ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6-ГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА.

ЗАНЯТИЕ №1.

Наименование темы	часы
Клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования в пульмонологии.	6
Основные жалобы. Анамнез болезни. Анамнез жизни.	0,5
Физикальное обследование: данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации	0,5
Лабораторные исследования в пульмонологии: данные общего анализа крови, мочи. Биохимический анализ крови, исследование мокроты. Исследование бронхоальвеолярного смыва, плеврального выпота.	1
Рентгенологические методики: рентгенография, томография, флюорография, рентгеноскопия бронхография, компьютерная томография, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография,	1
Бронхоскопия: визуальное исследование, методы забора материала, бронхоальвеолярный лаваж. Лечебные бронхоскопии.
Функциональное исследование системы внешнего дыхания, функциональные тесты легочной вентиляции, газообмена и их использование в диагностике дыхательной недостаточности.	1
Иммунологические методы исследования
Достоинства и недостатки клинического и технического подхода к диагнозу	0,5
Ведение медицинской документации в пульмонологическом отделении.	0,5
Курация больных. Разбор больных.	1

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Общеклиническое исследование больных принято подразделять на изучение субъективных данных и объективное обследование. Комплексное исследование позволяет сформулировать первоначальную диагностическую гипотезу и составить план последующего целенаправленного исследования специальными методами.

Субъективные проявления заболевания.

К ним относятся жалобы больного и сведения об анамнезе. Жалобы больного при заболевании легких делят на две группы. Первые имеют специфический характер, отражая изменения органов дыхания. Вторые представляют собой проявления общей реакции организма на патологический процесс, отражая степень тяжести заболевания, и имеют скорее прогностическое значение. Для поражения органов дыхания характерны:

- жалобы на кашель (сухой или с выделением мокроты),

- кровохарканье, боли в грудной клетке, особенно связанные с дыханием или кашлем,

- одышка,

- приступы удушья.

Кашель является частым симптомом при поражении органов дыхания, но может быть связан также с инфекцией верхних дыхательных путей или с поражением других органов (например, рефлекторный кашель при раздражении веточек блуждающего нерва увеличенным левым предсердием у больного с пороком сердца). В некоторых случаях кашель может отсутствовать даже при явной патологии органов дыхания, в частности при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Различают две основные разновидности кашля: сухой и влажный. Сухой кашель характерен, например, для ранних стадий острого бронхита и острой пневмонии. У многих больных кашель незначительный и количество мокроты крайне скудно.

При появлении избыточного количества бронхиального и альвеолярного секрета кашель становится влажным. В этом случае диагностическое значение имеет характер отделяемой мокроты. Например, слизистая мокрота свойственна начальному периоду хронического бронхита, слизисто-гнойная встречается при большинстве бронхолегочных заболеваний (бронхит, пневмония и др.), а гнойная характерна для бронхоэктазов, абсцесса легкого. Определенное диагностическое значение имеет также оценка количества отделяемой мокроты: отхаркивание мокроты «полным ртом» обычно свидетельствует об опорожнении полостного образования, например абсцесса легкого.

Кровохарканье характеризуется большей или меньшей примесью крови к мокроте. Если количество одновременно отделяемой крови превышает 50 мл, то кровотечение следует расценивать как легочное. Его нужно дифференцировать от кровотечения из носовой и ротовой полости, пищевода и желудка. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем, может быть смешана с мокротой, обычно пенистая, ярко-красного цвета, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье наиболее часто встречается при бронхоэктазах и абсцессах легкого и злокачественных опухолях бронхов, туберкулезе легких и при хроническом бронхите (при истончении слизистой оболочки). К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, венозное полнокровие легких (при пороках митрального клапана).

