Thank you for evaluating Wondershare PDF to Word.
Введение.
В главе неотложная урология разобраны неотложные состояния, наиболее часто встречаемые как в
урологической практике, так и в практике других медицинских специальностей. Это почечная колика,
бактериальный шок, закрытые травмы почек, мочевого пузыря, уретры и органов мошонки.
Почечная колика.
v Определение.
Почечная колика это симптомокомплекс (синдром), возникающий при остром, внезапном нарушении
уродинамики из почки (изолированно из одной чашечки, из сегмента почки – группы чашечек) и приводящий к
развитию:
· чашечно-лоханочной или сегментарной гипертензии
· рефлекторного спазма почечных артерий
· почечно-венозного стаза
· отёка паренхимы
· гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы
Синдром почечной колики включает в себя симптомы, являющимися субъективными проявлениями
вышеперечисленных патогенетических механизмов и подразделяются на четыре группы, они следующие:
ª Болевой синдром
ª Гастроинтестинальный синдром
ª Дизурия
ª Гематурия
v Этиология. Этиологическая классификация.
Этиологическая классификация почечной колики следующая [Пушкарь Д. Ю. с соавт., 2004]:
ª Острые механические препятствия оттоку мочи из чашечки, группы чашечек, лоханки
и/или мочеточника:
§ обструкция камнями, микролитами, кровяными и другими сгустками;
§ коленчатые перегибы мочеточника (девиации), приводящие к его периуретерииту и
|
|
|
стенозу
§ опухоли лоханки, мочеточника;
§ опухоли забрюшинного пространства и таза, сдавливающие мочеточник извне;
ª Воспалительные, аллергические заболевания почек и мочевых путей:
§ острый сегментарный отек слизистой оболочки мочевых путей при пиелонефрите и
уретериите;
§ гиперемия и отёк слизистой оболочки нижней трети мочеточника при флебостазе в
малом тазу;
ª Острые сосудистые заболевания почек и мочевых путей:
§ эмболия и инфаркт почки;
§ тромбоз вен почки;
ª Расстройства уродинамики верхних мочевых путей вследствие нейромышечных
нарушений:
§ зависящие от перенапряжения нервных рецепторов как в самих мочевых путях,
половых органах, так и за их пределами;
§ нейродинамические нарушения мочевых путей при их аномалиях (дискинезия,
ахалазия и т.п.)
v Патогенез.
В основе любой почечной колики лежит этиологический (морфологический) субстрат (камни,
микролиты, сгустки крови и гноя, казеозные массы и тканевой детрит), который, попадая в мочеточник,
вызывает кратковременную обструкцию, что ведет к развитию рефлекторного спазма мочеточника вокруг
субстрата, что в свою очередь способствует усугублению обструкции. Первоначальная и последующая
|
|
|
обструкция вызывает чашечно-лоханочную гипертензию, рефлекторный спазм почечных артерий, венозный
стаз, отёк паренхимы, гипоксию и перерастяжение фиброзной капсулы, что сопровождается следующими
субъективными проявлениями: болевым синдромом, гастроинтестинальными синдром, дизурией и гематурией
с той или иной степенью превалирования.
Таким образом, основными патогенетическими компонентами внезапного нарушения уродинамики из почки
(почечной колики) являются:
обструкция и
Спазм,
усугубляющие друг друга.
v Симптоматика и клиническая картина.
Как сказано выше, клиническая картина почечной колики включает в себя болевой синдром,
гастроинтестинальный синдром, дизурию и гематурию.
