Основные показания к их применению:
Класссификация мостовидных протезов. Биомеханика мостовидного протеза. Требования к опорным зубам. Виды промывных пространств.
Классификация мостовидных протезов в зависимости от материала и метода изготовления:
-Металлические (штамповано-паяные, цельнолитые)
-Пластмассовые (временные)
-Комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические)
Классификация мостовидных протезов в зависимости от расположения опорных зубов:
-с двусторонней опорой
-с односторонней опорой (консольные)
Классификация мостовидных протезов в зависимости от типа промежуточной части:
-промежуточная часть седловидной формы (не рекомендуется, так как может вызвать пролежни на слизистой оболочке альвеолярного отростка)
-с погружением в лунку удаленного зуба (не рекомендуется)
-промывная (имеется зазор между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и промежуточной частью протеза) – используется в области жевательных зубов.
-промежуточная часть касательной формы – используется в области резцов, клыков;
Биомеханика мостовидных протезов
Мостовидные протезы представляют собой сложные конструкции, испытывающие во время жевания большие нагрузки с передачей их на пародонт опорных зубов. Ткани последнего отвечают на это соответ- ствующими реакциями, характер которых зависит от величины, направле- ния и продолжительности нагрузки. Клиницисту при выборе количества опорных зубов важно знать способ и пути распределения жевательного давления в протезе и передачи его на пародонт.
|
|
|
Мостовидный протез имеет сложную форму, затрудняющую анализ напряжений в отдельных его частях. Лишь используя метод аппроксима- ции (приближения), можно представить его в виде жесткой балки, опира- ющейся на две опоры (зубы). Это поможет выяснить распределение усилий, возникающих в протезе при жевании и смыкании челюстей.
Рис. 67. Распределение нагрузки на опоры при двустороннем креплении мостовидного протеза (Е.И.Гаврилов).
Биомеханика мостовидного протеза с двусторонней опорой на малые и большие коренные зубы. На схеме протеза (рис.67) пищевой комок, разрушаемый силой Р, находится на окклюзионной поверхности мостовидного протеза, равноудаленный от опорных зубов, при этом А = Б. При таких условиях жевательное давление будет распределяться на опорные зубы поровну и РА = РБ. Зависимость величины силы РБ или РА от положения пищевого комка на протезе выражается двумя формулами:
Сравнивая их, нетрудно убедиться, что сила, падающая на зуб, т.е. на опору, обратно пропорциональна расстоянию от последней до пищевого комка. Иначе говоря, давление будет тем больше, чем ближе к разжевываемой пище расположен опорный зуб. Это положение действительно для опос- редованной окклюзии (через пищевой комок). В центральной окклюзии, когда имеются множественные контакты, это правило не действует, а Давление распределяется по всем контактным точкам. Однако это правило сразу же вступает в силу, если будет иметь место в какой-то точке окклюзионной поверхности преждевременный контакт.
|
|
|
Описанная закономерность распределения жевательной нагрузки в мостовидном протезе с двусторонней опорой объясняет одно редкое клиническое наблюдение. Речь идет об устойчивости малого бокового резца верхней челюсти, продолжительное время служившего вместе с первым моляром той же стороны опорой мостовидного протеза. Поскольку жевание происходит на коренных зубах, пищевой комок разрушается вдали от резца, который испытывает при этом небольшую нагрузку. Этому также способ- ствовали низкая клиническая коронка резца и отвесное положение зуба. При высокой клинической коронке и протрузии резца нагрузка на него увеличивается. Трансверзальные движения моляра создают для него трав- матическую окклюзию, необычную по направлению, что в конечном счете и приведет к нарушению устойчивости зуба.
