Б. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Крымский Государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского Кафедра акушерства и гинекологии №1
Заведующий кафедрой профессор А. Н. Рыбалка.
Преподаватель Кучеренко Ю. А.
ЭССЕ
ФИО: Борисова Эвелина Петровна
Клинический диагноз: Беременность 38 недель.
Положение плода, позиция, вид, предлежащая часть: косое положение, 1 позиция, передний вид, центральное предлежание
Осложнения: Преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты. Острая внутриутробная гипоксия плода. Ретроплацентарная гематома.
Куратор-студент: «Сафаров Зокирджон Абдувохидович и Пономарев Владислав Владимирович » группы Л1- С-О- 175В 4 курса 1-го медицинского факультета.
Период курации: «15» октября 2020 г., окончена «18» октября 2020 г..
Симферополь 2020.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. ФИО: Борисова Эвелина Петровна
2. Дата рождения – 23.07.1986 г.
3. Пол - женский
4. Национальность – белорусска
5. Семейное положение - замужем
6. Образование – высшее юридическое
7. Профессия – адвокат
8. Место работы – адвокатское бюро “STATUS”
9. Занимаемая должность – адвокат
10. Домашний адрес – г. Симферополь, улица 60 лет октября 27, подъезд 3, этаж 1, квартира 2
11. Дата поступления в клинику –15.10.2020 г.
II. ЖАЛОБЫ
На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на боли в животе в следствии кровотечения со сгустками, усиленное шевеление плода.
|
|
|
III. Анамнез
Родилась от второй беременности, в детстве в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. Посещала дошкольные детские учреждения (дет.садик), в школу пошла с 7 лет, успеваемость была хорошая. Трудовую деятельность начала в 22 лет. Производственных вредностей не отмечает. Материально-бытовые условия хорошие. Из детских инфекций перенесла: корь, свинку.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились
Аллергологический анамнез: аллергических реакций не обнаружено
Менструальная функция: месячные начались с 12 лет, установились сразу, в течение 3 дней, безболезненные, умеренные. Последующие месячные происходили через каждые 28 дней, длились по 4-6 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 21.03.2020 г.
Половая жизнь: Половую жизнь начала с 16 лет. Брак первый, замужем с 21 года. Половая жизнь протекала без особенностей. Последнее половое сношение: 2.05.20г.
Сведения о муже: 30 лет, майор полиции, 1 положительная группа крови, вредные привычки отсутствуют, венерические заболевания отрицает.
Секреторная функция: Количество белей во влагалище до 1 мл, слизистого характера, густой консистенции, белого цвета
Детородная функция: 2-беременность, на 5 году супружеской жизни.
|
|
|
Течение настоящей беременности:
I триместр: 3 нед. Первая явка в женскую консультацию. Подтверждение беременности. Жалоб не было, без осложненийны.
II триместр: 20 нед. Диагноз-ОРВИ. Лечение-биопорокс, стрепсилс.
III триместр: 38 нед.- Днем 15.10.2020 внезапно возникли боли в животе определяемая по правому ребру матки, из половых путей показалось кровянистое выделение со сгустками, усилилось шевеление плода, по этим критериям была госпитализирована в отделение ГБУЗ РК Симферопольского клинического родильного дома №1. Диагноз – Преждевременная отслойка нормально прикрепленной плаценты (ПОНРП)- МКБ-10: О45, острая внутриутробная гипоксия плода.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Осмотр:
Состояние- удовлетворительное
Сознание- ясное
Рост: 161 см
Вес: 72 кг,
Общая прибавка веса: 11.2 кг.
Т= 36.5
АД: на правой руке-125/70 на левой руке-120/80
ЧСС-73 уд/мин, ритмичный
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы нормального цвета, высыпания и пигментации отсутствую, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, оволосенение по женскому типу, волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет. Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов нет. На ногах отеки. Слизистая рта не изменена, язык налетом не обложен, живот мягкий, отмечается локальная болезненность при пальпации слева у дна матки. Печень не пальпируется, желчные симптомы и симптом Пастернацкого отрицательный. Наличие соматических заболеваний пациентка отрицает
|
|
|
Б. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
ОСМОТР И ИЗМЕНЕНИЯ ЖИВОТА.
Живот овальной формы, увеличен в размерах за счет беременной матки, пупок- сглаженный. Кожа живота- эластична, отечность не наблюдается, расхождение прямых мышц живота и грыжевые выпячивания не определяются, послеоперационные рубцы отсутствуют. Матка в повышенном тонусе, слева у дна отмечается локальная болезненность. Окружность живота на уровне пупка -102 см, высота стояния дна матки под лоном- 38 см. Родовая деятельность отсутствует.