ª Болевой синдром. Боль, как правило, интенсивная и возникает быстро и внезапно, среди
полного благополучия, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки,
1
2
длительной ходьбы или бега, езды или тряски, после приема большого количества жидкости или
приема мочегонных препаратов. Интенсивность болей может быть очень высокая, до такой
степени, что больные как правило мечутся, не находя удобного положения, лицо выражает страх и
|
|
|
безысходность, что выглядит как паническое состояние, возможен также обморок вследствие
интенсивной боли. Проявляется бледность кожных покровов, холодный пот, повышение
артериального давления. Постоянство: боли носят приступообразный характер с периодами
обострения и затишья и могут длиться от нескольких минут до нескольких суток. Локализация
болей, как правило, в костовертебральном углу, в области почек, иногда боли могут начинаться с
проекции мочеточника и затем переходить на область почек. Локализация болей в верхней
мочеточниковой точке характерна для уровня обструкции в верхней/3 мочеточника, лоханочно-
мочеточниковом сегмента, и в шейках чашечек; боли в средней мочеточниковой точке характерны
для уровня обструкции в средней/3 мочеточника; боли в нижней мочеточниковой точке
характерны для уровня обструкции нижней/3 мочеточника (юкставезикального и интрамурального
отделов). Иррадиация (отражение) болей при почечной колике, как правило, протекает типично
и её разнопроявленность объясняется наличием обильных анастомозов между почечным нервным
сплетением и нервными сплетениями органов брюшной полости, различных уровней мочевых
путей. Боли, исходящие из верхней мочеточниковой точки иррадиируют, как правило, в
|
|
|
мезогастрий, подреберье; боли исходящие из средней мочеточниковой точки – вниз по ходу
мочеточника, в пах; боли исходящие из юкставезикального и интрамурального отделов
мочеточника – в мошонку, половые губы, область промежности, вызывая ложные позывы к
мочеиспусканию. Возможна также и атипичная иррадиация – в плечо, лопатку, область пупка, что
также объясняется наличием обильных анастомозов почечного нервного сплетения. Одной из
разновидностей иррадиации является так называемый рено-ренальный рефлекс, когда
наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой, контрлатеральной почки. Следует
помнить, что в некоторых случаях болевые ощущения в месте иррадиации и отражения
превалируют, что отражается на характере жалоб больного – больные акцентируют бóльшее
внимание на область иррадиации.
ª Гастроинтестинальный синдром при почечной колике является прямым следствием
отражённости болей, раздражения париетальной брюшины и проявляется в виде тошноты,
многократной рвоты, задержки стула и газов, вздутия живота. В связи с этим могут наблюдаться
симптомы раздражения брюшины, что значительно может затруднять дифференциальную
диагностику. Многократная рвота и потеря жидкости вызывает водно-электролитные нарушения,
что способствует созданию дополнительных механизмов усугубления спазма и нарушения
уродинамики верхних мочевых путей.
ª Дизурия. Дизурия в виде частого, болезненного мочеиспускания малыми порциями и
ложными позывами к мочеиспусканию часто, но не всегда сопровождает почечную колику и
является также прямым следствием отражённости болей. Чем ближе к мочевому пузырю уровень
обструкции мочеточника, тем выраженнее отражённость в мочеиспускательный канал и дизурия.
ª Гематурия. Гематурия также часто, но не всегда сопровождает почечную колику. Механизм
гематурии объясняется перемежающимися перепадами внутрилоханочного давления,
возникающими вследствие усиленных перистальтических волн чашечек и лоханки в попытке
преодоления обструкции и спазма, что ведет к микронадрывам богато кровоснабжённой
слизистой оболочки форниксов чашечек. Гематурия появляется вслед за болями в области почки и
тотальная. При полной обструкции мочеточников, на фоне стойкого спазма, свидетельством
которой является выраженный болевой синдром, микро и макрогематурия может не проявляться.
v Диагностика.
ª Жалобы. Больные могут жаловаться на все виды вышеперечисленных клинических
проявлений. Манифестация той или иной жалобы (клинического проявления) зависит от
интенсивности их проявления и личностных характеристик больного. Иногда больные, например,
больше акцентируют внимание на симптомы и признаки повышенного артериального давления,
или на признаки гатроинестинальных проявлений. В этих случаях внимательный сбор жалоб,
уточнение, дополнительные вопросы способствуют детализации жалоб.
