Гинекологическое исследование

Воронежская государственная медицинская

Академия им. Н.Н. Бурденко

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Зав. кафедрой – проф. Коротких И.Н.

Преподаватель – асс., к.м.н.Тимченко В.Р.

История болезни

Красниковой Натальи Николаевны

Диагноз: Нарушенная трубная беременность справа по типу трубного выкидыша.

Куратор: студентка

Л-519 группы

Карамышева Л.С.

Воронеж, 2012г.

1.Паспортная часть

1.1 Фамилия, имя, отчество: Красникова Наталья Николоевна

1.2 Возраст: 35 лет

1.3 Профессия: Главный бухгалтер ООО «ВВВК»

1.4 Место рождения: г. Воронеж

1.5 Адрес: Воронежская область, г.Воронеж, Коминтерновский район, д.151, кв.32

1.6 Дата и время поступления: 23.03.2012г., 10:57

1.7 Жалобы при поступлении: на кровянистые выделения из влагалища, непостоянные ноющие боли внизу живота, слабость.

Анамнез

1) Анамнез заболевания.

Считает себя больной с 21.03.12г., когда впервые внезапно появились резкие режущие боли внизу живота и мажущие кровянистые выделения из влагалища, резкая слабость. Больная обратилась за помощью только на следующий день в женскую консультацию по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение БСМП, где была назначена гемостатическая и симптоматическая терапия и обследование.

2) Менструальная функция.

Время появления первых менструаций – 13 лет, установились сразу, продолжительностью по 4-6 суток, через 30 дней. Болезненность в первые дни менструации.

3) Половая функция.

Начало половой жизни с 17 лет, до первого брака. Менструальный цикл после начала половой жизни не изменился. В первом браке не могла наступить беременность. Предохранение от беременности только барьерными методами.

4) Детородная функция.

Первая беременность наступила в 1997г., закончилась медицинским абортом на 10 недели беременности. После аборта была обнаружена дисплазия шейки матки, проводилась криодеструкция. Общее количество беременностей – 3. Вторая беременность – в 2004г., закончилась родами на 39 неделе девочки, было произведено кесарево сечение.

Перенесенные оперативные вмешательства: лапароскопия, клиновидная резекция яичников, сальпингоовариолизис.

Последняя менструация с 30.01.12г.

5) Анамнез жизни.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В детстве болела ОРВИ, ОРЗ, краснухой, ветряной оспой. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез отягощен аллергической реакцией на максиган. Условия быта и работы нормальные, профвредности нет. Вредные привычки отрицает.

Объективные исследования.

Общий осмотр больной.

Положение больной на момент курации активное. Сознание ясное. Температура 36,6С. Пульс 80, АД 120/70 мм рт.ст. Язык розового цвета, влажный, чистый. Рост 170см, вес 75кг, конституция нормостеническая. Кожа на ощупь сухая, чистая, розового цвета; подкожножировой слой развит умеренно. Лимфатические сосуды не пальпируются; отеков нет.

Молочная железа без особенностей, соски коричневого цвета, округлой формы, не втянут, болезненности и выделений нет.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 20 в минуту.

При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

При перкуссии: над всей поверхностью лёгких, ясный лёгочный звук.

При аускультации: над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено.

Органы кровообращения:

Пульс 80 в минуту, симметричный; АД 120/70 мм. рт. ст.

Пальпация сердца: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2см.

Перкуссия сердца.

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	III ребро	III межреберье
Левая	1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье	1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Конфигурация сердца: нормальная (аортальная).

Поперечник относительной тупости сердца – 11 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные.

Система органов пищеварения:

Губы бледно-розового цвета. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, язык влажный, чистый. Миндалины не увеличены, розовые. Грыжевых выпячиваний, втяжений, в области передней брюшной стенки нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Менделя – отрицательны.

При пальпации печени нижний край закруглен, гладкий, располагается по нижнему краю рёберной дуги. Размеры по Курлову: по правой СКЛ-10 см, по передней срединной-9 см, по левой рёберной дуге-8 см.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочеиспускание безболезненное. При надавливании на мочеточниковые точки - безболезненны.

Нервная система:

Сознание ясное, пациентка ориентирована в пространстве и времени. В контакт вступает охотно. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, на вопросы отвечает внятно, адекватна.

Гинекологическое исследование

1. Состояние наружных половых органов.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Строение больших и малых половых губ без визуальных особенностей: большие половые губы прикрывают малые. Длина клитора 1,5см. Уретра и парауретральные ходы визуально не изменены.

2. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал.

Влагалище рожавшей, свободное; слизистая розового цвета, шейка цилиндрическая, плотная, чистая; наружный зев закрыт; выделения слизистые, темнокоричневого цвета, мажущие.

3. Двуручное влагалищное исследование: матка увеличена до 4-5 недели беременности, плотная, безболезненная; придатки матки не пальпируются; в заднем своде фрагмент, напоминающий плодное яйцо, водная проба сомнительная (+-), материал на гистологию.

