактики абортов
Ситуационная задача № 23
В приемный покой 26.01 обратилась больная 37 лет, с жалобами на боли внизу живота, больше справа, с иррадиацией в половую губу и бедро. Заболела остро 1.5 часа назад, когда после полового акта появились боли, слабость, тошнота, была однократно рвота. Перенесенные заболевания: гепатит в детстве, хронический гастрит, хронический колит, почечно-каменная болезнь в течение 10 лет. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 14.01 в срок. Беременностей 3: 2 своевременных родов без осложнений, 1 медицинский аборт 5 лет назад, осложнился эндометритом, двухсторонним воспалением придатков матки. От беременностей не предохранялась.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые. Пульс - 86 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм рт ст. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации, больше справа. Справа симптом Пастернацкого слабоположительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Дизурических явлений нет. Стула не было 2 дня.
Гинекологическое обследование: тело матки плотное, безболезненное, не увеличено, в ретрофлексии. Левый яичник не увеличен, безболезненный, правый яичник из-за болезненности пропальпировать не удается. Выраженная тяжистость в области придатков. Выделения молочного цвета, скудные.
Вопросы:
1. Возможные причины данного состояния больной?
2. Оцените анамнестические данные для дифференциального диагноза.
3. Дополнительные методы обследования в приемном покое.
4. Осложнения после медицинского аборта?
5. Тактика ведения больной.
Ситуационная задача № 24
В гинекологическое отделение 12.05 из инфекционной больницы доставлена больная 28 лет с жалобами на боли внизу живота, рвота, озноб. В связи с многократным жидким стулом была госпитализирована в инфекционную больницу. С целью предохранения от беременности 09.09 введена ВМС.
Объктивно: пульс - 90 в минуту, ритмичный. АД - 110/60 рт ст. ЧД - 18 в минуту. Язык обложен беловатым налетом, суховат. Живот несколько вздут, болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины в надлобковой области.
Влагалищное исследование: из цервикального канала гноевидные выделения. Тело матки несколько больше нормы, болезненное.
Справа и позади матки определяется резко болезненное образование мягкой консистенции размером 8х6х6 см.
При влагалищном исследовании непроизвольный жидкий стул.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Наиболее часто встречающиеся осложнения при введении ВМС?
3. План обследования?
4. Объем хирургического лечения?
5. Дальнейшая тактика ведения больной.
Ситуационная задача № 25
Повторнобеременная 30 лет, поступила в родильное отделение со схватками средней силы по 40-45 секунд через 2-3 минуты. Воды не отходили. Настоящая беременность третья, роды вторые. Первые роды 5 лет назад, протекали без осложнений. Вторая беременность закончилась искусственным абортом в связи с ревматическим митральным пороком сердца. В конце настоящей беременности появились одышка и сердцебиение, лечилась амбулаторно.
При осмотре: кожные покровы бледные, одышка, пульс 100 в минуту. АД - 100/60 мм рт ст. Появились потуги. Головка в полости малого таза. Воды излились, при осмотре светлые. Размеры таза: 25-28-30-20 см.
При влагалищном исследовании найдено: открытие зева полное, головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, седалищные кости не достигаются. Задняя поверхность лонного сочленения занята головкой.
Вопросы:
1. Какой период родов?
2. В какой части малого таза находится головка?
3. Оцените состояние роженицы. В чем опасность для матери?
4. Акушерская тактика?
5. Прогноз для плода?
Ситуационная задача № 26
Больная 35 лет госпитализирована с жалобами на резкую слабость, тяжесть в эпигастральной области, ежедневную обильную рвоту с неприятным запахом. Больна около месяца, состояние постепенно ухудшалось. В последние дни перед госпитализацией резко усилилась мышечная слабость, появились головокружение, обмороки. Отмечает задержку месячных на две недели.
Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/50 мм рт ст.
При аускультации сердца: аритмия, систолический шум на верхушке.
