Общий анализ мочи от 12.12.11
Паспортная часть.
Кротова Елена Владимировна
Возраст 19 лет.
Учащаяся лицея № 28.
Место жительства р-он. Юривецкий с. Тихон-Вася, ул. Нагорная д.1 кв.3
Дата поступления в клинику 9.12.11.г.
Дата начала курации 14.12.11.г.
Клинический диагноз: двухсторонний сальпингоофарит
Жалобы на момент поступления: боли внизу живота, усиливающиеся при движениях, обильные гнойные выделения из влагалища.
Жалобы на момент курации: активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания:
Первые симптомы заболевания появились в июле 2011 года, когда возникли боли внизу живота и гноевидные бели, температура тела поднялась до 380 С. С данными жалобами обратилась к гинекологу в 6 поликлинику, где был поставлен диагноз киста яичника. Прошла курс амбулаторного лечения. 5.12.11 после очередной менструации появились тянущие боли внизу живота, постепенно усиливающиеся. 7.12.11 отметила появление выделений из влагалища, гноеродного характера. Обратилась в женскую консультацию № 6, где получила направление на госпитализацию для стационарного лечения. Госпитализирована 9.12.11 г.
Анамнез жизни:
Родилась в полной семье, росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, чесотка, ОРЗ, грипп. Страдает хроническим пиелонефритом, гастритом. Туберкулез, ВИЧ, сифилис отрицает. Операций, травм не было. Отмечается аллергическая реакция на шерсть собаки по типу крапивницы. Алкоголь не употребляет, курит до 10 сигарет в сутки. Проживает в благоустроенной квартире с родителями.
|
|
|
Менструации с 12 лет, установились через 1.5 года, по 4-5 дней через 28-34 дня, обильные, безболезненные. Отмечает нарушения цикла с 16 лет, длительность задержки менструаций от 2 до 5 месяцев. Последняя менструация с 1по 5 декабря 2011г. Живет половой жизнью с 17 лет. Беременность - 1, закончилась медицинским абортом (выскабливание полости матки от 14.03.11).
Общий осмотр.
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения нормостенический, достаточного питания.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности,
эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений. Видимые
слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка умерено развита, распределена по женскому типу. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 2 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не пальпируются. Мышцы развиты умеренно, безболезненны при пальпации. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
|
|
|
Антропометрическое исследование: Рост: 167 см , Масса тела: 79 кг
Температура тела:36,8 С.
Сердечнососудистая система.
Видимых деформаций грудной клетки не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри
от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения,
сосудистая стенка эластичная.
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне 4-го межреберья проходит по правому краю грудины, верхняя граница относительной сердечной тупости определяется по левой окологрудинной линии, находится на III ребре. Левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 2 см. кнутри от левой грудино-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах нормы (4 см). При аускультации тоны сердца ясные, шумы отсутствуют во всех точках аускультации. Соотношение громкости тонов не изменено. На периферических артериях шумы не выслушиваются. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
|
|
|
Дыхательная система.
При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно. Грудная клетка при сдавлении упругая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:
нижние границы лёгких по срединно-ключичной линии проходят по VI ребру,
по передним подмышечным - по VII ребру,
по средним подмышечным - по VIII ребру, а слева - по IX,
по лопаточным - по X ребру,
|
|
|
по задним подмышечным - по IX ребру,
по околопозвоночным - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка,
подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям 6-7 см. с обеих сторон,
высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,
ширина верхушек лёгких (поля Кренинга) - 6 см. с обеих сторон. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон.
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. Поджелудочная железа не пальпируется. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты. Перкутороные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя - по краю правой рёберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 10 см., по передней срединно-ключичной линии - 8 см., по краю левой рёберной дуги - 7 см. Селезёнка в положении лёжа не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI ребре (ширина притупления 5 см). Края селезёнки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см). Выслушивается перистальтика умеренной силы.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Гинекологический статус.
Внутреннее гинекологическое обследование.
Наружные половые органы развиты правильно соответственно полу и возрасту. Половая щель не зияет, не влагалище рожавшей. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Влагалище нерожавшей женщины. Своды влагалища выражены. Мышцы тазового дна состоятельные. Выделения из половых путей обильные, гнойные. Шейка конической формы. Тело матки нормальной величины, отклонено кпереди, ограничено в подвижности, резко болезненное.
Придатки матки слева: пальпируется образование 4*4*3 см, ограничено в подвижности, болезненное, плотное. Придатки матки справа: пальпируется образование тяжистое, болезненное.
Дополнительные методы обследования:
План обследования:
-Общий анализ крови
-Общий анализ мочи
-Анализ крови на RW
-Анализ крови на ВИЧ
-ЭКГ
-Рентгенография грудной клетки
-Биохимический анализ крови.
-Микроскопия влагалищного мазка
-УЗИ органов малого таза.
-Коагулограмма.
-Мазок из цервикального канала
-Прямокишечное - влагалищное исследование.
