Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.
Родилась 22 сентября 1971 году в Обоянском р-не, д. Знаменка, в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в техникуме. После окончания которого работала продавцом в магазине. На данный момент не работает, домохозяйка. Материально обеспечена, проживает в частном доме с семьей из 3-х человек. Питание регулярное -3 раза в день, полноценное, разнообразное.
Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). Лечилась амбулаторно по поводу хронического двухстороннего периаднексита.
Пациентка вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ – инфекцию и венерическикие заболевания у себя и у родственников отрицает. Контакт с инфекционными пациентами отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергические реакции на лекарственные препараты – не переносит эуфиллин; на пищевые продукты не отмечает.
Семейный анамнез: замужем, имеет взрослую дочь.
Вредные привычки отрицает.
Гемотрансфузия проводилась в 2010 году, для восполнения количества.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция: первые менструации появились в 13 лет, установились сразу. Длительность менструального цикла – 23-24 дня, продолжительность менструаций - 5 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация – 06.01.14 г.
Секреторная функция: умеренные выделения, слизистого характера, без запаха, не раздражают окружающие ткани.
Половая функция: половую жизнь начала в 25 лет. Замужем. Половая жизнь только в браке, регулярная. Боли при половом сношении не испытывает. Контактных кровотечений нет. Методы контрацепции – барьерная (мужской презерватив).
Детородная функция: Беременностей – одна в 2007 году (кесарево сечение). Роды - одни, медицинских абортов, выкидышей не было. Беременность наступила через 9 лет после начала половой жизни. Послеродовый период протекал без осложнений. Вес девочки при рождении – 3600 г. Ребенок рос и развивался нормально.
Перенесенные гинекологические заболевания - хронический двухсторонний периаднексит.
|
|
|
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение тела - активное.
Нормостенического типа телосложения, умеренного питания.
Рост 169 см, вес 73 кг.
Внешний вид соответствует возрасту.
Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Над лоном имеется послеоперационный рубец. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно.
Волосы умеренной жирности, неломкие, не выпадают. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
|
|
|
Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Миндалины не выходят за приделы небных дужек.
Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.
Кости не деформированы, безболезненные, движения активные.
Осанка правильная, походка без особенностей.
Величина и форма черепа в пределах нормы. Дрожания и деформации головы нет.
Форма носа нормальная. Крылья носа участвуют в акте дыхания. Герпеса на крыльях носа нет.
Окраска губ обычная. Герпеса, рубцов, трещин на губах нет.
Щитовидная железа визуально не увеличена и не пальпируется.
Температура тела – 36,7 С.
Объективное обследование по системам органов:
Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений 22 удара в минуту. Форма грудной клетки – нормостеническая. Деформаций, ассиметрий нет. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации: грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено.
|
|
|
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках обоих лёгких слышится ясный лёгочный звук. Высота стояния лёгких над ключицами спереди – 3 см, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Топографическая перкуссия:
| Линия | Левое лёгкое | Правое лёгкое |
| Окологрудинная | - | Верхний край 6 ребра |
| Среднеключичная | - | Нижний край 6 ребра |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
При аускультации: патологических шумов, хрипов, крепитации не выявлено. Бронхофония не изменена. Дыхание везикулярное.
Система кровообращения: сердечного горба нет. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева. Пульс на лучевых артериях синхронный, частота –80 ударов в мин, ритм правильный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицит пульса не наблюдается.
|
|
|
Границы относительной и абсолютной тупости: в пределах физиологической нормы.
АД=130/80 мм рт ст. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные.
Пищеварительная система: при осмотре полости рта: запаха изо рта нет, кариозных зубов нет, кровоточивости, нагноения, изъязвлений нет. Язык чистый, влажный. Глотка бледно-розового цвета, миндалины обычной окраски, не увеличены. Аппетит нормальный. Живот правильной конфигурации, мягкий, болезненный. Изжоги, отрыжки нет. Тошноту и рвоту не отмечает.