Диурез снижен.
Гинекологическое исследование: тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное, в ретрофлексии. Правые придатки увеличены, безболезненные. Левые придатки без особенностей. Выделения гноевидные, обильные.
На ЭКГ удлинение интервала Q-T, уплощение зубца Т, появление зубца U.
Вопросы:
1. О каком заболевании можно думать?
2. С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Чем можно объяснить имеющуюся общую симптоматику и изменения на ЭКГ?
5. Оцените гинекологический статус.
6. Проведите дифференциальный диагноз сопутствующего гинекологического заболевания.
Ситуационная задача № 27
С., 24 лет, поступила в родильный дом 1.02 в 12.15 с началом родовой деятельности. Последняя менструация была в конце апреля. Первая беременность два года назад закончилась искусственным абортом без осложнений, вторая - настоящая.
Во второй половине беременности наблюдались отеки ног, артераильное давление не повышалось, белка в моче не было. За беременность прибавила в массе 10 кг. Первое шевеление плода отметила в начале сентября. Женскую консультацию посещала нерегулярно.
Объективно. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 166 см, масса тела 80 кг. Пульс 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот увеличен в размерах за счет беременной матки, форма живота – поперечно -овальная. Окружность его на уровне пупка 110 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см.
При обследовании с помощью наружных акушерских приемов установлено отсутствие предлежащей части над входом малого таза. Справа и сбоку четко определяется округлая плотная часть плода, слева - вторая крупная часть плода, но более мягкой консистенции. Сердцебиение плода 136-138 в мин., ясное, ритмичное, на уровне пупка. Воды не изливались. Схватки продолжаются в течение 4 час. В момент поступления родовая деятельность через 4-5 мин. по 25-30 сек., схватки ритмичные. Размеры таза: 24-27-29-19 см. Индекс Соловьева 14 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавщей. Шейка матки сгладилась, открытие маточного зева 3 см. Плодный пузырь цел, во время схватки хорошо наполняется. Предлежащую часть определить не удается. Мыс достигается с трудом, диагональная коньюгата больше 12 см. Экзостозов нет. ОАК: гемогл.-104 г/л, эр - 3,0х1012л, цв.пок. - 0,9, лейк.- 14х109л, СОЭ- 38 мм/час. ОАМ: уд. вес - 1016, кисл., белок-1,2 г/л, лейк.- в б. кол-ве, эп.пл.- в б. кол-ве.
Вопросы:
1. Обобщите и сформулируйте диагноз.
2. Выделите синдромы, характерные для данной патологии.
3. Проведите дифференциальную дагностику заболевания.
4. Выберите акушерскую тактику.
5. Возможные исходы для матери и плода.
Ситуационная задача № 28
С., 24 лет, поступила в родильный дом 11.01 в 12.15 с началом родовой деятельности. Последняя менструация была в конце апреля (точной даты не помнит). Первая беременность два года назад закончилась искусственным абортом без осложнений, вторая - настоящая.
В первой половине данной беременности беспокоили тошнота и рвота. В стационаре проводилось лечение, под влиянием терапии признаки токсикоза исчезли. Во второй половине беременности наблюдались отеки ног, артериальное давление не повышалось, белка в моче не было. За беременность прибавила в массе 10 кг. Первое шевеление плода отметила в начале сентября. Женскую консультацию посещала нерегулярно.
Объективно. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 166 см, масса тела 80 кг. Пульс 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.
Живот увеличен в размерах за счет беременной матки, форма живота - поперечно-овальная. Окружность его на уровне пупка 110 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см.
