Система органов мочевыделения.

Anamnesis morbi

С 1975 г. работала на машиностроительном заводе. Имела контакт с горячим оловом, стеклом, свинцом. С 1998 г. стали отмечаться частые простудные заболевания, три раза перенесла пневмонию. Осенью 2014 г. состояние ухудшилось, усилились сухой кашель и одышка. Были эпизоды подъема температуры до 38⁰.

В сентябре 2018 г. была госпитализирована в ГКБ. При обследовании: частота дыхания 24/мин., при аускульпации – жесткое дыхание крепитация в нижних отделах легких. АД 160/80 мм рт.ст.

Анамнез жизни (а n а mnesis vitae ) .

Образование: среднее.

Профессиональный маршрут, проф. вредности:

С 1975 г. работала на машиностроительном заводе намотчицей, имела контакт с горячим оловом, стеклом, свинцом.

Семейный анамнез: Отец – сердечно-легочная недостаточность. Мать – гипертоническая болезнь. Дед со стороны матери –хронический бронхит. Бабка со стороны матери – хронический гастрит. Дед со стороны отца – острое нарушение мозгового кровообращения. Сын – практически здоров.

Перенесенные заболевания: 1) ветряная оспа, скарлатина, корь, ангины, ОРВИ, перелом ключицы, хронический гастрит, хронический холецистит, остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Контакт с больными туберкулезом - отрицает.

Острый вирусный гепатит - отрицает.

Гемотрансфузии - отрицает

Экстракция зубов - в 1980 г, в1987г.

Донорство -

Аллергологический анамнез: крапивница на анальгин, пенициллин, пирамидон.

Гинекологический анамнез: mensis с 13 лет.

Беременности: 1, роды 1, абортов – 0 .

Гинекологические заболевания: отсутствуют.

Семейное положение: замужем.

Жилищные условия: удовлетворительные, отдельная 2-х комнатная квартира.

Характер питания: регулярное.

Вредные привычки: курение в течение 10 лет

Status praesens .

Общее состояние: средней тяжести.

Телосложение: гиперстеническое.

Рост: 158 см.

Вес: 72 кг.

Температура тела: 36,7⁰.

Положение: вынужденное (приподнятый головной конец).

Кожные покровы: бледные, чистые, сухие.

Тургор кожи: снижен.

Пальцы: в виде барабанных палочек (гипертрофическая остеоартропатия).

Ногти: в виде часовых стекол.

Волосяной покров: по женскому типу.

Слизистые оболочки: бледно- розовые.

Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, распределена равномерно.

Отеки: локализованы на голенях.

Лимфатические узлы: при осмотре не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: общее развитие мышечной системы- хорошее. Болезненность при пальпации мышц и мышечных групп грудной клетки. При пальпации других групп мышц болезненность отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Костно-суставная система: При исследовании грудной клетки определяется болезненность при пальпации паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. При осмотре кистей рук отмечается выраженная гипертрофическая остеоартропатия. В остальных отделах деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос – свободное.

Частота дыхательных движений – 25

Форма грудной клетки: цилиндрическая.

Участие в дыхании обеих половин грудной клетки: участвуют симметрично.

Перкуторный звук над легочными полями: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется перкуторный звук коробочного оттенка в верхних отделах легких.

Аускультация легких: определяется жесткое дыхание. Выслушивается звонкая крепитация в нижних отделах легких.

Система органов кровообращения.

Область сердца и крупных сосудов визуально не изменена. Отмечается слабая пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок: в V-ом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный (приблизительно 2 см); ослабленный; нерезистентный; низкий.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница: на 2 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

левая граница: по левой среднеключичной линии в V межреберье;

верхняя граница: расположена на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительно тупости сердца: 13,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка: во II-ом межреберье на 2 см кнаружи от по правого края грудины и на 2 см кнаружи от левого края грудины.

Поперечник сосудистого пучка: 6 см.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается акцент II тона над легочной артерией.

Частота сердечных сокращений: 92 в минуту.

Пульс: 92 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, равномерный.

Артериальное давление: на правой руке 130/80 мм рт. ст., на левой руке – 130/75 мм рт. ст.

Исследование артерий: при осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стоп неизвитые, мягкие, с эластичными стенками. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено.

Исследование вен: при осмотре, пальпации и аускультации изменений вен не обнаружено.

Система органов пищеварения.

Жалоб на частую изжогу и отрыжку, тяжесть в правом подреберье после еды . Аппетит несколько снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника не регулярная, частые запоры. Стул не регулярный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба розовой окраски; высыпания отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Кариозные зубы санированы, на жевательных зубах имеются мосты.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом.

Зев гиперемирован. Миндалины удалены в 1976 г. Слизистая оболочка глотки гиперемирована.

Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Окружность живота на уровне пупка 80 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.

Перкуссия живота: отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины не определяется.

Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистатические кишечные шумы.

Пальпация печени: печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный,с гладкой поверхностью,безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси- Георгиевского отрицательные.