Гепатолиенальная система: нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи ( болезненность в точке желчного пузыря), Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге), френикус (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области, в проекции диафрагмального нерва на шее) - отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см.
Мочевыделительная система: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный. Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Диурез в норме.
Эндокринная система:при осмотре черты лица симметричные, цвет кожи лица бледно-розовый. Следов расчёсов, сыпи на коже нет. Влажность и эластичность удовлетворительные.
Щитовидная железа не пальпируется.
Гинекологический статус:
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра, протоки бартолиновых желез не изменены. Опущений передней, задней стенки влагалища нет. Слизистая вульвы бледно- розовая.
In speculum (осмотр в зеркалах): слизистая влагалища бледно-розовая, налёта нет. Выделения слизистые.
Per vaginum: Влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, укорочена до 3 см, светло-розовая, плотная, чистая. Наружный зев закрыт, эрозий и изъязвлений нет. Выделения слизистые, незначительные, без запаха. Тело матки: расположено в anteversio flexio (превосходит изгиб), нормальной величины, по консистенции плотное, безболезненное при пальпации, подвижно.
Придатки не пальпируются, область пальпации безболезненна.
Смещение за шейку матки – безболезненное.
Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.
Предварительный диагноз и его обоснование: Полип эндометрия.
Данный диагноз поставлен на основании – жалоб на: периодические тянущие боли в нижних отделах живота, без иррадиации; анамнеза заболевания: пациентка считает себя больной в течение последних 4-х лет. В 2010 году перенесла хронический двухсторонний периаднексит (лечилась амбулаторно). При очередном посещении гинеколога произведено УЗИ, в результате которого был обнаружен полип эндометрия. Направлена планово Обоянской ЦРБ на хирургическое лечение в «Областной перинатальный центр» гинекологическое отделение №1 г. Курска. Рекомендована гистероскопия; анамнеза жизни: лечилась амбулаторно по поводу хронического двухстороннего периаднексита; объективного обследования.
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Кровь на RW.
3. Общий анализ мочи.
4. Мазки на флору.
5. Биохимия крови (общий белок, билирубин, креатинин).
6. Кровь на групповую принадлежность и резус-фактор.
7. УЗИ обследование.
Данные лабораторного и инструментального исследования:
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,0х10^12/л
Hb- 93 г/л
Цвет. показатель- 0,78
Гематокрит- 27
Тромбоциты- 188*10^12/л
Лейкоциты- 5,0х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 80%
Лимфоцитов- 14%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 10 мм/ч
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 68 г/л
Билирубин общ. 10,8 мкмоль/л
Сахар 3,8 ммоль/л
Мочевина 4,6 ммоль/л
3. Анализ мочи.
Цвет - соломенно-желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность -прозрачная Сахар 0
Реакция- кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1018 Желч. пигменты (-)
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 6-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. 2-4 в поле зрения
Эпителий плоский 2-5 в поле зрения
Слизь- +++
4. Кровь на RW : отриц.
Мазки на флору:
Цервикальный канал:
Лейкоциты- до 16
Плоский эпителий- до 4
Флора- бациллярная-4.
Уретра:
Лейкоциты – до 5
Плоский эпителий- до 4
Флора- бациллярная-4.
6. УЗИ: тело матки в обычном положении , размеры обычные, форма правильная. Размеры матки: длина 40*45 * 54. Шейка матки: 26*22
В полости матки обнаружено гиперэхогенное образование- 18*27.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: полип эндометрия.
7. Групповая принадлежность: Ỉ (0) Rh (+).
8. Коагулограмма:
ПИ 0,89
фибриноген В (-)
фибриноген А- 3,55 г/л
фибрин 16,0 г/л
АЧТВ 25с.
Ход операции:
Данной пациентке показана операция полипа с помощью гистероскопа, т. е. гистероскопия.
