БЕСПЛОДный брак. (СТЕРИЛЬНОСТЬ)

Гинекология ВСЁ ЧТО ХЗ – В ЛЕКЦИЯХ(КНИГЕ)

1.Аменорея.

АМЕНОРЕЯ—отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Различают истинную и ложную аменорею. При истинной аменорее отсутствуют циклические изменения в яичниках, эндометрии и во всем организме. Истинная физиологическая аменорея наблюдается в детском возрасте, во время беременности и лактации, во время менопаузы. Патологическая аменорея может быть первичной (менструаций никогда не было) и вторичной (прекращение менструаций). Первичная аменорея часто возникает в связи с генетически обусловленной патологией (дисгенезия гонад) вследствие задержки полового развития (тяжелые инфекционные заболевания, интоксикация). Вторичная аменорея наблюдается при общих инфекционных и соматических заболеваниях (туберкулез, ревматизм, тифы, пороки сердца, заболевание печени и др.), тяжелых интоксикациях (отравление свинцом, ртутью, алкоголизм), алиментарных расстройствах (неполноценное питание), нервно-психических нарушениях и гормональных расстройствах (поражение гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной железы). При ложной аменорее циклические изменения имеются, но менструальная кровь наружу не выделяется из-за препятствий в области шейки матки, влагалища, девственной плевы.

Диагностика представляет значительные трудности. Диагноз ставят на основании данных детально собранного анамнеза, общего обследования больной, гинекологического исследования тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищного мазка, симптом зрачка), биопсии эндометрия (диагностическое выскабливание), специальных методов исследования (ЭЭГ, изучение цветовых полей зрения, рентгенография области турецкого седла, пневмоперитонеум, геникография), гормональных методов исследования (наличие в крови и моче гонадотропинов, эстрогенов, гестагенов, концентрация в моче 17-кетостероидов, оксикортикостероидов и др.), генетических методов (половой хроматин, кариотин). Необходимо обследование больных в условиях специализированного гинекологического стационара.

Лечение направлено на устранение причин, вызвавших заболевание. Полноценное питание, нормализация режима труда и отдыха, устранение стрессовых моментов, занятия физкультурой, эффективное лечение общих инфекционных и соматических заболеваний, выведение поступивших в организм токсических соединений обычно нормализуют менструальный цикл без гормонотерапии. При аменорее, связанной с гипофункцией гипофиза и яичников, применяют гормональную терапию: эстрогены в сочетании с прогестероном (с 1-го по 14-й день по 5000—10 000 ЕД эстрогенов — фолликулин, синэстрол, эстрадиола пропионат и др., затем в течение 6— 8 дней прогестерон по 10 мг в день). Эффективно действие комбинированных эстрогено-гестагенных препаратов (бисекурин по 1 таблетке в день) в течение 21 дня. Лечение основано на «феномене отдачи» и стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы после ее временной блокады комбинированными эстрогено-гестагенными средствами. Циклическая гормонотерапия не всегда сразу приводит к менструальнопо-добной реакции (отторжение эндометрия в ответ на прекращение введения гормонов), поэтому такие курсы лечения необходимо повторять.

2.Миома матки - это гормонально зависимая опухоль матки, исходящая из миометрия. Этиология и патогенез. 2 основные группы причин, приводящих к развитию миомы матки: гиперэстрогения и нарушение микроциркуляции в миометрии. Гиперэстрогения реализуется через нарушение в гипоталамо-. гипофизарной яичниковой системе. Может быть относительной (при снижении уровня прогестерона в крови и при снижении чувствительности, рецепторов к прогестерону) и абсолютной.

Может быть обусловлена такими состояниями как: • хронический сальпингоофорит;

• аборты в поздние сроки - 11-12 недель; • наследственность; • нарушение-жирового обмена (негонадный синтез эстрогенов в подкожно-жировой клетчатке); • гормон- продуцирующие опухоли яичника; • ЧМТ; • хронические инфекции рото-носоглотки в период полового созревания, приводящие к нарушению микроциркуляции в гипоталамо-гипофизарной области. Нарушение микроциркупяци в миометрии может быть обусловлено такими состояниями как: • хронический метроэндометрит; • частые аборты; • кесарево сечение; • гестозы 2 половины беременности; • экстрагенитальная патология (кризовое течение гипертонической болезни, ИБС, системные заболевания крови); • профессиональные вредности (вибрация, различные виды излучения). Клинико-патогенетические варианты развития миомы матки. При действии причин 1-й группы: 1. Изменение в гипоталамо-гипофизарной яичниковой системе. 2. Гиперэстрогения на фоне гипопрогестеронемии и снижении чувствительности рецепторов к прогестерону. 3. Так как гормоны циркулируют по сосудам, то на участке вокруг одного из сосудов матки начинает формироваться активная зона роста в миометрии. 4. Из-за физиологического действия эстрогенов возникает гипертрофия и гиперплазия миоцитов. 5. Идет формирования капсулы узла по 2-м путям. 1 за счет активации фибробластов, которые окружают мышечную ткань; 2 - за счет эндотелия сосудов. 6. В итоге мы получаем готовый фиброматозный узел. При действии причин 2-й группы; 1. Нарушение микроциркуляции в миометрии. 2. В ответ на это окружающие миоциты гипертрофируются. 3. Капсула узла формируется тем же образам, но только за счет эндотелия СОСУДОВ. Первый вариант чаще встречается у относительно молодых женщин, при этом у них наблюдается относительно быстрое увеличение размеров миомы. Второй вариант преимущественно встречается в старшей возрастной группе женщин, а размеры миомы длительное время остаются стабильными. Классификация миомы матки 1 По локализации: a) типичные; i) субмукозная; ii) интерстициальная; iii) субсерозная. b) атипичные: i) область перешейка; ii) шейка матки; iii) интерлигаментарные – расположена между листками широкой связки матки; iv) впереди забрюшинного пространства между маткой и мочевым пузырем; v) в заднем забрюшинном пространстве между маткой и прямой кишкой; vi) влагалищная - миоматозный узел спускается во влагалище.По гистологическому строению: a)лейомиома - из гладкой мускулатуры; b)рабдомиома - из поперечно-полосатой мускулатуры. 3.По типам узлов: единичные, множественные.