4. Специальные методы гистологического исследования.

УЗИ органов малого таза от 23.03.2012г.

Последняя менструация 30.01.12г. Тело матки определяется; в обычном положении, размерами 42,4x34,2x43,2 мм, не увеличена, форма обычная, строение миометрия не изменено.

М – ЭХО: 6,0 мм. Эндометрий гомогенный. Шейка матки определяется; размерами 27,1x17,3 мм, строение не изменено, цервикальный канал не расширен.

Левый яичник: определяется, размерами 20,5x12,7 мм, контуры четкие, структура гомогенная. В позадиматочном пространстве есть небольшое количество свободной жидкости. Особенности: правая маточная труба фрагментарно расширена, размерами 42 – 18 мм с неоднородным содержимым.

Заключение: УЗ признаки нельзя исключить внематочную беременность.

5. Лабораторные методы исследования.

Общий анализ мочи от 23.03.12г.

Прозрачность светло-мутная

Цвет светло-желтый

Реакция кислая

Белок 0,099г/л

Эпителий плоский мало

Лейкоциты 4-6 в п./зр.

Эритроциты неизмененные ед. в п./зр.

Биохимический анализ крови от 23.03.12г.

Креатинин	0,088 ммоль/л
АсАт	30 мг/л
АлАт	50 нмоль/л
Глюкоза	4,8 ммоль/л
Мочевина	4,4 ммоль/л
Амилаза	6,7 мг
Общий белок	69 г/л
Билирубин	7 мкмоль/л

Общий анализ крови от 23.03.12г.

Гемоглобин 125 г/л

Эритроциты 4,0x10¹²/л

Лейкоциты 7,4 x 10⁹/л

Анализ крови на ХГЧ от 23.03.12г. 44МЕд/л (норма 1-10МЕд/л)

Диагноз и его обоснование

На основании данных: жалоб больной (на кровянистые выделения из влагалища, непостоянные ноющие боли внизу живота, слабость), данных дополнительных исследований (УЗИ органов малого таза – УЗ признаки не исключают внематочную беременность, анализ крови на ХГЧ 44МЕд/л )можно поставить диагноз: Нарушенная трубная беременность справа по типу трубного выкидыша.

Дифференциальный диагноз

Внематочную беременность необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого воспаления придатков, самопроизвольного аборта при маточной беременности, перекрута ножки опухоли или кисты яичника и других заболеваний.

Для острого аппендицита нередко характерна боль, первоначально возникающая в эпигастральной области, в области пупка или правого подреберья, а не внизу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область и усиливается (симптом Кохера – Волковича). Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ (изменений в общем анализе крови, а так же выше перечисленных симптомов у пациентки нет). Боль при внематочной беременности появляется на фоне полного благополучия, как и при остром аппендиците, однако локализуется, как правило, на стороне трубы, содержащей плодное яйцо или в нижних отделах живота, чаще всего носит тянущий характер, сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей и задержкой менструации. У данной больной наблюдается характерный для внематочной беременности болевой синдром – тянущая боль в нижнем отделе живота, больше выраженная слева, кроме того у неё присутствуют задержка менструации и мажущие кровянистые выделения. При остром аппендиците задержки менструации и кровянистых выделений из половых путей наблюдаться не будет, придатки не увеличены, иммунологическая реакция ХГЧ не изменена (у больной наблюдается повышение уровня ХГЧ до 46 МЕд/л). Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает также признак Промптова. Он заключается в том, что при аппендиците обследование больной через прямую кишку вызывает выраженную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, тогда как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При прервавшейся внематочной беременности имеется обратная зависимость: поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а надавливание на дно маточно-прямокишечного пространства почти не вызывает неприятных ощущений.

При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больных нередко определяют двухстороннее увеличение придатков (признаков увеличения придатков у больной нет). Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. При воспалении боль нарастает постепенно, нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Температура тела при внематочной беременности обычно нормальная (у больной температура - 36,6⁰ С) или субфебрильная, при обострении сальпингоофорита она достигает более высоких цифр.

При внематочной беременности обследуя женщину бимануально, можно обнаружить чрезмерную подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкую болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженную болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). При воспалении придатков данных симптомов не наблюдается.

Для внематочной беременности характерны кровянистые выделения из половых путей и увеличение уровня ХГЧ.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, по своим клиническим симптомам во многом сходна с клиникой прервавшейся маточной беременности малых сроков. Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и дополнительных методов исследования. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. Наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует (болевой синдром у пациентки превалирует над наружным кровотечением).

Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности - крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой (у больной выделения тёмно-коричневого цвета, скудные).

При прервавшейся маточной беременности малых сроков по данным влагалищного исследования размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, лёгко возбудимая. В области придатков патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно, в отличие от внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта при которой размеры матки отстают от срока беременности, а надавливание на задний свод влагалища вызывает усиление болезненности.