Премедикация( внутримышечно):
Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml
Sol. Atropini 0,1 % - 1,0 ml
Sol. Dimedroli 1 % - 1,0 ml
Операция:
Ход операции в асептических условиях, шейка матки обнажена в зеркалах пулевыми щипцами, низведена. Длина матки по зонду- 8 см. Цервикальный канал расширен расширителями Гегара до № 0,5. В полость матки введён гистероскоп. Полость матки нормальных размеров, не деформирована, рельеф стенок ровный. Внутриматочная патология-есть. Эндометрий- бледно-розовый, тонкий. Полипы: по задней стенке в верхнее-заднем отделе, 0,5 см, бледно-розовый. Сосудистый рисунок не выражен. Множественные мелкоточечные кровоизлияния. Устья труб доступны осмотру справа.
Заключение: полип эндометрия.
Взята биопсия: из цервикального канала и полости матки.
Полип удалён, послан на гистологическое исследование.
Клинический диагноз и его обоснование:
Диагноз: Полип эндометрия. Сопутствующий: хроническая железодефицитная анемия.
Диагноз поставлен на основании:
- жалоб: на периодические тянущие боли в нижних отделах живота, без иррадиации;
- анамнеза болезни: пациентка считает себя больной в течение последних 4-х лет. В 2010 году перенесла хронический двухсторонний периаднексит (лечилась амбулаторно). Нарушений менструального цикла нет. При очередном посещении гинеколога произведено УЗИ, в результате которого был обнаружен полип эндометрия. Направлена планово Обоянской ЦРБ на хирургическое лечение в «Областной перинатальный центр» гинекологическое отделение №1 г. Курска. Рекомендована гистероскопия.
- объективного обследования: живот при пальпации мягкий, болезненный преимущественно в нижних отделах;
- данных инструментального исследования (УЗИ): в полости матки обнаружено гиперэхогенное образование- 18*27;
- в ходе операции (гистероскопии): в полость матки введён гистероскоп. Полость матки нормальных размеров, не деформирована, рельеф стенок ровный. Внутриматочная патология-есть. Эндометрий- бледно-розовый, тонкий. Полипы: по задней стенке в верхнее-заднем отделе, 0,5 см, бледно-розовый. Сосудистый рисунок не выражен. Множественные мелкоточечные кровоизлияния.
Дифференциальный диагноз:
Следует проводить дифференциальную диагностику ПЭ со следующими заболеваниями:
ü полипами слизистой оболочки канала шейки матки;
ü субмукозная миома матки;
ü регрессивная железисто-кистозная гиперплазия;
ü железистый полип эндометрия;
ü подслизистые миоматозные узлы
ПЭ при гистероскопии выявляются как овальные, вытянутой формы образования на ножке с гладкой поверхностью, подвижные при изменении скорости вводимой в полость матки жидкости. Размеры их варьируют от 0,5 до 3 см (встречаются крупные ПЭ длиной до 6—8 см). Чаще всего ПЭ располагаются в области дна и углов, реже — в верхних и средних отделах матки. Цвет их варьирует от бледно-розового до ярко-красного.
В отличие от ПЭ, подслизистые миоматозные узлы имеют овальную или округлую форму; они плотные, неподвижные, с поверхностно расположенными расширенными кровеносными сосудами;
полип канала шейки матки покрыт эндоцервикальным эпителием, ножка определяется в наружном зеве шейки матки (при кольпоскопии); железистые ПЭ отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным. Железы располагаются беспорядочно, имеют различную форму и величину; ПЭ, покрытые функциональным слоем фазе, в которой встречаются только у пациенток репродуктивного возраста с сохраненным двухфазным менструальным циклом; субмукозная миома матки: субмукозные узлы имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватого цвета, деформируют полость матки, консистенция плотная при прикосновении кончиком гистероскопа. На поверхности узла могут быть мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расширенных кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки подслизистые миоматозные узлы не меняют форму и размеры, что позволяет отличить от полипа эндометрия; полипы эндометрия с картиной «швейцарского сыра» и регрессивная железисто-кистозная гиперплазия очень похожи. Для последней, однако, характерны строма, бедная клетками, и местами уплощенный эндотелиоподобный железистый эпителий. Эта форма гиперплазии отличается от варианта атрофического эндометрия с кистозно расширенными железами большим количеством их и толщиной эндометрия.