ª Анамнез. В результате сбора анамнеза у больных удается выяснить, что внезапно возникшим
болям предшествовали провоцирующие факторы (физическая нагрузка, встряска, длительная
ходьба, бег и т.д.). Больные, как правило, описывают типичную последовательность и картину
почечной колики. Наличие в анамнезе предшествующих приступу урологических заболеваний
(туберкулез мочеполовой системы, гидронефроз, травм поясничной области и т.д.) уменьшают
вероятность диагностической ошибки. Также важным является, то, что больные, страдающие
много лет, например, мочекаменной болезнью могут рассказать об аналогичных болях с
отхождением конкрементов ранее. Важную диагностическую нагрузку несут, например, принятые
больным препаратов находящихся под рукой или препаратов, назначенных врачом первичного
звена, их эффективность. Благодаря тщательному сбору анамнеза удается иногда выяснить
приблизительно те или иные количественные изменения мочи. Больные могут описывать
снижение количества мочи – олигурию или полное её отсутствие – анурию. В таких случаях
2 
3
требуется дальнейшее наблюдение за диурезом, дополнительное обследование. Больные также
могут знать, что у них функционирует единственная почка, что заставляет проводить более
интенсивный диагностический поиск. Олигурия и отсутствие мочи может быть связана также с
диспепсическими явлениями (обильная рвота, прекращение приема пищи и жидкости) вследствие
гастроинтестинального синдрома.
ª Осмотр. Пальпаторно определяется резкая болезненность области почки в результате
бимануальной пальпации, отмечается резистентность мышц стенки живота на стороне поражения,
иногда удается прощупать увеличенную, болезненную почку, особенно при гидронефротическом
или онкологическом фоне. При ПК важна деликатная пальпация с элементами отвлечения
больного, что позволяет преодолеть резистентность мышц. Отчетливо выражен симптом
поколачивания. При иррадиации болей в яичко последнее оказывается подтянутым к наружному
отверстию пахового канала, подтягивание кожи мошонки или яичка вызывает усиление болей.
Часто при почечной колике наблюдается озноб без гипертермии и признаков острого
пиелонефрита, что объясняется форникальными рефлюксами, возникающими при повышении
внутрилоханочного давления и попаданием мочи в сосудистое русло и лимфатическую систему
почки.
§ Макроскопические качественные изменения мочи. Обязателен визуальный осмотр
мочи. Наиболее частым является макрогематурия. В зависимости от длительности
приступов моча может иметь различную степень макрогематурии, однако чаще всего при
ПК гематурия незначительная, чаще с примесью ярко красной, не измененной крови. При
осложнении ПК вторичным острым пиелонефритом может наблюдаться пиурия. Можно
констатировать наличие солей в осадке мочи: соли оксалатов, фосфатов и карбонатов
выглядят в виде солей белесоватого цвета; соли мочевой кислоты с примесью оксалатов – в
виде солей коричневого цвета; соли мочевой кислоты – в виде солей ржаво-коричневого
цвета. Долабораторное определение характера солей важно для назначения патогенетически
обоснованной камнеизгоняющей и литолитической (камнерасстворяющей) терапии: соли
мочевой кислоты (ураты) растворяются в моче при нагревании; при наличии не
исчезнувшего осадка при этом в пробирку с мочой добавляют немного уксусной кислоты и
снова нагревают – осветление мочи без выделения газа свидетельствует о наличии
фосфатов; осветление мочи с одновременным выделением углекислого газа
свидетельствует о наличии солей карбонатов; осветление мочи при добавлении серной
кислоты и нагревании свидетельствует о наличии в моче оксалатов.
ª Лабораторная диагностика.
§ Лейкоцитурия наблюдается не всегда, а только лишь при ПК на фоне хронического
пиелонефрита, гидронефроза (пионефроза), туберкулеза почек и т.д. В таких случаях
лейкоцитурия проявляется при ОАМ свыше 4 – 6 в поле зрения, при АМ по Нечипоренко –
свыше 4 × 106/л. Степень лейкоцитурии может доходить до пиурии, лейкоцитурии видимой
макроскопически. При двухстаканной пробе лейкоцитурия (пиурия) проявляется чаще во
второй порции мочи; при трёхстаканной пробе – во второй и третьей порциях мочи.
