Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза.
Диагностика, профилактика и лечение старческого остеопороза
Волгоград 2020
Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме. Остеопоротические переломы могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства.
Этиология и патогенез
Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предросположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни. Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться. У женщин темпы снижения МПК значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы. Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса: костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит МПК, качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов и тд. В целом, все эффекты на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wntсигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG). Изменения экспрессии молекул-регуляторов остеобластогенеза и остеокластогенеза с возрастом и вследсвие негативного влияния других факторов приводят к снижению прочности кости, что может проявляться снижением костной массы, МПК и/или нарушением внутренней микроархитектоники и как следствие переломами при минимальной травме.
|
|
|
Диагностика
2.1.Жалобы и анамнез До развития низкотравматического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений. В связи с этим, на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность низкотравматичного перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool). FRAX одобрен Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ)
|
|
|
Для подсчета 10-летней вероятности перелома с использованием МПК ответьте на следующие вопросы.
анкета:
1.
Возраст (от 40 до 90 лет) или дата рождения
Возраст:
Дата рождения:год: месяц: день:
2.
ПолМужскойженский
3.
Вес (кг)
4.
Рост (см)
5.
Предшествующий переломнетда
6.
Перелом бедра у родителейнетда
7.
Курение в настоящее времянетда
8.
Глюкокортикоидынетда
9.
Ревматоидный артритнетда
Физикальное обследование
Физикальное обследование пациента включает:
· Измерение роста и массы тела пациента с расчетом индекса массы тела. При фиксации результатов роста необходимо уточнить максимальный рост в молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем предыдущем измерении роста. При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка.
· Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков
|
|
|
· При измерении роста следует обратить внимание на невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка, что является симптомом компрессионных переломов тел позвонков
Характерная кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме («выпячивание» передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки представлены на рисунке 1 и являются симптомами множественныъх компрессионных деформаций тел позвонков. Кроме того, при физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу , которые достаточно специфичны для каждой патологии.
Состояния, заболевания и препараты, способные приводить к развитию вторичного остеопороза.
Факторы образа жизни: избыток витамина A, выраженный дефицит массы тела, резкая потеря массы тела.Нарушения питания: низкое потребление кальция, дефицит витамина D, переизбыток соли в рационе.
Генетические заболевания: Муковисцидоз, Синдром Элерса-Данло, болезнь Гоше, болезни накопления гликогена, гемохроматоз, гомоцистинурия, гипофосфатазия, Синдром Марфана, болезнь «стальных волос» (болезнь Менкеса) – нарушение транспорта меди, несовершенный остеогенез, Семейная дизавтономия (синдром Рейли-Дея), Порфирия.
|
|
|
Гипогонадные состояния: нечувствительность к андрогенам, нервная анорексия, аменорея атлетов, гиперпролактинеми, пангипопитуитаризм, преждевременная менопауза.
Гематологические нарушения: гемофилия, лейкемия и лимфомы, моноклональные гаммапатии, множественная миелома. Серповидноклеточная анемия, системный мастоцитоз, талассемия.
Ревматологические и аутоиммунные заболевания: анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
Неврологические и костно-мышечные факторы риска: Эпилепсия, множественный склероз, мышечная дистрофия, Болезнь Паркинсона повреждение спинного мозга, инсульт.
Лекарственные средства: Алюминий (в составе антацидов), Антикоагулянты (гепарин), Антиконвульсанты, Ингибиторы ароматазы, Барбитураты, Противоопухолевые препараты Депо-медроксипрогестерон (пременопаузальная контрацепция), Глюкокортикоиды (≥5 мг/сут преднизолона или эквивалентной дозы в течение ≥3 месяца), Агонисты ГнРГ (гонадотропин-рилизинг гормона) Литий, Циклоспорин А и Такролимус, Метотрексат, Ингибиторы протонной помпы.
Лабораторная диагностика
Лабораторные методы исследования являются обязательным этапом обследования для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и других метаболических заболеваний скелета, а также уточнения причины вторичного остеопороза.
Возможности лабораторных методов исследования для исключения вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета.