План лечения:
· Лечение полипов эндометрия, как правило, состоит в удалении полипа с последующим выскабливанием слизистой оболочки тела матки под контролем гистероскопии. Ложе удаленного полипа эндометрия подвергается криохирургической обработке, то есть прижигается жидким азотом.
· После удаления полипа эндометрия, как правило, проводится гормональная терапия, направленная на восстановление менструального цикла и профилактику рецидивов.
Лист назначений:
1) Стол № 15
2) Трихопол по 1 таб 3 раза в день
3) Проципро 1 таб 2 раза в день
Фармакологический лист:
Дневник наблюдений:
11.01.14 г.: Состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боль незначительной интенсивности в нижних отделах живота, без иррадиации.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Видимые слизистые розового цвета, чистые.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=78 уд в мин.; АД=120/80 мм рт ст; t=36,8 С.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет.
Живот симметричный мягкий, не вздут.
Физиологические отправления в норме.
13.01.14 г.: Состояние удовлетворительное. На момент осмотра жалоб не предъявляет.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, сухие. Видимые слизистые розового цвета, чистые.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps=75 уд в мин.; АД=120/80 мм рт ст; t=36,7 С.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет.
Живот симметричный мягкий, не вздут. . Выделения сукровичные, скудные.
Физиологические отправления в норме.
Рекомендовано:
• Диспансерное наблюдение у гинеколога ЖК 1 раз в квартал.
• УЗИ 1 раз в 6 месяцев.
• Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).
• Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, аевит, фолиевая кислота).
Прогноз:
Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный.
Литературная справка:
Полип эндометрия – это вырост из внутренней оболочки матки в каком-нибудь одном месте внутри матки. Полип эндометрия образуется из-за избыточного роста клеток эндометрия. Полип эндометрия может быть один или сразу несколько. Размеры полипов эндометрия могут быть разными: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Полипы эндометрия всегда прикрепляются к стенке матки «ножкой», в которой много сосудов, из-за чего ее нередко называют «сосудистой ножкой» полипа. Большинство полипов эндометрия по своей природе доброкачественные.
Поскольку полип – это вырост эндометрия, то он имеет такое же строение, как и эндометрий (железы и фиброзная ткань). Отсюда и названия доброкачественных полипов эндометрия: железистые, фиброзные или железисто-фиброзные. Но в полипе эндометрия также могут быть измененные (атипичные) клетки, или полип может быть аденоматозным (то есть с изменением структуры желез), но это не рак. Кроме того, иногда гиперплазия или рак эндометрия выглядят как полип. Поэтому гистологический анализ удаленного полипа очень важен. Полипы эндометрия, как правило, даже при больших размерах, остаются в полости матки, но могут выходить за ее пределы в шейку матки или во влагалище. Полип эндометрия могут выявляться в любом возрасте, но чаще в период 40-50 лет.
Причины полипа эндометрия
Точные причины образования полипов эндометрия не известны. Считается, что определенную роль играют гормональные факторы, поскольку полипы эндометрия отвечают на стимуляцию эстрогенами, так же как и внутренний слой матки. В отличие от гиперплазии эндометрия, полипы – это избыточный рост ткани только в одном месте. На этом основании в образовании полипов эндометрия не исключается роль инфекции (воспаление внутреннего слоя матки - эндометрит) и механического повреждения эндометрия (аборты). Еще одна теория образования полипов – это усиленный рост сосудов в матке.
Клиника
При полипе эндометрия может вообще не быть никаких проявлений. В таких случаях полип эндометрия - это случайная находка либо при плановом УЗИ, либо при обследовании по поводу бесплодия.