5. По клиническому течению: симптоматические, асимптомные.

Клиника миомы матки

Клиника зависит от локализации узлов.

Субмукозная миома. Предпосылки для клиники: имеется миоматозный узел, обращенный в просвет матки, при этом увеличивается площадь менструирующей поверхности, а сам узел воспринимается как инородное тело. На первый план в клинике выходит НМЦ по типу гиперполименореи. Характерны ациклические кровотечения. В результате кровотечения часто развивается выраженная постгеморрагическая анемия. Инородное тело в полости матки дает схваткообразные боли внизу живота, особенно накануне и во время менструаций. Так как в полости имеется инородное тело, то цервикальный канал будет постоянно приоткрыт, что приводит к развитию вяло текущего эндометрита. Кроме того, может наблюдаться симптом лимфореи - постоянное подтекание светлой желтоватой жидкости из влагалища. Симптомов со стороны смежных органов нет, так как узел растет в полость матки.

Объективно. При бимануальном исследовании небольшое увеличение матки, контуры ровные, гладкие, консистенция матки плотноватая.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, гистероскопия (графия) при которых выявляется дефект наполнения, зондирование полости матки.

Интерстициальная миома матки.

Клиника. При этой форме узлы часто бывают множественными. Так как интерстициальная миома растет в миометрии, то нарушается сократительная способность матки, что приводит к продолжительным менструация, а в итоге к хронической постгеморрагической анемии. Боли носят тупой, ноющий, постоянный характер, часто иррадируют в псяснично-крестцовую область. При больших размерах узла возникают симптомы сдавления смежных органов, что проявляется дизурией, запорами.

Объективно. При бимануальном исследовании определяется бугристая, плотная, подвижная, увеличенная в размерах матка.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, цистоскопия и ректоскопия по показаниям.

Субсерозная миома. При этой форме узел растягивает серозную оболочку и растет в брюшную полость.

Клиника. Бели имеется маленький узел на широком основании, но симптомов нет. Если узел большой и на широком основании, то на первый план выходят постоянные, ноющие, тупые боли и симптомы сдавления смежных органов с развитием дизурии и запоров. Если имеется узел любого размера, но на длиной ножке, то клинически это проявится симптомами перекрута.

Объективно. При бимануальном исследовании: рядом с маткой определяется безболезненное, плотное, подвижное или неподвижное образование.

Дополнительные методы диагностики. УЗИ, лапароскопия. Иногда во время пальпации живота можно потянуть пулевкой за шейку матки, и если это образование связано с маткой, то оно тоже изменит свое положение.

Также смотреть конспект

Бактериальный вагиноз.

См.1 лекцию +Инфекционый полимикробный процесс во влагалище невоспалительного характера, характеризующийся подавлением лактофлоры и массивным обсеменением условно патогенной флорой, чаще облигатными анаэробами. В норме 95% биоценоза влагалища составляют лактобациллы, продуцирующие перикись водорода и лактат, обеспечивающие кислую рН (3,8-4,3). 5% - кишечная палочка, микоплазмы, кандида и др. Нарушение биоциноза влагалища. Обсемененность при вагинозе достигает 10^10-11, как в толстом кишечнике, в основном за счет анаэробов, лактобациллы при этом снижаются до 20-30%. Появляются бактероиды, пептострептококки, рН повышается до 7. Клиника: бели, обычно жидкие, молочно-серого цвета с характерным рыбным запахам, зуд, жжение, сексуальные нарушения, психические расстройства, воспаления нет. Критерии диагностики:

1. Бели с рыбным запахам, иногда усиливающиеся при использовании мыла.

2. "Ключевые клетки" в мазке (эпителиальные клетки, облепленные кокками).

3. Положительная аминная проба (влагалищное отделяемое капают на стекло прибавляют 10% р-р гидроокиси калия - запах усиливается) 4. рН больше 4,5. 5. Отсутствуют лактобациллы или их очень мало. 6. Лейкоцитов незначительное количество.

Последствия: постабортный эндометрит; послеродовым эндометрит; хориоамниониг, рак шейки матки. Лечение. Показано при беременности, при планировании беременности, при привычном невынашивании, хроническом эндометрите, плановом аборте и постановке ВМС, перед гистероскопией, перед любой гинекологической операцией. Метронвдазол, трихопол, клиндомиции, тержинан, вагинальный крем Далацин с клиндомицином (всасывается 4%, нет системного действия). Гель метронидазола, Батрофен, вакцина солкотриховат.

См лекцию.

5.Альгоменорея. Болезненные менструации. Альгоменорея (дисменорея) проявляется различно. Обычно боль возникает до начала менструации и продолжается в течение первого дня или первых дней ее. Реже боль начинается с появлением менструации и продолжается до ее окончания, боли могут быть тупыми, тянущими или чрезвычайно сильными, судорожными. К резко выраженным болевым явлениям нередко присоединяются тошнота, рвота, повышение секреции слюнных желез, потливость, спастические запоры, головная боль и другие расстройства, нарушающие общее состояние и трудоспособность женщины. Различают первичную и вторичную альгоменорею. Первичной альгоменорею считают в том случае, если она не связана с какими-либо органическими заболеваниями половых органов; в большинстве случаев первичная альгоменорея наблюдается у нерожавших женщин. Вторичная альгоменорея является следствием гинекологических болезней (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли, невралгия тазовых нервов и др.).Этиология. Альгоменорея является не самостоятельным заболеванием, а симптомом других болезней, функциональных нарушений, аномалий развития. В происхождении альгоменореи большую роль играют функциональные особенности и расстройства нервной системы. Возникновению альгоменореи могут способствовать разные причины, определяющие повышенную раздражимость и неустойчивость нервной системы.: неблагоприятные условия среды, тяжелые заболевания (особенно перенесенные в детстве и в период полового созревания), душевные потрясения, переутомление, аномалии развития (инфантилизм, интерсексуальность) и особенности конституции (астения) , эндокринные нарушения. Раньше считалось, что важнейшей причиной альгоменореи является механическое препятствие к выделению крови из полости матки. К таким механическим причинам относили узость канала конической шейки матки, резкий перегиб матки, рубцовые сужения внутреннего зева шейки матки после ее выскабливания, прижиганий и других вмешательств. Нарушения гормонального баланса при инфантилизме являются дополнительным фактором, способствующим возникновению альгоменореи (следует указать, что альгоменорея может быть только при овуляторных циклах). Вторичная альгоменорея может возникнуть в связи с воспалительными процессами, эндометриозом, опухолями, аномалиями положения половых органов. Альгоменорея при воспалительных и других заболеваниях связана с нарушением кровообращения половых органов, чрезмерным раздражением нервных элементов при сокращениях матки.

