Кризисная интервенция и идеи социальной психиатрии
Экстренная психологическая помощь. Законы жанра.
Федунина Н.Ю.
… Какой смельчак Стопой скитальческой измерит бездну Неизмеримую, отыщет путь В пространстве, без начала и конца,В тьме осязаемой?
Дж. Мильтон «Потерянный рай»
Экстренная психологическая помощь (ЭПП) – особый, относительно недавно появившийся жанр психологической работы. Как он возник? Каковы его основания? Попытка ответить на эти вопросы очень важна сегодня, когда «современная ситуация мира и человечества несет кризисные и катастрофальные черты» (Хоружий), когда разворачивается целая кризисная индустрия (Deahl, 2000; Wessely et al. 2003), а огромное желание помочь (впрочем, мотивация здесь может быть разной) при отсутствии адекватной концепции помощи приводит подчас к внедрению моделей экстренной помощи даже без должной проверки их эффективности (Gray et al., 2004; Mollica et al., 2004), а также к действиям, оборачивающимся осложнением симптоматики.
Уже исходя из названия, одной из главных координат жанра ЭПП является время. Долгое время («время лечит») уже недостаточно, более того, ставится под сомнение (лонгитюдные исследования показывают, что душевная рана может не заживать, что многие пострадавшие продолжают испытывать душевные страдания, расстройства и спустя годы после травмы (Bell, 1995; van der Kolk & McFarlane, 1996; Litz et al., 2002)). На первый план выходит быстрое время, ярко отражающееся в метафоре «окна возможности», сензитивного, критического периода (Shalev; Tuval - Mashiach, 2004), в аналогии ЭПП с экстренной медицинской помощью.
|
|
|
О таком остром восприятии фактора времени при травме может свидетельствовать и введенная в DSM-IV (1994) категория острого стрессового расстройства (ОСР), описывающая стрессовые реакции в первый месяц после травматического события. Основной мотивацией ее включения как раз и была возможность выявления острых реакций в ранний период после травмы, предсказание долговременных расстройств (Harvey & Bryant, 1999), различение нормальных и патологических реакций на стресс (Marshall et al., 1999).[1] ОСР имплицитно определяет ПТСР как следствие неразрешенной острой реакции (McFarlane & Yehuda, 2000) в этот критический период.
Жанр экстренной психологической помощи заявляется как превентивный, направленный на предотвращение посттравматических расстройств. На сегодняшний день он представляет собой довольно пестрое полотно, в котором представлены разные подходы, имеющие свои представления о том, как и когда оказывать ЭПП, кому она должна быть адресована. Рассмотрению этих вопросов и посвящен наш обзор зарубежной литературы по ЭПП.
Начало пути: пробы и сомнения
О необходимости разработки особых форм помощи, экстренной, кратковременной, незамедлительной, заговорили еще в годы Первой мировой войны. Основная задача психиатров, работавших в прифронтовых госпиталях, заключалась в возвращении солдат и офицеров в строй, а основной акцент в лечении чаще всего делался на восстановительных мерах – питании, сне, отдыхе, изоляции, убеждении, постепенном наращивании времени боевой подготовки (Smith et al., 1917; Chermol, 1985; Shephard, 2000). Томас Салмон, командированный во Францию для описания лечения психических расстройств в условиях военных действий, вернулся в США с подробным отчетом, в котором описывались принципы организации работы, разработанные Ч. Майерсом, У. Брауном и другими английскими и французскими специалистами. Общая стратегия была принята американскими экспедиционными войсками, а много позже, в 1963 К. Артисс (K.L. Artiss) предложил для нее акроним PIE (proximity, immediacy and expectancy) (близость к линии фронта; безотлагательность; установка на выздоровление и возвращение в часть) (Jones & Wessely, 2003).