Следует помнить, что при полной обструкции мочеточника или на высоте приступов
колики лейкоцитурия или пиурия может отсутствовать, как и микро или макрогематурия.
§ Гематурия. При трехстаканной пробе может определяться тотальная
макрогематурия (микрогематурия). При общем анализе мочи (ОАМ) она свыше 0 – 2
эритроцита в поле зрения, эритроциты могут наблюдаться во всех полях зрения; при
анализе мочи по Нечипоренко – она свыше 1 – 2×10 6/л. Следует помнить, что при полной
обструкции почки или на высоте приступов микро или макрогематурия может
отсутствовать, как и лейкоцитурия и/или пиурия.
§ Неорганические осадки мочи. При общем анализе мочи могут определяться
неорганические осадки в зависимости от рН мочи. По характеру этих осадков можно
предположить тот или иной эндогенный этиологический фактор камнеобразования, в том
числе и вид тубулопатии, что требует дальнейшей, более глубокой лабораторной
диагностики. Мочекислые соли – ураты, мочевая кислота, кислый мочекислый
аммоний наблюдается при мочекислом диатезе (уратурии), нарушениях пуринового обмена
и подагре и т.д. (камни рентгеннегативные). Оксалаты кальция (соли щавелевой
кислоты) встречается при оксалурии, сахарном диабете и т.д. (камни рентгенпозитивные).
Цистин свидетельствует о полной или неполной цистинурии – наследственном нарушении
белкового обмена. (камни обычно рентгеннегативные) Холестерин (холестеринурия)
свидетельствует о холестеринурии наблюдаемой при жировой дистрофии печени,
эхинококковом поражении почек (камни рентгеннегативные). Углекислая известь
(карбонат кальция – карбонатурия), аморфные фосфаты (фосфатурия), фосфат
аммиак-магнезия (трипельфосфатурия) свидетельствует о первичном или вторичном
гиперпаратиреодизме, гиперкальциемии и т.д. (камни рентгенпозитивные).
§ Функция почек может страдать (азотемия). Данный факт зависит от исходного
функционального состояния почек, если имеются нарушения функции почек (как обеих, так
3 
4
одной), то следовательно, азотемия усугубляется (креатинин крови свыше 0,044 – 0,088
ммоль/л или 44 – 88 мкмоль/л; мочевина крови – свыше 2,5 – 8,3 ммоль/л; суммарный
остаточный азот крови – свыше 20 – 40 мг% или 14,3 – 28,5 ммоль/л.) Азотемия может
проявляться также при длительной, изнуряющей почечной колике и выраженной потере
жидкости вследствие обильной рвоты даже при исходном нормальном состоянии функции
почек. Однако, при нормально функционирующей контрлатеральной почке и при
отсутствии потери жидкости вследствие гастроинтестинального синдрома,
функциональные пробы почек обычно остаются в пределах нормы.
ª Ультразвуковые методы исследования.
