Фармакотерапия ОАЗ на догоспитальном этапе
Тема: Острые аллергические заболевания.
Оказание неотложной медицинской помощи
На догоспитальном этапе
Актуальность проблемы
Аллергические заболевания занимают лидирующее место среди медицинских проблем во всем мире. В странах мира от 10% до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с развитой экономикой, страдает аллергическими заболеваниями. В различных регионах России распространенность ОАЗ колеблется от 15% до 30%. В последние десятилетия регистрируется рост заболеваемости в 2–3 раза каждые 10 лет. Частота вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в различных регионах РФ составляет от 1 до 5% всех случаев выездов бригад СМП.
Причины, патогенез, классификация ОАЗ
Наиболее часто ОАЗ развиваются при воздействии различных аллергенов. Причины ОАЗ разнообразны: ингаляционные аллергены жилищ; эпидермальные; пыльцевые; пищевые; лекарственные средства; антигены паразитов; аллергены, выделяемые при ужалении и укусах насекомых.
Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов АПФ, высока частота развития латексной аллергии.
ОАЗ, как правило, обусловлены аллергическими реакциями немедленного типа, которые проходят следующие стадии:
|
|
|
- контакт с антигеном (например, пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и другие аллергены);
- синтез специфического иммуноглобулина Е (IgE);
- фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация);
- повторный контакт с тем же антигеном;
- связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток;
- высвобождение медиаторов из тучных клеток (гистамина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.);
- действие этих медиаторов на ткани и органы, приводящие к быстроразвивающимся внешним проявлениям аллергической реакции (ранняя фаза);
- через 6–8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов из других клеток-участников реакции, привлеченных к месту действия аллергена.
ОАЗ классифицируются в зависимости от выраженности клинических проявлений и степени опасности для жизни пациента.
Легкие аллергозы – аллергический ринит (круглогодичный, сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный, сезонный), крапивница. Аллергозы средней тяжести и тяжелые – генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, астматический статус.
Наибольшую настороженность на догоспитальном этапе должны вызывать прогностически неблагоприятные случаи развития у пациентов жизнеугрожающих состояний: анафилактический шок, отек Квинке в области гортани, тяжелый приступ астмы (status asthmaticus), острый стеноз гортани.
|
|
|
Клинические проявления ОАЗ. Особенности диагностики на ДЭ
Клинические проявления ОАЗ (аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, крапивницы, генерализованной крапивницы, отека Квинке, АШ) представлены в таблице.
Таблица 1 – Клинические проявления ОАЗ
| ОАЗ | Клинические проявления |
| Аллергический ринит | Затруднение носового дыхания или заложенность носа, выделение обильного слизистого секрета, чихание, чувство жжения в глотке. |
| Аллергический конъюнктивит | Гиперемия, отек, инъецированность конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь, отечность век, сужение глазной щели, зуд. |
| Крапивница | Внезапно на коже появляются резко очерченные округлые волдыри с приподнятыми эритематозными фестончатыми краями и бледным центром, сопровождающееся зудом. Сыпь может сохраняться в течение 1-3 суток, не оставляя пигментации. |
| Генерализованная крапивница | Внезапно возникающее поражение большой площади или всей кожи. Возможны «подсыпания» в течение 2-3 суток. |
| Отек Квинке | Локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Может отмечаться отек суставов, слизистых оболочек, в т.ч. гортани и ЖКТ. |
| Анафилактический шок | Артериальная гипотензия и оглушенность при нетяжелом течении, потеря сознания при тяжелом течении. Нарушение дыхания вследствие отека гортани с развитием бронхоспазма. Боль в животе. Крапивница. Клиника развивается в течение часа после контакта с аллергеном (чаще – в течение первых 5 минут). |
Таблица 2 – Клинические варианты ОАЗ
|
|
|
| Аллергический ринит | Аллергический конъюнктивит | Крапивница | Отек Квинке | АШ |
|
|
|
|
|
Для выявления аллергической природы заболевания при обследовании пациента на догоспитальном этапе необходимо задать определенные вопросы, представленные в таблице.
