Подвижность нижних краёв лёгких
Формальные данные
Ф.И.О. больной: Ракова Ольга Валентиновна.
Время поступления: .09.03.05, 09:45
Пол: жен.
Возраст: 17 лет. 23.01.88 г.
Профессия: нет.
Место работы: не работает.
Домашний адрес: Ленинский район, ул. Механизаторов, Дом 20, кв.34.
Семейное положение: не замужем.
Кем направлен: ЦРБ ленинского района.
Клинический диагноз:
Основной: Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средне тяжелое течение
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ
Жалобы на желтушность склер, кожных покровов, головную боль, потемнение мочи и обесцвечивание кала.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больной с 4 марта 2005 года, когда после выписки из ЦРБ Ленинского района, где находилась по поводу обследования и лечения впервые выявленной Язвенной болезни 12 пёрстной кишки, повысилась температура до 38,9 С, и продержалась 1 день. Ощущала небольшое першение в горле, был незначительный насморк, отмечала слабость, небольшую ломоту в мышцах ног и снижение аппетита. За медицинской помощью не обратилась, посчитав, что заболела ОРЗ. Следующие пять дней находилась дома, не принимала никаких лекарственных средств, придерживаясь лишь диеты по предписанию гастроэнтеролога. В течении этих 5 дней постепенно потемнела моча, начал обесцвечиваться кал. 9 марта в 9.00 отправилась на ФГДС по направлению из ЦРБ Ленинского района в ТОБ. Там врач отказался проводить исследование, так как заметил желтушное окрашивание кожи и склер, и дал направление в инфекционное отделение МСЧ№1.
|
|
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Выезд за пределы области, контакт с приезжими людьми, отрицает. 04.03.05 была выписана из ЦРБ Ленинского района, о случаях возникновения заболеваний там не знает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в 3-х комнатной квартире с родителями и младшей сестрой, на 2-ом этаже 4-х этажного дома. Помещение сухое, теплое, светлое. Наличие паразитов, мух отрицает. Уборная находится в квартире, канализованная, содержится в чистоте. Туалет и ванная раздельная. Питается 2 раза дома (обед и ужин), на завтрак выпивает чашку кофе. Прием пищи регулярный, употребляет горячую пищу. Употребление в пищу не мытых овощей, фруктов, не кипяченного молока, не доброкачественных продуктов отрицает. Руки перед едой моет. Контактирует с домашней собакой и волнистым попугаем. Какая и когда была сделана последняя прививка не помнит. Иммунопрофилактика донорским иммуноглобулином не проводилась.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в 1988 году, 23 января, в городе Туле, в семье рабочих. Матери было 22 года, отцу 23 лет, родилась в срок, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия хорошие: проживает в 3-х комнатной квартире со всеми удобствами, в школу пошла в 7 лет, учеба давалась тяжело. В настоящее время не работает, не учится. Семейное положение - не замужем, в настоящее время проживает с родителями и младшей сестрой. Употребление алкоголя и курение отрицает. Пьет кофе по одной чашке в день около 3 лет. Употребление наркотиков отрицает. Начало менструации в 12,5 лет, установились не сразу, а через 3 года, б/б, цикл 32 дня, продолжительность 6 дней, умеренное количество. Начало половой жизни отрицает.
|
|
Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, часто микроспория (более 2 раз в год), ветряная оспа, краснуха, пневмония, хронический тонзиллит, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь 12 пёрстной кишки. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные опухоли отрицает.
Лекарственный и аллергологический анамнез: не отягощён.
.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(Status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР 17 день болезни
Общее состояние больной удовлетворительное. Выглядит соответственно годам. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное.
|
|
Рост 165, вес 56 кг, нормостенического телосложения. Осанка прямая.
Окраска кожных покровов и склер желтушная. Сыпь между лопатками, грудине, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, расчёсы, пигментация, депигментация не обнаружены. Тургор кожи и влажность нормальные. Ногти: обычной окраски, не изменённой конфигурации, признаков грибкового поражения не выявлено. Подкожная клетчатка развита нормально. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мускулатура симметрична, хорошо развита. Дрожания и судорог нет, тонус слева и справа нормальный, болезненность при пальпации мышц обеих рук, мышечная сила в обеих руках высокая. Походка нормальная.