Боли в грудной клетке могут быть поверхностного и глубокого характера. Поверхностные боли обычно связаны с поражением межреберных нервов и тканей грудной стенки. Важно произвести тщательный осмотр и пальпацию грудной клетки, при которой выявляются типичные для межреберной невралгии болевые точки, болезненные мышцы и т. п. Боли, вызванные поражением легких, как правило, более глубокого характера, провоцируются дыханием, кашлем и чаще всего являются следствием раздражения париетальной плевры, особенно костальной и диафрагмальной. При накоплении в плевральной полости экссудата (транссудата), разъединяющего плевральные листки, такие боли обычно стихают. Плевральные боли часто появляются при вдохе, могут распространяться в подложечную область и в подреберье, а при раздражении диафрагмальной плевры — в шею или плечо.

В отличие от болей при межреберных невралгиях, которые усиливаются при сгибании в пораженную сторону, плевральные боли усиливаются при сгибании в здоровую сторону, так как при этом увеличивается возможность трения воспаленных плевральных листков в процессе дыхания.

Одышка является частым симптомом болезней органов дыхания. Ее следует регистрировать объективно по учащению дыхания, поскольку больные-невропаты нередко принимают за одышку субъективное ощущение дыхательного дискомфорта. Вначале остро возникшего инфекционно-воспалительного заболевания (такого, как острая пневмония) причиной одышки является в основном интоксикация. При хронических, медленно прогрессирующих поражениях органов дыхания (в частности, при хроническом бронхите) одышка первоначально появляется лишь при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни усиливается.

Одышка может быть экспираторной, инспираторной или смешанной. По наличию одышки в покое и возникновению ее при физической нагрузке, различной по интенсивности, можно судить о степени выраженности ДН у больного. Следует учитывать, что многие больные, бессознательно ограничивая физическую активность, не отмечают одышки. Выявить ее помогает целенаправленный опрос с целью оценки переносимости повседневных физических нагрузок (одышка при подъеме по лестнице, при одевании и раздевании). Следует помнить, что одышка может быть обусловлена также заболеваниями сердца, ожирением, выраженной анемией и др.

Крайнюю степень одышки называют удушьем, которое, подобно одышке, бывает экспираторного, инспираторного и смешанного характера. Для удушья характерна внезапность возникновения, часто без видимых причин. Наиболее часто удушье служит проявлением бронхиальной или сердечной астмы.

Среди жалоб общего характера нередко отмечают ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, нарушение сна, потливость, особенно по ночам, повышение температуры тела и др. У большинства больных заболеваниями легких температура тела нормальная или субфебрильная. При остром воспалительном и гнойном процессе (в частности, при острой пневмонии, абсцессе легкого) температура тела повышается до фебрильной, может быть озноб. Острая (крупозная) пневмония нередко начинается с потрясающего озноба. Эмпиема плевры и другие гнойные заболевания могут сопровождаться гектической температурой. Отсутствие температурной реакции в указанных случаях нередко свидетельствует о снижении общей реактивности организма больного и является прогностически неблагоприятным симптомом.

Анамнез заболевания следует собирать так, чтобы проследить хронологическую последовательность проявлений болезни в рассказе больного. Особое внимание следует обратить на начало болезни (внезапное или постепенное, первоначальные проявления), причину заболевания с точки зрения больного (простуда, реакция на запах и т.п.), характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и т.п.), проводимое в прошлом лечение и его эффективность.

Собирая анамнез, необходимо выявлять наличие и степень выраженности проявлений легочной, пищевой и другой аллергии (отек Квинке, вазомоторный ринит, крапивница, мигрень, бронхоспазм и др.), попытаться установить причинный фактор (непереносимость какого-либо пищевого продукта, лекарства, запаха и т. п.), выяснить особенности профессиональных вредностей (запыленность и загазованность рабочего места, резкие перепады температуры и т.д.). Важное диагностическое значение имеют указания на индивидуальную непереносимость некоторых лекарственных средств (антибиотики, салицилаты и др.).

Важное значение имеют данные о перенесенных в прошлом бронхолегочных заболеваниях, травмах грудной клетки, выявление семейной склонности к определенным видам бронхолегочной патологии (например, к бронхиальной астме), особенно у близких родственников по материнской или отцовской линии. Следует выявить и учесть наличие у больного вредных привычек, которые могут способствовать развитию бронхолегочных заболеваний (курение табака, злоупотребление алкогольными напитками). Уточнение условий и стажа работы на некоторых производствах помогает раскрыть особенности патологии (например, многолетняя работа газосварщика, литейщика предрасполагает к обструктивному бронхиту, работа в условиях сильной запыленности — к пневмокониозам и т. д.).