|
|
|
В большинстве случаев сомнение, недоверие и отрицание сопровождали эти первые шаги работы с острой травмой. Часто страдающих от снарядного шока воспринимали либо как душевнобольных (и тогда их стремились изолировать), либо как симулянтов и дезертиров (и тогда их ждал расстрел). Психологическая и функциональная симптоматика считалась свидетельством слабости, болезни воли, попытки избежать исполнения патриотического долга – сводилась к моральным аспектам. А задача разоблачения, выявления случаев симуляции (Brunner, 2002) стояла перед психиатрами чуть ли не более остро, чем задача лечения травматической симптоматики.
|
|
|
Рождение формы
Одна из наиболее распространенных сегодня форм экстренной помощи, дебрифинг, во многом обязана своим появлением даже не медицинской или психологической науке, но истории. Во Вторую мировую войну историк американской армии С. Маршалл (S.L.A. Marshall) разработал метод исторического дебрифинга для прояснения картины боя. Он заметил, что помимо достижения этой основной цели, интервью способствовало снижению напряжения, повышению сплоченности, готовности снова идти в бой. Исторические дебрифинги проводились сразу же после боя, и участвовали в них все, не взирая на звания и роли. До проведения дебрифинга его организатор должен был собрать всю необходимую информацию, касающуюся особой роли подразделения, хода сражения, технического оснащения, условий прохождения боя, вплоть до погодных. В начале дебрифинга группу информировали о процедуре и задаче - наиболее точном и детальном описание боя, чтобы запечатлеть историческую правду, а также иметь возможность учиться на опыте. Основная часть дебрифинга проводилась командиром, поскольку считалось, что тот, кто ведет в бой, должен уметь вести, поддерживать и после боя. Реконструкция хода боя должна была следовать хронологии с акцентом на факты, а не интерпретации, на выявление всех точек зрения. Причем «фактическая реальность» включала и мысли, чувства, предположения во время боя, поскольку они влияли на принимавшиеся решения и действия. Имена и звания основных участников исторического дебрифинга-реконструкции указывались в итоговом отчете в знак признания их вклада в реконструкцию исторического события (Historical …).
|
|
|
Со времени ВМВ все больше именно группа становилась основной единицей исследовательского интереса и терапии травмы (van der Kolk et al., 1996; Terr, 1992). Майкл Фаулкс (Michael Foulkes) полагал, что важна уже сама ситуация, в которой люди выведены из изоляции в социальную ситуации общения, где они находятся в равном положении с другими членами группы, испытывающими порой не меньшие страдания; «легче видеть проблемы другого, чем свои собственные, так что возможность видеть в другом отражение собственных реакций может приносить облегчение» (Smith, 2001). Активно разрабатывалось представление о том, что сообщество само может быть как объектом, так и инструментом терапии (Jones, 2004).
Одним из наиболее влиятельных описаний экстренного психологического вмешательства времени Второй мировой войны была работа Э. Линдеманна и его коллег, когда были описаны стадии переживания горя и возможные патологические реакции. Линдеманн видел сущность задачи психиатра в разделении с пациентом работы горя (Линдеманн, 1984), активации работы горя (Lindy et al., 1983). Исследования Линдеманна и его коллег способствовали развитию понятия эмоционального кризиса в рамках превентивной психиатрии (Mackey, 1968), внесли свой вклад в разработку того, что Г. Селье называл «разумной профилактической и терапевтической наукой о поведении человека» (Селье, 2002). Психологические процессы, описанные при «травматической потере» были признаны основополагающими и для восстановления от «травматического стресса» (Shalev, 2000).
Кризисная интервенция и идеи социальной психиатрии
«Разумная профилактическая и терапевтическая наука о поведении человека», столь отчетливо воплощающаяся в современных принципах и методах кризисной интервенции, во многом основывается на идеях социальной медицины начала века, исходившей из того, что здравоохранение должно начинаться с социальных мероприятий, осуществлять лечебные, профилактические и просветительские функции (Сироткина, 2000). Интерес к социальной психиатрии в 60-е гг. определялся не столько медицинскими соображениями, сколько моральными и политическими представлениями, идеями гуманизма и социальными реформами (Schmiedebach & Priebe, 2004; Magaro et al., 1978). Именно в это время Дж. Каплан ввел понятие кризисной интервенции и описал его принципы. Каплан разработал концепцию кризиса, опираясь на понятие гомеостазиса (Roberts, 2005), уже сыгравшую свою роль в формировании понятия стресса.