Патологических изменений, искривления, деформации, укорочения и болезненности костей не выявлено.
Суставы симметричны, не деформированы, нормальных размеров и формы. Изменения кожи над суставами не обнаружены, температура нормальная, болезненности при пальпации нет. Флуктуации нет. Хруст при активных и пассивных движениях в суставах конечностей отсутствует. Движения в суставах активные сохранены, без ограничением амплитуды.
Патологических искривлений позвоночника не выявлено. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных зон не выявлена. Подвижность позвоночника не ограничена.
|
|
Голова средних размеров. Форма черепа правильная. Дрожания и деформации головы нет. Величина глаз, зрачков нормальная, окраска склер желтушная. Патологических изменений роговой оболочки не обнаружено. Нос правильной формы, герпес не обнаружен, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Губы нормальной окраски, без рубцов и трещин, язык по средней линии.
Шея: щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции, безболезненна. Видимой пульсации сонных артерий и наружных ярёмных вен нет.
Температура тела в момент исследования равна 37,4 град С.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР
Дыхание через нос свободное, носового отделяемого и кровотечения нет.
Гортань не деформирована, припухлости нет, голос чистый, звучный.
Грудная клетка конической формы. Над- и подключичные ямки выражены нормально, ширина межрёберных промежутков нормальная, эпигастральный угол прямой, положение лопаток и ключиц симметричное, лопатки выступают умеренно, грудная клетка в целом симметрична, без локального выпячивания и западения.
Патологического искривления позвоночника не выявлено.
Окружность грудной клетки 90 см, при максимальном вдохе – 92 см, при максимальном выдохе – 87 см, экскурсия грудной клетки 5 см.
Дыхание грудного типа, ритмичное, средней глубины, дыхательные движения симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Объективных признаков затруднения вдоха и выдоха нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
Болезненных при пальпации участков на грудной клетке не обнаружено. Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание нормальное, на симметричных участках одинаковое.
ПЕРКУССИЯ
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки – ясный лёгочный звук (нормальный).
Результаты топографической перкуссии лёгких | |||||
Этапы исследования | Слева больной, см. | Слева норма, см | справа больной, см | справа норма, см | |
выстояние верхушек | Спереди 3 | 3-4 над ключицей | 3 | 3-4 над ключицей | |
сзади 4 | С7 | 4 | С7 | ||
ширина перешейков полей Кренига | 7 | 6-8 | 6 | 6-8 | |
Нижняя граница лёгких | |||||
Окологрудинная | - | - | 6 ребро | 5 межреберье | |
Среднеключичная | - | - | 7 ребро | 6 ребро | |
Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро | 8 ребро | 7 ребро | |
Средняя подмышечная | 9 ребро | 8 ребро | 9 ребро | 8 ребро | |
Задняя подмышечная | 10 ребро | 9 ребро | 9 ребро | 9 ребро | |
Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро | 10 ребро | 10 ребро | |
Околопозвоночная | 10 ребро | Ост. Отр. Th-11 | 10 ребро | Ост. Отр. Th-11 | |
Сравнительная перкуссия грудной клетки | |||||
Топографические линии | место перкуссии | Перкуторный звук | |||
Слева | Справа | ||||
Надключичные ямки | ясный лёгочный | ясный лёгочный | |||
Ключицы | ясный лёгочный | ясный лёгочный | |||
Среднеключичная | Подключичные обл. 1-ое межреберье | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
Среднеключичная | 2-ое межреберье | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
Среднеключичная | 3-ое межреберье | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
Среднеключичная | Надлопаточная область | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
Околопозвоночные | Межлопаточная область вверху | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
Околопозвоночные | Межлопаточная область внизу | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
Лопаточная | Подлопаточная обл. | ясный лёгочный | ясный лёгочный | ||
Подвижность нижних краёв лёгких
Топографическая линия | Подвижность нижнего края лёгкого, см. | |||||
Правого, см | Левого, см | |||||
На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |
Среднеключичная | 3 | 2 | 5 | |||
Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Лопаточная | 3 | 3 | 6 | 2 | 3 | 5 |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Дыхание везикулярное.