Объективное исследование.

Начинать его следует еще в процессе собирания анамнеза, когда в непринужденной обстановке врачу следует фиксировать внимание на общем виде больного, его положении (активное, пассивное, вынужденное), окраске и физических особенностях кожных покровов и видимых слизистых оболочек, манере держаться, говорить и т. п. Например, герпес па губах и около носа нередко сопутствует вирусно-бактериальному поражению бронхов и легких.

При осмотре грудной клетки необходимо отметить тип, характер и частоту дыхания, объективно (по секундной стрелке часов) зафиксировав число дыхательных циклов в минуту. Следует помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4.

Диагностическое значение имеют форма грудной клетки и ее подвижность при дыхании.

Бочкообразное изменение формы грудной клетки может быть следствием эмфиземы легких. У таких больных, а также у лиц пожилого и старческого возраста надключичные ямки как бы выбухают, что может быть связано как с диффузным, так и с регионарным (при буллезной эмфиземе) снижением эластичности легочной ткани. ДН проявляется участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Западение, втяжение участков грудной стенки часто является следствием фиброза или ателектаза легочной ткани.

Диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Гипоксию при дыхательной или легочно-сердечной недостаточности легче всего выявить при цианозе языка.

Пальпация.

Необходим тщательный анализ полученных данных. При хронических заболеваниях легких с симптомами гнойной интоксикации влажность кожи обычно повышена, обращают на себя внимание холодные влажные ладони. Пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы на шее, в подмышечной и паховой областях. Следует помнить, что при неспецифических воспалительных заболеваниях легких их увеличение нехарактерно в отличие от туберкулеза и рака легкого, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Пальпаторно определяют также тургор кожи, толщину подкожной жировой клетчатки тонус мышц.

Метод пальпации применяется также для определения голосового дрожания во время произнесения слов с буквой «р». Следует помнить, что при повышении массы тела (толщины тканей грудной стенки) голосовое дрожание ослаблено, а при исхудании больного — незначительно усилено. Пальпаторное определение голосового дрожания грудной клетки выявляет его усиление при уплотнении легочной ткани различного, в том числе воспалительного, происхождения, тогда как ослабление голосового дрожания свидетельствует о том, что между легкими и грудной клеткой расположен какой-то плохо проводящий звуки субстрат (экссудат, опухоль и т. п.). Ослабленное голосовое дрожание определяется при эмфиземе легких и пневмотораксе.

Перкуссия.

По общепринятой методике сначала проводят сравнительную, а затем топографическую перкуссию. В норме над легкими определяется так называемый ясный легочный звук, который зависит от содержания воздуха в легких и их эластичности.

Коробочный перкуторный тон локального характера может свидетельствовать о большом (не менее 4 см в диаметре) полостном образовании в легких, но при этом имеют значение гладкость стенок полости и состояние дренирующего бронха. Патологическое притупление перкуторного тона чаще всего отражает инфильтрацию легочной ткани в связи с воспалительной экссудацией в альвеолы. Однако притупление обычно удается обнаружить в том случае, когда очаг инфильтрации диаметром не менее 3 см и расположен субплеврально. Над областью скопления жидкости при перкуссии, как правило, выявляется тупой звук (бедренная тупость), верхняя граница которого при экссудативных плевритах располагается по линии Дамуазо. Для гидро(пио)пневмоторакса характерна четкая горизонтальная граница между тупостью и тимпаническим тоном.

Низкое стояние куполов диафрагмы при топографической перкуссии, ограничение их дыхательной подвижности и расширение полей Кренига также характерны для эмфиземы легких.

Аускультация.