При обследовании с помощью наружных акушерских приемов установлено отсутствие предлежащей части над входом малого таза. Справа и сбоку четко определяется округлая плотная часть плода, слева - вторая крупная часть плода, но более мягкой консистенции. Сердцебиение плода 136-138 в мин., ясное, ритмичное, на уровне пупка. Воды не изливались. Схватки продолжаются в течение 4 час. В момент поступления родовая деятельность через 4-5 мин., по 25-30 сек., схватки ритмичные. Размеры таза: 24-27-30-19 см. Индекс Соловьева 14 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей. Шейка матки сгладилась, открытие маточного зева 3 см. Плодный пузырь цел, во время схватки хорошо наполняется. Предлежащую часть определить не удается. Мыс достигается. Экзостозов нет. ОАК: гемогл.-104 г/л, эр.- 3,0х1012/л, цв. пок.-0,9, лейк.-14,0х109/л, СОЭ- 28 мм/час. ОАМ: уд.вес-1016, кисл., белок-1,2г/л, лейк.-в б. кол-ве, эп.кол-ве.
Вопросы:
1. Обобщите и сформулируйте диагноз.
2. Выделите симптомы, характерные для данной патологии.
3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
4. Выберите акушерскую тактику.
5. Возможные исходы для матери и плода.
Ситуационная задача № 29
К., 28 лет, поступила в родильный дом 10.11 в 10.30 в связи с начавшейся родовой деятельностью и подтеканием околоплодных вод. Схватки начались 4 часа до поступления в родильный дом, воды отошли по дороге. Последняя менструация 07.03. В анамнезе две беременности. Первая закончилась самопроизвольными родами доношенным плодом. В родах отмечалась слабость схваток, ребенок извлечен с помощью акушерских щипцов, в асфиксии, оживлен. Вторая - самопроизвольным абортом без осложнений.
Объективно. Состояние при поступлении удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Окружность живота на уровне пупка 98 см, высота стояния дна матки над лоном 37 см. Положение плода продольное, спинка обращена вправо, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132 в мин., ясное, ритмичное, справа ниже пупка. Схватки через 4-5 мин, по 30-40 сек., регулярные. Размеры таза: 24-28-30-18 см. Индекс Соловьева 13 см.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы без особенностей. Шейка сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка над входом в малый таз, в поперечном размере входа определяется шов на головке, справа - передний угол большой родничка, слева- корень носа. Мыс достигается, диагональная конъюгата 12 см. Подтекают светлые воды в умеренном количестве. Было решено придерживаться выжидательной тактики родов.
Через 7 часов у роженицы появилось желание тужиться. Головка плода плотно прижата ко входу в малый таз. Нижний маточный сегмент безболезненный. Признак Вастена вровень. Сердцебиение плода в пределах 134-140 в мин., ясное, ритмичное. При повторном влагалищном исследовании обнаружено, что шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет, предлежит головка прижата ко входу в малый таз, в центре последнего определяется область лба с умеренно выраженной родовой опухолью, справа передний угол большого родничка, слева - надбровные дуги и корень носа. ОАК: гемогл. - 96 г/л, эр. - 2,9х1012/л, цв. пок. - 0,9, лейк. - 9,8х109/л., СОЭ- 41 мм/час., гематокрит - 28%. ОАМ: уд.вес - 1018, нейтр., белок - 0,005 г/л., л. - 12-14 в п/зр., эп.пл. - в знач. к-ве.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Выделите симптомы, характерные для данной патологии.
3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
4. Выберите акушерскую тактику.
5. Возможные осложнения для матери и плода.
Ситуационная задача № 30
Роды в срок, в раннем послеродовом периоде возникло гипотоническое кровотечение. Произведено ручное обследование полости матки. Кровопотеря составила 600 мл, гемотрансфузия не производилась. На 3-и сутки послеродового периода состояние ухудшилось, температура повысилась до 38°С. Пульс 106 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык чистый, влажный. Молочные железы мягкие, безболезненные. Живот мягкий, несколько болезненный в нижних отделах. Дно матки на 3 см ниже пупка. Лохии - кровянистые, мутные, с запахом. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено.
ОАК: гемогл.- 80 г/л, эр.- 2,8х1012 /л, цв. пок.-0,8., лейк.-9,1х109 /л, СОЭ 44 мм/час.