Каплан говорил о кризисе как о временном периоде, представляющем как возможность для личностного роста, так и опасность повышенной уязвимости для психического здоровья (Caplan, 1964). Важнейшим фактором, обусловливающим кризис, является несоответствие сложности и важности проблемы и ресурсов, имеющихся для его разрешения.
Были выделены 4 стадии кризисной реакции: 1) первичное возрастание напряжения, вызванное стимулом, приводит в действие привычные механизмы решения проблем; 2) безуспешность этих действий и продолжающееся воздействие травматического стимула, обусловливает возрастание напряжения, появление чувства беспомощности и неэффективности; 3) дальнейшее возрастание напряжения сначала становится мощнейшим внутренним стимулом для мобилизации внутренних и внешних ресурсов, поиска новых методов решения проблемы. Человек может по-новому определить проблему, так что она станет решаемой, а некоторые цели могут быть опущены; 4) если проблема продолжается, и ее нельзя ни разрешить ни избежать, напряжение возрастает, что может привести к срыву (Caplan, 1964).
Кризисное вмешательство определяется как экстренная и неотложная психологическая скорая помощь, направленная на возвращение пострадавшего к адаптивному уровню функционирования, предотвращение психопатологии, снижение негативного воздействия травматического события (Everly & Mitchell, 1999). Основными принципами кризисного вмешательства признаны незамедлительность, близость к месту события, установка на восстановление, фокус на разрешении проблем, кратковременность и простота, воспроизводя, по сути, основания психологической помощи времен Первой мировой. Основными целями были обозначены стабилизация состояния (купирование нарастания дистресса), снятие или уменьшение острых симптомов дистресса и восстановление адаптивного независимого функционирования.
Ключевым понятием как тогда, в работах Каплана, так и сегодня в моделях экстренной помощи, является понятие кризиса, понимаемого как состояние, когда 1) нарушено психологическое равновесие; 2) привычные средства бессильны его восстановить; 3) дистресс, вызванный кризисом, приводит к нарушениям жизнедеятельности (Everly & Mitchell, 2000)[2]. Интервенция основывается на предположении о том, что проявляющиеся во время кризиса дисфункциональные реакции не являются патологическими и необратимыми, поэтому помощь нацелена на действие в ситуации здесь и теперь (Stein, 1996), а одним из ключевых принципов остается уже знакомое нам ожидание нормального восстановления у большинства потерпевших (Kaul & Welzant, 2005). Предполагается, что в состоянии кризиса люди проходят через фазу нарушения психологического равновесия на пути к новому равновесию (Viney et al. 1985; Huxley & Kerfoot, 1995; Reyes & Elhai, 2004).
Дебрифинг: панацея или паллиатив?
Раннее экстренное вмешательство шло в основном по линии удовлетворения витальных потребностей (сон, отдых, питание), во многом основываясь на предложенной С.Митчеллом еще в XIX в. схеме лечения неврастении. В наши дни другой Митчелл (J.T.Mitchell, 1983) сформулировал иной подход, а именно модель дебрифинга стресса, вызванного травматическим событием (CISD)[3] для персонала ЧС служб (полиция, пожарные и т.д.), чья работа связана с повышенным уровнем стрессогенности (частота встречаемости ПТСР в этих профессиональных сообществах существенно превышает обычные 8-9% (Deahl, 2000; Everly, 1995)). Сейчас «дебрифинг» стал во многом общим термином для единичной интервенции после травмы (Gray et al., 2004). Относительно недорогой и простой в проведении, дебрифинг стал стандартной процедурой во многих организациях, члены которых подвергаются стрессовым событиям (Shalev, 2000). Более того, дебрифинг быстро стал наиболее распространенным методом раннего вмешательства не только для спасателей, но и для непосредственно пострадавших (так, после теракта 11 сентября дебрифинг использовался как общая интервенция (Bonanno, 2004), более 9000 консультантов работали в Нью-Йорке (Devilly & Cotton, 2004)). И если в начале века посттравматические реакции вызывали сомнение и уличение в симуляции, то теперь маятник качнулся к противоположную сторону: многие специалисты полагают, что раннее кратковременное вмешательство после травматического события необходимо практически всем (Bonanno, 2004).