Таблица 3 –Вопросы, направленные на выявление ОАЗ
| Вопрос? | Примечание |
| Были ли аллергические реакции в анамнезе? | Сбор аллергологического анамнеза всегда необходим перед проведением любой терапии. |
| Что их вызывало? | Аллергены: бытовые, пыльцевые, пищевые, эпидермальные, ЛС, укусы насекомых и др. |
| Чем они проявлялись? | Высыпания на коже, приступы удушья, отечность губ, век, лба, щек, мошонки и т.д., осиплость голоса, падение АД. |
| Что предшествовало развитию реакции в этот раз? | Необходимо выявить новый аллерген и путь его попадания в организм. |
| Эффективность предшествующей терапии. Какие препараты применялись для устранения аллергии? | Для купирования предыдущего эпизода (если ранее была аллергия). Для купирования данного эпизода аллергии до приезда СМП. |
|
|
|
При обследовании пациента необходимо соблюдать особенность обследования и выявлять, в первую очередь, жизнеугрожающие симптомы. При начальном осмотре следует оценить наличие:
- стридорозного дыхания, диспноэ, свистящего дыхания, одышки, апноэ;
- гипотензии или синкопе;
- изменений на коже (высыпания, отеки Квинке, гиперемия, следы расчесов);
- гастроинтестинальных проявлений (тошнота, диарея, боли в животе);
- изменений сознания.
Если у больного стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как жизнеугрожающее.
Стандарт НМП на этапе СМП при ОАЗ
Оказание НМП на этапе СМП проводится в соответствии с приказами МЗ РФ № 1079н от 20.12.2012г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке», № 1430н от 24.12.2012г. «Об утверждении стандарта при ангионевротическом отеке, крапивнице».
Принципы лечения ОАЗ на этапе СМП. При острых аллергических заболеваниях СМП на догоспитальном этапе строится по следующим направлениям:
1. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.
2. Противоаллергическая терапия.
3. Противошоковые мероприятия.
4. Симптоматическая терапия.
1. Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. В случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально или при укусе/ужалении насекомых необходимо:
- наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 минут (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1 – 2 минуты);
- к месту инъекции или укуса – пузырь со льдом (холодная вода) на 15 минут;
- обкалывание в 5 – 6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,5 мл 0,1% раствором эпинефрина (адреналина) с 4 – 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
2. Противоаллергическая терапия. При крапивнице, аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите показано ведение антигистаминных препаратов.
Терапию глюкокортикостероидами проводят при анафилактическом шоке, отеке Квинке, генерализованной крапивнице.
При отеке Квинке (препарат выбора) – преднизолон вводят внутривенно (взрослым – 60–150 мг). Для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать ГКС с антигистаминными препаратами нового поколения (лоратадин).
При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан) 1 – 2 мл в мышцу.
3. Противошоковые мероприятия. При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть, удалить съемные зубные протезы.
Подкожно (в мышцу) вводят эпинефрин в дозе 0,5 мл 0,1% раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 15–20 минут в течение часа под контролем уровня АД.
Для восполнения ОЦК, повышения АД в вену струйно – 0,9% раствор хлорида натрия (до 1 литра). Для повышения АД – применение вазопрессорных аминов (допамин).
При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение эпинефрина. При этом 1 мл 0,1% раствора эпинефрина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в мин). При необходимости скорость может быть увеличена до 2–10 мкг/мин. Внутривенное введение проводится под контролем ЧСС, ЧДД, уровня АД (САД необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт.ст. у взрослых).
4. Симптоматическая терапия. При развитии бронхоспазма – показано ингаляционное введение b2–агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов через небулайзер.
При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3–0,5 мг подкожно (при необходимости введение повторяют каждые 10 минут).
Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (500–1000 мл). Применять вазопрессорные амины (допамин, норадреналин) до достижения уровня САД 90 мм.рт.ст. можно только после восполнения объема циркулирующей крови.
При наличии цианоза, диспноэ, сухих свистящих хрипов, снижении насыщения крови кислородом показано проведение кислородотерапии.