§ УЗ сканирование почек и верхних мочевых путей в современных условиях является
рутинным и первейшим методом выбора в диагностике ПК из-за своей абсолютной
неинвазивности. УЗ исследование ВМП позволяет определить основные ультразвуковые
признаки почечной колики:
· Дилатация чашечно-лоханочной системы является основным признаком
чашечно-лоханочной гипертензии. Определяется и измеряется в метрической системе
измерения – желательно в сантиметрах или миллиметрах. В норме размеры ЧЛС
весьма вариабельны и индивидуальны, поэтому предположительная дилатация должна
сравниваться с размерами ЧЛС контрлатеральной (противоположной) стороны. При
ПК размеры ЧЛС всегда больше на стороне обструкции. Лоханка или центральный
эхокомплекс при ПК визуализируется в виде анэхогенной структуры от
незначительных до значительных и более размеров (от 0,8 – 0,1 до 4 – 5 см) в
зависимости от типа расположения лоханки (интраренальный, смешанный или
экстраренальный). Чашечки при этом также визуализируются в виде множественных
анэхогенных образований в мозговом слое почки с размерами от 0,5 до 2,0 см. Если
уровень обструкции находится в области шейки чашечки, то дилатирована будет одна
чашечка, если уровень обструкции находится в сегментарной шейке – то одна из
сегментарных групп чашечек (верхняя группа, нижняя группа или средняя группа и
т.д.). Следует отметить, что при обструкции, вызванной морфологическим субстратом
мочекаменной болезни в месте уровня «поражения», над которым отмечается
дилатация, будь это либо шейка чашечки, либо шейка сегментарных групп чашечек,
либо лоханочно-мочеточниковый сегмент, либо любой уровень мочеточника до устья,
всегда визуализируется гиперэхогенный, с акустической тенью конкремент или
микролит. Кусочки мягких тканей, сгустков крови, элементов распада опухолей, как
правило, дифференцировать не удается. Следует также помнить о достаточно редком
совпадении, когда клиническая картина неубедительна и на стороне ПК имеется и
небольшая дилатация, а с контрлатеральной стороны имеется гидронефротическая
трансформация небольшой степени, тогда расширение ЧЛС обеих сторон может быть
воспринята как индивидуальная особенность строения ВМП организма. Такие случаи
могут привести к неправильной диагностике и дифференциальной диагностике ПК.
· Дилатация верхней трети мочеточника проявляется только при уровне
обструкции в средней и нижней сегментах мочеточника и визуализируется до уровня
обструкции. Если обструкция вызвана конкрементом, то в месте обструкции, как
правило, его видно четко. Размеры дилатации мочеточника во всех сегментах могут
достигать до 1,5-2,0 см и более.
· Увеличение размеров почки при ПК незначительное возникает вследствие
венозного стаза, отёка паренхимы. При ПК на стороне поражения почка больше
размерами, чем с контрлатеральной стороны (в среднем больше нормы – 10-12 × 5-6
см, объёмом свыше 85-158 см3). При чашечно-сегментарной почечной колике
(обструкции) общий размер почки может существенно не меняться.
· Сниженная эхогенность паренхимы. Вследствие гипергидратации и отёка
эхогенность паренхимы смещается в сторону диффузной гипоэхогенности во всех
сегментах почки.
ª Эндоскопические методы исследования.
§ Цистоскопия (фиброцистоскопия) позволяет выявить характер поступающей из
устья мочеточника мочи на стороне колики. Моча при почечной колике может быть c
примесью крови и мути.
§ Хромоцистоскопия позволяет определить замедление или отсутствие пассажа мочи на
стороне поражения. Если в норме индигокармин появляется из устья мочеточника
нормально функционирующей почки на 3 – 5 минуте, то при почечной колике окрашенная
моча поступает со значительным опозданием (до 10 – 15 минут) и меньшей интенсивностью
окрашивания (при полностью блокированной почке поступление синьки и вовсе может
отсутствовать). Однако следует помнить, что при значительных электролитных
нарушениях, обезвоживании, возникающих на фоне гастроинтестинального синдрома,
4 
5
может наступать замедление поступления красящего вещества и из «здоровой» почки до
10 – 15 минут. В таких случаях пользуются разницей времени поступления синьки, в любом
случае появление краски на стороне почечной колики будет значительно позже.
§ Катетеризационная цистоскопия выполняется как продолжение хромоцистоскопии,
в случае отсутствия поступления окрашенной мочи из устья. В таких случаях
катетеризация мочеточника позволяет определить наличие препятствия продвижению
мочеточника и расстояние до неё. В случае встречи препятствия проделывают попытку её
преодоления. Если препятствие удается преодолеть, т.е., завести мочеточниковый катетер
выше, то создаются условия для деривации (отведения) мочи. Если препятствие не удается
преодолеть, то мочеточниковый катетер оставляют на этом уровне и в дальнейшем
выполняют ретроградную уретеропиелографию.