-Лапароскопия
ОАК от 15.12.11.:
Гемоглабин - 110 г/л
Эритроциты - 3,90*10(12)/л
Цветной показатель - 0,8
Тромбоциты - 291 * 10(9)/л
Нейтрофилы палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 48 %
Эозинофилы - 6 %
Базофилы - 1 %
Лимфоциты -41 %
Моноциты - 3%
СОЭ 17 мм/ч
Заключение: гипохромная анемия легкой степени, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ-воспалительный процесс.
Общий анализ мочи от 12.12.11
Цвет соломенно- желтый, прозрачная;
Реакция кислая; Удельный вес 1020; Лейкоциты 2-3 в поле зрения; Эпителий 1 -2 в поле зрения. Слизи, белка, сахара нет.
Исследование крови методом ИФА на ВИЧ от 13.12.11: отрицательный.
Биохимический анализ крови от 12.12.11г.:
Общий белок - 77 г/л
Глюкоза - 5,3 ммоль/л
Билирубин общий - 503мкмоль/л
Билирубин связанный - 1,0 мкмоль/л
Заключение: в пределах нормы.
УЗИ органов малого таза
Тело матки 43*32*45 см, однородной структуры, толщина эндоматрия 4 мм, повышенной эхогенности. Левый яичник 43*22 мм с множественными фолликулами, диаметром до 6 мм и множественные жидкостные включениями в строме диаметром до 5 мм. Правый яичник 50*36 мм, с двумя жидкостными включениями диаметром до 20 мм, и множественными включениями в строме диаметром до 6 мм.
Окончательный диагноз:
Двусторонний острый сальпингоофорит.
Диагноз поставлен:
- на основании клинических проявлений и жалоб пациентки – боли внизу живота, ноющего характера, возникшие после очередной менструации, усиливающиеся при движениях, гноевидные выделения из влагалища, температура тела до 38оС;
- При гинекологическом исследовании (биманульное абдоминально-вагинальное) пальпируется болезненная плотная ограниченная в подвижности матка, придатки слева ограничены в подвижности, болезненны, плотные. Придатки справа тяжистые болезненные.
- лабораторные исследования: признаки воспаления в общем анализе крови (нейтрофилез, лейкоцитоз, повышение СОЭ)
- УЗИ органов малого таза: наличие тубоовариальных образований.
Этиология и патогенез.
Сальпингоофорит – заболевание, характеризующееся воспалением яичников и фаллопиевых труб (маточных труб). По течению принято выделять острый и хронический сальпингоофорит. Воспалительный процесс обычно сперва возникает в слизистой оболочке маточной трубы, захватывая всю стенку, а затем распространяется на яичник и прилегающую брюшину малого таза, с образованием спаек, приводящих к нарушению проходимости фаллопиевых труб. Частым осложнением сальпингоофорита является развитие бесплодия.
Этиологическим фактором возникновения сальпингоофорита являются различные патогенные микроорганизмы, включая гонококки, хламидии, микоплазму, которые попадают в матку преимущественно восходящим путём из влагалища. Также возможны гематогенный (с кровью) и лимфогенный (с лимфой) пути проникновения микроорганизмов. Факторами риска развития сальпингоофорита являются переохлаждения, частые смены полового партнера, беспорядочная половая жизнь, проведение аборта и другие.
Из анамнеза больной: 14.03.11 был выполнен медицинский аборт – выскабливание полости матки на сроке беременности 8 недель. В июле 2011 г. больную беспокоили боли внизу живота и гноевидные бели из влагалища, по поводу чего лечилась амбулаторно с диагнозом кисты яичника.
5 декабря симптомы возобновились после очередной менструации. Выполнено УЗИ: .
Дифференциальный диагноз следует провести с острым аппендицитом, нарушенной трубной беременностью и апоплексией яичника. В его основе лежат те же принципы, что и при сальпингите. В ряде случаев при значительном увеличении придатков матки необходимо исключить перекрут ножки кисты или опухоли яичника и эндометриоз яичника.
В пользу перекрута ножки кисты или опухоли яичника свидетельствуют указания на наличие соответствующего патологического образования яичника, быстро нарастающие явления острого живота, увеличение патологически измененного яичника за счет его быстрого кровенаполнения (кровь, притекающая по артерии, с трудом оттекает по сдавленным венам. При гинекологическом исследовании в области придатков матки обнаруживают чаще одностороннее образование округлой или слегка овальной формы, плотноэластической консистенции, резко болезненное при пальпации и смещении. При сальпингоофорите измененные придатки матки имеют вытянутую форму и более мягкую консистенцию, нередко патологический процесс бывает двусторонним. В сомнительных случаях большую помощь может оказать ультразвуковое исследование, которое при перекруте ножки кисты или опухоли яичника позволяет обнаружить округлое образование, исходящее из яичника и имеющее выраженную капсулу.
Лечение:
1. Постельный режим,
2. щадящая диета,
3. холод на низ живота в течение 1 —2 суток. Холод, действующий на рецепторы указанной области кожи, оказывает болеутоляющий, противовоспалительный и гемостатический эффект. Холод применяют с перерывами (после 2 ч применения делают перерыв на полчаса).