Крапивница. Отек Квинке
Крапивница, ангионевротический отек (отек Квинке) – острые аллергические заболевания, обусловленные повышенной чувствительностью иммунной системы к различным аллергенам. Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском угрожающих жизни состояний.
Код по МКБ–10.Обозначение отдельных форм заболевания: L50.0: аллергическая крапивница; Т78.3 ангионевротический отек
Генерализованная крапивница и отек Квинке являются тяжелыми (прогностически неблагоприятными) острыми аллергическими заболеваниями.
Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов с четкими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом. Генерализованная крапивница характеризуется тотальным поражением кожных покровов, нередко наблюдается сливание описанных выше элементов.
Отек Квинке проявляется локальным отеком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отек желудочно–кишечного тракта сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отеке в области гортани, наблюдается кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отек сочетается с крапивницей.
Осложнения отека Квинке:
- Опасное осложнение – развитие отека гортани с нарастающими симптомами ОДН: охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания.
- При локализации отека на лице возможно вовлечение в процесс мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляется признаками синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота). При отсутствии неотложной помощи возможен летальный исход.
- Отек слизистой желудочно–кишечного тракта может симулировать острую абдоминальную патологию, при этом могут наблюдаться диспепсические расстройства, острая боль в животе, усиление перистальтики кишечника, иногда – симптомы перитонита.
- Поражение урогенитальной системы проявляется симптомами острого цистита и может привести к развитию острой задержки мочи.
Крапивница, отек Квинке – дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз крапивницы:
- Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и др. симптомы). Может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), инфекционными заболеваниями (гепатит).
- Узловатая эритемы: длительное течение, многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгией, лихорадкой. Заболевание связано с системной патологией, инфекцией.
- Контактная крапивница: появляются волдыри в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме. Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей, глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного.
- Крапивница при паразитарной инвазии: течение хроническое, другие симптомы поражения желудочно–кишечного тракта, анемия (чаще В12–дефицитная анемия).
- Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов.
Дифференциальный диагноз отека Квинке:
- Наиболее распространенные в терапевтической практике отеки – (сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз).
- При отеке гортани проводят дифференциальный диагноз с паратонзиллярным абсцессом, инородными телами гортани.
- При отеке кишечной стенки дифференциальный диагноз проводят с острой кишечной непроходимостью, колитом, мезентеральным тромбозом.
Симптомы отека гортани, голосовых связок и трахеи: першение в горле, осиплость голоса, лающий кашель, одышка и затруднения дыхания (преимущественно вдоха).
Неотложная медицинская помощь при отеке гортани:
- Прекращение воздействия аллергена.
- Ингаляция кислорода.
- Введение внутривенно капельно раствор Натрия хлорида 0,9% – 250,0.
- Введение Преднизолона 90 –150 мг (Дексаметазона 16 мг) внутривенно.
- Введение Адреналина (эпинефрин) 0,1% –0,5 мл под кожу (в мышцу).
- При неэффективности мероприятий – интубация трахеи. Перед этим: введение атропина сульфат 0,1%–0,5 в вену струйно с 0,9% раствором хлорида натрия. Санация верхних дыхательных путей. Проводится только однократная попытка интубации трахеи.
- При неэффективности или невозможности выполнения интубации трахеи – коникотомия, искусственная вентиляция легких.
- Госпитализация при стабилизации состояния.
Коникотомия – это хирургическая операция по рассечению гортани между двумя хрящами – перстневидным и щитовидным (рассечение конической связки). Показания к операции – стенозы различной этиологии. Коникотомия выполняется при затруднениях дыхания, если нет ни времени, ни условий для осуществления трахеотомии. Медлить с коникотомией нельзя – может возникнуть остановка дыхания.
Стандарт оказания неотложной медицинской помощи при крапивнице, отеке Квинке показан на рисунке.
Рисунок 1 – Стандарт оказания НМП при крапивнице, отеке Квинке
|
Анафилактический шок
АШ – это остро развивающаяся, угрожающая жизни человека аллергическая реакция немедленного типа, которая возникает при повторном введении какого–либо вещества. Это самое грозное проявление аллергии, в 20 % случаев оно заканчивается летальным исходом.