Хрипы не выслушиваются.
Бронхофония одинакова с обеих сторон.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
ОСМОТР
Выпячивание области сердца (сердечный горб) не обнаружено.
Пульсация в эпигастральной области не обнаружена.
Атипичная пульсация в области сердца не обнаружена.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок ограниченный, низкий, не усиленный, определяется в V межреберье, на среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка 1,5 см.
Сердечный толчок не определяется.
Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области не выявлена.
Дрожание в прекардиальной области не обнаружено.
Местной болезненности при пальпации не выявлено.
Пульсации в эпигастрии нет.
Пульсация печени (симптом Плеша) не определяется.
Феномен качелей отсутствует.
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца
Границы относительной тупости сердца. | |
Правая | По IV межреберью – 1 см. кнаружи от правого края грудины |
Левая | По V межреберью – на 1,5 см вправо среднеключичной линии |
Верхняя | По III ребру |
Поперечник относительной тупости сердца равен 9,5 см.
Ширина сосудистого пучка (по II межреберью) 5 см.
Конфигурация относительной сердечной тупости сердца расширена влево.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | IV межреберье по левому краю грудины |
Левая | V межреберье – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии |
Верхняя | На IV ребре |
Ширина абсолютной тупости сердца 6,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
ЧСС – 76 в минуту, ритм правильный.
Первый тон: нормальной звучности, без расщепления и удвоения.
Второй тон: на аорте и легочной артерии звучный, без расщепления и удвоения, нормальной громкости.
Дополнительные тоны не выслушиваются.
Систолический шум на верхушке, мягкий дующий.
Шум трения перикарда не выслушивается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
При осмотре и пальпации височных, сонных, подколенных артерий и артерий тыла стоп патологий не выявлено, стенки артерий эластичные, гладкие, нормальной плотности. Пульсации в ярёмной ямке не обнаружено. Двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушивается.
Пульс на сонных артериях ритмичен, величина пульсовых волн одинакова, пульс равномерный, дефицита пульса нет, полного наполнения и напряжения, частота пульса 76 в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.
Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не выявлено.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ОСМОТР
Живот симметричен, нормальных размеров и формы, отложение жира развито по мужскому типу, симметрично участвует в акте дыхания, венозная сеть не расширена, видимой перистальтики желудка и кишечника не обнаружено, полос пигментации нет, расхождения прямых мышц живота нет, пупок втянут, не воспалён, венозная сеть вокруг пупка не расширена, окружность живота – 50 см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная: Живот безболезненный, чувствительный при пальпации в эпигастрии, мягкий. Расхождения прямых мышц живота нет, грыжы белой линии не обнаружены, перитониальные симптомы отрицательны.
Методическая глубока скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: большая кривизна желудка (нижняя граница перкуторно – L. bicostalis) и привратник не пальпируются; сигмовидная кишка – пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного без болезненного тяжа цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, смещаемого в пределах 2 см. и размером с большой палец, медленно перистальтирующего и не урчащего при надавливании; слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной третей подвздошно-пупочной линии в виде умеренно напряжённого и без болезненного цилиндра с закруглённым дном, урчащего при надавливании, умеренно подвижного; поперечная часть ободочной – в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной 3 см, легко смещаемого вверх/вниз, без болезненного, располагающегося на 3 см ниже нижней границы желудка.
ПЕРКУССИЯ
Тимпанический звук в местах проекции кишечника.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Периодические урчащие звуки. Шума трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Выпячивания в правом подреберье и отставания в акте дыхания этой области не обнаружено.
ПЕРКУССИЯ
Границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско.