· ИССЛЕДОВАНИЕ ТАЗА:
Ø Distantia spinarum - 26 см
Ø Distantia cristarum - 29 см
Ø Distantia trochanterica - 30 см
Ø Сonjugata externa - 20 см
Ø Conjugata diagonalis - 13 см
Ø Окружность живота 123 см
Ø Высота стояния дна матки 31 см
Ø Индекс Соловьёва 14,5 см,
|
|
|
Ø Ромб Михаэлиса:11*9 см,
· ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА:
Расширение вен передней брюшной стенки не выявлено, белая линия пигментирована. Наблюдаются радиально расположенные стрии на коже живота и груди. Матка в повышенном тонусе, слева у дна отмечается локальная болезненность.
Приемами Леопольда выявлено: высота стояния дна матки-38 см, положение продольное, 1 позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода- 150 уд/мин, глухое, ритмичное.
· ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ.
Ø По данным УЗИ установлена 38 неделя беременности
Ø Предполагаемая дата родов: 22.11.2020 года (по дате последней менструации)
Ø Предполагаемая масса плода: 4030 г (по формуле Жорданиа)
3850 г (по формуле Якубовой)
· СОСТОЯНИЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА
Сердцебиение плода- 150 уд/мин, ясное, ритмичное, наблюдается приглушенность сердечных тонов.
· ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Плод: бипариетальный размер 96 мм, лобно-затылочный размер 117мм, ОЖ 339мм, длина бедер 76 мм, срок гестаци 35 нед., масса 3325г. Околоплодные воды без особенностей. Пуповина имеет 3 сосуда. Обвитие пуповиной однократно.
· ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт, через передний свод определяется головка плода над входом в малый таз, выделения кровянистые, умеренные, темного цвета. Выраженное напряжение плодного пузыря.
· ЛАБОРОТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
План:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Определения группы крови и резус-фактора
5. Тест на ВИЧ,RW
6. Тест на гепатит В,С
7. Мазок на гонорею
8. Узи
Общий анализ крови (ОАК):
| № | Показатель: | Количество: | Норма: |
| 1 | Эритроциты | 2.9х1012/л | 3.5-4.5х 
|
| 2 | Гемоглобин | 105 г/л | 120-140 |
| 3 | Цветовой показатель | 0.90 | 0.85-1.05 |
| 4 | Гематокрит | 38 | 38.0-39.0 |
| 5 | Тромбоциты | 200 | 180-320 |
| 6 | Лейкоциты | 7.3х109/л | 4.0-8.0х 
|
| 7 | Палочкоядерные | 2 | 1-5 |
| 8 | Сегментоядерные | 65 | 42-72 |
| 9 | Эозинофилы | 1 | 0-5 |
| 10 | Лимфоциты | 19 | 25-40 |
| 11 | Моноциты | 5 | 0-8 |
| 12 | СОЭ | 10 мм/час | 2-12 |
Заключение: пониженный гемоглобин, умеренный лейкоцитоз
Биохимический анализ крови (Б/ХАК):
| № | Показатель: | Количество | Норма: |
| 1 | Билирубин общий | 10.5 мкмоль/л | 3.4-20 мкмоль/л |
| 2 | Мочевина | 6 мкмоль/л | 2.5-8.5 мкмоль/л |
| 3 | Общий белок | 60 г/л | 55-80 г/л |
| 4 | АСТ | 30 МЕ/л | ≤35 МЕ/л |
| 5 | АЛТ | 28 МЕ/л | ≤35МЕ/л |
| 6 | Креатинин | 50 мкмоль/л | 44-97 мкмоль/л |
| 7 | Глюкоза | 4,0 ммоль/л | 3.5-5.5 ммоль/л |
Заключение: нормальные показатели
Общий анализ мочи
| № | Показатель: | Количество: | Норма: |
| 1 | Удельный вес | 1015 | 1010-1025 |
| 2 | Цвет | Соломенно-желтый | Различные оттенки желтого цвета |
| 3 | Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| 4 | Реакция | 5,5 | 5-7 |
| 5 | Белок | Присутствует | Отсутствует |
| 6 | Сахар | Отсутствует | Отсутствует |
| 7 | Ацетон | Отсутствует | Отсутствует |
| 8 | Лейкоциты | 1 ед в поле зрения | 0-6 ед. в поле зрения |
| 9 | Эритроциты | 10-3 в поле зрения | 0-3 ед. в поле зрения |
| 10 | Эпителий почечный | до 5 в поле зрения | 0-10 ед. в поле зрения |
| 11 | Бактерии | Отсутствуют | Отсутствует |
Заключение: наличие белка, повышение уровня эритроцитов.
У беременной установлена группа крови 1, резус-фактор отрицательный.
Тест на ВИЧ, RW- отрицательный.
Гепатит В, С – отрицательный.
Мазок на гонорею – отрицательный. Степень чистоты влагалища 2.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Беременность, 38 недель, положение плода продольное, предлежение головное, первая позиция, передний вид.
Беременность 38 недель. Центральное предлежание плаценты. Кровотечение. Острая анемия I степени.