|
|
|
Мы проанализировали биомеханику мостовидного протеза при усло- вии, что оба опорных зуба имели интактный пародонт. Иное положение складывается, если одна из опор имеет патологическую подвижность. Мостовидные протезы относятся к группе не только замещающих, но и стабилизирующих протезов, поскольку они объединяют зубы в систему, в которой изолированная подвижность одного из них невозможна. Смеще- ние возможно только вместе с блоком зубов, объединенных несъемной конструкцией. Из этого следует, что биомеханика мостовидного протеза, опорные зубы которого имеют различную степень подвижности, отлича- ется от той, что имеет место при устойчивых зубах. На схеме (рис.68) представлен мостовидный протез (вид на окклюзионную поверхность), фиксирующийся на 4_ и 8_|. Премоляр имеет интактный пародонт, устой- чив, а 8 - патологическую подвижность I степени. При трансверзальных движениях амплитуда экскурсий 8будет входить за границу нормы. Через промежуточную часть протеза это движение будет передаваться на 4_|, вызывая его вращение (рис.68). Таким образом, на премоляре возникает момент кручения, значение которого зависит от длины протеза и величины прилагаемого к дистальной опоре усилия. Момент кручения, вероятно, будет также зависеть и от амплитуды перемещения зуба мудрости в трансверзальном направлении, характеризуемом углом а.
|
|
|
При жевании на промежуточной части протеза будет находиться пи- ща, дистальная опора, т.е. 8), станет погружаться в лунку зуба глубже. чем медиальная опора, т.е.премоляр. Последний вследствие этого будет наклоняться дистально. Следовательно, крепление мостовидного протеза на зубах с различной подвижностью приводит к функциональной пере- грузке на медиальной опоре в результате появления необычных по напра- влению экскурсий. В дальнейшем возможны два исхода. При первом пре- моляр вследствие функциональной перегрузки, необычной по направлению, приобретает подвижность, приспособившись к новым условиям. Если патологическая подвижность дистальной опоры протеза не будет прогрессировать, например, после устранения ее причины, дистрофия пародонта 4_| прекратится, и процесс стабилизируется. Если же дистро- фия пародонта зуба мудрости будет продолжаться, а амплитуда транс- верзальных движений увеличится, опорные зубы очень быстро потеряют свою функциональную ценность и их придется удалить. Из этого неслож- ного анализа биомеханики протеза следует, что при патологической под- вижности зуба, дистально ограничивающего дефект и являющегося пос- ледним, протезирование мостовидным протезом противопоказано. 
Рис. 68. Патогенез травматической окклюзии при фиксации протеза на опорах с различной степенью подвижности зубов (Е.И.Гаврилов).
Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой. Мостовидные протезы с односторонней опорой широко применяются при замещении дефектов зубного ряда, образовавшихся после удаления одного Резца, клыка или премоляра. Использование их оправдано как на верхней, так и на нижней челюсти, поскольку искусственные зубы могут иметь кон- такт с соседним зубом, предупреждая, таким образом, смещение опорных зубов медиально или дистально. Иное положение возникает при протезиро- вании мостовидными протезами с односторонней опорой при замещении концевых дефектов. К сожалению, это одна из частых врачебных ошибок. Опасность функциональной перегрузки при протезировании мостовидными протезами концевых дефектов настолько велика, что показания к их применению оговариваются особыми условиями. Справедливость этого положения станет ясной из анализа биомеханики мостовидного протеза с опорой на премоляр или премоляры. 
Рис. 69. Биомеханика мостоввдного протеза с односторонней опорой: а - при действии вертикальной силы (Р1) и силы (Р2), направленной горизонтально (б) (Е.И.Гаврилов).
На схеме (рис.69) тело мостовидного протеза представлено балкой с длиной L. Сила, действующая на балку при разрушении пищевого комка, обозначена буквой Р. При действии силы Р на балку, которую мы принимаем как идеально жесткий брус, возникает момент изгиба (Мизг). Величина его равна произведению PL, и тогда Мизг = P1L. Под действием указанной силы коронка и часть корня будут наклоняться дистально, а корень - медиально. Следовательно, для опорного зуба возникает перегрузка, необычная по направлению. Это в конечном счете приведет к образованию патологического кармана на стороне движения зуба и резорбции лунки у верхушки корня на противоположной стороне.