Во время выслушивания легких больной должен дышать через полуоткрытый рот. Дыхательные шумы различают но соотношению силы и звучности вдоха и выдоха. Так, выслушиваемое над здоровыми легкими дыхание, при котором вдох слышен лучше, чем выдох, предлагается именовать как «нормальный дыхательный шум».

Над трахеей и главными бронхами у здорового человека в равной мере выслушиваются вдох и выдох — так называемое бронхиальное дыхание. Появление его в необычных местах представляет собой патологический феномен, который возникает в результате проведения дыхательного шума с трахеи и крупных бронхов, обычно в результате уплотнения участков легочной ткани, расположенных между грудной стенкой и воздухопроводящими путями крупного калибра. Чем более гомогенным (массивным) является уплотнение (слияние отдельных очагов, долевое поражение легкого), тем лучше проводится такое дыхание.

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками легочной ткани может быть обусловлено отсутствием дыхательных экскурсий доли или целого легкого, например при гиповентиляции, пневмотораксе, массивном плевральном экссудате. Равномерное ослабление дыхания над правой и левой половинами грудной клетки наблюдается при диффузной эмфиземе легких.

Хрипы выслушиваются только над патологически измененными участками и, как правило, свидетельствуют об активном воспалительном процессе в бронхах и легких. В зависимости от субъективно воспринимаемых акустических характеристик принято разделять хрипы на сухие (в том числе жужжащие, свистящие) и влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые).

Сухие хрипы обычно зависят от скопления в бронхах вязкой, трудно отделяемой мокроты, часто имеют распространенный характер и выслушиваются над всей поверхностью легких, свидетельствуя о диффузном поражении бронхов; реже они определяются локально. Поскольку эти хрипы возникают в бронхах различного калибра, их характер, выраженность, распространенность обычно характеризуют различную степень обструкции бронхов. Чем меньше калибр бронха, тем выше тональность и тембр хрипов, и наоборот. Так, свистящие хрипы (высокого тембра) характерны для поражения мелких бронхов, лучше выслушиваются в горизонтальном положении и при форсированном дыхании. Хрипы низкого тембра, которые образуются в бронхах среднего и крупного калибра при наличии вязкой мокроты, после откашливания могут исчезнуть либо выраженность их уменьшается. Наиболее характерны свистящие хрипы на высоте приступа бронхиальной астмы. Их возникновение при одновременном ослаблении дыхания, сохранении удушья и картины тяжелой дыхательной недостаточности (немое легкое) является прогностически неблагоприятным симптомом, который свидетельствует о генерализованной обструкции мелких бронхов.

Локальные крупнопузырчатые хрипы, которые мало изменяются при кашле, могут свидетельствовать о наличии полости в легком (абсцесс, бронхоэктазы). При гладких внутренних стенках полости в этих условиях над ней может выслушиваться так называемое амфорическое (резонированное бронхиальное) дыхание.

Шум трения плевры — симптом сухого плеврита. При сочетании воспаления плевры и перикарда могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы, которые обусловливаются в основном медиастинальным сухим плевритом.

Определенные трудности может представлять разграничение нежного шума трения плевры и сухих хрипов.

Для их отличия больному необходимо предложить закрыв рот и зажав нос, втягивать и выпячивать живот, то вследствие движения диафрагмы при плеврите создаются условия для появления шума трения плевры в нижних отделах грудной клетки, а хрипы не возникают; после откашливания хрипы часто исчезают, тогда как шум трения плевры сохраняется.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

К общеклиническим лабораторным методам исследования при заболеваниях легких следует отнести исследования крови, мочи, мокроты, бронхоальвеолярного содержимого, плевральной жидкости.

Исследование крови позволяет выявить много диагностически и прогностически важных лабораторных симптомов. Нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофилов служат критериями активности воспалительного процесса. Следует учитывать, что высота лейкоцитоза характеризует не только степень интоксикации, но и выраженность ответной защитной реакции кроветворных органов. В этом смысле при острой пневмонии, эмпиеме плевры, туберкулезе и других воспалительных заболеваниях лейкопения — прогностически неблагоприятный симптом.