По МКБ–10 выделяют: Т78.2 АШ неуточненный; Т78.0 АШ, вызванный патологической реакцией на пищевые продукты; Т80.5 АШ, связанный с введением сыворотки; Т88.6 АШ, обусловленный реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное ЛС.
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока:
- Типичный вариант – снижение артериального давления, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, кожный зуд, сыпь, судороги.
- Гемодинамический вариант – преобладают гемодинамические расстройства.
- Асфиксический вариант – в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
- Церебральный вариант – преобладают симптомы поражения ЦНС.
- Абдоминальный вариант – на первый план выступают симптомы со стороны органов брюшной полости.
- Молниеносная форма.
В зависимости от характера течения АШ: острое злокачественное, доброкачественное, затяжное, рецидивирующее, абортивное.
По степени нарушения гемодинамики, как все виды шока, анафилактический шок имеет 4 степени тяжести.
1-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30–40 мм.рт.ст. от исходных величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, симптомы конъюнктивита, кашель и пр.
2-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90–60/40 мм.рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, симптомы конъюнктивита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, боль в пояснице, боль в области сердца. При осмотре – кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3-я степень тяжести АШ: потеря сознания, АД 60–40/0 мм.рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.
4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.
Диагноз анафилактический шок в большей части случаев не представляет затруднений:
- непосредственная связь реакции с инъекцией ЛС или укусом насекомым;
- характерные клинические проявления.
В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию АШ, в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции.
При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно.
Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе специфического обследования после выздоровления пациента.
Анафилактический шок – дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится:
- Анафилактические реакции в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом.
- Вегетативно–сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отеком, зудом и бронхоспазмом): брадикардия с артериальной гипотензией.
- Коллаптоидные состояния, связанные с приемом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом.
- Феохромоцитома – у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией b2–адренорецепторов. Начальные проявления в этом случае – приступы артериальной гипотензии, сопровождающиеся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм не возникают.
Отличительной чертой АШ является очень частое сочетание с кожными проявлениями в виде уртикарий, эритемы, отека, а также с развитием бронхоспастического синдрома перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления могут быть похожими на любой вид шока.
Стандарт НМП при анафилактическом шоке показан на рисунке.
Рисунок 2 – Стандарт НМП при анафилактическом шоке
|
|
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации:
Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми острыми аллергическими заболеваниями после стабилизации сознания, показателей гемодинамики.
При легких острых аллергозах вопрос о госпитализации решается индивидуально в каждом конкретном случае.
Рекомендации пациентам, оставленным дома:
- Обратиться к участковому терапевту (вызов врача на дом).
- Выполнять рекомендации по гипоаллергенной диете.
- Принимать лекарственные препараты по назначению врача.
- Пройти плановое обследование у аллерголога по направлению участкового терапевта.
- Иметь в домашней аптечке лекарственные препараты для оказания первой помощи при аллергии, рекомендованные участковым терапевтом (аллергологом).
- Помнить и сообщать медицинским работникам об аллергическом заболевании и возможном аллергене.
Часто встречающиеся ошибки:
1. Изолированное назначение Н1 – гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения и на ДЭ приводит к неоправданной потере времени.
2. Использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии.
3. Позднее назначение глюкокортикостероидов, необоснованное применение малых доз глюкокортикостероидов.
4. Использование отдельных препаратов, не показанных для лечения аллергических заболеваний (глюконат кальция, хлористый кальций).
5. Неиспользование топических глюкокортикостероидов и b2 – агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.
Фармакотерапия ОАЗ на догоспитальном этапе
Фармакотерапия неотложных состояний на догоспитальном этапе сложная задача и острые аллергические заболевания не являются исключением. При оказании неотложной медицинской помощи пациентам с острыми аллергическими заболеваниями фельдшер скорой медицинской помощи должен хорошо знать фармакотерапию, и, в первую очередь, следующие группы лекарственных препаратов:
- адреномиметические препараты;
- глюкортикостероидные препараты;
- антигистаминные препаратов.