Несколько иное расположение сил возникает при трансверсальных движениях свободного плеча протеза. При этом балка (промежуточная часть протеза), смещаясь вправо или влево, создает вращение опорного зуба -крутящий момент (Мкрут). Его величина определяется произведением трансверзального усилия (Р2) на длину балки (тела протеза), т.е. Мкрут = Р2 • L Вращение (кручение) также служит для пародонта необычным функциональным раздражителем по направлению. Следствие этого -дистрофия пародонта, патологическая подвижность зуба, изменение его положения с внедрением искусственного зуба в слизистую оболочку альвеолярного гребня. Из приведенного несложного анализа биомеханики мостовидного протеза с односторонней опорой, применяемой при замещении концевых дефектов, следует, что момент кручения, как и момент изгиба, зависят от длины тела мостовидного протеза и прилагаемого уси- лия. Чем длиннее тело мостовидного протеза, тем больше функциональ- ная перегрузка. Поэтому мостовидные протезы с односторонней опорой не могут иметь больше одного искусственного зуба, а в качестве опоры нужно использовать два премоляра, покрывая их коронками, спаянными вместе.
Биомеханика мостовидных протезов, опирающихся на передние зубы. Мостовидные протезы, замещающие отсутствующие передние зубы, имеют одну конструктивную особенность. Она заключается в том, что промежуточная часть их располагается по дуге. Биомеханику этих протезов можно лучше понять, если анализировать распределение напряжений при отсутствии пищи в двух окклюзиях - центральной и передней. На рис.70 показано разложение силы, возникающей при смыкании зубов в положении центральной окклюзии. Сила Р по закону параллелограмма разлагается на две составляющие Т1 и>П.СилаТ1 направлена лабиально и способствует протрузии резцов. Действие ее особенно демонстративно у лиц, страдаю- щих системным заболеванием пародонта. Передние зубы при этом расходятся веерообразно, выдвигаясь вперед. Сила N направлена вдоль коня 
Рис. 70. Распределение жевательного Давления на передних зубах в центра- льной окклюзии (Е.И.Гаврилов).
Рис. 71. Схема распределения жевательного давления в мосто- видном протезе при передней ок- клюзии (Е.И.Гаврилов).
зуба, благоприятнее для пародонта передних зубов, приспособленных к откусыванию пищи, т.е. к вертикальной нагрузке. На нижней челюсти Разложение сил происходит несколько иначе. Одна из слагаемых (сила Т2) направлена в язычную сторону, как бы собирая, уплотняя нижние зубы.
Разложение сил при смыкании мостовидных протезов в положении передней окклюзии демонстрирует рис.71. При фиксации мостовидного протеза на клыках тело мостовидного протеза располагается по дуге. Хорда, соединяющая опорные зубы, является как бы осью, вокруг которой воз- можно вращение. Смещение тела протеза вниз невозможно, так как этому мешают нижние зубы. Остается единственный путь смещения всего блока вперед и вверх. Усилие, под влиянием которого происходит протрузия тела мостовидного протеза, зависит от расстояния от резцовой точки до пере- сечения с хордой (h линия) и величины угла а, который характеризует размер дуги. Таким образом, при протезировании мостовидными протезами с опорой на клыки для пародонта последних создается травматическая ок- клюзия, необычная по направлению. При здоровом пародонте опорных клыков его ткани обычно компенсируют функциональную перегрузки и протезы служат долго. Если дефект переднего отдела зубного ряда будет расширен до пересечения линии h с хордой, увеличится, больше станет и угол а. Функциональная перегрузка будет настолько значительной, что опорные зубы быстро потеряют устойчивость. Отсюда следует вывод: при потере всей передней группы зубов протезирование мостовидным протезом противопоказано и план лечения больного следует составлять с учетом применения съемного протеза.