Повышение СОЭ не имеет специфического диагностического значения при воспалительных заболеваниях легких, но в сочетании с лейкоцитозом и некоторыми (острофазовыми) биохимическими показателями позволяет оценить степень выраженности воспалительного процесса, а при определении в динамике — тенденцию к его усилению или стиханию.

Учитывая сдвиги СОЭ, следует помнить, что выраженная недостаточность кровообращения, с преобладанием правожелудочковой сердечной недостаточности, тормозит оседание эритроцитов.

Увеличение количества эозинофилов (более 5 % в лейкоцитарной формуле), их вакуолизация являются ранними и характерными признаками сенсибилизации и аллергии.

Исследование лейкоцитов периферической крови может дать известное представление о наличии иммунодефицитного состояния.

Значительная анемия обнаруживается после обильных или повторных легочных кровотечений. Она может быть также следствием длительной интоксикации (при эмпиеме плевры, туберкулезе и новообразованиях легких).

Исследование мочи. Можно выявить наличие белка. Обычно это так называемая лихорадочная альбуминурия у больных острой пневмонией и другими воспалительными заболеваниями, сопровождающимися выраженной интоксикацией (токсемия). Ее следует дифференцировать от очагового гломерулонефрита, обычно являющегося осложнением гнойного заболевания с септикопиемией (например, абсцесса легких). При хронических нагноительных процессах в легких (эмпиема плевры, хронический абсцесс, бронхоэктазы) стойкие патологические изменения мочи (протеинурия, цилиндрурия, изогипостенурия) помогают диагностировать амилоидоз.

Исследование плеврального выпота помогает определить его происхождение, т. е. решить вопрос о том, экссудат это или транссудат.

При исследовании жидкости, полученной с помощью плевральной пункции, оценивают ее цвет и прозрачность (светлая, мутная, геморрагическая), запах (в частности, при инфицировании неклостридиальными анаэробами запах гнилостный). Плевральный выпот может быть серозным, серофибринозным (в частности, при туберкулезном плеврите), гнойным или гнилостным (при эмпиеме), геморрагическим (при злокачественном новообразовании, инфаркте легкого), хилезным (при лейомиоматозе легких, повреждении или блокаде грудного лимфатического протока). Отличить экссудат от транссудата помогают измерение плотности жидкости: плотность транссудата ниже, а экссудата — выше 1015, а также исследование количественного содержания белка, которого в транссудате меньше, а в экссудате — больше 2,5 %.

После центрифугирования жидкости, полученной при плевральной пункции, образовавшийся осадок изучают в нативном препарате и после окраски последнего по Романовскому— Гимзе. Среди клеточных элементов при эмпиемах и длительно существующих серозных экссудатах преобладают нейтрофильные лейкоциты, при туберкулезном плеврите — лимфоциты, при ревматизме и аллергических поражениях — эозинофилы, при новообразованиях, травматическом плеврите — эритроциты. Нарастание числа нейтрофилов в экссудате и появление их дегенеративных форм характерны для развивающейся эмпиемы независимо от характера основного заболевания. Диагностическое значение имеют обнаружение в плевральной жидкости и цитологическая идентификация атипичных клеток.

Микобактерии туберкулеза в плевральном экссудате при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются сравнительно редко.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологический метод исследования является основным медодом диагностики различных форм заболеваний лёгких. Широкое распространение получило обзорная рентгенография органов грудной полости, в большинстве случаев и в боковой проекции, позволяющей расширить возможности выявления изменений в междолевых плевральных щелях, в области корней лёгких, определить локализацию поражения по долям и сегментам лёгких. При анализе рентгенограмм должны быть отражены характер легочного рисунка, состояния легосной ткани(наличие затенений, просветлений), положение и контуры диафрагмы, состояние корней, состояние сердечно-сосудистой тени, состояние скелета грудной клетки (позвоночник, рёбра, грудина).

Томография – послойное рентгенографическое исследование грудной клетки, является важнейшим дополнительным способом исследования для уточнения характера и отдельных деталей патологического процесса (онкология, туберкулёз,выявление полостей распада), состояние сосудов, бронхов, лимфатических узлов.

