Завершающие операции (действия)
I ВВЕДЕНИЕ
1. Цель: диагностика гинекологических заболеваний на ранних стадиях и предупреждение развития заболеваний, выявление факторов риска, способствующих возникновению заболеваний, формирование и укрепление здоровья женщин.
2. Область применения: женская консультация/ кабинет акушера -гинеколога Медицинской организации.
3. Ответственность: врачи акушеры-гинекологи Медицинской организации.
4. Оснащение:
1) гинекологическое кресло;
2) нестерильные перчатки;
3) одноразовые пеленки;
4) кожный антисептик для обработки рук;
5) емкость для сбора медицинских отходов класса «Б».
5. Нормативно – справочная информация: …….
II ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Подготовительные операции (действия)
1.1 Приветствовать пациентку;
1.2 Провести идентификацию пациентки: спросить фамилию, имя, отчество и дату рождения – сверить с данными амбулаторной карты;
1.3 Провести сбор жалоб;
1.4 Собратьанамнез заболевания: когда началось заболевание, состоит ли на диспансерном учете, какое лечение ранее принимала, госпитализация и исход ранее проведенного лечения, когда и как произошло данное обострение, с чем связывает начало заболевания, принимала ли лечение, если принимала лечение, был ли эффект от лечения;
1.5 Анамнез жизни: условия жизни, наследственность, аллергологический анамнез, онкологический анамнез, гинекологический анамнез, в т.ч. последние месячные, медикаментозный анамнез, ранее перенесенные заболевания, с какими заболеваниями состоит на диспансерном учете, были ли операции и когда, вредные привычки.
|
|
|
1.6 Гинекологический анамнез: менструальная функция: менархе с __ лет, установились в течение какого времени, продолжительность, периодичность, регулярность, болезненность, обильность, дата последней менструации. Менопауза с ___ лет. Половая жизнь с _ лет.
1.7 Акушерский анамнез: количество беременностей _____, родов____(самостоятельные, без осложнений); количество абортов - (мед.аборты, без осложнений); Заболевания, передающиеся половым путем: есть, нет. Заболевания женских половых органов в прошлом: есть, нет. Гинекологические операции: были или нет.
Основные операции (действия)
2.1 Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациентки. Провести объективный осмотр. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки: оценить цвет, тургор кожных покровов, определить наличие отёков;
2.2 Пропальпировать периферические лимфатические узлы;
2.3 Молочные железы: справа, слева - мягкие, тяжистые, с кистозными включениями: болезненные, б/болезненные. Соски чистые, втянутые, изъязвлены. Выделения из сосков: нет, серозные, кровянистые, гнойные.
|
|
|
2.4 Осмотреть область живота, напряжение брюшной стенки, асцит, болезненность;
2.5 Надеть перчатки;
2.6 Постелить на гинекологическое кресло одноразовую пеленку;
2.7 Попросить пациентку сесть на гинекологическое кресло;
2.8 Status genitalis: наружные половые органы: сформированы правильно/неправильно, развитие по возрасту/не соответствует возрасту, оволосение по женскому/мужскому типу;
2.9 Слизистая вульвы (розовая, гиперемирована, изъязвлена, цианотична, гнойные налеты, крауроз);
2.10 Уретра (уплотнена, утолщена, б/болезн., болезненна);
2.11 Характер влагалищного отделяемого (серозные, слизистые, гноевидные, кровянистые, сукровичные, цвета «мясных помоев». Запах: без запаха, кислый запах;
2.12 Слизистая влагалища: бледно-розовая, гиперемирована, рыхлая, атрофичная, наличие эрозий, наличие опухолевидных образовании;
2.13 Шейка матки: чистая, эрозирована, eg.ovuli nabothi, наличие лейкоплакии, эритроплакии, полипа. Величина: нормальная, гипертрофирована, атрофирована. Форма: субконическая, коническая, цилиндрическая, деформирована, рубцы, опухоли, кондиломы. Наружный зев: зарыт, открыт, форма круглая, поперечная, щель, зияет. Своды: свободные, нависают, инфильтрация, утолщение, укорочение;
|
|
|
2.14 Матка - расположена (anteflexio, anteferto, retroflexio, смещение вправо, влево). Поверхность: ровная, шероховатая, бугристая. Пальпаторно: б/болезненна, болезненна, чувствительна. Размер: нормальная, увеличена, уменьшена, гипоплазия, инфантильная, иволютивна. Подвижная/неподвижная. Консистенция: мягкая, туго эластичная, размягченная, плотная. Контуры: четкие, нечеткие.
2.15 Придатки: (слева, справа) не пальпируется, увеличены. Болезненность: (б/болезненны, болезненны, чувствительны); Форма: округлая, колбасовидная, тяжистая, инфильтрирована. Образование: есть, нет. Одностороннее, 2х стороннее, округлое; поверхность гладкая, эластическая, тугоэластическая, плотная, неравномерная.
2.16 Связки: б/особенностей, утолщены, укорочены, б/болезненные, болезненные.
2.17 Дополнительные данные ________________________________
2.18 Проводимые манипуляции________________________________
Завершающие операции (действия)
3.1 Попросить пациентку встать с гинекологического кресла;
3.2 Утилизировать одноразовую пеленку в емкость для сбора медицинских отходов класса «Б»;
3.3 Снять перчатки и утилизировать в емкость для сбора медицинских отходов класса «Б»;
3.4 Вымыть и осушить руки согласно правилам гигиены рук Медицинской организации;
|
|
|
3.5 На основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра выставить предварительный диагноз;
3.6 Определить план обследования для постановки окончательного диагноза в соответствии с протоколами диагностики и лечения. При назначении инвазивной процедуры высокого риска необходимо оформить информированное добровольное согласие на процедуру.
3.7 Назначить лечение в соответствии с протоколами диагностики и лечения, с подробными рекомендациями по диете, режиму и здоровому образу жизни;
3.8 Назначить дату повторного осмотра;
3.9 Зарегистрировать прием пациентки, оформить протокол первичного осмотра врача гинеколога, заполненный протокол приклеить в амбулаторную карту (форма №025/у);
3.10 Спросить есть ли у пациентки вопросы;
3.11 Попрощаться с пациенткой;
3.12 Вымыть и осушить руки согласно правилам гигиены рук Медицинской организации.
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 34; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!