О дебрифинге часто говорят как о разновидности кризисной интервенции. Однако необходимо отметить некоторые особенности этой формы помощи. По Каплану, кризис возникает, когда обычные механизмы совладания не в состоянии справиться с проблемой. Дебрифинг обычно проводится сразу после ЧС, когда часто нет оснований полагать приведет ли пережитое событие к кризису. Кризисное вмешательство подразумевает, что большинство людей справятся со стрессом сами или с минимальной помощью и только немногим (в силу их особой вовлеченности, недостатка ресурсов и других факторов риска) понадобится значительная помощь, тогда как дебрифинг распространяется на всех переживших стрессовое событие. Кризис, по Каплану, может стать как источником личностного роста, так и опасности, уязвимости; для дебрифинга же характерна «патогенная» позиция, предполагающая, что каждый пострадавший или ставший свидетелем травматического события нуждается в лечении (Stuhlmiller & Dunning, 2000). Далее, если кризисное вмешательство тяготеет к индивидуальному формату, мобилизуя при этом социальные системы поддержки, то дебрифинг отдает предпочтение групповому формату, не удяляя однако такого внимания работе с последними (Raphael & Wilson, 2000).
Дебрифинг включает 7 фаз: 1) вводная (знакомство, пояснение целей, процедуры дебрифинга и правил группы); 2) фаза фактов (каждый участник группы описывает, что с ним происходило, его восприятие события; реконструируется картина происшедшего); 3) фаза мыслей (исследуются мысли, связанные с ЧС (Какова была первая мысль, когда вы осознали, что произошло)); 4) фаза эмоций и чувств (Что было самым ужасным во всей этой ситуации для вас? Что было самым болезненным? Что вы испытывали?); 5) когнитивные, поведенческие, эмоциональные симптомы во время и после ЧС (что с вами происходило после ЧС? Какие изменения, реакции вы в себе заметили?); 6) этап обучения, информирования, нормализации (обобщаются реакции участников, предоставляется информация о типичных реакциях на травматическое событие, о том, как с ними справляться; куда можно обратиться за помощью); 7) завершение (ответы на вопросы и обобщение). Вся процедура занимает около 2 часов. Через 3-8 часов после ЧС в идеальном варианте Митчелл и Эверли предлагают проведение дефьюзинга, процедуры, сходной с дебрифингом, но более кратковременной и менее структурированной.
В 1989 г. А.Дырегров (А.Dyregrov) разработал метод процессуального дебрифинга, делая акцент на групповых процессах, активное использование группы в качестве ресурса (Dyregov, 1997). Он также включил в процедуру проведения дебрифинга прояснение ситуации до ЧС (Как Вы узнали о ЧС?), исследование процесса принятия решения (Что вы сделали? Почему вы решили так поступить?), вопросы, касающиеся сенсорных впечатлений (что Вы слышали, видели, ощущали?). Б.Рафаэль (Raphael, 1986) добавила фокусировку на приобретенном личностный опыт, знании, умениях, на эмоциональном опыте человека (Tehrani et al, 1994; Armstrong et al. 1995)
В 90-е гг. модель дебрифинга была расширена и дополнена, и в этом виде получила название помощь при стрессе, вызванном кризисным событием (Crisis Incident Stress Management) (Everly, Mitchell, 1999). Она представляет собой общую интегративную систему кризисного вмешательства, состоящую из множества компонентов, которые функционально распределены по всему временному спектру кризиса. Ключевыми компонентами являются: 1) до-кризисная подготовка, призванная снизить уязвимость, повысить психологическую устойчивость людей группы риска психической травматизации; информирование, обучение; психологическая подготовка перед работой, связанной с опасностью; 2) разработка плана действия в кризисных ситуациях, 3) индивидуальная экстренная психологическая помощь, 4) краткие обсуждения в малых группах, 5) дебрифинг, 6) работа с семьей, 7) работа с организациями, 8) направление за дополнительной психологической помощью и лечением в случае необходимости.
