Нервная система и органы чувств
I.Паспортная часть.
1.Курманалиева Мунавара
2.72 года
3.Пенсионерка
4.Дата поступления 30.11.2012г.
5.Цель госпитализации
6. Дата начала курации 21.12.2012г. Окончание курации 24.12.2012г.
II.Жалобы на день курации.
Жалобы на день курации отсутствуют. На день поступления отсутствуют. Поступила в плановом порядке, для проведения послеоперационной лучевой терапии.
III.История заболевания.
Впервые обращение к онкологу было 10 лет назад, в 2002 году, в г.Тобольске, в связи с обнаруженым узловатым уплотнением в районе верхненаружного квадранта левой молочной железы. Уплотнение нашли в ходе осмотра на приеме у терапевта по поводу артериальной гипертензии, от куда пациентка была направлена на прием в онкологический кабинет в г.Тобольске. В результате обследования в онкологическом кабинете был поставлен диагноз узловая мастопатия. После чего, рекомендации пациентка не выполняла, лечение в связи с мастопатией не проходила по собственному желанию. В дальнейшем образование пациентку не беспокоило. В марте 2012 г.появилась болезненность узла при пальпации, а также увеличение в размере, больше грецкого ореха, пациентка начала чувствовать слабость, вялость, отмечала снижение работоспособности и головные боли. С этими жалобами пациентка обратилась к терапевту в г.Тобольске, а от туда была направлена к онкологу, где в результате обследования, а именно: ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, маммография, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгенография черепа, биопсия на гистологическое исследование; был поставлен диагноз рак верхненаружного квадранта левой молочной железы. После чего пациентке было назначено проведение химиотерапии в качестве подготовки к операции по схеме FAP( фторурацил, адриамицин, циспалатин). Было проведено два курса химиотерапии в г.Тобольске с интервалом 21 день, затем пациентка была направлена на лечение в Онкологический Диспансер г.Тюмени, здесь было проведено 2 курса химиотерапии с интервалом 21 день, и в начале ноября 2012г. была выполнена операция по поводу радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру. На данный момент пациентка поступила для проведения плановой лучевой терапии(гамма-излучение радиоактивным кобальтом) в дополнение к радикальной мастэктомии с 30.12.2012 по 24.12.2012г.,на послеоперационный рубец суммарная доза до 50 Гр, на регионарные лимфатические узлы до 40 Гр.
|
|
|
IV.История жизни.
Родилась в Вагайском районе, Тюменской области в 1940 году, воспитывалась приемными родителями, в развитии от сверстников не отставала, училась хорошо, росла здоровым ребенком, заболевания детского возраста отрицает.
|
|
|
С 15 лет начала работать в текстильной промышленности, работала в этой сфере до пенсии.
На данный момент проживает в г.Тобольске, в однокомнатной благоустоенной квартире, одна. Питается регулярно и разнообразно домашней пищей.
Туберкулез, гепатиты, венерические и психические заболевания отрицает, операций небыло. Имеет сопутствующее заболевание, артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 3, в связи с этим получает препараты Престариум и Эналаприл.
У пациентки менопауза наступила в 45 лет, была одна беременность, одни роды, абортов нет, заболеваний гениталий нет.
У родителей и близких родственников о случаях онкопатологии ничего не знает.
Никогда не курила, алкоголь и наркотики не употребляла.
Аллергологический анамнез не отягощен.
V.Объективное исследование.
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Выражение лица спокойное, доброжелательное. Телосложение неправильное, выражено в том, что отсутствует левая молочная железа после радикальной мастэктомии, осанка ровная, походка уверенная. Вес 52 кг., рост 148 см. индекс массы тела равен 23,6, что соответствует норме. Конституция нормостеническая (голова овальной формы, шея умеренно выражена, шее-плечевой угол умеренно тупой, длинна конечностей пропорциональна туловищу, грудной и брюшной отделы равны). Цвет кожных покровов бледно-розовый, без гипер- и депигментаций. Тургор и эластичность кожи снижены, кожа умеренно влажная. Сипи, геморрагий и рубцов, помимо послеоперационного, нет. Наружных опухолей нет. Ногти овальной формы, прозрачные, блестящие, без исчерченностей и пятен, ногтевое ложе бледно-розовое. Волосы седые, эластичные, без участков облысения. Слизистые оболочки глаз, полости рта розовые, влажные, без высыпаний и геморрагий. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, толщина складки во II межреберье по срединноключичной линии 1,5 см., толщина складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота 3 см. Отеков нет. Поверхностные лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочный, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные) не пальпируются. Мышцы умеренно развиты, безболезненны и без уплотнений, тонус и сила умеренно выражены. Костный скелет пропорциональный, симметричный, без деформаций, болезненности при поколачивании нет, надкостница без утолщений и безболезненна. Суставы анатомической формы, температура кожи над суставами неизменена, при движении шумов нет, активные движения полные.