Перкуссия селезенки: размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник – 8 см .

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются.

Поколачивание по поясничной области: безболезненное с обеих сторон.

Болезненность по ходу мочеточников: отсутствует.

Нервно-психический статус.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Сон не нарушен.

Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.

Дермографизм красный, нестойкий.

Эндокринная система.

Щитовидная железа: не визуализируется.

Развитие гонад: без патологии.

Лабораторные данные.

Исследования крови.

Группа крови – А (II), Rh⁺.

Общий анализ крови.

Показатели	Норма	Больной
Гемоглобин, г/л	130 – 160	144
Эритроциты, х10¹²/л	3,5 – 5	4,5
Цветовой показатель	0,5 – 1,0	0,96
Тромбоциты, х10⁹/л	250 – 400	219
Лейкоциты, х10⁹/л	6 – 8	6,1
Нейтрофилы: %
Палочкоядерные	1-6	3
Сегментоядерные	47 – 72	40
Эозинофилы, %	0,5 – 5,0	0
Базофилы, %	0 – 1	0
Лимфоциты, %	19 – 37	44
Моноциты, %	3 – 11	13
РОЭ, мм/час.	2 – 20	30

Биохимия крови.

Показатели	Норма	Больной
Общий белок, г/дл	3,5 – 5,0	4,3
Креатинин, мг/дл	0,7 – 1,4	1,0
Неорганический фосфор, мг/дл	2,5 – 4,5	4,5
Глюкоза, мг/дл	80 –120	81
Азот мочевины, мг/дл	10 – 20	10
Мочевая кислота, мг/дл	2,5 – 7,0	4,2
Общий билирубин, мг/дл	0,1 – 1,2	0,9
Прямой билирубин, мг/дл	0 – 0,3	0,2

Активность ферментов крови.

Показатели	Норма	Больной
-глютамилтранспептидаза, ед/л	7 – 49	25,9
Аспартатаминотрансфераза, ед/л.	0 – 40	49
Аланинаминотрансфераза, ед/л.	0 – 40	17

HBs Ag – отриц.

HBs Ab – отриц.

Hbcor Ab – отриц.

HCV Ab – отриц.

«С» реактивный белок – резко положительный (4+).

Исследования мочи.

Общий анализ мочи.

Показатели	21.09.00
Цвет	Светло-желтый
Реакция	Кислая
Уд. вес	1012
Прозрачность	Полная
Белок, %	Нет
Сахар	Нет
Эпителиальные клетки:
Плоские	Мало
Полиморфные	Мало
Лейкоциты в п/зр.	2 – 3
Эритроциты в п/зр.	Единичные
Цилиндры, в п/зр.:
Гиалиновые	Нет
Зернистые	Нет
Клетки почечного эпителия	Нет
Слизь	Мало

УЗИ органов брюшной полости.

Печень несколько увеличена, контуры четкие и ровные, паренхима обычной эхоструктуры и эхогенности. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь нормальных размеров, камней в его просвете нет, стенки уплотнены. Поджелудочная железа не увеличена. Контуры четкие и ровные, паренхима диффузно значительно уплотнена. В проекции тела железы – несколько жидкостных образований до 6 мм (кисты). Селезенка нормальных размеров, вены портальной системы не расширены.

Почки обычно расположены, контуры ровные, нормальных размеров, толщина паренхимы 17 мм, ЧЛС не расширена. Подвижность почек при дыхании 3 см. Камней и кист нет.

ЭКГ.

Эхо-КГ.

Визуализация затруднена из-за наличия эмфиземы легких. Исследование проводится на тахикардии. Стенки аорты, фиброзные кольца аортального и митрального клапанов уплотнены, корень аорты, камера сердца не расширены. Аорта – 2,6 см, левое предсердие – 3 см, правый желудочек – 2, 7 см, левый желудочек – 4,2 см. Правый желудочек гиперкинетичен. Стенки левого желудочка не гипертрофированы. Толщина миокарда правого желудочка 0,9 см; толщина миокарда левого желудочка – 1 см. Зоны гипокинезии не выявлены. Створки клапанов уплотнены у основания.

При ДКГ – признаки легочной гипертензии, снижении функции динамического расслабления миокарда.

Консультации специалистов.

Осмотр невропатолога.

Жалобы: на постоянные боли в спине (около 6-ти лет назад появились боли в области грудного отдела позвоночника), общую резкую слабость.

Объективно: ЧМН – в пределах нормы. В позе Ромберга устойчива координация, чувствительность в норме. Сухожил. Рефлексы d = s, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Кисти теплые, сухие. Болезненность при пальпации паравертебральных точек грудного отдела позвоночника.

Диагноз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника с явлениями мышечного-тонического синдрома.

Осмотр оториноларинголога.

Объективно: гиперемия задней стенке глотки. Гортань: голосовые складки при фонации не смыкаются.

Диагноз: хронический фарингит. Гипотонусная дисфония (следствие длительного кашля и одышки).

Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 67; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!