См лекцию

См. лекцию

8. Фоновые заболевания шейки матки. - это потенциально доброкачественная патология шейки матки, которая в 10-15% случаев может дать рак. Эрозия шейки матки. Эрозия - это дефект многослойного плоского эпителия. Классификация. Врожденная эрозия - развивается, когда смещается граница перехода цилиндрического эпителия на многослойный плоский эпителий (покрывает в норме влагалище). Чаще врожденная эрозия формируется в период полового созревания, при этом нарушается соотношение роста шейки матки по отношению к влагалищу. Приобретенная эрозия возникает по причине действия 3-х факторов: механический, воспалительный, химический. Значительное место занимает механический фактор (аборты, разрывы шейки во время родов). Истинная эрозия - это состояние, которое характеризуется ничем не закрытым дефектом многослойного плоского эпителия до базальных и парабазальных клеток.. Клиника. При врожденной эрозии жалобы только на слизистые выделения. При приобретенных эрозиях выделения сначала носят слизистый характер, а затем становятся слизисто-гнойного характера. Возникают контактные кровянистые выделения. Объективно. В зеркалах: имеется дефект многослойного плоского эпителия в виде ярко-красного участка с бархатистой поверхностью, слизистые, слизисто-гнойные выделения. При дотрагивании до эрозии возникает контактное кровотечение. Дополнительные методы диагностики. Мазок и посев на флору и чувствительность, мазок на атипичные клетки, РВ, СПИД, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с наи более измененного участка, гистология биоптата. Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовоспалительное лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня антибиотиками по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики, с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом, солкосерилом, актовегином, облепиховым и шиповниковым маслами. Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.

Дисплазии. Дисплазия слизистой шейки является гистологическим понятием. По степени тяжести выделяют три степени тяжести дисплазии.

1 степень - легкая. Дисплазия захватывает только поверхностные слои эпителия. Характеризуется повышенной митотичекой активность, патологическими митозами от 5 до 10%, отсутствием изменений в ядре и цитоплазме клетки, отсутствием изменений в РНК и ДНК клетки.

2 степень - средней степени тяжести. Дисплазия захватывает поверхностные и средние слои эпителия. Признаки: высокая митотическая активность; патологические митозы 25-30%, могут быть негрубые изменения в цитоплазме и ядре клетки.

3 степень - тяжелая. Дисплазия захватывает все слои, в том числе базальные и парабазальные слои, патологические митозы до 75%, грубые изменения в ядре и цитоплазме, изменение в РНК и ДНК клетки.

Клиника. В первом варианте дисплазия шейки матки возникает чаще всего на фоне любой фоновой патологии, поэтому дисплазия дает клинику фонового заболевания. Во втором варианте дксплазия идет на видимо не измененной слизистой шейки.

Диагноз. Диагноз дисплазии ставится на основании гистологического исследования биоптата. Кроме того, можно использовать мазок на онкопатологию, чтобы заподозрить дисплазию.

Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии.

I степень. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год. Если же имеется фоновое заболевание, то склоняемся к оперативным методам. У женщин в пожилом возрасте всегда склоняемся к оперативным методам лечения: диатермоконизация и ампутация шейки матки.

2-3 степени. 2 и 3 степени дисплазии рассматриваются как тяжелые. У молодых, если имеется фоновое заболевание, проводим лечение этого заболевания и проводим контрольную биопсию через 3-4 месяца. Если дисплазия перешла в 1 степень или прошла совсем, то поступаем с ними как и при дисплазии 1 степени. Если же после консервативного лечения остались тяжелые формы дисплазии, то таких женщин берем на оперативные методы лечения: диатермокоагуляция и диатермоконизация. У пожилых, если имеется фоновая патология, то лечим ее и через 3-4 месяца проводим контрольную биопсию. Если дисплазия перешла в 1 степень, то проводим конизацию или ампутацию. Если дисплазия осталась тяжелой, то проводим также ионизацию или ампутацию, если дисплазия прошла полностью, то проводим лечение только фоновой патологии.

ДИАГНОСТИКА.

Для того чтобы правильно поставить диагноз, выделяют 2 этапа обследования:

на первом этапе идет выявление - скрининг. На втором этапе -углубленная диагностика.

· Для первичного скрининга используется цитологическое исследование. Мазки берут из цервикального канала , из эндоцервикса, с поверхности шейки - эктоцервикса.

· Бимануальное исследование поможет стадийность процесса, имеет ли место переход на параметральную клетчатку.

· Кольпоскопия - осмотр шейки матки. Простая кольпоскопия - 15 кратное увеличение, осмотр шейки матки. Расширенная кольпоскопия , - для лучшей идентификации обрабатывают уксусом, метиленовой синей. Микрокольпоскопия.

· Проба Шиллера. Для выявления очага распространения . обрабатывают слизистую шейки матки, а клетки поверхностного эпителия содержат гликоген, который реагирует с йодом и дает коричневую окраску. Нормальная слизистая при обработке будет окрашена в коричневый цвет. При нарушении целостности то клетки не прокрашиваются в коричневый цвет.

· Для уточнения стадийности используют прицельную биопсию, которая дает материал для гистологического исследования. Раньше использовали лимфографию - определения наличия метастазов в лимфатические узлы.

· Выскабливание цервикального канала и матки.

· УЗИ с вагинальным датчиком.

· КТ и ЯМРТ.

Профосмотры женского населения проводятся дважды в год. Их проведение является одной из главных задач женской консультации по профилактике онкогинекологических заболеваний. Профосмотры проводятся на предприятиях цеховыми гинекологами и врачами женских консультаций, неорганизованных слоев - участковыми гинекологами или акушерками смотровых кабинетов.

