Электрофизиологические методы.

Лекция № 7

Дополнительные методы исследования нервной системы:

Ультразвуковое, рентгеновское (рентгеноконтрастное),

Электроэнцефалография, видео-ЭЭГ-мониторинг,

Электромиография, вызванные потенциалы).

Исследование цереброспинальной жидкости.

Исследование цереброспинальной жидкости в неврологии имеет большое значение, так как многие воспалительные, опухолевые, дегенеративные и другие заболевания изменяют ее характер и свойства. В ней содержатся гормоны, витамины, различные биологически активные вещества, ионы калия, натрия, кальция, фосфора, микроэлементы, глюкоза, белок, лейкоциты (лимфоциты). При многих заболеваниях содержание этих веществ изменяется, на основании этого можно судить о характере заболевания. С целью исследования цереброспинальной жидкости иглой делают поясничный прокол спинномозгового канала. Для последующего анализа из него извлекают 2-5 мл жидкости. Прокол делают между II и III или III и IV позвонками; он совершенно безопасен и, как правило, не вызывает осложнений. Однако после прокола ребенка надо положить горизонтально без подушки. В течение суток необходимо соблюдать постельный режим. Кормить ребенка можно через 2 ч после прокола.

Цереброспинальную жидкость исследуют при менингитах, энцефалитах, опухолях головного и спинного мозга, внутричерепных кровоизлияниях, судорогах, водянке головного мозга и т.д. Подозрение на менингит является показанием к поясничному проколу. На основании исследования жидкости делают вывод о характере менингита (гнойный или серозный), что очень важно, так как различные виды менингита лечат по-разному. К тому же неодинаков и прогноз заболевания.

Электрофизиологические методы.

Электроэнцефалография - метод исследования биоэлектрической активности мозга. Запись биотоков производят с помощью металлических либо угольных электродов различной конструкции с площадью контактирующей поверхности 1 см². На ЭЭГ у взрослого человека в бодрствующем состоянии можно выделить колебания различной частоты. Обычно преобладает, особенно в затылочных долях, ритм с частотой 8-13 гц, амплитудой 40-70 мкв - α-ритм. Частота 14-30 гц с амплитудой 10-30 мкв называется ß - ритмом, 31 гц и выше - γ-ритмом (регистрируются над лобными долями).

При патологических процессах изменения могут либо носить только количественный характер, либо выражаться в появлении на ЭЭГ новых, несвойственных норме, патологических форм колебаний потенциалов, таких как острые волны, пики, комплексы: «острая-медленная волна», «пик-волна». ЭЭГ применяют для диагностики: эпилепсии, очаговых поражений головного мозга при опухолях, констатации смерти мозга. В настоящее время во многих лабораториях возможно проведение Холтеровского мониторинга ЭЭГ — многочасовой записи биоэлектрической активности мозга.

Метод регистрации вызванных потенциалов мозга (ВП), возникает в ответ на слуховые, зрительные или соматосенсорные раздражения. Изменения ВП позволяют получить дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников при различных видах церебральной и спинальной патологии. Этот метод помогает также объективно оценивать динамику развития заболевания и эффективность лечения.

Реоэнцефалография (РЭГ) - метод исследования кровообращения головного мозга, основанный на регистрации ритмических изменений сопротивления при прохождении его через кожные покровы головы, костную и мозговую ткань, обусловленных колебаниями кровенаполнения мозговых и внемозговых сосудов и скоростью движения крови при пропускании через них слабого (до 10 мА) тока высокой частоты (120-150 кГц).

По данным РЭГ можно судить об интенсивности кровенаполнения, эластичности стенок сосудов головного мозга, состоянии сосудистого тонуса. Исследование проводят при атеросклерозе сосудов головного мозга, гипер- и гопотонической болезнях, васкулитах, аномалиях сосудов, мигрени, ОНМК и др. Диагностические возможности РЭГ повышаются при использовании функциональных проб (с гипервентиляцией, с ингаляцией 5-7-процентного углекислого газа, с применением нитроглицерина или никотиновой кислоты).