Верхняя граница | |
По правой окологрудинной линии | верхний край VI ребра |
По правой среднеключичной линии | на VI ребре |
По правой передней подмышечной линии | на VII ребре |
Нижняя граница | |
По правой передней подмышечной линии | На уровне XII ребра |
По правой среднеключичной линии | + 3 см от нижнего края правой рёберной дуги |
По правой окологрудинной линии | На 5 см. ниже нижнего края правой дуги |
По передней срединной линии | На 7 см. ниже от нижнего края мечевидного отростка |
Симптомы Ортнера, Калька, Кера – отрицательны.
ПАЛЬПАЦИЯ
Нижний край печени пальпируется на 3 см. ниже края правой рёберной дуги, плотно-эластический, закруглённый, ровный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, френикус, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено.
СЕЛЕЗЁНКА
ОСМОТР
Ограничения дыхательных движений и ограниченного выпячивания нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
Селезёнка не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
ОСМОТР
Поясничная область: покраснения, припухлости, отёчности нет.
Надлобковая область: выбухания нет.
ПЕКУССИЯ
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки не пальпируются. Дно мочевого пузыря безболезненно, пальпируется на 2 см. выше верхнего края лобковой кости. Болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не выявлено.
Неврологический статус
ПСИХИКА БОЛЬНОГО
Состояние сознания: ясное, ориентирована во времени и месте, бредовых высказываний и галлюцинаций не выявлено, отношение к собственному состоянию критическое, поведение при обследовании адекватное, настроение хорошее, возможность говорить и понимать разговорную речь сохранена в полном объёме.
Состояние интеллекта: память, внимание, сообразительность – в норме.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, брадикардия, тошноты и рвота не выявлены.
Черепные нервы без особенностей.
Двигательные функции.
Активные движения: объёма и скорость движений верхних и нижних конечностей в норме.
Сила мышц рук и ног справа и слева: хорошая. Мышечной атрофии нет. Фибриллярные и фасцикулярные подёргивания не выявлены. Тонус мышц конечностей в норме с обеих сторон во всех группах. Синкинезии не выявлены. Гиперкинезы: дрожание, атетоз, хорея, хореоатетоз, судороги, тики, торсионные спазмы, миоклония не выявлены. Амимии нет. Координация движений: пальценосовая проба в норме слева и справа, в пробе Ромберга устойчив, коленно-пяточная проба слева и справа в норме. Гипертерми, интенционный тремор, адиадохокинез, асинергия, астазая и абазия не выявлены. Неуклюжесть и неловкость движений не отмечается. Атаксия не выявлена. Походка нормальная. Речь нормальная, без изменений.
Чувствительность не нарушена.
Рефлексы.
Сухожильные и периостальные рефлексы: с обеих рук и ног явные, равные. Клонус стопы и коленной чашечки справа и слева отсутствует.
Кожные рефлексы: брюшные (верхние, средние, нижние) справа и слева в норме; подошвенные патологические рефлексы не выявлены; патологические рефлексы – Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Бехтерева справа и слева отрицательны. Рефлексы спинального автоматизма справа и слева отрицательны. Сосательные рефлексы (оральные автоматизмы) не выражены. Хватательный рефлекс не определяется.
Тазовые органы.
Задержку и недержание мочи и кала отрицает. Императивные позывы отрицает. Повышенное половое влечение отрицает.
Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.
Трофические расстройства кожи не выявлены. Кожных высыпаний, дерматозов, лейкоплакии, акроцианоза, локальной асфиксии не выявлено. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии одинаковы, не снижены. Температура кожи в норме. Дермографизм местный – красный, рефлекторный в норме, с обеих сторон одинаковый. Нейрогенный отёк отсутствует. Пролежней не крестце и стопах, артропитий, гейромегалии, атрофии, локальных гипертрихозов не выявлено. Потоотделение, салоотделение, пиломоторная реакция в норме. Глазо-сердечный рефлекс – урежение ЧСС на 6 уд/мин при надавливании на глазные яблоки.
Позвоночник.
Ограничение подвижности в позвоночнике нет, болезненность при пальпации остистых отростков и болезненность при пальпации паравертебральных точек отсутствует.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 25; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!