VI . Данные лабораторных и инструментальных

I . Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 75 лет (11.03.1929)
Место работы и адрес: пенсионер
Должность: ¾
Домашний адрес:
Дата поступления в клинику: 27.10.2004 г.

II . Анамнез ( Anamnesis )

Жалобы

Жалобы на длительный кашель, усиливающийся при физической нагрузке, с отделением небольшого количества мокроты жёлтого цвета; на одышку при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 пролёт лестницы) физической нагрузке; на периодические колющие боли в области верхушки сердца с иррадиацией под лопатку при нагрузке; на тянущие боли внизу живота, не связанные с положением тела и нагрузкой; на пастозность голеней (по вечерам).

История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi )

В молодости страдала хроническим отитом. В 2000 г. появились боли в сердце, одышка при нагрузке, диагностирована ИБС: стенокардия напряжения II ф. к., обследована в ВКНЦ, назначен приём кардикета, верошпирона периодически, верапамила при приступах сердцебиения с эффектом. В марте 2002 г. Появились приступы кашля, в конце с отхождением густой жёлтой мокроты в небольшом количестве. Обследована в 61 ГКБ, отмечено тяжёлое состояние, хрипы в лёгких, (нижнедолевая пневмония двухсторонняя?).

Перенесенные заболевания

В детстве перенесла малярию.

В молодости хронический отит.

Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдала. В контакте с инфекционными больными не была.

Отравлений не было.

Инвалид II группы.

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, парфюмерных изделий больная не отмечает.

Семейный анамнез и наследственность

Отец погиб в войну, мать умерла 63 лет от перитонита, братья и сёстры: брат погиб на фронте, другие родственники здоровы.

Семейное положение: вдова.

Дети: дочери 36 и 42 лет, одна страдает болезнью почек.

История жизни больного ( Anamnesis Vitae )

Дата рождения 11.03.29, место рождения Москва. Развитие в детстве без отставания от сверстников, перенесла малярию. Артрит. Образование среднее, профессия красильщица. Профессиональные вредности были (кислоты, краска, хлорсодержащие вещества) в течение 45 лет до 1985 г. (пенсия по возрасту). Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания: регулярное, достаточное, склонность к мясной пище.

Курила в течение 10 лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики отрицает.

Дата последней менструации: менопауза с 45 лет.

Гинекологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии, донорство отрицает, экстракции зубов были. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. Острый вирусный гепатит не переносила.

III . Данные объективного исследования

Состояние больной удовлетворительное, tº тела – 36,6 ºС.

Положение больной активное. Сознание ясное. Лицо не выражает болезненных изменений.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 155 см, масса тела – 65 кг. ИМТ = 27. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, эластичность ее хорошая. Волосы не изменены. Ногти в виде часовых стёкол.

Подкожно-жировой слой развит избыточно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 3 см), распределен равномерно. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 2 см. Пастозность голеней.

Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника деформации не отмечаются. Пальцы рук – «пальцы Гиппократа».

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объёме.

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, коническая, без деформаций, симметричная. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 24 в минуту. Дыхательные движения с обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке.

Перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный легочный звук.

Подвижность нижних краёв лёгких уменьшена (2 см).

Аускультация лёгких

При аускультации над лёгкими определяется крепитация в базальных отделах. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Сердечно- сосудистая система

Перкуссия сердца

Границы сердца не изменены.

Аускультация сердца

Акцент 2 тона над лёгочным стволом. Частота сердечных сокращений – 70 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов

Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление: на левой руке 180/70 мм рт. ст., на правой руке - 180/70 мм рт. ст.

При исследовании вен – без особенностей.

Капиллярного пульса нет.

Система пищеварения

Система пищеварения без особенностей.

Печень не пальпируется. Перкуссия: 9-8-7 (по Курлову).

Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

VI . Данные лабораторных и инструментальных

Методов исследования

Общий анализ мочи

Color	жёлтый
SG	1.015
pH	6
LEU	1-3 в п. зр.
NIT	умеренно
PRO	-
GLU	норм.
КЕТ	-
UBG	норм.
BIL	-
ERY	2-4 в п. зр.

Общий анализ крови

WBC:	10,1*10³ mm³	(4,0-9,0)
RBC:	5,16 H 10⁶ mm³	(3,90-5,00)
HGB:	15,1 H g/dL	(11,0-16,0)
HCT	44,8 H %	(36,0-48,0)
PLT	220*10³ mm³	(150-400)
MCV	87 µm³	(75-95)
MCH	31,2 pg	(24,0-34,0)
MCHC	35,9 g/dl	(31,5-35,0)
СОЭ	10 мм/ч

П=4, С=49, Э=6, Л=33, М=8

Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 53; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!