Электромиография (ЭМГ) - метод изучения двигательной активности мышц путем регистрации их биоэлектрических потенциалов. Применяются специальные приборы - 2- или 4-канальные электромиографы с игольчатыми электродами.

Различают 1) глобальную ЭМГ, регистрирующую активность произвольных мышечных сокращений; они отражают степень первичных поражений мышц и нейронов передних рогов спинного мозга, а также супраспинальных расстройств двигательной активности и 2) локальную (стимуляционную) ЭМГ - регистрацию электрических процессов, возникающих в мышцах в ответ на раздражение нерва с помощью электродов; используется для диагностики денервации мышц, дегенерации мышечных волокон, нарушения контакта мышечных волокон с аксонами двигательных нервов.

При поражении тел периферических мотонейронов снижается частота колебаний, при повреждении передних корешков или периферических нервов - амплитуда колебаний, при полной дегенерации мотонейронов и мышечных волокон потенциалы действия отсутствуют - «биоэлектрическое молчание».

Ультразвуковые методы.

Эхоэнцефалоскопия (Эхо-ЭС) представляет собой ультразвуковое исследование головного мозга. В этом методе использованы свойства ультразвука отражаться на границе двух сред с различным акустическим сопротивлением. К отражающим ультразвук структурам головы относятся мягкие покровы и кости черепа, мозговые оболочки, границы: мозговое вещество-ликвор, эпифиз-ликвор, сосудистые сплетения, срединные структуры мозга: стенки III желудочка, эпифиз, прозрачная перегородка. Сигнал от срединных структур по амплитуде превышает все остальные. При патологии отражающими ультразвук структурами могут быть опухоли, абсцессы, гематомы, кисты и другие образования.

Эхо-ЭС позволяет в 80-90 % случаев установить величину смещения от средней линии медиально расположенных структур головного мозга и сделать заключение о наличии в полости черепа объемных образований (опухоли, гематомы, абсцесса), признаков внутренней гидроцефалии, внутричерепной гипертензии.

Помещенный в височной области (над ухом) датчик генерирует ультразвуки и принимает их отражение. М-эхо - сигнал, отраженный от срединных структур мозга и отличающийся наибольшим постоянством. Допустимое его отклонение от средней линии в норме 0,57 мм.

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отраженного от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови.

УЗДГ позволяет чрескожно определять:

1) линейную скорость кровотока;

2) его направление в сосудах – экстра- и интракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий;

3) степень поражения сонных артерий - уровень стеноза, сужение сосуда, закупорку общей или внутренней сонной;

4) состояние кровотока в сонных артериях после операций.

Применяют при закрытой черепно-мозговой травме и субарахноидальном кровоизлиянии (при разрыве мешотчатой аневризмы), при определении динамики патологических состояний и определении степени воздействия медикаментозных средств.

Дуплексная (двойная) УЗДГ позволяет одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора функциональных показателей мозгового кровотока и структурно-морфологическое изображение экстракраниальных сосудов. При этом обнаруживаются даже небольшие изменения диаметра исследуемых сосудов, локализация участков стенозирования, атеросклеротические бляшки в сонных и позвоночных артериях, вихревые изменения кровотока в местах сегментарного сужения артерий. Дуплексные допплерографы позволяют получать цветное изображение контуров сосудов и кровотока исследуемых артерий (красный цвет) и вен (синий цвет).

Для ультразвукового исследования кровотока во внутричерепных артериях также применяется метод транскраниальной допплерографии (ТКД), который, благодаря использованию датчика, работающего в режиме пульсирующих колебаний частотой 1-2 мГц, позволяет определять изменения кровотока в артериях виллизиева круга и выявлять пути коллатерального переключения кровотока при стенозах или окклюзиях магистральных артерий.

Ультрасонография (УС) - это метод исследования различных органов, позволяющий получить на экране монитора двухмерное ультразвуковое изображение контуров и структуры исследуемого органа, изображение патологических объектов, устанавливать четкую топографию и измерять их.