58.Лечение фоновых заболеваний шейки матки. Эрозия.Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовоспалительное лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня антибиотиками по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики, с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом, солкосерилом, актовегином, облепиховым и шиповниковым маслами. После пробного лечения делим всех больных на 2 группы. В 1 группу входят женщины, которые дали положительную динамику на противовоспалительное лечение. Женщин 1 группы продолжаем лечить консервативно. Во 2 группу входят женщины с отрицательной динамикой на лечение. 2 группа делится еще на 2 подгруппы. В 1 подгруппу входят нерожавшие женщины. Женщин этой подгруппы ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, профилактическими курсами лечения 1 раз в б месяцев, контрольной биопсией 1 раз в год. Во 2 подгруппу входят рожавшие женщины и незаинтересованные в детородной функции. Женщин 2 подгруппы берем на диспансерный учет, но всем им показаны оперативные методы лечения. Предпочтительными являются криодеструкция и лазеротерапия. Их преимуществами являются: не оставляют грубых рубцов, обладают хорошим анестезирующим эффектам, хороший коагулирующий эффект. При эрозии шейки матки в сочетании с разрывами шейки после родов показаны диатермокоагуляция и диатермоконизация. Диатермокоагуляция проводится от центра к периферии с захватом здоровой ткани, при этом надо зайти в цервикальный канал на 0,5-0,7 см. Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.

Наблюдение. После оперативных методов лечения половая жизнь исключается на 2 недели, контрольный осмотр проводиться через 2 недели, больная ставится на диспансерный учет с осмотром 1 раз в 1 месяц, и через 6 месяцев больная считается практически здоровой и снимается с учета. При раннем начале половой жизни может наступитьотторжение и развиться кровотечение, которое можно остановить тугим тампонированием с крепким раствором перманганата калия. Если это не помогает, то показано перевязка цервикальных ветвей маточной артерии путем прошивания их через своды влагалища. Дополнительно проводится гемостатическая терапия.

Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии. I степень. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год.

См. лекцию

10. планирование семьи.

"Планирование семьи" - в соответствии с определением ВОЗ, включает комплекс мероприятий, способствующих решению одновременно нескольких задач:

избежать наступления нежелательной беременности;
иметь только желанных детей;
регулировать интервал... между беременностями;
контролировать выбор времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей;
устанавливать число детей в семье.

Практическому решению этих задач служат санитарное просвящение и консультирование по вопросам планирования семьи и брака, медико-генетическое консультирование.

Немаловажная роль принадлежит методам контрацепции, применение которых позволяет регулировать рождаемость, главным образом, путем предупреждения нежелательной беременности, что позволяет снизить материнскую смертность от искусственных абортов на 25-50%. Как известно, искусственное прерывание беременности оказывает неблагоприятное воздействие на организм женщины. Вместе с тем, очевидно. что только здоровая женщина может иметь здорового ребенка.

Существующие в настоящее время контрацептивные средства принято классифицировать следующим образом:

традиционные методы контрацепции:

барьерные (или механические)
спермициды (или химические)
ритмические (или биологические)
прерванное половое сношение;

современные методы контрацепции:

внутриматочная
гормональная.

Маточные кровотечения

Одним из неприятных состояний, беспокоящих женщин в возрасте 20-30 лет, является кровотечение из матки между менструациями (метроррагии).
Также часто возникают жалобы в, казалось бы, нормальном по длительности цикле, то есть на обильные менструации (меноррагии). 30% женщин репродуктивного возраста обращаются к гинекологу по поводу обильных менструальных кровотечений. Потеря крови во время менструаций, превышающая 80 мл каждый месяц, считается обильной кровопотерей.

Подчас маточные кровотечения сопровождаются сильными болями, а также ухудшением общего самочувствия. Слабость, головные боли, утомляемость, снижение артериального давления, сердцебиение - все эти признаки являются следствием кровопотери, а также нарушения общего гормонального фона в организме женщины.

Как правило, в основе нарушения менструаций лежит неустойчивость функции репродуктивной системы, а также наличие серьезной патологии внутри матки.
Этиология
Причины маточных кровотечений разнообразны: это миома матки, ВМС, эндометриоз (или аденомиоз), полипы и гиперплазия эндометрия, дисфункциональные маточные кровотечения, прервавшаяся беременность.

В редких случаях меноррагия связана с нарушением процесса свертывания крови, например при тромбоцитопении и дисфункции щитовидной железы.
Неправильное созревание яйцеклетки в течение конкретного цикла "выливается" в "задержки" менструации и в кровотечение - несвоевременное отторжение эндометрия внутри матки.

Часто встречающиеся полипы и гиперплазия эндометрия - это уже "участки патологии по типу новообразования" внутренней оболочки матки. В полипах могут возникать кровоизлияния, воспалительные процессы, которые на фоне обильных менструаций дополнительно ухудшают состояние женщины. Эти очаги эндометрия требуют удаления с последующим исследованием ткани полипа под микроскопом. Это лечебная процедура, но после проведенной операции женщина нуждается в лекарственной коррекции.

Следующим состоянием, вызывающим обильные менструации, может быть миома матки, т.е. доброкачественная опухоль мышечного слоя матки. Данное заболевание также возникает на фоне гормонально-иммунных нарушений в организме женщины. Происходит повышение уровня эстрогенов в крови, изменение восприимчивости матки и обменных процессов. Локализация, размеры, характер роста миоматозных узлов позволяет врачу определить тактику лечения - оперативное удаление узла или консервативная терапия препаратами.

Что касается эндометриоза матки, данное заболевание также способно вызвать обильные менструации с интенсивными болями, мажущими кровяными выделениями до и после менструации. Это связано с разрастанием слизистой оболочки матки в глубину мышечного слоя. Способствует же этому перенесенные ранее аборты и другие вмешательства в полость матки. Лечение проводится гормональными препаратами, "выравнивающими" нарушенный гормональный фон.

Таким образом, мы видим, что маточные кровотечения являются следствием самых разнообразных нарушений в организме женщины. Данное состояние истощает иммунную и гормональную системы, вызывает сердечно-сосудистые изменения, ухудшает общее самочувствие и может быть опасно для жизни.

Любое из вышеперечисленных состояний требует немедленной, точной диагностики с последующим контролем состояния пациентки врачом акушером-гинекологом.