ПЛАЗМА или СЫВОРОТКА Обязательный набор исследований при впервые установленном остеопорозе:
· Полный общеклинический анализ крови (анемии, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – симптомы онкологической (в том числе множественной миеломы), ревматической и др. патологии)
· Биохимический анализ (кальций, креатинин, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), фосфор, магний, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты, глюкоза) – исключение вторичного остеопороза, исключение ограничений для назначения терапии
· ПО ПОКАЗАНИЯМ (при наличие клинической картины, по мнению врача) Тиреотропный гормон (ТТГ) +/- свободный Т4 (патология щитовидной железы) 25(OH)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета) Паратиреоидный гормон (ПТГ) (диагностика гипер и гипопаратиреоза) Общий тестостерон и гонадотропины у молодых мужчин/женщин (исключение гипогонадизма).
· Проведение у отдельных групп пациентов (редко) - Электрофорез белков в сыворотке крови (SPEP), иммунофиксация белков сыворотки крови, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов (диагностика злокачественных моноклональных гамммапатий: множественная миелома и др.)
· Антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA и IgG) (диагностика глютеновой энтеропатии) –
· Железо и ферритин (нарушения всасывания, анемии)
· Гомоцистеин (наследственный синдром гомоцистинурии)
· Пролактин (гиперпролактинемия как причина гипогонадизма у мужчин и женщин) –
· Триптаза (для диагностики костного поражения при системном мастоцитозе)
МОЧА (при условии скорости клубочковой фильтрации выше 60мл/мин) Проведение у отдельных групп пациентов (редко) - Электрофорез белков (UPEP) (диагностика множественной миеломы и др. моноклональных гаммапатий)
· Определение кальция, фосфора в суточной или разовой порции мочи (с коррекцией по креатинину) (в ряде случаев при диагностике гиперпаратиреоза, фосфопенических форм остеомаляции)
· Свободный кортизол в суточной моче (эндогенный гиперкортицизм)
· Гистамин в моче (системный мастоцитоз, некоторые гормонально-активные карциноидные опухоли)
Биохимические маркеры костного обмена. Костное ремоделирование происходит в течение всей жизни человека с целью адаптации костной ткани, репарации повреждений, а также для поддержания минерального гомеостаза.
Биохимические маркеры костного ремоделирования.
· Маркеры костеобразования: Костно-специфическая щелочная фосфатаза Остеокальцин *N-концевой проколлаген 1 типа (P1NP)
· Маркеры костной резорбции: Пиридинолин и дезоксипиридинолин *С- и N-концевые телопептиды коллагена 1 типа (СТХ, NTX)
N-концевой проколлаген 1 типа и С-концевой телопептид коллагена 1 типа считаются наиболее стабильными, с хорошей воспроизводимостью и рекомендуются для определения большинству пациентов.
2.4 Инструментальная диагностика.
Наличие единственного перелома тела позвонка повышает риск последующих переломов позвонков в 3-5 раз, а риск переломов бедра и другой локализации в 2-3 раза. [. Выявление компрессионного перелома тела позвонка является показанием к медикаментозному лечению остеопороза с целью уменьшения риска последующих переломов.
1.Применение рентгенологических методов визуализации позвоночника Оценка состояния позвонков проводится с использованием рентгенографии грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции или с применением рентгеновской морфометрии в рамках рутинной денситометрии (VFA (vertebral fracture assessment)). Для выполнения рентгенографии применяется стандартное рентгенологическое оборудование. Получение боковых рентгенограмм грудного (Th4– Th12) и поясничного (L1–L4) отделов позвоночника требует соблюдения ряда правил :
· положение больного на левом боку;
· обязательное выпрямление сколиотического искривления позвоночника
· специальными поролоновыми валиками так, чтобы линия, проведённая по остистым отросткам, шла параллельно столу; использование при рентгенографии грудного отдела позвоночника специального
· режима дыхания; снимок поясничного отдела делается при задержке дыхания; желательно использование рентгеновских кассет со специальными
· выравнивающими экранами для рентгенографии позвоночника.
Трехмерное измерение МПК, производимое при количественной КР87 35 компьютерной томографии, определяет количество минерализованной костной ткани на объем кости (г/см3 ). Вместе с тем, T-критерии, получаемые при применении этих технологий, не могут быть использованы в целях диагностической классификации, так как они не эквивалентны T-критериям, полученным при DXA и не валидизированы для диагностики остеопороза в клинической практике.
· КТ
Лечение
3.1 Консервативное лечение
Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид), которые преимущественно усиливают костеобразование. Ввиду сопряженности костного обмена, как правило, при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, а при увеличении костеобразования постепенно увеличивается костная резорбция. Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК или маркеров костного ремоделирования.
3.2 Хирургическое лечение
3.3 Реабилитация
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!