Показатели легочного кровотока и вентиляционно-перфузионных
Федеральное государственное бюджетное
Образовательное учреждение
Высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии №1
Утверждаю
Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.
«29»июня 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
на тему «Дифференцированные подходы к диагностике в пульмонологии и клиническая оценка результатов исследований».
Методические указания
для студентов для (практических занятий)
Дисциплина Госпитальная терапия
Специальность 31.05.01
Курс V
Семестр IX
Уфа 2016
Тема: «Дифференцированные подходы к диагностике в пульмонологии и клиническая оценка результатов исследований».
На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной « » 2016 г.
Рецензенты:
1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
|
|
|
д.м.н., профессор Пименов Л.Т.
2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13 Сабиров Р.М.
Автор: доц. Асадуллина Г.В., асс. Галяутдинова В.Р.
Утверждение на заседании №9 кафедры госпитальной терапии №1 от «3» марта 2016 г.
1. Тема и ее актуальность.
Значительная роль в диагностике болезней органов дыхания принадлежит лабораторно-инструментальным методам исследования.
К общеклиническим лабораторным методам исследования при заболеваниях легких следует отнести исследования крови, мочи, мокроты, бронхоальвеолярного содержимого, плевральной жидкости. Они позволяют выявить много диагностически и прогностически важных лабораторных симптомов.
Инструментальные методы включают традиционные рентгенологические методики и более современную и совершенную методику: компьютерную томографию (КТ) легких, которая имеет ряд преимуществ: 1) более высокую разрешающую способность, которая позволяет визуализировать патологические очаги и сосуды диаметром до 1 мм; 2) высокую чувствительность; 3) изображение тонкого слоя ткани, исключающее суперпозицию и скрытые зоны. КТ легких используют для диагностики заболеваний плевры, аномалий органов дыхания, первичных и метастатических опухолей, бронхиальных и альвеолярных кист, буллезной эмфиземы, интерстициальных легочных фиброзов и т.д. Исследование системы внешнего дыхания и её функций включает спирографию, исследование отношений поток /объем, газоаналитические исследования структуры ОЕЛ, общая плетизмография, позволяющая измерить внутригрудной объём газа.
|
|
|
Бронхоскопия применяется для визуальной оценки состояния трахео-бронхиального дерева, его заболеваний, получения гистологического, цитологического, бактериологического, иммунологического и др. исследований. Она стала методом выбора при инородных телах и опухолях трахеобронхиального дерева. Диагностические лабораторно-инструментальные методы исследования должны применяться в комплексе с физическими методами исследования и дополнять их.
2.Учебные цели: овладение врачебными навыками диагностики в пульмонологии, клинической оценки результатов исследований.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
|
|
|
- анатомо-физиологические особенности органов дыхания;
- методики лабораторных и инструментальных методов исследования (см. блок информации);
-абсолютные и относительные показания и противопоказания к методам исследования;
-знать о возможных осложнениях при проведении исследований;
-необходимый объём и последовательность обследования больного;
-нормативы показателей лабораторно-инструментальных методов,
-возможность каждого метода исследования;
-деонтологию общения с больными при проведении исследования.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
составить план лабораторного и инструментального исследований при болезнях органов дыхания;
- определить показания и противопоказания к исследованиям;
- при необходимости расширить план инструментально-лабораторной диагностики и ввести дополнительные обследования:
- оценить результаты лабораторно-инструментального исследования;
- применить метод лечебной бронхоскопии в комплексном лечении болезней легких; использовать спирографические методы исследования для подбора ингаляторных бронхолитиков;
|
|
|
-оценить тяжесть бронхоспазма по величине пиковой скорости выдоха и его суточным колебаниям и научить больного пользоваться пикфлуометром;
-уметь оказать врачебную помощь при осложнениях, возникших во время проведения инструментальных методов исследования;
-прогнозировать исход заболевания, проводить экспертизу трудоспособности, диспансеризацию, определить показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения по данным лабораторно-инструментального исследования;
-применять деонтологические навыки обучения с больными в процессе подготовки и во время проведения инструментальных методов исследования органов дыхания.