Фельдшер скорой медицинской помощи должен знать: механизм действия препаратов, показания, противопоказания, побочные действия, уметь применять лекарственные препараты, учитывая их особенности введения в зависимости от клинической ситуации.
Три медикамента, которые всегда необходимо иметь под рукой при оказании неотложной медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях:
1. Адреналин гидрохлорид.
2. Гормон.
3. Антигистаминный препарат.
Препараты вводятся в определенной последовательности. В начале, всегда вводится адреналин, затем гормоны и антигистаминные средства. Однако при не тяжелых аллергических заболеваниях достаточно введение гормонов и антигистаминных средств.
Адреналин. При первых же симптомах анафилактического шока, ангионевротического отека, следует ввести адреналин. Это препарат выбора при всех аллергических реакциях угрожающих жизни.
Адреналин гидрохлорид (Эпинефрин) – группа адреномиметики,
стимулятор α – и b–адренорецепторов.
Основные эффекты препарата: Снижает высвобождение веществ аллергической реакции, повышает артериальное давление, устраняет спазм в бронхах, повышает эффективность работы сердца.
Механизм противоаллергического, противошокового действия:
- стимуляция α – адренорецепторов, сужение сосудов органов брюшной полости, кожи, слизистых оболочек, повышение АД;
- положительное инотропное действие (увеличивается сила сердечных сокращений за счет стимуляции b1 – адренорецепторов сердца);
- стимуляция b2 – адренорецепторов бронхов (купирование синдрома бронхоспазма);
- подавление дегрануляции тучных клеток и базофилов.
При парентеральном введении препарат действует непродолжительно (при введении в вену – 5 минут, при введении под кожу – до 30 минут), так как быстро метаболизируется в окончаниях симпатических нервов, в печени и других тканях.
Побочные эффекты: головокружение, тремор, слабость, боль в области сердца, тахикардия, различные аритмии (в т.ч. желудочковая тахикардия), затруднение дыхания, увеличение потливости, чрезмерное повышение АД, задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы, повышение уровня сахара в крови у больных СД. Некрозы тканей при повторном подкожном введении в одно и то же место, вследствие местного сужения сосудов.
Противопоказания: артериальная гипертензия, выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга, ИБС, гипертиреоз, закрытоугольная глаукома, сахарный диабет, гипертрофия предстательной железы, беременность.
Однако даже при этих заболеваниях необходимо назначение эпинефрина при АШ по жизненным показаниям под строгим контролем.
Куда вводить адреналин? Обычно на догоспитальном этапе препарат начинают вводить внутримышечно, подкожно. Лучшее место для введения адреналина, это средняя треть наружной поверхности бедра. Особенности кровообращения в этой области позволяют препарату быстрее распространиться по организму и начать действовать. Однако адреналин может вводиться и в другие части тела, к примеру, в дельтовидную мышцу плеча, ягодичную мышцу и др. Стоит отметить, что в экстренных ситуациях, когда возникает отек в области шеи, языка, адреналин вводят в трахею или под язык. При необходимости и возможности адреналин вводят внутривенно.
Сколько вводить? Обычно в таких ситуациях существует стандартная доза для взрослых 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина, для детей 0,01 мг/кг веса в среднем 0,1–0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение можно повторять каждые 10 –15 –20 минут.
В настоящее время существуют специальные приспособления для удобного введения адреналина, в которых доза строго определена и дозирована. Такими приспособлениями являются шприц–ручка EpiPen, устройство звуковой инструкцией по применению Allerjet. В США и странах Европы, такие устройства носит каждый страдающий анафилактическими реакциями и при необходимости самостоятельно могут произвести себе введение адреналина.
Гормональные препараты. Для лечения аллергической реакции применяют препараты: преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон, дипроспан.
Основные эффекты препаратов: снимают аллергическое воспаление, отек, зуд, останавливает высвобождение веществ вызывающих аллергические реакции, повышают артериальное давление, способствуют устранению бронхоспазма и улучшению работы сердца.