Показания к катетеризации мочеточника должны быть строжайшие, эта инвазивная мера
должна применяться только лишь как крайняя мера и в особых случаях:
· когда из-за ограниченности некоторых диагностических средств возникают
трудности в дифференциальной диагностике ПК с заболеваниями других органов и
систем – при ПК создание деривации мочи (проведение катетера выше препятствия)
купирует болевой синдром, и, наоборот, при патологии других органов и систем боли
сохраняются;
· когда из-за ограниченности медикаментозных средств почечную колику не
удается купировать – создание деривации мочи по мочеточниковому катетеру
способствует купированию болей;
· когда на фоне возникающего при ПК лоханочно-венозного (форникального)
рефлюкса присоединяются признаки острого пиелонефрита, что требует деривации
(отведения) мочи, но при этом нет возможности выполнения чрескожной пункционной
(ЧПНС) или открытой нефростомии.
ª Рентгенологические методы исследования.
§ Обзорная урография. При обзорной урографии при отсутствии выраженной
аэрокалии можно увидеть увеличенные размеры почки на стороне поражения, нечёткость
контура почки и поясничной мышцы. Также можно увидеть рентгенпозитивные
конкременты в проекции мочевыводящих путей различной интенсивности и размеров.
Однако следует помнить, что на обзорных урограммах могут регистрироваться также и
каловые камни и венозные флеболиты таза, имитирующие мочевые камни.
§ Экскреторная урография. При экскреторной урографии в паренхиматозную стадию
изменения с обеих сторон практически одинаковые, отмечается лишь небольшое
увеличение размеров почки на стороне ПК. Далее функция почки на стороне поражения
запаздывает и в зависимости от высоты почечной колики может полностью отсутствовать.
На высоте болевого приступа на стороне поражения полностью отсутствует
контрастирование почки, когда как с противоположной стороны контрастирование ВМП
происходит, данная рентгенологическая картина носит название «немой почки». Феномен
«немой почки» объясняется полным отсутствием поступления контрастного вещества в
артериолы клубочков по причине выраженного сегментарного спазма гладкомышечных
волокон чашечно-лоханочной системы и сосудов почки.
В некоторых случаях, также на высоте болей, когда внутрилоханочное давление не
превышает 100 мм Hg, на стороне поражения может наблюдаться неинтенсивно
контрастированная тень паренхимы увеличенной почки без контрастирования чашечек и
лоханки – «большая белая почка». Феномен «большой белой почки» объясняется тем, что,
вследствие повышенного внутрилоханочного давления контрастное вещество сбрасывается
через юкстамедуллярные артерио-венозные шунты.
При частично или полностью купированной ПК, когда восстановлено частичное
прохождение мочи по обтурированному мочеточнику, контрастное вещество начинает
медленно проникать сначала в чашечки, в лоханку, а затем в мочеточник и на экскреторных
урограммах можно увидеть слабоконтрастированную (малоинтенсивно контрастированую)
и расширенную чашечно-лоханочную систему и в/3 мочеточника вплоть до места
обструкции – стаз контрастного вещества. При МКБ в этом месте обнаруживается тень
конкремента, локализация которой совпадает с локализацией на обзорном снимке. В
случаях, когда тень конкремента в месте обструкции не видна (рентгеннегативный камень,
сгусток крови, элемент тканевого распада), а контрастируется лишь расширенный
мочеточник с обрывом в месте обструкции рентгенологический признак называется
симптомом указательного перста. Следует помнить, что в любом случае интенсивность
контрастирования на стороне поражения гораздо меньшая, чем на «здоровой» стороне.
Симптом указательного перста не следует путать с цистоидным (сегментарным)
контрастированием мочеточника, не являющегося признаком обструкции (см. экскреторная
урография).
5 
Thank you for evaluating Wondershare PDF to Word.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 35; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!