УС в неврологической практике производят:

А) через «ультразвуковые окна» - роднички, трепанационный дефект, большое затылочное отверстие.

Б) чрескостное исследование.

Метод УС может применяться как скрининг-исследование для диагностики органических заболеваний ЦНС на ранней стадии заболевания, незаменим в лечебных учреждениях, где нет КТ и МРТ.

Методики УС черепа и головного мозга распределены на две группы: стандартные и специальные.

К стандартным отнесены УС головы младенца и транскраниальная ультрасонография (ТУС).

Специальные методики включают УС с баллоном с водой (водный болюс), УС-контрастирование, интраоперационную УС.

Транскраниальная ультрасонография (ТУС) - с ее помощью возможна диагностика острых и хронических подоболочечных, внутримозговых гематом, ушибов головного мозга и других травм; распознавание геморрагических и ишемических инсультов, внутрижелудочковых кровоизлияний; диагностика пороков развития (врожденных арахноидальных кист, гидроцефалии), опухолей головного мозга.

Рентгенологические методы

Краниография. Снимки черепа выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. При изучении размеров черепа выявляют наличие микро- или гиперцефалии, его форму, деформации, очередность зарастания швов.

Структура костей черепа. Толщина костей свода черепа в норме у взрослого человека достигает 5-8 мм. Распространенное истончение костей свода черепа, бывает при длительно существующем повышении внутричерепного давления, которое нередко сочетается с участками уплотнения и истончения («пальцевые» вдавления). Локальное истончение костей чаще обнаруживается при опухолях головного мозга, когда они прорастают или сдавливают кости. Общее утолщение костей свода выявляется при гормонально активной аденоме; утолщение костей только одной половины черепа – при гемиатрофии, локальное утолщение - при менингиоме.

Сосудистый рисунок. На краниограммах всегда видны сосудистые борозды - линейные просветления, образованные ветвями средней оболочечной артерии (шириной до 2 мм); часто видны каналы диплоических вен, костные ложа пахионовых грануляций - пахионовы ямки (округлые просветления диаметром до 0,5 см), венозные выпускники - эмиссарии. При менингиомах, происходят расширение и дополнительное образование сосудистых борозд и эмиссарных выпускников, контурирование борозд внутричерепных синусов.

Внутричерепные обызвествления. Обызвествления сосудистых сплетений, твердой мозговой оболочки, серповидного отростка и мозжечкового намета считаются физиологическими. В норме в 50-70% случаев у здоровых людей встречается обызвествление шишковидной железы. К патологическим обызвествлениям относят отложения извести и холестерина в опухолях, у пожилых - выявляются обызвествленные стенки внутренних сонных артерий; часто обызвествляются цистицерки, эхинококковые пузыри, туберкуломы, абсцессы мозга, посттравматические субдуральные гематомы.

Форма и размер турецкого седла. Турецкое седло в норме в переднезаднем направлении достигает 8-15 мм, а в вертикальном - 6-13 мм. Считается, что конфигурация седла зачастую повторяет форму свода черепа.

Большое диагностическое значение придается изменениям спинки седла. Обращается внимание на ее истончение, отклонение кпереди или кзади. При опухоли развиваются первичные изменения: остеопороз передних клиновидных отростков, увеличение размеров турецкого седла, углубление и двухконтурностью его дна. Последнее является весьма характерным симптомом для аденом гипофиза и хорошо видно на боковой краниограмме.

Признаки повышения внутричерепного давления. Длительная внутричерепная гипертензия приводит также к истончению костей черепа, бедности их рельефа, углублению черепных ямок, к появлению небольших участков локального остеопороза. При закрытой гидроцефалии со стороны турецкого седла происходят изменения, обусловленные избыточным внутричерепным давлением, при открытой гидроцефалии исчезает сосудистый рисунок, на костях отсутствуют пальцевые вдавления. В детском возрасте наблюдается расхождение черепных швов.