Беременность доказывается следующими достоверными признаками:
1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).
2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 150уд/мин.
3. Данные УЗИ от 15.10.2020 - беременность, соответствующая 38неделям.
Срок беременности определяется:
1) по данным последней менструации -39 недель.
2) по первому шевелению плода – в сроке 22-24 нед.
3) по первой явке в женскую консультацию – 3 неделя.
4) по объективным данным.
Косое положение плода, центральное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). УЗИ подтверждает головное предлежание плода. Окружность живота на уровне пупка -102 см, высота стояния дна матки под лоном- 38 см. Предполагаемая масса плода: 4030 г (по формуле Жорданиа) 3850 г (по формуле Якубовой).
ДИФФЕРИНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данную патологию надо различать от предлежания плаценты, разрыва матки во время беременности, рака шейки матки при беременности, разрыва варикозно расширенного венозного узла влагалища и разрыва сосуда при плевистом прикреплении пуповины.
При предлежании плаценты кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, болезненностью и напряжением матки. Степень анемизации соответствует наружному кровотечению. При аускультации над лоном нередко уда-ется выслушать характерные сосудистые шумы, обусловленные низким расположением плаценты. Уточнению диагноза помогают результаты влагалищного исследования (пастозность сводов влагалища, пальпация губчатой кровоточащей ткани, высокое расположение предлежащей части плода). При сомнительном диагнозе производят ультразвуковое исследование.
Разрыв матки во время беременности чаще происходит при выраженных патологических изменениях и несостоятельности маточной стенки (воспалительные процессы, рубец после бывшей операции кесарева сечения с осложненным течением послеоперационного периода и вторичным заживлением рубца). Угрожающий разрыв матки проявляется в основном болями в области нижнего маточного сегмента или же болезненностью рубца. Кровянистые выделения обычно отмечаются уже при начинающемся разрыве. Асфиксия плода развивается позже, чем при отслойке нормально расположенной плаценты или предлежании плаценты.
Рак шейки матки и разрыв варикозного узла вены стенки матки легко исключить с помощью осмотра беременной влагалищными зеркалами.
Разрыв сосуда пуповины при ее плевистом прикреплении сочетается с разрывом плодного пузыря и излитием околоплодных вод, при этом воды бывают окрашены кровью. При этой форме патологии кровь теряет плод, поэтому при разрыве сравнительно крупного сосуда очень быстро развиваются признаки внутриутробной асфиксии.
Лечение
· Госпитализация и изменение режима активности по поводу первого эпизода кровотечения до 36 недель гестации
· Родоразрешение при нестабильном состоянии матери или плода
· Если состояние женщины стабильное, то родоразрешение проводят на сроке от 36 недель/0 дней до 37 недель/6 дней
При повышеннии опасности, женщину определяем в стационар и попробуем снять тонус. В таких случаях есть небольшая вероятность, что плацента «мигрирует». Конечно, при полном предлежании плацента не встанет на правильное место, но может немного сдвинуться, снизив риски.
При первом (сигнальном) эпизоде влагалищного кровотечения до 36 недель лечение заключается в госпитализации, изменении активности (модифицированном постельном режиме) и половом покое, т.к. при половом акте можно повредить амнион или вызвать сокращения плода и тем самым ─кровотечение. (Изменение активности включает в себя воздержание от любой деятельности, которая увеличивает внутрибрюшное давление на длительный период времени; например, женщины основную часть дня не должны находиться в положении стоя). Если кровотечение прекращается, разрешают ходить и, как правило, выписывают женщину из больницы.
Обычно при 2-ом эпизоде кровотечения пациенток повторно госпитализируют и до наступления родов могут оставить для наблюдения.
Некоторые эксперты рекомендуют назначение кортикостероидов с целью ускорения созревания легких, т.к. может потребоваться срочное родоразрешение в сроке < 34 недель. Кортикостероиды можно использовать, если кровотечение возникает после 34 недель и до 36 недель (период поздней недоношенности) у пациенток, которым кортикостероиды до 34 недель не требовались (1).
Определение срока родоразрешения зависит от состояния матери и/или плода. Если состояние пациентки стабильное, родоразрешение можно провести на сроке от 36 недель/0 дней до 37 недель/6 дней. Документальное подтверждение зрелости легких больше не является необходимым (2).
Родоразрешение показано в следующих случаях:
· Обильное или неконтролируемое кровотечение;
· Неудовлетворительные результаты мониторинга сердечной деятельности плода
· Нестабильная гемодинамика матери
При полном предлежании плаценты естественные роды противопоказаны во избежание начала кровотечения. КС обычно проводится на 38 неделе беременности с присутствием не только акушеров-гинекологов и анестезиолога, но и трансфузиолога.
Для купирования анемии назначается гемотрансфузия
Дата добавления: 2020-11-29; просмотров: 48; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!