Механизм противоаллергического действия ГКС основан на следующих эффектах:
- иммунодепрессивное свойство (подавление роста и дифференцировки иммунных клеток – лимфоцитов, плазмоцитов, снижение продукции антител);
- предупреждение дегрануляции тучных клеток и выделения из них медиаторов аллергии;
- уменьшение проницаемости сосудов, повышение АД, улучшение бронхиальной проходимости.
Сколько вводить? Дексаметазон от 8 до 32 мг, в одной ампуле 4 мг, 1 таблетка 0,5 мг. Преднизолон от 60–150–180 мг, в одной ампуле 30 мг, 1 таблетка 5 мг. Медикаменты существуют и в таблетках, однако скорость наступления эффекта гораздо ниже, чем при вышеперечисленных методах введения (в мышцу и в вену). При необходимости гормоны можно принять в виде таблеток в указанных дозах.
Куда вводить? При невозможности ввести в вену, можно ввести медикаменты внутримышечно (ягодичная область и др.), но лучше вводить внутривенно. При отсутствии возможности введения с помощью шприца, возможно содержимое ампулы просто вылить под язык. Под языком находятся вены через препарат хорошо и быстро всасывается. Эффект при введении препарата под язык наступает гораздо быстрее чем при введении внутримышечно и даже внутривенно. Так как при попадании лекарственного средства в подъязычные вены оно сразу распространяется, минуя печеночный барьер.
Бетаметазон (дипроспан) – ГКС препарат, состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие).
Препарат оказывает: противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое действие, иммунодепрессивное действие.
Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины течения. Применяется для лечения острых аллергических заболеваний (генерализованная крапивница, при сочетании крапивницы и отека Квинке) в виде внутримышечных инъекций по 1–2 мл. При однократном введении существенных побочных действий не отмечено.
Антигистаминные препараты. В основном применяются препараты блокирующие Н1–рецепторы (супрастин, димедрол, лоратадин, цетиризин, клемастин). Однако доказано, что противоаллергический эффект усиливается при сочетании Н1 и Н2 гистаминблокаторов. К блокаторам Н2–рецепторов относятся: фамотидин, ранитидин и др.
Выделяют антигистаминные препараты:
- классические препараты (хлоропирамин (супрастин, димедрол, тавегил);
- препараты нового поколения (акривастин, лоратадин и др.)
Для классических антигистаминных препаратов, в отличие от препаратов нового поколения, характерным является короткая продолжительность действия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них имеются в парентеральных формах. Все это определяет широкое использование классических антигистаминных средств и в настоящее время.
Основные эффекты препаратов: устраняют отек, зуд, покраснение, останавливают высвобождение веществ запускающих аллергическую реакцию.
Механизм противоаллергического действия: препараты данной группы связывают рецепторы гистамина и не позволяют ему проявлять свой эффект. Кроме того, препараты дают умеренный м–холиноблокирующий, центральный противорвотный, снотворный, успокаивающий и спазмолитический эффекты. Данные эффекты препарата считаются побочными и должны учитываться при его применении.
Супрастин при приеме внутрь быстро и полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в крови достигается в течение первых 2 часов, терапевтический уровень концентрации сохраняется 4–6 часов. В парентеральной форме применяется для лечения острых аллергических заболеваний, требующих неотложной помощи. Обладает широким диапазоном используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировки при длительном применении. Для препарата характерно быстрое наступление эффекта и небольшая продолжительность (в том числе и побочного действия). Препарат может комбинироваться с другими Н1–блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия.
Куда вводить? Лучше ввести препарат внутримышечно, однако и в виде таблеток препараты будут работать, но с более поздним наступлением эффекта.
Сколько вводить? Супрастин – 2%–2,0 и в таблетках 50 мг; Клемастин 0,1%–1,0; Цетиризин – 20 мг; Лоратадин – 10 мг; Фамотидин – 20–40 мг;
Ранитидин – 150–300 мг.
Акривастин (семпрекс) – препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции и привыкания. Препарат предпочтителен в случае, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения. Желатиновая капсула быстро всасывается в желудке, обеспечивая быстрое наступление эффекта. Препарат обладает коротким периодом действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования.
Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами)?
При отеке Квинке внутривенно вводится преднизолон. При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1– 2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие). Для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо применять антигистаминные препараты.
При АШ применяются «препараты №1» – адреналин и преднизолон, а терапия антигистаминными препаратами проводится после стабилизации показателей гемодинамики.
Рассмотрим другие лекарственные препараты, применяемые при оказании неотложной медицинской помощи при острых аллергических заболеваниях.
Норадреналин – адреномиметик с преобладающим влиянием на α – адренорецепторы.
Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим и прессорным (повышающим АД) действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращения сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ (отсутствие выраженного гипергликемического эффекта).
Норадреналин является весьма эффективным средством для повышения АД и усиления сердечных сокращений. Однако повышение артериального давления связано, главным образом, с увеличением периферического сосудистого сопротивления и увеличением частоты сердечных сокращений. Под влиянием норадреналина уменьшается также кровоток в почечных и мезентеральных сосудах. Возможно возникновение желудочковых аритмий. Возрастает потребность миокарда в кислороде.
Применяют норадреналин только внутривенно капельно после разведения содержимого 2–х ампул (4 –8 мг) в 400,0 – 0,9% раствора натрия хлорида. Первоначальная скорость введения – 10 капель в 1 мин, затем ее изменяют, достигая требуемого уровня АД (95 – 110 мм.рт.ст.). Если артериальное давление не удается поддерживать на заданном уровне при введении норадреналина в данной дозе, то вероятность того, что большие дозы препарата дадут эффект, очень мала.
Из–за быстрого разрушения норадреналина в организме гипертензивный эффект исчезает в первые минуты после прекращения введения препарата. Противопоказания те же, что для адреналина.
Важно помнить, что при введении раствора норадреналина под кожу, в мышцы развивается некроз.
Допамин – адреномиметик с влиянием на α –и β –адренорецепторы. По химической структуре допамин является катехоламином и обладает рядом фармакологических свойств, характерных для адренергических веществ. Он оказывает специфическое влияние на дофаминовые рецепторы, в больших дозах он стимулирует также α– и β–адренорецепторы. Влияние на адренорецепторы связано со способностью допамина высвобождать норадреналин из депо, т.е. оказывать непрямое адреномиметическое действие.
Под влиянием допамина происходит повышение сопротивления периферических сосудов, менее сильно, чем под влиянием норадреналина, и повышение систолического артериального давления (результат стимуляции α–адренорецепторов), увеличивается сила сердечных сокращений (результат стимуляции β–адренорецепторов), увеличивается сердечный выброс. Число сердечных сокращений меняется относительно мало. Потребность миокарда в кислороде повышается, однако в результате увеличения коронарного кровотока обеспечивается повышенная доставка кислорода.
Показания к применению: шоковые состояния различной этиологии. В связи с меньшим влиянием на периферическое сосудистое сопротивление, увеличением почечного кровотока и кровотока в других внутренних органах, меньшим хронотропным (изменяющим частоту сердечных сокращений) эффектом и другими особенностями допамин в этих случаях считается более показанным, чем норадреналин.
Лекарственный препарат следует вводить путем внутривенной инфузии после предварительного разведения. Для получения раствора для внутривенных инфузий следует добавить 2–4 ампулы допамина с дозировкой 40 мг/мл (400 мг – 800 мг) к 250 мл растворителя (0,9% раствор натрия хлорида). Полученный раствор содержит соответственно 1600 – 3200 мкг допамина в 1 мл. Начальная скорость введения составляет 1–5 мкг/кг в минуту (2–11 капель 0,05% раствора). При необходимости скорость введения увеличивают до 10–25 мкг/кг в минуту (в среднем 18 мкг/кг в минуту).
Начало терапевтического эффекта – в течение 5 минут на фоне внутривенного введения и продолжается в течение 10 минут. Инфузию производят непрерывно в течение от 2 – 3 часов до 1 – 4 дней.
Приготовление инфузионного раствора допамина следует производить непосредственно перед использованием, стабильность раствора сохраняется в течение 24 часов.