Аномалии развития черепа. Наиболее часто встречается краниостеноз - раннее зарастание черепных швов. К другим аномалиям развития черепа относят: платибазию - уплощение основания черепа, базилярную импрессию, при которой область вокруг большого затылочного отверстия вдается вместе с верхними шейными позвонками в полость черепа. Краниография позволяет выявить врожденные черепно-мозговые грыжи (менингоцеле, менингоэнцефалоцеле) по наличию костных дефектов с плотными склерозированными краями.

Переломы костей черепа. Характерными рентгенологическими признаками перелома плоских костей считаются: зияние просвета, четкость краев, зигзагообразный ход линии перелома и ее раздвоенность - симптом «разволокненной нитки».

Спондилография. Обзорная спондилография делается в двух проекциях: прямой и боковой, иногда возникает необходимость в производстве косых снимков (под углом 45-60°) и снимков при функциональных нагрузках: сгибание, разгибание, наклоны туловища в сторону и др. При чтении спондилограмм обращают внимание на наличие искривления оси позвоночника, выраженность физиологических изгибов, детали отдельных позвонков.

Можно обнаружить аномалии развития: дефекты задней части дужек позвонков (spina bifida), незаращение дужек в межсуставных отделах - спондилолиз, смещение тел позвонка (спондилолистез), сращение первого шейного позвонка с затылочной костью (ассимиляция).

Большое распространение имеют поражения позвоночника в виде межпозвоночного остеохондроза (внутренние изменения межпозвонковых дисков дегенеративно-диатрофического характера), сужение межпозвоночных пространств, смещения межпозвонковых дисков с возникновением их протрузии и пролапсов в просвет позвоночного канала; передние и боковые протрузии и пролапсы дисков; центральные пролапсы дисков (грыжи Шморля); рубцовые изменения межпозвонковых дисков и окружающих тканей. Реактивные изменения позвоночника можно наблюдать в виде деформирующего спондилеза (краевые костные разрастания тел позвонков), деформирующего спондилоартроза (изменения в суставах позвонков), дегенеративные изменения желтых и межостистых связок.

При опухоли спинного мозга можно увидеть следы компрессионной атрофии костной ткани, увеличение расстояния между внутренними краями корней дужек (симптом Элсберга-Дайка). При невриноме, расположенной в области межпозвоночного отверстия наблюдается расширение соответствующего межпозвоночного пространства.

Контрастные методы.

Миелография- введение рентгеноконтрастных веществ в подпаутинное пространство спинного мозга с последующим рентгенологическим исследованием. Миелография с большой достоверностью позволяет выявить уровень полного или частичного блока подпаутинного пространства, чаще опухолевой природы.

Ангиография (каротидная, вертебральная) - введение контрастного вещества в сосуды головного мозга с последующей рентгенографией черепа - церебральной ангиографией. Церебральную ангиографию применяют для диагностики объемных образований головного мозга и их кровоснабжения, патологии сосудов головного мозга, внутричерепных гематом.

Контрастирование проводят с помощью урографина, уротраста, верографина, омнипака и других препаратов.

Компьютерная томография (КТ). Этот метод позволяет получить отчетливые изображения срезов головного мозга и внутричерепных патологических процессов неинвазивным способом. В основе этого исследования лежит неодинаковое, зависящее от тканевой плотности, поглощение рентгеновских лучей нормальными и патологическими образованиями в полостях черепа. Сканирующее устройство (источник рентгеновских лучей и регистрирующая головка) перемещается вокруг головы, останавливается через 1-3° и записывает полученные данные. Получаемая картина напоминает фотографию срезов мозга, сделанных параллельно основанию черепа. На срезах можно видеть наполненные ликвором субарахноидальные пространства, системы желудочков, серое и белое вещество. Введение контрастного вещества позволяет получить более детальные сведения относительно характера объемного процесса.

Компьютерная томография при сосудистых заболеваниях дает возможность с большой достоверностью отличить кровоизлияние от инфаркта мозга. Геморрагический очаг имеет большую плотность и визуализируется в виде участка белого цвета, а ишемический очаг, имеющий меньшую плотность, чем окружающие его ткани, - в виде участка темного цвета. Геморрагические очаги выявляются уже в первые часы, а ишемические - только к концу первых суток от начала возникновения тромбоза.