ОАМ: уд.вес-1010, кисл., белок- отр., л.-5-6 в п/зр., эп.пл.- един.
Вопросы:
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Выделите основные симптомы имеющейся патологии.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Какие дополнительное исследования необходимо провести.
5. Определите тактику врача.
Ситуационная задача № 31
Больная К., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение Больницы скорой медицинской помощи с жалобами на боли внизу живота с иррадиацией в область ануса, общую слабость, головокружение. Заболела три дня назад, когда появились ноющие боли в животе. К гинекологу не обращалась. Состояние ухудшилось за несколько часов до поступления в клинику.
Анамнез. Перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, аппендэктомия в возрасте 18 лет. Гинекологические заболевания: хр. сальпингоофорит. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет, цикл установился через год ( по 5 дней, через 28 дней, регулярный), менструации умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место 6 недель назад перед поступлением в клинику. Половая жизнь с 17 лет, регулярная. Гормональными контрацептивами не пользуется, 2 года назад установлена ВМС. У больной было 3 беременности, одна из которых завершилась своевременными родами без осложнений, две- искусственными абортами в срок 6 и 8 недель без осложнений.
Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм рт.ст. Температура - 37,0°С. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный над лоном. Симптомов раздражения брюшины нет.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки визуально не изменена, цианотичная, слизистая влагалища обычной окраски. Выделения слизистые.
Бимануальное исследование: влагалище свободное. Шейка цилиндрической формы длиной 2,5 см, обычной консистенции, подвижна, болезненна при смещении, зев закрыт. Матка в аnteversio, несколько больше нормы, мягковатой конси-стенции, безболезненная. Придатки слева не определяются. Справа в области при-датков определяется тестоватой консистенции образование размерами 4х2 см, болезненное при пальпации. Своды свободны. ОАК. эр. 3,0х1012 /л, НБ - 108 г/л, лейкоциты - 8,0х109/л СОЭ-16 мм/час. Группа крови- А (П) Rh (пол.).
ЭКГ. Ритм синусовый. ЧСС - 98 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена.При пункции брюшной полости через задний свод влагалища получена кровь, свободно поступающая из иглы.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.
3. Оцените данные лабораторных исследований.
4. Какова тактика гинеколога в данной ситуации.
5. Какой способ и объем оперативного вмешательства Вы считаете рациональным в данной ситуации.
6. Каковы показания и противопоказания к органосохраняющей операции при данном заболевании.
Ситуационная задача № 32
Больная М., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры, общую слабость, озноб.
Анамнез. Перенесенные заболевания: детские инфекции, нейроциркуляторная дистония по смешанному типу, сальпингоофорит. Наследственность не отягощена. Менструация с 14 лет, цикл установился через 3 месяца (по 5 дней, через 28 дней, регулярно), менструации умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место за 1 неделю перед поступлением в клинику. Половая жизнь с 20 лет.
У больной 4 беременности, одна из которых завершилась своевременными родами без осложнений, три - искусственными абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился острым воспалением придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения сальпингоофорита.
Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный. АД -120/75 мм рт.ст. Температура тела - 38,8°С. Кожные покровы бледноватые. Язык сухой, обложен налетом. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Отмечается напряжение прямых мышц живота и признаки раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Наружный зев щелевидной формы. Из цервикального канала - гнойные выделения.
Бимануальное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное. Шейка цилиндрической формы длиной 2,5 см обычной консистенции, подвижна, болезненна при смещении, зев закрыт. Матка отдельно не определяется. В области придатков пальпируются эластичной консистенции образования без четких контуров, резко болезненные, ограниченно подвижные. Своды с обеих сторон укорочены.
ОАК.эр. 3,8х1012/л, НЬ-128 г/л, лейкоциты - 18,0х109/л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ- 32 мм/час.
Группа крови- А (П) Rh (пол.).