3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
- анатомо-физиологические особенности органов дыхания, сегментарное строение легких;
- методики лабораторных и инструментальных методов исследований;
-абсолютные и относительные показания и противопоказания к методам исследований;
-необходимый объём и последовательность обследования больного с заболеваниями органов дыхания;
-нормативы показателей лабораторно-инструментальных методов,
-возможность каждого метода исследования;
4.Вид занятия: практическое занятие.
5.Продолжительность занятия: 6 академических часов
6. Оснащение:
6.1. Дидактический материал (мультимедийные атласы и ситуационные задачи, рентгенотека, атлас спирограмм);
6.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)
Содержание занятия
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме )
Задание (тесты) 1.
1. СРЕДИ ФАКТОРОВ МЕСТНОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ СУЩЕСТВЕННУЮ РОЛЬ ИГРАЮТ ВСЕ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОДНОГО
1) функция реснитчатого аппарата мерцательного эпителия бронхов
2) состав бронхиального секрета
3) иммуноглобулин Е
4) секреторный иммуноглобулин А
5) функция альвеолярных макрофагов
2. ПРИ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ В СЛУЧАЕ НОРМАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА НЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ
1) секрет на стенках бронхов
2) бледно-розовая окраска слизистой оболочки
3) четко выраженный хрящевой рисунок
4) сравнительно узкие бифуркация трахеи и межбронхиальные шпоры
5) округлые просветы бронхов
3. РЕСТРЕКТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ
1) низкими объемами ЖЕЛ
2) снижением отношения ОФВ1 / ФЖЕЛ
3) увеличением ЖЕЛ
4) снижением ОФВ1
5) увеличением сопротивления дыхательных путей
4.СНИЖЕНИЕ ОТНОШЕНИЯ ОБЪЕМА ФОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА ЗА 1 СЕК К ФОРСИРОВАННОЙ ЖИЗНЕННОЙ ЕМКОСТИ ЛЕГКИХ (ОФВ)/ ФЖЕЛ) НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ
1) аллергической астмы
2) эмфиземы легких
3) хронического бронхита
4) абсцесса легких
5) эндогенной астмы
5.ЧТО НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ОБНАРУЖИВАЕТСЯ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ПРИСТУПА
1) нормальное значение пика объёмной скорости выдоха
2) снижение податливости легких
3) свеличение остаточного объёма (ОО)
4) снижение диффузной способности легких
6. ПОКАЗАНИЕМ К ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ БРОНХОСКОПИИ НЕ СЛУЖИТ
1) подозрение на опухоль трахеобронхиального дерева
2) инородное тело бронхов
3) кровохарканье
4) периферический рак легкого
5) предполагаемая аномалия трахеи или крупных бронхов
7. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОПУХОЛЬ ЛЕГКОГО ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕ ВКЛЮЧАЕТ
1) рентгенография в 3 проекциях
2) томография в области бифуркации трахеи
3) бронхоскопия
4) прицельная томография опухоли
5) проба Квейма
8. К МЕТОДАМ ВЕРИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ПНЕВМОНИИ НЕ ОТНОСЯИТ
1) бактериологическое исследование мокроты
2) реакция иммунофореза мокроты
3) микроскопия мокроты, окрашенной по Граму
4) выявление специфических антител
5) иммунофлюоресцентный метод выявления вирусов
9. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА НЕ ВКЛЮЧАЮТ
1) обширное затемнение легочного поля
2) смещение средостения в сторону затемнения
3) линия Дамуазо-косая верхняя граница
4) структура затемнения однородна
10. ДЛЯ ТРАНССУДАТА НЕ ХАРАКТЕРНО
1) относительная плотность < 1015
2) количество белка < 30 г/л
3) число лейкоцитов >- 103 /л
4) проба Ривальта отрицательная
5) микрофлоры нет
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
Основные рентгенологические синдромы
1. Округлое образование: туберкулез, кисты различного происхождения, злокачественные и доброкачественные опухоли, дисплазии и аневризмы сосудов, абсцесс легкого до его вскрытия в просвет бронха, округлая пневмония.
2.Синдром полостного образования: абсцесс легкого после вскрытия в бронх, полостная форма рака легкого, кавернозная форма туберкулеза, аспергиллома, паразитарные заболевания.