При полипе эндометрия могут быть:
· Скудные кровяные выделения до или после менструации
· Кровотечения в середине менструального цикла
· Обильные менструации
· Кровяные выделения через несколько месяцев или лет после менопаузы
· Бесплодие, неудачи ЭКО
Обследование
При гинекологическом осмотре гинеколог может увидеть только полип эндометрия, выходящий за пределы полости матки, что бывает нечасто. Чаще всего УЗИ – это основной метод обнаружения полипа эндометрия. Но иногда при обычном УЗИ полип эндометрия виден не четко.
В таких случаях проводится гистеросонография – УЗИ со стерильным физиологическим раствором, который вводится в полость матки через специальный катетер, что позволяет непосредственно в ходе исследования увидеть полип эндометрия. После того, как полип эндометрия выявлен при УЗИ, необходима гистероскопия. Выскабливание матки без гистероскопии (то есть «вслепую») с целью удаления полипа эндометрия не допустимо. Гистероскопия необходима и ценна потому, что позволяет четко выявить место в полости матки, откуда исходит полип и провести прицельное удаление полипа вместе с его «ножкой».
Удаленный полип эндометрия всегда направляется на гистологическое исследование, которое определяет вид полипа (железистый, фиброзный или смешанного строения - железисто-фиброзный); а также наличие изменений в полипе (аденоматозный полип эндометрия). При выявлении аденоматозного полипа эндометрия или измененных клеток в полипе рекомендуется пересмотр гистологических препаратов специалистом по гинекологической онкологии. Такой пересмотр не занимает много времени, не дорог, а главное - имеет огромную ценность для выбора дальнейшего лечения и прогноза.
Осложнения
Приводят ли полипы эндометрия к бесплодию - вопрос спорный. Тем не менее, тактика у гинекологов во всем мире одинакова: при бесплодии и выявлении полипа эндометрия обязательно провести гистероскопию и удалить полип. Доказано, что у женщин с бесплодием, после удаления полипа эндометрия, вероятность наступления беременности значительно повышается. Полип эндометрия может повышать риск невынашивания беременности, наступившей после ЭКО. Поэтому полип эндометрия всегда удаляют перед проведением ЭКО. У полипов эндометрия есть одно неприятное свойство - они могут возникать повторно, что связано с наличием у них сосудистой «ножки». После надежного прицельного удаления этой "ножки", риск повторного роста полипа эндометрия очень низкий.
Лечение
Полипы эндометрия не отвечают на гормональное лечение. Единственный способ избавления от полипа эндометрия – это его хирургическое удаление при гистероскопии. У молодых женщин очень важно удалить полип эндометрия и его «ножку», не травмировав при этом матку. Поэтому, предпочтительный способ удаления полипов у молодых женщин - это прицельное удаление полипа под контролем гистероскопии, а не выскабливание матки «вслепую». Именно после выскабливаний «вслепую» происходит повторный рост полипов эндометрия, так как «ножку» полипа при этом невозможно удалить полностью.
У женщин в период менопаузы полипы эндометрия часто сочетаются с гиперплазией эндометрия, поэтому обязательно проводится выскабливание матки.
После удаления полипа эндометрия, может потребоваться гормональное лечение, особенно если полип возникает повторно и есть нарушения цикла. Выбор варианта гормональной терапии в таких случаях проводится индивидуально, на основании сопутствующих заболеваний и планов на беременность.
Лечение после выявления аденоматозного полипа эндометрия или полипа с наличием атипических клеток проводится совместно с гинекологом-онкологом. Беременность после такого лечения возможна, как самостоятельная, так и после ЭКО. Если полипы эндометрия образуются повторно у женщин в период менопаузы, то возможно провести процедуру удаления всего внутреннего слоя матки (это называется аблация эндометрия). Вопрос об удалении матки решается индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний.
Удаление матки (гистерэктомия) проводится, если в полипе эндометрия выявляются раковые клетки.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 86; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!