К опорным зубам предъявляют следующие требования:
1) они должны быть устойчивы. При патологической подвижности их стоит шинировать с рядом стоящими;
2) зуб должен иметь выраженную анатомическую форму (особенно экватор). Для кламмерной фиксации не пригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, с обнажением шейки. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы:
3) зубы с хроническим околоверхушечным воспалительным очагом могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов.
Виды промывных пространств
2.Правила и условия препарирования твердых тканей зубов под различные несъемные конструкции, возможные осложнения и их профилактика на этапе препарирования. Защита твердых тканей зубов после препарирования.
Правила и условия препарирования твердых тканей зубов под различные несъемные конструкции
После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей коронки зуба. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовы-вания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба становится равным или меньше диаметра шейки.
Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в несколько последовательных этапов:
1) планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема отшлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба;
2) сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами;
3) сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних;
4) сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхности;
5) сглаживание граней зуба
6) препарирование придесневой части зуба.
Методика препарирования зуба и форма культи определяется видом искусственной коронки.
Режим препарирования:
1. Нужно снимать только необходимый слой эмали и дентина.
2. Обязательно работать на высокоскоростной машине (250-300 тыс. об/мин).
3. Инструменты должны быть острые, желательно — алмазные. Чтобы не было вибрации, инструменты должны быть хорошо центрированы.
4. Препарирование должно проводиться прерывисто, обязательно с охлаждением.
5. При высокой скорости машины необходимо снижать давление на зуб, оно должно быть не более 15 г/мм2 .
Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку
Сначала сошлифовывается жевательная поверхность (или режущий край) на толщину коронки — 0,25-0,3 мм. Этой толщине соответствуют 8-10 слоев копировальной бумаги. Для сохранения фиссурно-бугоркового рельефа препарирование проводят от фиссур к буграм. Затем проводится сепарация — сошлифовывание межзубных контактов. Стенки должны быть параллельны. Затем на толщину металла сошлифовывают вестибулярную и оральную поверхности. В конце проводят закругление углов между контактными щечной поверхностью и устраняют неровности.
В результате препарирования зуб принимает форму цилиндра, а диаметр коронки становится равен диаметру шейки зуба.
Препарирование зуба под фарфоровую и пластмассовую коронку
Возможны два способа препарирования — с уступом и без уступа.
Препарирование без уступа
1. зубы с невысокими коронками;
2. у молодых пациентов;
3. при наличии клиновидных дефектов;
4. зубы с обнаженными корнями.
Препарирование с уступом
1. Зубы с сохраненной пульпой, у которых экватор выражен ярко и коронка имеют достаточные размеры.
2. Депульпированные зубы с хорошо сохранившейся коронковой частью. Уступ создается на контактных и вестибулярной поверхности.
Виды уступов: прямой со скошенным краем, закругленный в форме выемки и в виде ската.
Техника препарирования — как для металлической штампованной коронки, но снимают больше твердых тканей: 1,5-2 мм с жевательной поверхности, 0,5-1 мм с оральной и вестибулярной.
В результате препарирования зуб принимает форму усеченного конуса.
Препарирование зуба под комбинированную коронку
Проводится так же, как и под полную штампованную коронку, но с вестибулярной поверхности и с режущего края сошлифовывают несколько больше твердых тканей, чтобы создать пространство для пластмассовой облицовки.
Реакция пульпы на препарирование
Твердые ткани зуба и пульпа испытывают воздействие следующих факторов: вибрация, повышенная температура, механическое давление и др.
В ответ на острую операционную травму твердых тканей в пульпе уже через час выявляются острые сосудистые нарушения в виде расширения сосудов, гиперемии и кровоизлияний .В поздние сроки обнаружено отложение заместительного дентина, что можно рассматривать как защитную реакцию пульпы.
Также наблюдаются изменения нервных элементов пульпы зуба и ее инфильтрация лейкоцитами. Это свидетельствует об асептическом воспалении пульпы.
Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химических и других раздражителей зубы покрывают временными пластмассовыми коронками или специальными лаками.
| Осложнения | Меры профилактики |
| 1. Термический ожог пульпы | Соблюдение режима и правил препарирования Эффективное охлаждение |
| 2. Повреждение слизистой оболочки десны | Проведение сепарации до десны, правильный подбор абразивных инструментов |
| 3. Повреждение мягких тканей щек, губ, подъязычного пространства и языка | Применение защитных приспособлений, исправного инструмента, правильное фиксирование наконечника |
| 4. Вскрытие полости зуба | Депульпирование зуба в тоже посещение |
Для защиты пульпы зуба от механических, термических, химических раздражителей после препарирования применяются провизорные (временные) протезы. Обычно они изготавливаются из пластмассы и надежно защищают зуб от внешних раздражителей (термических, химических, механических), восстанавливают целостность зубного ряда и окклюзионные отношения. Плотно охватывая шейку, позволяют длительное время сохраняться лечебной пасте, причем состав её можно изменять в зависимости от сроков лечения. При помощи провизорных коронок есть возможность нормализации высоты окклюзии и рационального распределения осевых и боковых нагрузок на опорные зубы. Временные протезы разгружают зубы со слабым пародонтом, сохраняют установившиеся окклюзионные и мезиодистальные положения зубов. Эти конструкции обеспечивают стабильность зубных рядов, а правильные контуры защищают десневой край от травмы пищевым комком. Провизорные коронки позволяют не только восстановить эстетику, но дают возможность смоделировать форму, размеры, цвет и положение зубов постоянного протеза, своевременно внести фонетические коррективы. Толщина коронок объективно контролирует адекватность препарирования. После применения временных протезов значительно быстрее наступает адаптация к постоянным.
3.Клинико-лабораторные этапы изготовления различных мостовидных протезов (штампованно-паянного, цельнолитого металлического, комбинированных цельнолитых), основные и вспомогательные материалы. Возможные ошибки на различных этапах изготовления мостовидных протезов.
Штампованно-паяный мостовидный протез: Клинические этапы
1. 1.Препарирование опорных зубов мостовидного протеза (0,3 мм), снятие рабочих и вспомогательных оттисков (альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки). Определение центральной окклюзии (восковые или гипсовые блоки, в случае необходимости определения ЦС челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками).
2. Припасовка штампованных металлических коронок на опорные зубы. Снятие оттисков для изготовления промежуточной части мостовидного протеза. Регистрация центральной окклюзии.
3. Проверка конструкции штампованно-паянного протеза.
4. Наложение и фиксация штампованно-паяного мостовидного протеза.
Лабораторные этапы
1. Загипсовка моделей в окклюдатор, штамповка опорных коронок.
2. Отливка моделей, загипсовка их в окклюдатор. Моделирование промежуточной части мостовидного протеза из воска, литье промежуточной части, спайка с опорными коронками. Отбеливание. Предварительная обработка мостовидного протеза.
3. Окончательная обработка, шлифовка и полировка цельнолитой металлической промежуточной части.
Цельнолитой мостовидный протез:
Первый клинический этап: 1) препарирование опорных зубов; 2) ретракция десны; 3) получение рабочего (двухслойного) оттиска; 4) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов; 5) фиксация центральной окклюзии; 6) изготовление временных мостовидных протезов.
Первый лабораторный этап: 1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей, их загипсовка в артикулятор; 2) моделирование каркасов из воска; 3) замена воска на металл; 4) шлифовка.
Второй клинический этап: проверка конструкции цельнолитых мостовидных протезов. Второй лабораторный этап: окончательная шлифовка и полировка цельнолитых мостовидных протезов.
Третий клинический этап: припасовка и фиксация на опорных зубах готовых цельнолитых мостовидных протезов, рекомендации по уходу.
Металлокерамический мостовидный протез:
Первый клинический этап: 1) препарирование опорных зубов; 2) ретракция десны; 3) получение рабочего (двухслойного) оттиска; 4) получение вспомогательного оттиска зубов-антагонистов; 5)фиксация центральной окклюзии; 6) изготовление временных мостовидных протезов.