Дисфункциональные маточные кровотечения.
Это результат нарушения продукции половых гормонов яичников. Бывают в различные возрастные периоды - детском (ювенильном), детородном, климактерическом. Их возникновению способствуют самые разнообразные факторы: возрастные особенности организма, нервно-психические, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, инфекционные заболевания, хронические воспалительные процессы органов половой системы и др.
Для заболевания характерно чередование задержки менструации (до нескольких недель) и кровотечений, которые бывают различными по силе и продолжительности.
Лечение
Лечение преследует две цели: остановка кровотечения и профилактика повторных кровотечений.
В климактерическом периоде обязательно начинают с диагностического выскабливания полости матки и гистероскопии, которое имеет и диагностическое значение для исключения, в первую очередь, рака матки. Основные методы в детородном возрасте, помимо выскабливания - гормонотерапия, симптоматические средства, сокращающие матку, витамино- и физиотерапия. При ювенильных кровотечениях к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном пожизненным показаниям: сильное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов.

69. Ювенильные маточные кровотечения.

Ювенильным называется дисфукциональное маточное кровотечение, возникшее у девочки в возрасте до 18 лет (не живущей половой жизнью);

Причинами развития ювенильного кровотечения могут быть: эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции. Как правило, сбой происходит на центральных регуляторных уровнях. Ювенильное кровотечение может протекать на фоне гиперэстрогении и гипоэстрогении. Гиперэстрогению дают персистенция зрелого фолликула и атрезия зрелого фолликула. Гипоэстрогению дает персистенция незрелого фолликула.

Персистенция зрелого фолликула. На фоне синтеза ФСГ идет рост и развитие фолликула, который сам начинает вырабатывать эстрогены, но овуляции не наступает, что приводит к продолжающемуся синтезу эстрогенов и гиперэстрогении.

Клиника. Клиническая картина протекает по 2-м вариантам: гипер- или гипоэстрогении. Гиперэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации на 2-4 недели, после этого приходит обильное, со сгустками кровотечение;

• часто возникает тяжелая анемия и кожные покровы бледные;

• физическое развитие девочек хорошее;

• наружные половые органы развиты как у женщин детородного возраста;

• типичный морфотип: невысокого роста, гиперстеничекое телосложение, хорошо выражены вторичные половые признаки;

• при ректальном исследовании: небольшое увеличение матки, патологии придатков нет.

Гипоэстрогеничекое ювенильное кровотечение:

• задержка менструации 2-3 месяца;

• кровотечение приходит необильное, скудное;

• матка плохо сокращается, поэтому выделения длительные, мажущие;

• развиваются признаки хронической анемии;

• физически недоразвиты;

• оволосенение скудное;

• при осмотре в зеркалах - слизистая бледная, атрофичная, выделений мало;

• при ректальном исследовании: матка маленькая, придатки в норме.

Диагностика. Рентгенография турецкого седла, гистероскопия, вагиноскопия, консультация невропатолога, окулиста, гепатолога, ЛОР

Тактика и лечение. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, ФПП, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.

Начинаем с негормонального гемостаза. Назначаем викасол, аминокапроновую кислоту, дицинон, хлористый кальций, холод на низ живота, этамзилат натрия.

Показания к гормональному гемостазу: неэффективность негормонального гемостаза в течении 4-6 часов, анемия средней степени тяжести. Для проведения гормонального гемостаза используем чистые эстрогены (1% синестрол, фолликулин по 10ЕД в 1 мл.)

Хирургический гемостаз показан при неэффективности гормонального гемостаза и при тяжелой форме анемии, угрожающей жизни больной.

На втором этапе лечение направлено на профилактику последующего кровотечения и заключается в регулировании циклов. Регулирование менструального цикла может быть гормональным и негормональным.

Негормональная регуляция цикла: витамины по фазам цикла, электрофорез с цинком и йодидом калия по фазам цикла, седативные препараты, ограничение психических и физических нагрузок.

Гормональная регуляция цикла: 3-х фазные комбинированные гестаген-эстрогеньх (тризистон, трнквилар) на 3-4 месяца.

Последствия ювенильных кровотечений. НМЦ, переход в дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста, развитие любого гормонально-зависимого заболевания (поликистоз, миома, аденокарцииома, мастопатия)

70. Дисфункциональные кровотечения у женщин репродуктивного возр-а

ДМК РВ могут быть циклическими, ациклическими. Ациклическими называются такие кровотечения, которые не связаны с менструацией, и к ним относится только межменструальное овуляторное кровотечение.

Межменструальное ациклическое овуляторное кровотечение.

Причины. Причины те же, что и при ювенильном кровотечении (эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции). Суть этого кровотечения состоит в том, что во время овуляторного пика, происходящего к 14 дню цикла, происходит плавное, но сильное увеличение содержания прогестерона в крови, что вызывает реакцию, аналогичную той, которая происходит на 28 день цикла. Происходит частичная отслойка эндометрия, что проявляется скудными кровянистыми выделениями на 14-16 день цикла,

Дополнительные методы диагностики. УЗИ в пределах нормы, но при хорошей разрешающей способности можно увидеть очага отслойки эндометрия, ТФД в норме; в соскобе норма.

Тактика. Ведение менструального календаря, измерение базальной температуры. Так как нередко это состояние обусловлено ломкостью сосудов, то назначаем витаминотерапию.

71. Дисфункциональные кровотечения в климаксе.

Причины. Причины ДМК климактерия такие же, как и при других ДМК (эмоциональный и физический стресс хронические инфекции ротоносоглотки, нейроинфекции).

Виды. Персистенция незрелого фолликула, персистенция зрелого фолликула, атрезия незрелого фолликула

Тактика и лечение. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 - ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.

72. Особенности лечения дисфункциональных кровотечений.

Ювенильные. Все девочки с ювенильным кровотечением должны быть госпитализированы в гинекологический стационар. При поступлении по срочному берем коагулограмму, OAK с тромбоцитами, ФПП, проводим УЗИ малого таза. Первым этапам лечения является гемостаз. Гемостаз может быть негормональным, гормональным, хирургическим.

Репродуктивный возраст. Ведение менструального календаря, измерение базальной температуры. Так как нередко это состояние обусловлено ломкостью сосудов, то назначаем витаминотерапию.