Бронхография – информативный рентгенологический способ исследования проводящих путей с помощью контрастных веществ во время бронхоскопии для выявления бронхоэктазов, объёма оперативного вмешательства.

Компьютерная томография лёгких – эффективный способ диагностики заболеваний лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Преимуществами КТ являются более высокая разрешающая способность, позволяющая чётко визуализировать патологические очаги и сосуды диаметром до 1 мм, изображать тонкий слой органа в аксилярной проекции, возможность точного измерения плотности органа в разных отделах.

Ангиопульмонография является прямым методом изучения анатомического и функциональног состояния сосудов лёгких.

Сцинтиграфия является радионуклидным исследованием для изучения региональной легочной перфузии. Показания к ней возникают при диагностике гипоплазии легочной артерии,тромбоэмболии ветвей легочной артерии, диссеминированных процессах в лёгких.

Спирография – графическая регистрация изменений объёма лёгких во время дыхания, позволяющее получить ответ на вопросы, изменена ли ЖЕЛ, ОФВ_1,ОФВ_1/ЖЕЛ ,имеются ли нарушения бронхиальной проходимости и какова выраженность этих нарушений, а также изменения этих показателей в процессе лечения и наблюдения за больными. Эти данные позволяют сделать вывод о наличии у больного одного из двух вариантов нарушений вентиляционной способности лёгких: обструктивного, патогенез которого связан с нарушениями проходимости дыхательных путей (спазм, отёк и гипертрофия слизистой оболочки, гиперсекреция, характерных для ХОБЛ,БА) или рестриктивного (ограничительного), возникающего при наличии препятствий для нормального расправления лёгких на вдохе (кифосколиоз, болезнь Бехтерева, массивные плевральные сращения, пневмосклероз, ателектаз, застой крови, кисты и опухоли).

Бронхоскопия (фибробронхоскопия и ригидная бронхоскопияжестким бронхоскопом) является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеи и бронхов, а также методом получения материала для гистологического, цитологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований.

Показаниями к бронхоскопии служат в первую очередь подозрение на опухоль трахеобронхиального дерева, инородное тело бронхов, бронхолитиаз, аномалии развития.

Бронхоскопия широко применяется также при острых и хронических заболевания бронхов и лёгких с диагностической и лечебной целью, в том числе при абсцессе лёгкого, ХОБЛ, бронхоэктазах, пневмониях, кровохарканьи и легочном кровотечении, бронхиальной астме, туберкулёзе, диссеминированных процессах в лёгких, заболеваниях органов дыхания неясной этиологии.

Диагностическая бронхоскопия позволяет установить анатомические особенности дыхательных путей, выявить воспалительные изменения слизистой, их распространённость, наличие секрета, проходимость, нарушения функций трахеобронхиального дерева.

Противопоказаниями являются острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда. пороки сердца с выраженными нарушениями кровообращения, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярный блок), артериальная гипертензия с повышением диастолического давления выше 110 мм рт. ст., острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Во время бронхоскопии выполняют прямую биопсию бронхов, щеточную (браш-биопсию), чрезбронхиальную биопсию, пункционную биопсию трахеобронхиальных лимфатических узлов, диагностический субсегментарный лаваж (БАЛ).

Бронхоальвеолярный лаваж - бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований. Л.б., являющийся диагностической процедурой, следует отличать от бронхиального лаважа — лечебного промывания крупных и мелких бронхов при различных заболеваниях (например, при гнойном бронхите, альвеолярном протеинозе, бронхиальной астме).

Наибольшее значение Л.б. имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить поражение легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза X, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Л. б. может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.

Так как Л.б. проводится в ходе бронхоскопии, следует учитывать противопоказания к ней. Риск исследования не должен превышать его необходимости для уточнения диагноза. Собственно Л.б. противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.

Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный бронх с последующей ее вакуум-аспирацией. Технически удобнее вливать жидкость в III сегмент (при положении больного лежа) и IV, V и IX сегменты (при положении сидя).