Используется также в диагностике опухолей головного мозга и метастазов в него: вокруг опухоли и особенно метастазов видна зона отека мозга, хорошо выявляются смещение и сдавление желудочковой системы, а также мозгового ствола, позволяет определять увеличение размеров опухоли в динамике. Абсцессы мозга на томограммах видны в виде округлых образований с равномерно сниженной плотностью, вокруг которых выявляется узкая полоска ткани более высокой плотности - капсула абсцесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод использует феномен кратковременного резонирования протонов водорода в электромагнитном поле для визуализации тканей в зависимости от различий содержания в них воды. По импульсам ядерного магнитного резонанса, характеризующим распределение протонов, можно послойно изображать мозговое вещество и исследовать его. Исследование производят в двух режимах: T1 и Т2. Исследование в режиме T1 дает более точное представление об анатомических структурах головного и спинного мозга, а в режиме Т2 в большей степени отражает наличие патологических очагов по содержанию воды в тканях. Применение контрастных веществ увеличивает информативность исследования.

Преимущество МРТ перед КТ при диагностике таких заболеваний как, врожденные аномалии, особенно задней черепной ямки, патологические процессы в области турецкого седла, внутреннего слухового прохода, поражение височных долей, спинного мозга, заболевания белого вещества демиелинизирующего характера.

Применение МРТ имеет определенные ограничения: этот метод не применим у таких пациентов, с кем трудно установить контакт (под наркозом).

Метод противопоказан лицам с имплантированным кардиостимуляторами и микронасосами для автоматической подачи лекарств, клипированной внутричерепной аневризмой или металлическим инородным телом в глазнице или головном мозге, при подозрение на острое кровоизлияние.

Недостатком МРТ является невозможность выявления очагов оссификации и кальцификации.

Магнитно-резонансная спектроскопия основана на одинаковых с ЯМР-томографией физических принципах и позволяет с высокой точностью измерять спектры различных химических элементов. Благодаря этому, она создает возможность проследить за регионарными метаболическими изменениями в мозге путем количественного определения содержания аминокислот, АТФ, липидов, гликогена и др. продуктов обмена, а также сдвигов рН. Такая информация ценна для контроля и коррекции медикаментозной терапии, а также для диагностики декортикации и смерти мозга.

Позитронная-эмиссионная томография. Метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) позволяет одновременно получать томографические срезы и осуществлять регионарные исследования метаболизма и мозгового кровотока, что обеспечивается регистрацией элиминации предварительно введенных внутривенно короткоживущих радиоиндикаторов. Он позволяет оценить функциональное состояние мозга и степень его нарушения, эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение заболевания.

Возможности использования ПЭТ, к сожалению, ограничиваются дороговизной томографов и необходимостью размещения их вблизи циклотрона для производства радиоиндикаторов, которые включаются в продукты церебрального метаболизма (глюкозу, аминокислоты и др.).

К числу методов диагностики патологии ЦНС, в которых используются радиоактивные индикаторы (обычно технеций), относятся энцефалосцинтиграфия и энцефалоангиосцинтиграфия. Информативность этих методов высока при внутричерепных хорошо васкуляризированных опухолях (менингиомах, глиомах с чертами злокачественности).

Электрофизиологические методы.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ.

УЗДГ позволяет чрескожно определять:

1) линейную скорость кровотока;

2) его направление в сосудах – экстра- и интракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий;

3) степень поражения сонных артерий - уровень стеноза, сужение сосуда, закупорку общей или внутренней сонной;

4) состояние кровотока в сонных артериях послеопераций.

УС в неврологической практике производят:

А) через «ультразвуковые окна» - роднички, трепанационный дефект, большое затылочное отверстие.

Б) чрескостное исследование.

Методики УС черепа и головного мозга распределены на две группы: стандартные и специальные.

К стандартным отнесены УС головы младенца и транскраниальная ультрасонография (ТУС).

Дата добавления: 2020-11-27; просмотров: 63; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!