Климакс. На первом этапе проводится лечебное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. На втором этапе проводится стойкое подавление менструальной функции. Подавление менструации надо проводить, если возраст женщины больше 45 лет. Препараты: 17 - ОПК, по 2 мг 2 раза в день на протяжении 3-4 дней, затем дозировку снижаем до 1 мг 2 раза в неделю и на этой дозе идем 3-4 месяца. Если на этой схеме кровотечение не прекращается, то следует искать органическую патологию.

12. Доброкач.опух яичников.

Кисты яичников:фолликулярные кисты -- это доброкачественные, ретенционные образования. Здесь нет опухолевого роста. Она увеличивается за счет накопления секрета -- фолликулярной жидкости (6-8 см в диаметре). Очень часто фолликулярные опухоли встречаются у женщин с нарушением менструального цикла и воспалением придатков. На фоне воспалительного процесса у большинства женщин возникают поликистозные яичники.Параовариальные кисты. Располагаются между листками широкой связки. Возникают, как правило, на фоне хронического воспалительного процесса. На операции мы видим нормальный яичник, а рядом с ним между листками широкой связки тонкостенное образование размерами 0,5-1 см.

Лютеиновые кисты. Причинами являются воспалительный процесс и нарушения менструального цикла. При наличии ановуляторного, лопнушевого фолликула развивается желтое тело. В силу определенных условий -- воспаление, нарушение менструального цикла, гипоталамо-гипофизарные нарушения -- развивается так называемое большое желтое тело, которое превращается в кисту желтого тела. Они очень часто подвергаются разрыву. Когда женщина поступают с диагнозом апоплексия яичника, это как правило связано с небольшой кистой желтого тела. Кисты желтого тела обычно бывают так же небольших размеров : 4-6 см. особенностью является то что нет полости с накоплением жидкости. Киста повторяет строение желтого тела. Очень часто там имеют место кровоизлияния.

Консервативной операцией на яичнике следует считать удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, а в дальнейшем формирование его. Противопоказаниями к проведению консервативных операций на яичниках являются перекрут ножки опухоли, нагноение и инфицирование, обширные спайки в малом тазе и межсвязочное расположение опухоли. Кроме того, иногда обнаруживается неизмененная овариальная ткань, но в процессе операции не удается сохранить питание этого участка и приходится удалять яичник. При подозрении на кисту желтого тела следует провести наблюдение в течение 2–3 менструальных циклов, так как может произойти обратное развитие кисты. В противном случае показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизменной ткани яичника, так как до операции нельзя исключить наличие истинной опухоли яичника. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывания образования не происходит, то нельзя исключить опухоль, и показано оперативное вмешательство.

Диагностика.Самое главное это бимануальное исследование. УЗИ является вспомогательным методом диагностики. Справа, слева или спереди от матки будет определяться образование определенных размеров, подвижное или неподвижное за счет наличия или отсутствия спаечного процесса, болезненное или б\б. Дальнейшие исследования служат для уточнения диагноза.

УЗИ (вагинальный датчик): можно заподозрить что опухоль с косвенными признаками малигнизации. Капсула опухоли утолщена, внутри имеются разрастания, опухоль плотная, солидная. То все относительные признаки.

КТ и ЯМР. Дают возможность уточнить диагноз и посмотреть имеют ли место метастазы в региональные л\узлы.

ЦИТО- и ГИСТОлогическая диагностика. Смыв из дугласова пространства. Уже при 1 ст определяются опухолевые клетки под асцитической жидкостью. Этот метод не очень точны. Более точный метод -- ПУНКЦИОНАЯ БИОПСИЯ. Проводится под контролем УЗИ. Так как игла очень тонкая мы не получаем ткань, а имеем цитологическое исследование. Более выжным является гистологическое исследование, которое можно провести только после получения операционного материала.

Исследование операционного материала является заключительным. Во время операции осматривается внутренняя капсула, т.к злокачественный опухолевый рост начинается внутренней капсулы.Немаловажное значение имеют опухолевые маркеры. Это определенные белковые субстанции, которые появляются в организме при наличии опухоли. Опухолевые маркеры не всегда будут иметь место. Единственный идеальный, универсальный опухолевый маркер - хориогонический гонадотропин. Определяется при трофобластической болезни у всех больных. Другие маркеры не являются универсальными. Их значение велико в плане мониторинга, наблюдения за больными страдающими опухолями яичников. Бывают при вида опухолевых маркеров:плацентарный антиген. В единицах хорионического гонадотропина. Определяется не только при трофобластической болезни. Может быть хориокарцинома яичника. Плацентарный лактоген и бетта-гликопротеид определяются не только при трофобластической болезни и опухолях яичников , но и опухолях шейки матки и матки.Онкопетальные антигены:Раково-эмбриональный антигенАльфа-фетопротеин

Альфа-фетопротеин определяют у беременных, если имеются уродства плода. Может так же определяться у женщин со злокачественными опухолями яичников. Онколетальные антигены могут также встречаться при опухолях кишечника, печени.

метаболические опухолевые маркеры: изменения уровня, продукции ферментов, простогландинов при наличии опухоли яичников.Антиген ассоциированный с карциномой яичника (SA 125). Он наиболее часто используется и исследуется. Определяется у 70% больных страдающих опухолями яичников. Так же определяется при опухолях желудка, тонкой кишки, шейки матки.

Если после операции опухолевые маркеры не определяются значит операция выполнена радикально, если через какой-то промежуток времени стали определяться опухолевые маркеры, то вероятен рецидив или метастазы.КЛИНИКА.Никакой четкой симптоматики нет. Поэтому и женщины поступают уже нередко с определенными изменениями, вплоть до 3 стадии заболевания.

Клиника появляется когда идет осложнения опухоли: перекрут, кровоизлияния, разрыв капсулы.СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Опухоль ограничена яичниками, капсула интактна, но уже при 1-й стадии имеются опухолевые клетки. Особенность опухолей яичников - раннее появление асцита.

