Осмотр органов кровообращения

ГОУ ВПО Нижегородская Государственная Медицинская Академия

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

История болезни

Выполнила студентка

Лечебного факультета

Группы 440

Шашмина М.В.

Нижний Новгород

Год.

Паспортная часть:

 

Ф.И.О.: Кузин Алексей Евгеньевич

Возраст: 25 лет

Профессия: водитель-экспедитор

Место жительства: Большеболдинский р-н, с. Большое Болдино, ул. Восточный микрорайон, д. 11, кв.21

Дата поступления в клинику: 18.10.2011г. по направлению из поликлиники ОКБ

Диагноз при поступлении: Закрытый травматический перелом нижней челюсти.

 

Жалобы.

Жалобы на момент осмотра:

• Боль в области нижней челюсти при дотрагивании до нее
• Затруднение открытия рта, жевания

 

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 16.10.2011г., когда имела место бытовая травма, которая произошла на улице во время ремонта гаража пациентом. Момент травмы сопровождался

возникновением выраженной боли в области нижней челюсти.

На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость в области нижней челюсти слева, затруднена речь и приём пищи. В поликлинике при областной больнице им. Семашко наложили иммобилизационную повязку и сделали рентген, где был обнаружен двойной перелом нижней челюсти в области 42 зуба и ментальной области. На следующий день больного госпитализировали в Областную больницу им. Семашко.

 

Anamnesis vitae.

       Рос и развивался нормально, был вторым ребенком из двух.  Наследственность не отягощена. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Образование – ПТУ.

Бытовые условия: проживает в благоустроенной трехкомнатной квартире, в которой проживает три человека. Питание регулярное, режим соблюдается.

Употребление алкоголя отрицает. Из вредных привычек – курение (1 пачка в день), в течение 19 лет.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания 3-4 раза в год, ангины в детстве. В 2005г аппендоктомия. Имел 3 сотрясения мозга в период времени с 2001-2008гг., осложнений и неблагоприятных последствий не выявлено. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

 

 

Данные объективного обследования

Общий осмотр и поверхностная пальпация

       Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела – 37,5. Питание нормальное, рост 180 см, вес 60 кг.

       Кожа чистая, умеренной влажности, бледно-розовой окраски. Акроцианоза нет. Отеков нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.

       Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненные, мягкие, подвижные. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются.

                       

 

Осмотр органов дыхания

       Форма грудной клетки нормостеническая.

       Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное. Экскурсия грудной клетки. При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, не изменено.

Ощущения трения плевры при пальпации нет.

Перкуторный звук ясный легочный по всей поверхности грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	4 см	4 см
Высота стояния верхушек сзади	На ур остистого отростка 7 шейного позвонка	На ур остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см	5 см
Нижняя граница легких по парастернальной линии	5 межреберье	5 межреберье
По Среднеключичная линия	6 межреберье	6 межреберье
Переднеаксиллярная	7 реберье	7 межреберье
Среднеаксиллярная	8 межреберье	8 межреберье
Заднеаксиллярная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Паравертебральная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края По среднеключичной	6 см	6 см
Лопаточная	8 см	8 см

 

Аускультация легких: дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

 

 

Осмотр органов кровообращения

Пульс - 85 ударов в минуту. Пульс на магистральных артериях конечностей не ослаблен.

Артериальное давление - 120/80 мм.рт.ст.

Область сердца при осмотре не изменена.

Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют.

Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Тоны сердца приглушенные, шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов нет.

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 – ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии, сила верхушечного толчка повышена, S=1,5см, локализованый.

ЧСС = 66`, ритм правильный. При перкуссии границы сосудистого пучка соответствуют правому и левому краю грудины, ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы относительной тупости:

Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья;

Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.

 

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя по левой парастернальной линии по 4 ребру.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация:

тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет.

АД на правой руке – 120/80 мм.рт.ст АД на левой руке – 120/80 мм.рт.ст

 

Осмотр органов пищеварения .

Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая.

Язык влажный, не обложен.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Полость рта санирована, запаха изо рта нет. Патологических высыпаний на слизистой рта не видно.

Миндалины за небные дужки не выступают.

Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Патологических отрыжки, изжоги не отмечала.

Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота обычной окраски. Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет.

Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные. 

Данные глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско :

1. Сигмовидная кишка: ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, смещаемая на 3-5 см, не перистальтирует,  не урчит.

2. Слепая кишка : диаметр 4 см, умеренной плотности с гладкой поверхностью, безболезненна, смещается на 1 см, не перистальтирует, урчит при пальпации.

Остальные части кишечника не пальпируются.