|
|
|
Система дыхания
|
|
|
Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций, грудной тип дыхания. ЧДД 17 в минуту, ритм правильный, дыхание глубокое, через нос. Правая и левая половины участвуют в акте дыхания симметрично. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных точках с двух сторон. Окружность грудной клетки 96 см., экскурсия 5 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных точках ясный легочной звук. Верхние и нижние границы легких без изменений. При аускультации над всей поверхностью легких в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония над всей поверхностью легких одинакова в симметричных точках.
Сердечно-сосудистая система
Грудная клетка в области сердца без деформаций. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см. латеральнее срединноключичной линии, средней высоты, умеренной силы. Патологических пульсаций нет. Правый контур сердца вIV межреберье на 2,5 см. кнаружи от правой грудинной линии, на 4,5 см. от передней срединной линии тела;в III межреберье 1,5 см. кнаружи от правой грудинной линии. Левый контур сердца в V межреберье на 1,5 см. кнаружи от левой срединноключичной линии, на 11 см.от передней срединной линии; в IV межреберье 1 см кнутри от левой срединноключичной линии; в III межреберье 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии. Поперечник сердца 15,5 см. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 7 см. конфигурация сердца аортальная. При аускультации выслушивается два тона, ритм правильный, ЧСС 87 ударов в минуту, шумов нет. Пульс на лучевых артериях синхронный с обеих сторон, ритмичный с частотой 87 ударов в минуту, полный напряженный. Артериальное давление на плечевых артериях 130/80 мм рт.ст.
Система пищеварения
Запаха из полости рта нет. Слизистая оболочка губ и щек розовая,без трещин и пигментаций .Кариозных зубов нет. Слизистая десен, неба и миндалин розовая, влажная, без налетов, кровоизлияний и без изъязвлений. Язык розовый, сосочки выражены, влажный, не отечный, налета и отпечатков зубов нет.
Живот овальный, симметричный, видимой перистальтики нет, рубцов, гиперпигментации и коллатералей нет, пупок втянут. При пальпации живот безболезненный, напряжение брюшных мышц отсутствует, опухолевых образований и грыж нет. При глубокой пальпации кишечника и желудка по Образцову-Стражеско патологии не обнаружено. Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в местах проекции нет.
Ординаты печени по Курлову: 10(0)х9х8 см. Нижний край не выступает из под края реберной дуги, при пальпации безболезненный, острый, ровный. Селезенка не пальпируется, перкуторно длинник 6 см., поперечник 4см.
Система мочевыделения
В области почек выпячиваний нет, окраска кожных покровов без изменений, послеоперационные рубцы в поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются, нет болезненности в болевых точках по ходу мочеточников, мочевой пузырь не возвышается над верхнем краем лонного сочленения. Симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Глазные симптомы отсутствуют, изменений формы шеи нет, оволосение типичное, пигментации и стрии отсутствуют. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ущных раковин, кистей и стоп отсутствует. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлов нет, сосудистые шумы при аускультации отсутствуют.
Нервная система и органы чувств
Состояние памяти хорошее, спит хорошо, раздрожительности, плаксивости, мнительности не отмечается, работоспособность сохранена, слух и зрение в норме, реакция зрачков на свет в норме. Демографизм розовый, появляется через 20 секунд и полностью исчезает через 3 минуты. Тремор пальцев рук отсутствует.
IV. Локальный статус
На левой половине грудной клетки, на уровне IV ребра, на протяжении от левой окологрудинной линии до левой средней подмышечной линии, послеоперационный рубец длиной 21 см. и шириной 1,5 – 2 см., ярко-розового цвета, эластичный, при глубоком дыхании напряжения и натяжения рубца нет, кейлоидных изменений нет. В результате операции удалены большая и малая грудные мышцы, регионарная подкожно-жировая клетчатка и подмышечные лимфатические узлы.
V.Результаты исследований
План обследования:
· ОАК
· биохимический анализ крови
· кровь на онкомаркеры
· ОАМ
· ЭКГ
· маммография правой молочной железы
· УЗИ органов брюшной полости и ФГДС
· рентгенография грудной клетки и черепа.