Опухоль распространяется на один или оба яичника и ограничена областью малого таза.Определяются региональные метастазы в л\узлах (парааортальные).Прорастание близлежащих органов и отдаленные метастазы.Почему так рано появляется асцит?Сальник является жировой тканью, а метаболизм жировой ткани происходит с высвобождением жидкости. В 20% случаев определяются ранние метастазы в сальник. Нарушаются его процессы выделения и способствуют накоплению асцитической жидкости в брюшной полости. Отсюда и оперативное лечение - экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника.В гистологическую классификацию входят 46 гистотипов опухоли. Это связано с большим количеством гистологических компонентов в яичнике, из которых может развиваться опухоль. Опухоль может развиваться из самой нормальной ткани яичников: из стенки артерий и вен, из нервов, из яйцеклетки, фолликула. Гранулезные клетки продуцируют эстрогены. Существуют гранулезно-клеточные опухоли. Интерстициальные клетки вокруг фолликулов, особенно атретических могут являться родоначальниками опухолевого роста. Кубический эпителий покрывающий яичники.

В яичниках кроме нормальных тканей имеют место эмбриональные остатки, которые тоже могут являться родоначальниками опухолевого роста. Это прежде всего различные мозговые тяжи в области ворот яичника, остатки первичной почки (Вольфова канала).

Также причинами опухолей могут быть постнатальные гетеротопии. Ярким представителем является эндометриоидные гетеротопии. Особенностью эндометриоидных опухолей является то что эти опухоли имеют рецепторы к эстрогенам и прогестерону и таким образом комплекс терапевтических мероприятий при этих опухолях расширен, т.е возможна гормональная терапия.ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ.

Серозные опухоли. Вызываются онковирусами. Встречаются в основном в возрасте 48-50 лет. Эти опухоли всегда сопровождаются спаечным процессом. Существует 3 патологии при которых всегда присутствует спаечный процесс. Это воспалительный, онкологический процесс и эндометриоз. Эпителий выстилающий эти опухоли напоминает эпителий труб или кубический эпителий яичников.

МУЦИНОЗНЫЕ ОПУХОЛИ.

Встречаются в 15% случаев. Это гигантские опухоли. Если опухоль гигантских размеров, то как правило она будет муцинозная. Имеет мелкоячеистое строение и все эти полости заполнены муцином. Часто сопровождается псевдомиксомой брюшины (небольшие полости содержащие слизь на париетальной и висцеральной брюшине). Муцинозные опухоли часто бывают доброкачественные.

ОПУХОЛЬ БРЕННЕРА.Эти опухоли встречаются нечасто. Бывают различных размеров, как правило небольшие, плотной консистенции. При гистологическом исследовании выглядят как зернышки коже. Опухоль Бреннера является хотя не всегда гормон продуцирующей (продуцируют эстрогены). Редко озлокачествляются. У женщин могут быть маточные кровотечения, обусловленные гиперплазией эндометрия. Женщины с опухолью Бреннера включаются в группу риска по возможному развитию рака эндометрия. Они часто являются опухолью опухоли. Например, опухоль Бреннера может возникать в муцинозной кистоме. В клинике - признаки гиперплазии.

II. ГОРМОНПРОДУЦИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ.

Это вторая по гистотипу группа опухолей, после эпителиальных, стромы полового тяжа.

1.гранулезо-кистозные опухоли.Развиваются из нормальных компонентов яичников, клеток гранулезной ткани. Гранулезные клетки вырабатывают эстрогены. Таким образом, гранулезно-клеточные опухоли продуцируют эстрогены. Встречаются довольно редко, в 2% случав. Встречаются у детей, подростков, женщин старого возраста. Бывают небольших размеров. Опухоль как правило солидного, плотного строения. На разрезе желтого цвета. Нет полостисжидкостью.КЛИНИКА.

Если это девочка, то у нее будут признаки преждевременного полового развития. Если это женщина в постменопаузном периоде, то у нее появятся признаки эстрогении: кровотечение, женщина прекрасно выглядит. (курение приводит к гипоэстрогении).

2. Андробластомы.

Это андрогенпродуцирующие опухоли. Как правило небольшие по размеру, односторонние. У женщины имеют место признаки верилизации: гирутизм (рост волос по мужскому типу), огрубение голоса, прыщи, себорея и жирные волосы, атрофия половых органов и молочных желез. Опухоли плотные, на разрезе оранжевого цвета. Сначала появляются признаки дефеминации, а затем маскулинизации.

3.. Текомы.

Это текоклеточные опухоли. Это группа теком-фибром -- плотная, односторонняя опухоль. Как правило они не бывают гормонпродуцирующими. Нередко сопровождаются триадой симптомов (триада Лейца): опухоль яичников, асцит, гидроторакс (полисерозит). Опухоль доброкачественная.

III. ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ.

Развиваются из остатков недифференцированых гонад, которые располагаются в области ворот яичников.

представителем герминогенных опухолей является дисгерминома. Особенностью дисгерменомы является то что how это односторонняя опухоль, на разрезе серого цвета. Встречается у молодых, особенно часто в детском возрасте. Наличие этой опухоли сочетается с инфантилизмом. Эта опухоль не гормонально-активная. Это единственная опухоль, которая чувствительна к лучевой терапии.

Тератомы.

Различают зрелые и незрелые тератомы. Зрелая тератома - это дермоидная кистома яичника. На разрезе содержит дифференцированные ткани (волосы, хрящи). Как правило, не озлокачествляются (1%), односторонняя, встречаются в молодом возрасте, располагаются в переднем своде влагалища. Незрелая тератома обладает злокачественным течением и часто озлокачествляется, метастазирует.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ.Это опухоль Крупенберга. Представляет собой двухстороннее образование , диаметром 8-10 см. опухоли плотные, бугристые, имеют ячеистое строение, на разрезе ячейки содержат слизь ("пчелиные соты"). Являются результатом метастазирования рака желудка, кишечника и поджелудочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ.

Только оперативное. Строго дифференцированный подход. Если киста, то ограничиваемся китэктомией. Если большая опухоль, на гистологии выявлена доброкачественная опухоль, женщина молод, ограничиваемся аднексэктомией.

Если это злокачественная опухоль, то независимо от возраста делается экстирпация матки с придатками и удалением большого сальника. 5-тилетняя выживаемость наименьшая по сравнению с раком матки и шейки матки. Удаление сальника обусловлено тем, что 18% ранних метастазов появляется в сальнике.