Признаков нахождения свободной жидкости нет.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Гепатолиенальная система.

 

Край печени не пальпируется. 

Размеры печени по Курлову: .

по срединноключичной линии справа	11 см.
по срединной линии	10 см.
по левому краю рёберной дуги	9 см.

 Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, френикус симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 4 см, длинник 7 см.

 

Мочевыделительная система.

 

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

 

Status localis.

При внешнем осмотре ассиметрии лица не отмечается. Форма головы нормальной конфинурации.

Цвет кожных покровов – розовый. Кожа эластичная, чрезмерно упругая в области нижнего края нижней челюсти. Рубцов на лице нет. Форма и длина носа, форма и величина

губ обычны. Слизистая оболочка красной каймы розового цвета, трещин

и язв нет. Размеры ротовой щели обычные, углы располагаются

симметрично. Рот открывается не в полном объеме. Нарушен акт жевания.

Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы: гладкие, подвижные, безболезненные, мягкие, неспаянные между собой и окружающими тканями, размером до 0,5 см; кожа над ними не изменена. Остальные группы узлов не пальпируются.

При поверхностной пальпации отмечается положительный симптом нагрузки слева и в ментальной области на нижней челюсти, здесь же выраженная болезненность.

Осмотр ротовой полости: слизистая розовая, отечна в местах перелома. Зубы – 1,6 разрушен, 2,6 4,6 – удалены.

 

 

Предварительный диагноз.

       Травматический закрытый двойной перелом нижней челюсти в области 42 зуба и ментальной области.

 

Лабораторно – инструментальные методы исследования:

 

1. Клинический анализ крови от 19.10.11

эритроциты 4,39*10^12/л;

 Hb = 140 г/л;

ЦП 0,9;

лейкоциты 5,22*10^9/л;

нейтрофилы: палочкоядерные -, сегменты - ; лимфоциты 33,4; моноциты 7,85;

СОЭ – 10мм/ч.

Тромбоциты 400/л

Заключение: без патологий

 

1. Общий анализ мочи от 19.10.11.

Цвет соломенно - желтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность 1018

Реакция - кислая

Белок - отр

Глюкоза - отсутствует

Кетоновые тела - нет

Реакция на кровь отрицательная

Эпителий: единичный в поле зрения

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Заключение: в пределах нормы.

1. Рентгенография черепа от 17.10.11

Закрытый перелом нижней челюсти слева в проекции 4,2 и в ментальной области.

 

 

Клинический диагноз:

 

На основании данных анамнеза, данных объективного осмотра, данных дополнительных методов исследования можно поставить диагноз – Закрытый травматический двойной перелом нижней челюсти без смещения отломков в области 4,2 и ментальной области.

 

 

       План лечения данного больного:

 

• Стол стоматологический
• Режим общий
• Анальгезирующие срадства
• Антибиотики

 

Лист назначений:

1. Rp.:

Sol. Lincomycini 30%-2 ml

D.t.d. №7 in ampullis

S. по 2 мл 2 раза в день

2. Rp.:

Sol. Analgini 50%-2 ml

D.t.d. №5 in ampullis

S. по 2 мл 2 раза в день

 

3. Rp.:

Sol. Dimedroli 1%-1 ml

D.t.d. №5 in ampullis

S. по 1 мл 2 раза в день.

 

 

 

ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

18.10.11

Температура тела – 37,0°С, АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС - 73 уд/мин. Состояние больного удовлетворительное, пациент жалуется на боли в нижней челюсти слева, усиливающиеся при разговоре, жевании, затруднение открывании рта.

Наложена давящая повязка на нижнюю челюсть. На 19.10.11 запланирована операция по шинированию нижней челюсти.

 

19.10.11

 Температура тела - 36,8°С, АД – 120/70 мм рт. ст., ЧСС - 81 уд/мин. Состояние больного удовлетворительное, жалобы на боль в нижней челюсти слева, затруднение открывании рта. Шинирован успешно бимаксиллярными проволочными шинами, прикус выставлен ортогнастический.

 

20.10.11

 Температура тела - 36,9°С, АД - 125/75 мм рт. ст., ЧСС - 72 уд/мин. Состояние удовлетворительное, больной отмечает уменьшение болевого синдрома. Отека, гиперемии при внешнем осмотре не обнаружено. Слизистая ротовой полости физиологично розового цвета, отеков нет.

 

21.10.11

 Температура тела - 36,6°С, АД – 130/70 мм рт. ст., ЧСС - 83 уд/мин. Состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Отека, гиперемии в ротовой полости не обнаружено.

 

---

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!