3.Ателектаз: рак легкого, НЗЛ, туберкулез, броихолитиаз, пневмокониоз, пневмомикоз, паразитарные заболевания легких, инородные тела бронхов, травматический отрыв бронхов,
4.Диссеминированные процессы: туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, вирусные и спирохетные инфекции, бактериальные пневмонии, грибковые и паразитарное заболевания, диссеминации опухолевой природы, коллагенозы, альвеолиты, идиопатический гемосидероз легких, нарушение крово-и лимфообращения.
5.Внутригрудная аденопатия: 1) первичные: туберкулезный бронхоаденит, медиастинальная форма саркоидоза, лимфолейкоз, лимфосаркоматоз, лимфогранулематоз; 2) вторичные: метастазы злокачественных опухолей, туберкулез, пневмокониозы, нагноительные заболевания легких, грибковые и паразитарные заболевания, болезни крови, инфекционный мононуклеоз, вирусные аденопатии.
6.Синдром тенеобразования средостения: медиастинальнные опухоли, кисты, гранулемы, сосудистые образования,
7.Тотальное или субтотальное затемнение легкого: 1) внелегочные: плевриты, плевральные наложения, диафрагмальные грыжи; 2) легочные: ателектаз легкого, агенезия легкого и травматический отрыв бронха, пневмонический инфильтрат, гангрена легкого, цирроз легкого, карнификация.
8. Синдром пристеночного затемнения: 1) пристеночные осумкованные плевриты, плевральные наложения шварты, опухоли плевры первичные и метастатические; 2) опухоли грудной клетки-фибромиомы, нейрофибромы, миомы, патология ребер - регенераты и синостозы после переломов ребер, первичные опухоли ребер.
Алгоритм диагностических исследований.
| Рентгенологический синдром | Дополнительные условия | Порядок исследования |
| 1 | 2 | 3 |
| Округлое образование | Бронхофиброскопия под контролем рентгеновского экрана: катетербиопсия, щеточная биопсия, чрезбронхиальная внутрилегочная биопсия | |
| Наличие локальных изменений в дренирующем долевом или сегментарном бронхе | Соскоб слизистой оболочки, чрезбронхиальная игловая биопсия | |
| Полостное образование | Отсутствие информации | Трансторакальная пункционная биопсия. Бронхофиброскопия, под контролем рентгеновского экрана: катетербиопсия, щеточная биопсия, чрезбронхиальная внутрилегочная биопсия |
| Отсутствие цитологических результатов | Трансторакальная аспирационная биопсия | |
| Цитологические данные о воспалительном процессе | Бронхография | |
| Подозрение на кистозную гипоплазию, буллезную эмфизему, ограниченный пневмоторакс | КТ, ангиопульмонография | |
| Ателектаз | Бронхофиброскопия или ригидная бронхоскопия: соскоб слизистой оболочки, катетербиопсия, чрезбронхиальная внутрилегочная биопсия | |
| Сегментарный, субсегментарный ателектаз | бронхофиброскопия | |
| 1 | 2 | 3 |
| Отсутствие информации То же | Селективная бронхография, трансторакальная аспирационная биопсия | |
| Диссеминация | Бронхофиброскопия или ригидная бронхоскопия: чрезбронхиальная внутрилегочная биопсия, катетербиопсия, соскоб слизистой оболочки устья бронха | |
| Увеличение лимфатических узлов средостения | Трансбронхиальная пункция лимфатических узлов | |
| Отсутствие информации от бронхологического исследования с биопсией | Трансторакальная аспирационная биопсия | |
| Отсутствие цитологических результатов | Открытая билпсия легкого | |
| Внутригрудная аденопатия | Пальпация шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов | |
| Увеличение периферических лимфатических узлов | Игловая биопсия | |
| Отсутствие цитологического результата | Хирургическая биопсия | |