Побочные действия: Необходимо учитывать, что превышение оптимальных доз допамина может привести к значительному возрастанию работы сердца, что может усилить локальную и общую ишемию (несоответствие между потребностью и доставкой к органам и тканям кислорода) и отрицательно сказаться на функциональном состоянии сердечной мышцы. Большие дозы дофамина могут вызвать тахикардию и аритмии, сужение просвета сосудов почек. При развитии аритмий целесообразно применение антиаритмических средств (лидокаина и др.).
Противопоказания: тиреотоксикоз, закрытоугольная глаукома, аденома простаты, нарушение ритма сердца, феохромоцитома. В критических ситуациях данные противопоказания не учитываются, допамин применяется.
Беродуал – комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий бронхорасширяющие вещества: фенотерол 0,05 мг (b2–агонист) и ипратропиум бромид 0,02 мг (холинолитик). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Способ применения: с помощью небулайзера для купирования приступа удушья ингалируют 10–20 капель беродуала в 4–5 мл физиологического раствора 5–10 минут. Если улучшение не наступает – повторная ингаляция через 20 минут.
При отсутствии эффекта от небулайзерной терапии беродуалом, при нормализации АД необходимо применить бронхолитический препарат – эуфиллин 2,4% – 10,0 в вену капельно, предварительно развести препарат в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Анафилактический шок. Неотложная медицинская помощь
Последовательность действий:
1) при шоке, вызванном введением внутривенно лекарства – аллергена, иглу оставить в вене и использовать ее для экстренной противошоковой терапии;
2) немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего развитие анафилактического шока;
3) придать больному функционально выгодное положение: конечности приподнять под углом 15°, голову повернуть набок, при утрате сознания выдвинуть вперед нижнюю челюсть, удалить зубные протезы;
4) провести оксигенотерапию 100% кислородом;
5) ввести в вену 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; такую же дозу адреналина (но без разведения) можно ввести под корень языка; при отсутствии доступа к вене ввести адреналин 0,1%–0,5 под кожу бедра;
6) 0,9% раствор хлорида натрия 400,0 начать вводить струйно после стабилизации систолического АД на 100 мм рт. ст. – продолжать инфузионную терапию капельно;
7) ввести 90–120 мг преднизолона (125–250 мг гидрокортизона) в инфузионную систему;
8) при отсутствии эффекта от проведенной терапии повторить введение адреналина гидрохлорида или ввести 0,5–1,0 1% раствора мезатона внутривенно струйно;
9) при развитии бронхоспазма провести небулайзерную терапию беродуалом 20–40 в течение 5––10 минут; при отсутствии эффекта и стабилизации АД ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно капельно с 0,9% раствором хлорида натрия;
10) при судорожном синдроме ввести 4 мл 0,5% раствора диазепама;
11) при ларингоспазме и асфиксии – подготовиться и провести интубацию трахеи, при невозможности – провести коникотомию;
12) при клинической смерти провести сердечно–легочную реанимацию.
Если аллерген был введен в мышцу или под кожу или анафилактическая реакция возникла в ответ на укус насекомого, необходимо обколоть место инъекции или укуса 0,5 мл 0,1% раствором адреналина гидрохлорида, разведенного в 5–6 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Если аллерген поступил в организм пероральным путем, необходимо промыть желудок (если позволяет состояние больного).
При стабилизации показателей гемодинамики – госпитализация в реанимационное отделение ЛПУ. Контроль показателей гемодинамики.
Отек Квинке. Неотложная медицинская помощь
Последовательность действий:
1) прекратить введение в организм аллергена (по возможности);
2) ввести 60–90 мг преднизолона внутривенно;
3) ввести 2 мл 2% раствора хлоропирамина, или 2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно или внутривенно;
4) ввести 0,3–0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида подкожно или, разведя препарат в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутривенно;
5) провести ингаляцию бронхолитиками (беродуал через небулайзер);
6) подготовить набор инструментов и быть готовыми к проведению интубации трахеи, проведению коникотомии;
7) госпитализировать больного при стабилизации показателей гемодинамики.
Дата добавления: 2020-11-27; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!