Химиотерапия.

Проводится если больной не операбилен. На первом месте стоят препараты платины. Это как правило однодневные курсы. Этих курсов 6-8. Тяжело переносятся больными.

При эндометриоидных кистах используется гормональная терапия. (ОПК, депопровера).

Лучевая терапия дистанционная используется в запущенных стадиях. Эффективна при дисгерменоме.

Сейчас разрабатывается препараты путем вытяжки из коры дер это препарат коксол. Он включается в комплексную полихимиотерапию повышает ее эффективность.

Ранее делались операции "second look". На операции смотрели на сколько успешно была проведена химиотерапия. Сейчас мы имеем опухолевые маркеры, которые позволяют проводить мониторинг за результатами полихимиотерапии.

Лапороскопия. Трудновыполнима, т.к обширный спаечные процесс.

БЕСПЛОДный брак. (СТЕРИЛЬНОСТЬ)

Бесплодие, или стерильность — это патологическое состояние организма с неспособностью к оплодотворению. Брак считается бесплодным, если в течение двух лет регулярной супружеской жизни без применения противозачаточных средств беременность не наступает.Различают первичное бесплодие, когда с самого начала брачной жизни ни разу не было беременности, и вторичное, когда после предшествовавших одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность) в последующие годы беременность не наступает. Различают также абсолютное и относительное бесплодие. Абсолютное бесплодие — это необратимые патологические изменения в половых органах мужчины или женщины, исключающие всякую возможность зачатия (отсутствие половых желез, матки и др.), относительное — вызвавшую его причину можно устранить. Виновником бесплодия может быть один из супругов: если способность к оплодотворению отсутствует у женщины, говорят о бесплодии женщины, лишение способности к оплодотворению у мужчины называют бесплодием мужчины. Бесплодный брак составляет 10—15% всех браков, причем причины бесплодия женщины составляют 60—70%, мужчины—30—40%. Следовательно, при бесплодном браке недопустимо говорить о бесплодии женщины, не проведя обследования ее мужа. Обязательное обследование обоих супругов — абсолютное правило при бесплодном браке. Технически более просто обследовать мужа, что заключается, в основном, в изучении его спермы. Поэтому, если из анамнеза и при бимануальном исследовании у женщины не обнаружено патологических изменений, обследование супругов следует начать с исследования спермы мужа. И только при нормоспермии мужа надо тщательно обследовать женщину (проходимость маточных труб, гормональную функцию яичников и др.).

Женское бесплодие.

БЕСПЛОДИЕ — отсутствие на протяжении 2 лет и более беременности у женщины, регулярно живущей половой жизнью и не применяющей противозачаточных средств. Различают абсолютное бесплодие, когда в организме женщины имеются необратимые патологические изменения, препятствующие зачатию (отсутствие матки, маточных труб, яичников), и относительное, при котором причины, вызывающие бесплодие, могут быть устранены. Кроме того, различают первичное бесплодие, когда у женщины, живущей половой жизнью, никогда не было беременности, и вторичное, когда зачатие не наступает, хотя в прошлом беременности были. Частота бесплодных браков составляет 10—15%. В 60% случаев причиной бесплодия являются нарушения в организме женщины, в 40% т- в организме мужчины (неполноценность спермы, нарушения эякуляции, импотенция). Наиболее частой причиной бесплодия женщины служат анатомические и функциональные изменения в поповых органах: инфантилизм; воспалительные заболевания маточных труб, яичников, матки, шейки матки, влагалища; нарушения функции яичников и гипофиза, надпочечников, щитовидной железы; опухоли матки (миома); эндометриоз; опухоли яичников; травматические повреждения шейки матки во время родов и абортов и др. Важная причина вторичного бесплодия—аборты.

Обследование женщины, страдающей бесплодием, должно проводиться только после соответствующего обследования мужа, при котором исключают возможные причины мужского бесплодия. При гинекологическом исследовании обращают внимание на состояние внутренних половых органов (матка, придатки, шейка). Важно определить кислотность влагалищного содержимого, вязкость шеечного секрета (повышенная кислотность губительно действует на сперматозоиды, а повышенная вязкость цервикальной слизи препятствует их продвижению). Необходимо провести пробу на совместимость шеечной слизи и спермы (проба Шуварского — Симса — Хунера). Для этого через 30—45 мин после полового сношения в капле слизи, взятой из шеечного канала, определяют количество и состояние сперматозоидов. В норме в каждом поле зрения должно быть 10—15 сперматозоидов, пересекающих поле зрения за 8—10 с. Отсутствие сперматозоидов или их подвижности в шеечной слизи указывает на отрицательный результат пробы.

Для выявления спаечного процесса после воспаления в матке, шейке, маточных трубах и вокруг них применяют пертубацию, метросальпингографию, биконтрастную геникографию, кимографическую гидротубацию. Эти методы исследования используют с учетом противопоказаний (подозрение на беременность, острые воспалительные процессы поповых органов, острые и подострые экстрагенитальные заболевания). У женщин с эндокринными формами бесплодия определяют функцию яичников при помощи тестов функциональной диагностики, производят биопсию эндометрия. Для диагностики бесплодия, обусловленного патологией маточных труб и матки, применяют лапароскопию.

Лечение определяется локализацией и характером патологического процесса. При непроходимости маточных труб на почве хронического воспаления (исключить туберкулез половых органов!) наиболее эффективен ультразвук в непрерывном или импульсном режиме. Вместо ультразвука можно использовать индуктотермию, электрофорез йода, лечебные гидротубации с растворами антибиотиков, лидазой и гидрокортизоном. При недоразвитии половых органов показаны электростимуляция шейки матки, индуктотермия, грязелечение, гинекологический массаж. Гормонотерапию применяют в зависимости от характера гормональных нарушений. При синдроме Штейна — Левенталя производят клиновидную резекцию яичников. Миомы матки в сочетании с бесплодием у молодых женщин требуют оперативного лечения. Эндометриоз подлежит консервативному (комбинированные эстрогено-гестагенные препараты) или оперативному лечению. Хирургическое лечение трубного бесплодия (сальпинголизис, сальпингостомия, сальпингопластика) показано при безуспешности консервативной терапии.

Рак шейки матки

См.конспект

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 50; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 3 4 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!