| Отсутствие увеличения периферических лимфатических узлов | Ригидная бронхоскопия:соскоб слизистой оболочки бронха в области бифуркации трахеи и в месте увеличения лимфатических узлов; чрезбронхиальная игловая биопсия наиболее увеличенной, а также бифуркационной групп лимфатических узлов | |
| Отсутствие цитологических результатов. Хорошая видимость лимфатических узлов на рентгеновском экране в положении больного лежа, отсутствие цитологических результатов | Трансторакальная аспирационная биопсия | |
| Тенеобразование средостения | Бронхоскопия, соскоб слизистой оболочки бронха | |
| Диаметр образования достигает 4-6 см. Оно интимно прилежит к трахее или главным бронхам. | Ригидная бронхоскопия, чрезбронхиальная игловая биопсия | |
| Кардиодиафрагмальная локализация образования | Пневмомедиастинография, пневмоперитонеум, контрастное исследование пищевода в положении лежа на трохоскопе | |
| Прочая локализация тенеобразования | Трансторакальная аспирационная биопсия | |
| Невозможность аспирировать морфологический субстрат из-за плотности опухоли | Трансторакальная пункционная биопсия | |
| Подозрение на аневризму, кровь в шприце | Компьютерная ангиотомография | |
| Отсутствие результата выполненных исследований | Парастернальная медиастинотомия, диагностическая торакотомия | |
| Тотальное, субтотальное затемнение | Патологические изменения в бронхе, обуславливающие ателектаз | Бронхофиброскопия, соскоб, скусывание |
| Гиперемия, отек бронха, наличие гнойного отделяемого в его просвете | Катетербиопсия, чрезбронхиальная внутрилегочная биопсия | |
| Отсутствие патологии в бронхах | Пункция плевральной полости, удаление жидкости, цитологическое , бактериологическое и биохимические исследования, игловая биопсия плевры | |
| Отсутствие информации | Торакоскопия | |
| Отсутствие или незначительное количество экссудата в плевральной полости | Плеврография, бронхография | |
| Пристеночное затемнение | Бронхофиброскопия: катетербиопсия, чрезбронхиальная внутрилегочная биопсия | |
| Отсутствие цитологического результат | Пневмоторакс, пневмоперитонеум, трансторакальная аспирационная биопсия | |
| Локализация патологии на париетальной плевре, в грудной стенке | Игловая биопсия плевры, торакоскопия |
Показатели легочного кровотока и вентиляционно-перфузионных
отношений.
1. Потребление 02 в минуту (V02) = 250 - 300 мл /мин.
2. Выделение С02 в минуту (\/Со2) = 200 - 250 мл/мин.
3. Дыхательный коэффициент (RQ) = от 0,7 - 1,0.
1. Отношение физиологического мертвого пространства (Vд) к дыхательному объему (VT) равно Vд / VT = 30 %.
4. Вентиляционно-перфузионное отношение Va /Q = 0,8.
5. Парциальное давление 02 крови до - 100 мм рт. ст
6. Парциальное давление С02 крови 4 0 мм рт. ст
7. % насыщения крови кислородом 95.
Показатели спирографии
| Показатели | Норма | Степень выраженности патологии | ||
| Умеренная | Значительная | Резкая | ||
| ЖЕЛ % д.в. ФЖЕЛ % д.в. ОФВ1 % д.в. ОФВ1/ЖЕЛ ПОС % д.в. МОС 25% МОС 50% МОС 75% СОС 25-75% д.в. СОС 75-85% д.в. | 80 80 80 70 60 60 60 60 60 60 | 79-60 79-60 79-60 69-50 59-40 59-40 59-40 59-40 59-40 59-40 | 59-40 59-40 59-40 39-20 39-20 39-20 39-20 39-20 39-20 39-20 | 39 39 39 20 19 19 19 19 19 19 |
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (лабораторная работа, курация больных, оформление результатов проведенной лабораторной работы, оформление медицинской документации др.)
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:
Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.
Материалы для контроля уровня освоения темы: тесты, ситуационные задачи.
Задание (тесты) 2.