Первый лабораторный этап: 1) отливка рабочей (разборной) и вспомогательной моделей, их загипсовка в артикулятор; 2) моделирование каркаса мостовидного протеза из воска; 3) замена воска на металл.
Второй клинический этап:1) проверка конструкции металлического каркаса мостовидного протеза; 2) определение цвета керамической облицовки.
Второй лабораторный этап: спекание керамической облицовки.
Третий клинический этап: проверка конструкции цельнолитого металлического каркаса с керамической облицовкой.
Третий лабораторный этап: глазурование и окончательная обработка МК мостовидных протезов.
Четвертый клинический этап: проверка и фиксация на опорных зубах готовых МК мостовидных протезов, рекомендации по уходу.
Ошибки в процессе препарирования:
1) Препарирование зубов без обезболивания при гиперестезии эмали и дентина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2) Недостаточное, или избыточное сошлифовывание твердых тканей зуба.
3) Перегрев тканей зуба при его препарировании.
Осложнения, возникающие во время препарирования:
Общая реакция выражена в повышении кровяного давления, нарушения сердечного ритма, чувства страха и возбуждения.
При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с окклюзионной поверхности зуба искусственная коронка будет завышать прикус и вызывать перегрузку пародонта, что приводет к травматическому периодонтиту, а значит - к распиливанию и снятию коронки или мостовидного протеза.
Завышение прикуса искусственными коронками и мостовидными протезами приводит к нарушению кровообращения в периодонте, пульпе, резорбции костной тканей лунки, постепенном разрушении периодонта, расширению периодонтальной щели.
В тяжелых случаях наблюдается кровоизлияние в периодонт, резорбция твердых тканей, деструктивные изменения в пульпе, разжижение костной ткани возле верхушки корня.
Во время избыточного препарирования зубов под коронку возможен перегрев пульпы и травматическое раскрытие полости зуба. В результате перегрева зуба в пульпе наблюдаются гиперемия сосудов, кровоизлияние, дегенеративные изменения нервных волокон.
Показания и противопоказания к применению керамических мостовидных протезов. Клинико-лабораторные этапы изготовления керамического мостовидного протеза, основные и вспомогательные материалы. Возможные ошибки на различных этапах изготовления мостовидных протезов.
Основные показания к их применению:
- разрушение или травматический отлом значительной части коронок передних зубов и премоляров, когда невозможно их восстановление при помощи пломб или вкладок;
- аномалии развития и положения передних зубов у взрослых, которые по какой-либо причине невозможно устранить ортодонтическими методами;
- патологическая стираемость твердых тканей зубов;
- флюороз, клиновидные дефекты;
- аномалии развития твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез);
- эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, нарушение формы, потеря блеска и пр.);
- несоответствие имеющихся искусственных коронок (металлических, пластмассовых, комбинированных) и мостовидных протезов эстетическим и другим требованиям;
- включенные дефекты зубных рядов
Применение металлокерамических протезов ограничено некоторыми относительными противопоказаниями. Так, применение указанных протезов нежелательно при:
1) наличии зубов с витальной пульпой и широкой полостью зуба (у детей и подростков);
2) травматической окклюзии, сочетающейся с пародонтитом тяжелой степени, когда имеет место подвижность зубов II—III степени, и пародонтозе (при резорбции костной ткани альвеолы более чем на 1/2 длины корня зуба).
Кроме того, применение металлокерамических протезов может ограничиваться при:
1) аномальном прикусе (глубокий прикус);
2) необходимости использования в качестве опорных зубов с витальной пульпой у лиц молодого возраста или резцов нижней челюсти с витальной пульпой;
3) недостаточной высоте коронок естественных зубов, особенно при наличии дефектов зубных рядов большой протяженности;
4) парафункциях жевательных мышц;
5) травматической окклюзии, сочетающейся с пародонтитом легкой и средней степени тяжести (в стадии обострения, при патологической подвижности зубов I—II степени).
Дата добавления: 2020-12-22; просмотров: 403; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!