4. Этиотропная терапия:
Антибактериальная терапия. Цефтриаксон 1,0 в/м 2 раза в день. Антибиатик широкого спектра действия.
Противомикробная терапия: Метрогил 100,0 мл 1 раз в день в/в капельно. Метронидазол в таблетках, принемать внутрь по 0,5 мг 2 раза в день. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы внутриклеточных транспортных белков анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий.
Нистатин 250000 ЕД, принемать по 500 т. ЕД внутрь 4 раза в день. Противогрибковое средство, антибиотик группы полиенов. Связываясь со стеролами в клеточной мембране грибов, нарушает ее проницаемость, что приводит к выходу основных компонентов клетки. Активен в отношении Candida albicans.
5. Общеукрепляющая терапия:
Аскорутин, принимать внутрь по 1 таб. 3 раза в день. Комбинированный препарат. Восстанавливает дефицит витамина С и Р. Рутин вместе с аскорбиновой кислотой участвует в окислительно-восстановительных процессах, обладает антиоксидантными свойствами, предотвращает окисление и способствует депонированию аскорбиновой кислоты в тканях. Оба компонента укрепляют сосудистую стенку (способствуют образованию межклеточного вещества и снижают активность гиалуронидазы), уменьшают проницаемость и ломкость капилляров.
6. Патогенетическая терапия:
Нимесулид 100 мг в таблетках. Принимать внутрь по 1 таб. 3 раза в день после приема пищи. НПВС, в структуре которого имеется сульфонилидная группировка. Полагают, что нимесулид относится к селективным ингибиторам ЦОГ-2. Оказывает выраженное противовоспалительное, а также анальгетическое и в меньшей степени жаропонижающее действие. Механизм действия связан с ингибированием синтезапростагландинов. Подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой желудка или почках, что обусловлено ингибированием преимущественно ЦОГ-2. Кроме того, в механизме противовоспалительного действия нимесулида имеет значение его способность подавлять образование свободных кислородных радикалов (без влияния на гемостаз и фагоцитоз) и угнетать высвобождение фермента миелопероксидазы.
Раствор 1% хлористого кальция 200,0 мл в/в капельно 1 раз в день. Снижает проницаемость клеток и сосудистой стенки, предотвращает развитие воспалительных реакций, повышает устойчивость организма к инфекциям и может значительно усиливать фагоцитоз (фагоцитоз, снижающийся после приема NaCl, возрастает после приема Ca2+). При в/в введении стимулирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, усиливает выделение надпочечниками эпинефрина, оказывает умеренное диуретическое действие.
Дневник курации
14.12.2011 г.
Активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: температура 36,7, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Симметричный, удовлетворительных качеств, Живот мягкий, слабоболезненный в гипогастральной области. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
15.02.2004 .г
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Объективно: температура 36,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин, симметричный, удовлетворительных качеств. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
16.12.2011
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: температура 36,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин., удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненнчый во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
17.12.2011
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: температура 36,7. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, АД 120/90 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин., симметричный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме
19.12.2011
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: температура 36,7. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, АД 110/80 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин., симметричный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме
20.11.2011
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Объективно: температура 36,7. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин., симметричный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме
Эпикриз
Больная Кротова Елена Владимировна 19 лет поступила в гинекологическое отделение НИИ «Материнства и детства» с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при движениях, обильные гнойные выделения из влагалища. и на повышение температуры. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: болезненность при пальпации гипогастральной области живота, при влагалищном исследовании - слева и справа пальпируется утолщенные болезненные придатки, по результатам лабораторных исследований - лейкоцитоз в периферической крови, повышение СОЭ, по УЗИ – наличие тубоовариальных образований с обеих сторон. На основании этого был поставлен диагноз: "Острый двусторонний сальпингоофорит". Проводилось медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 в/м), антимикробные припараты (метрогил 100,0 мл в/в капельно, метронидазол в таблетках внутрь), противогрибковое средство (нистатин таблетки по 0,5 внутрь), противовоспалительные препараты (нимесулид по 250тыс ЕД внутрь, кальция хлорид 1% раствор 200,0 мл в/в капельно), общеукрепляющая терапия (аскорутин внурть). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось, боли внизу живота не беспокоят, выделений из влагалища нет. Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.
ГБОУ ВПО Ивановская Государственная Медицинская Академия Минздравсоцразвития РФ
Кафедра акушерства, гинекологии и медицинской генетики.
Зав. Кафедрой: заслуженный деятель
науки РФ, д.м.н. профессор Малышкина А.И.
Преподаватель: Каунов Л.А.
История болезни:
Кротовой Елены Владимировны, 19 лет
Клинический диагноз:Острый двухсторонний сальпингоофорит.
Куратор студентка V курса
Лечебного факультета
14 группы
Новикова Любовь Сергеевна
Иваново, 2011г.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 27; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!