Экг. Ритм синусовый. ЧСС-110 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Метаболические нарушения в миокарде желудочков.
Мазок. Эпителиальные клетки и лейкоциты в большом количестве, флора кокковая. Выявлены ключевые клетки. При пункции через задний свод влагалища из брюшной полости получен мутный выпот.
Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз.
3. Оцените данные лабораторных исследований.
4. Тактика врача акушера- гинеколога в данной ситуации, показано
ли оперативное вмешательство.
5. Что такое "ключевые клетки"?
6. Назовите основные принципы лечения данного заболевания с указанием конкретных препаратов.
Ситуационная задача № 33
Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее.
Анамнез. В детстве росла слабым ребенком, перенесла инфекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пневмонию, в возрасте 18 лет - болезнь Боткина. В 26-летнем возрасте была травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отягощена.
Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было три беременности: одна из них закончилась искусственными абортами (срок 8 нед) с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие - самопроизвольными абортами (срок 8-10 нед) с последующим выскабливанием полости матки.
Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре. Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 мес резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна.
Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, хорошего наполнения. АД - 130/80 мм рт.ст.
Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, оволосенение на лобке - по женскому типу. Шейка матки конической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, без болезненное, находится в правильном положении. подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Как вы будете проводить дифференциальную диагностику?
3. Какой план лечения вы предложите при условии, что при обследовании боль ной по тестам функциональной диагностики обнаружен ановуляторный цикл с гиперэстрогенией?
Ситуационная задача 34
Больная Д., 50 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева.
На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 нед беременности). Больная находилась под наблюдением врача-гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась; 2 года назад миома матки увеличилась до 10 нед беременности.В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота.
Анамнез. В детстве перенесла грипп, ангину, тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф. Менструации с 11 лет, установились сразу ( по 7 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, последняя менструация наступила в срок. Половую жизнь ведет с 30 лет, замужем. Всего было две беременности: первая закончилась искусственным абортом (срок 12 нед) без осложнений, вторая - искусственным абортом (срок 7 нед) с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось острое двустороннее воспаление придатков, проводилась противовоспалительная терапия. Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие.
Объективное обследование. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 100/80 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 нед беременности, со множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные. В стационаре больная была обследована. В качестве дополнительных методов исследования произведены: раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки, кольпоскопия слизистой шейки матки и ультразвуковая диагностика (УЗД).
Кольпоскопия: многослойный плоский эпителий не изменен.
Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала слизистая цервикального канала, из полости матки - эндометрий в стадии пролиферации.
УЗИ: множественная миома матки (миоматочный узел до 12 см в диаметре исходит из левого ребра матки). Маточные трубы расширены местами до 3 см.
Больной предложили операцию, на которую она дала согласие.
Вопросы:
1. Какой диагноз поставил врач женской консультации?
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
4. Каковы показания к операции и ее объем?
Ситуационная задача 35
Беременность сроком 8 недель. с целью прерывания беременности произведено какое-то внутриматочное вмешательство. Температура 38°С, пульс 112 ударов в минуту. Общее недомогание. Шейка пропускает палец, матка увеличена до 8 недель, болезненная. Умеренные кровянистые выделения.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
3. Группа риска?
Ситуационная задача 36
Плод погиб 5 недель назад. Роды при сроке беременности 38 недель мертвым плодом. Самостоятельно отделился и выделился послед. Детское место целое, оболочки все. После рождения последа началось кровотечение. Матка плотная. Вытекающая из половых путей кровь не свертывается. Взятая из вены в пробирку кровь не свертывается в течение 15 мин.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
3. Какова ошибка врача женской консультации?
Ситуационная задача 37
Родился доношенный ребенок с двукратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Резкая бледность кожных покровов, отсутствие дыхания и рефлексов, сердцебиение 60 ударов в минуту. Оценка по шкале Апгар?