При проведении Л.б. с использованием жесткого бронхоскопа (рис. 1) через его тубус вводят металлический направитель (под углом в 20° или 45° в зависимости от выбранного сегментарного бронха) и через него — рентгеноконтрастный катетер № 7 или № 8, продвигая его вперед на 3—4 см до бронхов 5—6-го порядка или как бы заклинивая их. Положение катетера можно контролировать на рентгенотелевизионном экране. Через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл вливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2—7,4 и температурой. 38—40°.

Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100—200 мл. После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость. При фибробронхоскопии промывную жидкость вводят через фибробронхоскоп, установленный в устье выбранного сегментарного бронха, дозами по 50 мл; аспирацию проводят через биопсийный канал фибробронхоскопа.

Бронхоальвеолярный лаваж атравматичен, хорошо переносится, опасных для жизни осложнений при его проведении не отмечено. Примерно у 19% больных после Л.б. наблюдается субфебрилитет в течение суток. В редких случаях развивается аспирационная пневмония.

Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от—6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии.

Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей жидкости Самсона и заполняют счетную камеру.

Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяют при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают.

В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85—98% альвеолярных макрофагов, 7—12% лимфоцитов, 1—2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2․106 до 15,6․106 в 1 мл. У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем)состоянии.

Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20—40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.

При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60—80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза.

При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный лимфоцитоз наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном.

Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39—44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30—80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов.

У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%).

При злокачественных опухолях легких. гемосидерозе, гистиоцитозе X. асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток (рис. 2), гемосидерофаги, гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки.

Бактериологическое исследование бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет получить рост микобактерий туберкулеза в 18—20% случаев. Микроскопически в бронхоальвеолярных смывах при окраске по методу Папаниколау и импрегнации серебром можно определить Pneumocystis carinii — возбудитель пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

При биохимическом исследовании бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких, саркоидозом легких, экзогенным аллергическим альвеолитом, хроническим бронхитом средние показатели активности протеаз (эластазы, коллагеназы) превышают норму. Активность ингибиторов протеолиза (α1-антитрипсин) при этом резко снижается или отсутствует. Высокая активность эластазы сопутствует развитию дистрофических процессов в легких (эмфиземы и пневмосклероза). Исследование эластазы позволяет выявить начальные стадии развития этих процессов и своевременно провести лечение. У больных туберкулезом легких и хроническим бронхитом в бронхоальвеолярных смывах обнаруживают снижение содержания фосфолипидов, составляющих основу поверхностно-активного слоя альвеолярной выстилки. При малых формах туберкулеза легких это может служить дополнительным тестом активности специфического процесса.

Торакоскопия – эндоскопическое исследование плевральной полости с возможностью взятия материала париетальной или висцеральной плевры для гистологического исследования.

Показаниями к торакоскопии служат экссудативные плевритв неясной этиологии, спонтанный пневмоторакс, опухоли плевры,диссеминированные процессы в лёгких, неподдающиеся верификации с помощью менее травматичных методик.

Медиастиноскопия – метод исследования, позволяющий произвести осмотр переднего средостения и биопсию с помощью специального инструмента – медиастиноскопа.

Основными задачами медиастиноскопии при лёгочной патологии являются уточнение заболевания, вызывающего увеличение внутригрудных лимфатических узлов (саркоидоз, туберкулёз, силикоз, злокачественные опухоли, лимфогранулематоз и др.)

Литература

Болезни органов дыхания под ред.Н.Р. Палеева. т. №1 637с., М. Медицина 1989.

Бронхология пол ред. Г.И.Лукомского М. Медицина 1973 г

Герасин В.А. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Тер. арх., № 5.

Клиническая рентгенорадиология т.№1 437 с.М. Медицина 1983.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж, под ред. А Г. Хоменко. М., 1988.

Дифференциальная диагностика внутренних болезней под ред.Г.П. Матвейкова 607 с. Минск, 1990.

Масилевич А.М.

Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!