В затруднительных случаях производят диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе гистологически выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, при прерывании маточной беременности - остатки или части плодного яйца, элементы хориона. Гистологическому исследованию необходимо подвергать и кусочки ткани, отторгнувшиеся из матки самостоятельно. После выскабливания стенок полости матки при маточном аборте клинические проявления заболевания ликвидируются, при внематочной беременности - не изменяются либо нарастают.

Перекрут ножки опухоли или кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие опухоли или кисты яичника (у больной таких указаний в анамнезе нет), отсутствие задержки менструации и других признаков беременности и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении.

Этиология и патогенез

Этиология. Возникновение внематочной беременности связано с нарушением прохождения оплодотворенной яйцеклетки по половым путям, вследствие чего она достигает соответствующей фазы развития и имплантируется до попадания в полость матки. Наиболее часто эти нарушения обусловлены воспалительными изменениями в маточных трубах, сопровождающимися нарушением их перистальтики, сужением просвета, образованием сращений, истончением слизистой оболочки. Нарушение прохождения оплодотворенной яйцеклетки может быть следствием недоразвития маточных труб, полового инфантилизма, нарушения гормонального баланса, длительной лактации, психогенного спазма мускулатуры маточных труб, никотиновой интоксикации и т. д. Следовательно, все те факторы, которые могут препятствовать нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки, могут явиться причиной возникновения внематочной беременности.

Причинами внематочной беременности могут быть:

Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30 – 50 %) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Хламидийные инфекции, поражающие участки маточных труб и вызывающие неспособность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. В этой связи чрезвычайно важным является соблюдение правил личной гигиены и надежная контрацепция в целях недопущения попадания инфекции.

Сужение маточной трубы:

Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).

Патологическая ассиметрия маточных труб.

Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

Фибромиомы матки в области трубного угла.

Эндометриоз труб.

Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.

Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. Внутриматочная спираль нарушает перистальтику маточных труб.

Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

Искусственные аборты, вследствие которых возникают воспалительные изменения в маточных трубах, нарушения функции яичников и рецепторного аппарата матки, частичная облитерация её просвета.

Нарушения функции яичников, которые могут быть следствием как нейроэндокринных изменений, так и воспалительного процесса.

Стрессы, ведущие к спазму маточных труб.

Никотиновая интоксикация и др.

У данной больной из предрасполагающих факторов развития внематочной беременности, следует выделить: аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)), отсутствие адекватных мер реабилитации после медицинского аборта, вредные привычки (курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день), ожирение (ИМТ – 33,9, что соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)), кроме того отсутствие адекватных методов контрацепции.

Патогенез

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4 - 6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10 - 12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скоплении крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.

Лечение и профилактика

Если при повторном анализе крови уровень ХГЧ не снизится, то рекомендуется хирургическое лечение. Лапароскопическая тубэктомия справа. Санация и дренирование брюшной полости.

Рекомендации по ведению послеоперационного периода

Удаление дренажа на 2-и сутки после операции.

Перевязки каждый день до снятия швов.

Снятие швов на 5 - 7 сутки после операции.

С целью устранения болевого синдрома в послеоперационном периоде НПВС (Пенталгин, Баралгин и др.).

В течение 3 - 4 месяцев после операции контрацепция с помощью КОК монофазных низкодозированных (Жаннин, Регулон и др.).

Биогенные стимуляторы (Алоэ, Фибс).

Системная энзимотерапия (Вобэнзим, Флогэнзим и др.).

Переменное магнитное поле на нижнюю область живота № 10.

Лапароскопия через 4 - 6 месяцев для контроля проходимости правой маточной трубы.

Дневник наблюдения

24.03.12г. состояние больной средней степени тяжести

Жалобы на тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, слабость. Температура 36,6 С. Ад 120/80ммрт.ст.

26.03.12г. состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли внизу живота, слабость. Выделений из влагалища нет. Температура 36,6 С, Ад 120/70 мм рт. ст.

Прогноз

В отношении жизни, трудоспособности благоприятный; в отношении деторождения относительно благоприятный.

Эпикриз

Больная Красникова Наталья Николаевна поступила в БСМП 23.03.12г. по направлению из местной поликлиники. С жалобами на : на кровянистые выделения из влагалища, непостоянные ноющие боли внизу живота, слабость.

Было назначено лечение: гемостатическая и симптоматическая терапия и дообследование.

13. Использованная литература

Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ, 1992.

Василевская Л.Н.Гинекология. М. Медицина, 1985.

Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980.

Ирышков Д.С. Реабилитационная терапия женщин после внематочной беременности. Пособие для врачей. Пенза, 2002. – 14 с.

Прилепская В.Н. Поликлиническая гинекология. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 624 с., ил.

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология: Учебник – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2004. – 480 с.

Сильвия К. Роузвиа Гинекология; Перевод с англ.; Под общей ред. акад. РАМН Айламазян Э.К. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 520 с., илл.

Стрижаков А.Н. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности. // Акушерство и гинекология - 1996 - №3 – стр. 9 - 12.

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 70; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!