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача 38
При обследовании беременной установлен ревматизм, неактивная фаза; митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. Недостаточность кровообращения П-А стадии. Таз нормальный. Головка прижата ко входу в таз. При сроке беременности 38 недель началось родовая деятельность.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача 39
Первые роды в срок продолжаются 8 часов. Воды отошли 4 часа назад. Таз нормальный. Сердцебиение плода 130 ударов в минуту, ясное. Выраженные отеки, резкая головная боль. АД 180/120 мм рт.ст. Начались судороги, потеря сознания. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача 40
Через 15 минут после рождения последа из половых путей появились обильные кровяные выделения, кровопотеря одномоментно достигла 500,0 мл и продолжается. Матка при наружном массаже дряблая, слабость, бледность родильницы. Пульс 100 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт.ст.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача 41
Первые своевременные роды длятся 6 часов. Явления нефропатии (позднего гестоза) 1 ст. Схватки хорошей силы через 4-5 минут по 35-40 секунд, болезненные. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. Воды не изливались. Открытие шейки матки 3 см.
Вопросы
1. Диагноз?
2. Группа риска?
3. План ведения?
Ситуационная задача 42
1 беременность 41-42 недели. Дородовое излитие вод, окрашенных меконием. Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное. Головка прижата ко входу в малый таз. Родовой деятельности нет. Шейка матки сохранена, длиной до 3-х см. отклонена кзади, плотной консистенции, цервикальный канал с трудом проходим для пальца.
Вопросы
1. Диагноз?
2. Группа риска?
3. План ведения?
Ситуационная задача 43
Беременность 20 недель. За последние 2 месяца матка не только не увеличилась, но даже уменьшилась, по величине соответствует 10 недельному сроку беременности. Шейка закрыта, выделений нет. Самочувствие и общее состояние вполне удовлетворительное.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача 44
У беременной при сроке беременности 12 недель случайным лицом была сделана попытка произведения аборта каким-то инструментом. При осторожном зондировании обнаружено большое перфорационное отверстие по правому ребру матки на уровне внутреннего зева. Значительное кровотечение.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача Ситуационная задача 45
Первая беременность, роды в срок. Регулярная родовая деятельность продолжается 3 часа. Таз нормальный. Симптомы нефропатии. Внезапно появились резкие боли в животе, обморок, падение
АД. Матка плотная, между схватками не расслабляется. Выбухание контуров матки по правому ребру и резкая болезненность в этой области. Сердцебиение плода прекратилось. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки на 2 см, плодный пузырь цел. Головка малым сегментом во входе в таз, незначительные кровянистые выделения.
Вопросы
1. Диагноз?
2. Группа риска?
3. План ведения?
Ситуационная задача 46
При обследовании беременной в женской консультации выявлено: беременность 36 недель, отеки нижних конечностей. В моче 0,09 г/л белка, АД 160/90 мм рт.ст. Самочувствие удовлетворительное.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача 47
Роды первые в срок продолжаются 16 часов. Таз 26-27-30-17 см. Диагональная коньюгата 10 см. Преждевременное излитие вод. Открытие зева полное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения гнойные с запахом. Температура 38,5°С.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача 48
Беременность 40 недель. Роды начались 10 часов назад. Схватки каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабые. Таз 26-28-32-20 см. При влагалищном исследовании установлено: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Головка прижата ко входу в малый таз.
Вопросы
1. Диагноз?
3. План ведения?
Ситуационная задача 49
У роженицы с массой тела 60 кг через 20 минут после рождения плода началось кровотечение. Кровопотеря 250,0 мл. Признаков отделения плаценты нет.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Ситуационная задача 50
Беременность 10 недель. Сегодня произошел самопроизвольный выкидыш. Доставлено плодное яйцо целое на вид. Шейка матки пропускает 1 палец. Матка увеличена до 7 недель беременности. Небольшие кровяные выделения.
Вопросы
1. Диагноз?
2. План ведения?
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 237; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!