Широкое распространение дебрифинга обострило вопросы об эффективности кризисного вмешательства, данные о которой оказались крайне противоречивы – от представлений об исключительной эффективности процедуры (Robinson, 2004) до данных о том, что он может привести к повышению уровня посттравматической симптоматики (Mayou et al., 2000; Campfield, 2001; van Emmerik et al., 2002; McNally, 2004). Участники группы обычно говорили о своей удовлетворенности дебрифингом, отмечали его эффективность (Classen et al., 1998; Wessely et al., 2003; Devilly in press), однако является ли субъективная удовлетворенность критерием эффективности, способствует ли дебрифинг предотвращению развития ПТСР и других расстройств? Многие исследования показывают, что эта цель не достигается (Rauch et al, 2001; Rose et al., 2002; Aulagnier et al., 2004). Все чаще под вопрос ставятся сами основания дебрифинга.
- Сторонники дебрифинга отстаивают необходимость незамедлительного вмешательства, делают ставку на быстроту реагирования в ситуации кризиса (Tschacher , Jacobshagen, 2002). Оппоненты утверждают, что естественный процесс адаптации к травме может занять несколько дней или недель, и не стоит мешать работе переживании (Kardener). Впрочем, сегодня и те и другие признают важность фактора готовности к принятию помощи, а также естественных процессов восстановления (Everly 2000; Brewin, 2001).
- Критики дебрифинга высказывают предположение, что психо-образование в отношении возможных реакций на травму может иметь парадоксальный эффект, приводя к развитию тех проблем, которые предполагалось избежать (Devilly & Cotton, 2003; Wessely et al., 2003), к ожиданию патологических реакций (Kenardy, 2000).
- Традиционно считается, что выражение чувств в большей мере способствует естественному процессу исцеления, чем их сдерживание. Но насколько полезным или опасным может оказаться запуск эмоциональной переработки травматического опыта в единичной сессии без последующего контроля? К другим пунктам критики относятся сомнение в отношении фокусировки лишь на травматическом событии (Litz et al, 2002) и игнорировании факторов риска; достаточности единичной сессии (Gamble et al., 2002), а также вопрос о профессионализме и подготовке специалистов, проводящих дебрифинг (Phipps & Byrne, 2003; Dyregrov, 1999, 2001).
Как же оценивать эффективность дебрифинга? что считать критериями эффективности? успешность в предотвращении посттравматических расстройств, оптимизация групповой поддержки, снижение возможных будущих финансовых затрат (Arendt, 2001)? Сторонники дебрифинга отмечают, что предотвращение стрессовых расстройств - это не единственный критерий эффективности (Deahl et al. 2001). Дебрифинг важен, поскольку естественные социальные ситуации редко дают человеку возможность выразить чувства, мысли, переживания в отношении эмоциогенного события, оставляя чаще всего на стадии незавершенных попыток переработки травматического переживания. Cнижение эмоционального напряжения (Reyes & Elhai, 2004), достижение организационных целей, таких как улучшение коммуникации между членами группы, повышение групповой сплоченности, осознания происходящего (Dyregrov, 1999), структурирование кризисного опыта перечисляются среди ведущих целей дебрифинга. Дебрифинг не является психотерапией (Mitchell; Robinson, 2004; Devilly & Cotton, 2003), но формой психологической скорой помощи (Everly et al., 2005) («кризисная интервенция так относится к психотерапии, как медицинская первая помощь к хирургии» (Everly et al., 2005, стр.233)).Он задумывался не как клиническая интервенция, но скорее как возможность поделиться переживаниями, во многом формализуя естественные процессы поддержки в группе (Noy, 2004a), и направлен скорее на работу со стрессом, чем с травмой (Stuhlmillier & Dunning, 2000).
Дата добавления: 2020-12-22; просмотров: 50; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!