ОАК:
RBC – 3,0
MCV - 80
HCT - 46,7
PLT - 161
MVP – 11,7
WBC – 6,4
HCB - 100
MCH – 31,3
MCHC – 35 %
СОЭ 8 мм в час.
Заключение по анализу: эритроцитопения, гипогемоглобинемия, снижено содержание гемоглобина в эритроците, ЦП= 1,0. Анемия нормохромная.
Биохимический анализ крови:
Общий белок – 60 г на л.
Глюкоза 4,10 ммоль на л.
Аст-29 ед на л
Алт 30 ед на л
Мочевина 2,74 ммоль на л
Ост.азот 15 ммоль на л
ПТИ 101%
Фибриноген 3,8 г на л
АчТВ 27,5 с
Заключение: изменений в анализе нет.
Кровь на онкомаркер СА15-3: не повышен.
ОАМ: без изменений.
ЭКГ:
Ритм синусовый, снижение зубца T в левых грудных отведениях, электрическая ось смещена влево.
УЗИ органов брюшной полости:
Печень не увеличена, контуры ровные, четкие. Общая интенсивность эхосигнала обычная. Эхоструктура печени однородная. Протоки не расширены, диаметр портальной вены 10 мм.
Желчный пузырь: 6х2,5 см. Форма обычная. Состояние стенок – плотность обычная, толщина стенок 2 мм. Холедох диаметром 9 мм.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены, контуры четкие, ровные, структура однородная, плотность обычная.
Селезенка: размеры в норме, серповидная форма, контуры четкие, ровные, структура однородная.
ФГДС: патологических изменений не выявлено.
Рентгенография грудной клетки и черепа: патологии не выявлено.
Маммография правой молочной железы: изменений в структуре нет.
VI. Предварительный диагноз
Рак левой молочной железы верхне-наружного квадранта, Т2 N1 М0, IIб стадия, III клиническая группа.
VII. Дифференциальный диагноз
В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.
При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.
При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.
При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.
Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска, чего нет при раке молочной железы.
VIII.Клинический диагноз
Рак левой молочной железы верхне-наружного квадранта, Т2 N1 М0, IIб стадия, III клиническая группа.
IX.План лечения и рекомендации
После выполненной радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру, которая заключается в удалении молочной железы одним блоком с большой и малой грудными мышцами, с подкожно-жировой клетчаткой и лимфатическими узлами, необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии, для снижения частоты рецидивов. Используют дистанционную гамма-терапию, СОД на послеоперационный рубец до 50 Гр, на регионарные лимфатические узлы до 40 Гр.
Рекомендации:
При проведении курсов лучевой терапии рекомендуется выпивать оливковое масло для предотвращения склеивания стенок пищевода. При повышении артериального давления - препарат Энап 25+10, Престариум 100 мг. При появлении головной боли – Бетасерк 8 мг.Витаминотерапия, антиоксиданты. Диета №15, ЛФК,санаторно-курортное лечение.
Прогноз:
При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости - 55%.
Пятилетняя выживаемость - 65%.
Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии. Подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами. Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.
X.Дневники
21.12.2012.
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 87 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, патологических шумов не выявлено.
Локальный статус: послеоперационный рубец в левой половине грудной клетки на уровне 4 ребра, 21 см длиной,2 мм шириной, цвет ярко-розовый, консистенция эластичная, ненапряжен, большая и малая грудные мышцы, подкожно-жировая клетчатка, левые подмышечные лимфоузлы отсутствуют.
22.12.2012
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски. АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС 83 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, патологических шумов не выявлено.
Локальный статус: послеоперационный рубец в левой половине грудной клетки на уровне 4 ребра, 21 см длиной,2 мм шириной, цвет ярко-розовый, консистенция эластичная, ненапряжен, большая и малая грудные мышцы, подкожно-жировая клетчатка, левые подмышечные лимфоузлы отсутствуют.
ГБОУ ВПО
ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии
Заведующий кафедрой: к.м.н. Гелишев В.Г.
Преподаватель: асс. Сандыкова Е.В..
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Курманалиева Мунаваря 72 года
Диагноз: Рак левой молочной железы верхне-наружного квадранта, Т2 N1 М0, IIб стадия, III клиническая группа.
Куратор: лечебный факультет
410 группа
Багровских В.А.
Время курации: 21.12.12 - 24.12.12
Тюмень 2012
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!