VI . Данные лабораторных и инструментальных
I . Общие сведения
- Фамилия, имя, отчество:
- Возраст: 75 лет (11.03.1929)
- Место работы и адрес: пенсионер
- Должность: ¾
- Домашний адрес:
- Дата поступления в клинику: 27.10.2004 г.
II . Анамнез ( Anamnesis )
- Жалобы
Жалобы на длительный кашель, усиливающийся при физической нагрузке, с отделением небольшого количества мокроты жёлтого цвета; на одышку при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 пролёт лестницы) физической нагрузке; на периодические колющие боли в области верхушки сердца с иррадиацией под лопатку при нагрузке; на тянущие боли внизу живота, не связанные с положением тела и нагрузкой; на пастозность голеней (по вечерам).
- История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )
В молодости страдала хроническим отитом. В 2000 г. появились боли в сердце, одышка при нагрузке, диагностирована ИБС: стенокардия напряжения II ф. к., обследована в ВКНЦ, назначен приём кардикета, верошпирона периодически, верапамила при приступах сердцебиения с эффектом. В марте 2002 г. Появились приступы кашля, в конце с отхождением густой жёлтой мокроты в небольшом количестве. Обследована в 61 ГКБ, отмечено тяжёлое состояние, хрипы в лёгких, (нижнедолевая пневмония двухсторонняя?).
- Перенесенные заболевания
В детстве перенесла малярию.
В молодости хронический отит.
Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была.
|
|
Отравлений не было.
Инвалид II группы.
- Аллергологический анамнез
Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, парфюмерных изделий больная не отмечает.
- Семейный анамнез и наследственность
Отец погиб в войну, мать умерла 63 лет от перитонита, братья и сёстры: брат погиб на фронте, другие родственники здоровы.
Семейное положение: вдова.
Дети: дочери 36 и 42 лет, одна страдает болезнью почек.
- История жизни больного ( Anamnesis Vitae )
Дата рождения 11.03.29, место рождения Москва. Развитие в детстве без отставания от сверстников, перенесла малярию. Артрит. Образование среднее, профессия красильщица. Профессиональные вредности были (кислоты, краска, хлорсодержащие вещества) в течение 45 лет до 1985 г. (пенсия по возрасту). Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания: регулярное, достаточное, склонность к мясной пище.
Курила в течение 10 лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики отрицает.
Дата последней менструации: менопауза с 45 лет.
Гинекологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии, донорство отрицает, экстракции зубов были. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. Острый вирусный гепатит не переносила.
III . Данные объективного исследования
|
|
Состояние больной удовлетворительное, tº тела – 36,6 ºС.
Положение больной активное. Сознание ясное. Лицо не выражает болезненных изменений.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 155 см, масса тела – 65 кг. ИМТ = 27. Нарушений осанки и походки не отмечается.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, эластичность ее хорошая. Волосы не изменены. Ногти в виде часовых стёкол.
Подкожно-жировой слой развит избыточно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 3 см), распределен равномерно. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 2 см. Пастозность голеней.
Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника деформации не отмечаются. Пальцы рук – «пальцы Гиппократа».
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объёме.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Форма носа не изменена.
|
|
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, коническая, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 24 в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке.
Перкуссия лёгких
При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук.
Подвижность нижних краёв лёгких уменьшена (2 см).
Аускультация лёгких
При аускультации над лёгкими определяется крепитация в базальных отделах. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Сердечно- сосудистая система
Перкуссия сердца
Границы сердца не изменены.
Аускультация сердца
Акцент 2 тона над лёгочным стволом. Частота сердечных сокращений – 70 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
|
|
Артериальное давление: на левой руке 180/70 мм рт. ст., на правой руке - 180/70 мм рт. ст.
При исследовании вен – без особенностей.
Капиллярного пульса нет.
Система пищеварения
Система пищеварения без особенностей.
Печень не пальпируется. Перкуссия: 9-8-7 (по Курлову).
Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.
VI . Данные лабораторных и инструментальных
Методов исследования
Общий анализ мочи
Color | жёлтый | |
SG | 1.015 | |
pH | 6 | |
LEU | 1-3 в п. зр. | |
NIT | умеренно | |
PRO | - | |
GLU | норм. | |
КЕТ | - | |
UBG | норм. | |
BIL | - | |
ERY | 2-4 в п. зр. |
Общий анализ крови
WBC: | 10,1*103 mm3 | (4,0-9,0) |
RBC: | 5,16 H 106 mm3 | (3,90-5,00) |
HGB: | 15,1 H g/dL | (11,0-16,0) |
HCT | 44,8 H % | (36,0-48,0) |
PLT | 220*103 mm3 | (150-400) |
MCV | 87 µm3 | (75-95) |
MCH | 31,2 pg | (24,0-34,0) |
MCHC | 35,9 g/dl | (31,5-35,0) |
СОЭ | 10 мм/ч |
П=4, С=49, Э=6, Л=33, М=8
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 56; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!