I. ОДНОРОДНОЕ ПЛОТНОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ ЛЕГКОГО С КОСОЙ ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЕЙ , СМЕЩЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ В ПРОТИВОЛОЛОЖНУЮ СТОРОНУ ОТ ПОРАЖЕННОГО ЛЕГКОГО ВСТЕЧАЕТСЯ ПРИ ЗАБОЛЕВНИЯХ
1) экссудативный плеврит
2) долевая пневмония
3) туберкулез
4) бронхиальный рак
5) фиброзирующий альвеолит
2.ДЛЯ ПНЕВМОТОРАКСА ХАРАКТЕРНЫ
1) тупой звук (бедренная тупость)
2) тимпанический оттенок перкуторного звука
3) притупление перкуторного звука
4) коробочный перкуторный звук
3.ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО ЛЕГКОГО ХАРАКТЕРНЫ
1) влажные хрипы
2) крепитация
3) сухие хрипы
4) дыхание не прослушивается
5) ослабленное дыхание
6) амфорическое дыхание
4. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА ИНФОРМАТИВНЫ
1) эритроцитоз и увеличение гематокрита
2) эозинофилия крови
3) гипохромная анемия
4) нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево
5) лейкемоидные реакции
5. ДЛЯ ВЫПОТА ИЛИ БЛОКАДЫ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА ХАРАКТЕРНЫ
1) хилезный экссудат
2) геморрагический экссудат
3) гнойный экссудат
4) серозный экссудат
5) холестериновый эксудат
6.МЕЖДОЛЕВОЙ ПЛЕВРИТ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ
1) затемнение меньше обычных размеров доли, сегмента
2) тень в виде линзы по ходу междолевой щели
3) однородная инфильтрация без распада
4) однородная инфильтрация с распадом
5) тень в наружном синусе с косым верхним краем
7.РЕСТРЕКТИВНЫЕ НАРУЩЕНИЯ ХАРАКТЕРИЗУЮТ ПОКАЗАТЕЛИ СПИРОГРАФИИ
1) снижение ФЖЕЛ
2) уменьшение ОФВ 1
3) снижение индексаТиффно
4) MOC25, МОС50, МОС75 > 60 %
5) MОС25, МОС 50, МОС75 ≤ 30
6) ЖЕЛ=50%
7) уменьшение ООЛ и ОЕЛ
8.ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) R-графия легких
2) бронхография
3) плевральная пункция
4) функция внешнего дыхания
5) бронхоскопия
9. Определите какие указанные варианты нарушений функции внешнего дыхания характерны для бронхиальной астмы:
1) вентиляционно-перфузионные нарушения
2) вестриктивные нарушения
3) обструктивные нарушения
10. ОПРЕДЕЛИТЕ ХАРАКТЕРНЫ Е ПРИЗНАКИ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФОРМЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) нарушение диффузии газов
2) нарушение регуляции дыхания
3) слабость дыхательных мышц
4) нарушение проходимости бронхов
11.ОПРЕДЕЛИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИЧИНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1) поражение бронхов и респираторных отделов легких
2) поражение и деформация грудной клетки
3) поражение дыхательной мускулатуры
4) ожирение
5) нарушение кровообращения в сосудах малого круга
12.ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ ПОДТВЕРЖДАЮТ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) альвеолярно-капиллярный блок
2) рестриктивный тип дыхательной недостаточности
3) интерстициальные и (или) очаговые изменения на рентгенограмме
4) долевое затемнение легких
5) РаСО2<50мм рт. ст
13.ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА ХАРАКТЕРН
1) серозно-фибринозный характер
2) геморрагический характер
3) лимфоцитарный характер
4) эозинофильный характер
5) появление клеток мезотелия
14.ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ХАРАКТЕРНО
1) томография корней
2) бронхография
3) ангиографию легких
4) бронхоскопия
15.ДЛЯ ПЕРЕФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО ХАРАКТЕРНЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
1) круглая тень
2) структура тени неоднородная с одним просветлением в центре
3) контур тени - полициклический
4) обызвествление по периферии
16.ВЫБЕРИТЕ ПРИЗНАКИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРКУКЦИИ
1) снижение МОС ниже 50%
2) ЖЕЛ - 60 %
3) Индекс Тиффно - 40 %
4) дыхательный объем - 500 мл
17.КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ПНЕВМОНИИ ЯЛЯЕТСЯ
1) укорочение перкуторного звука
2) крепитация
3) отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании
4) звучные влажные хрипы
18.ДЛЯ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ ХАРАКТЕРНЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
1) двухстороннее просветление
2) изкое положение диафрагмы
3) уменьшение тени сердца
4) расширение ветвей легочной артерии
19.НАЛИЧИЕ ЭОЗИНОФИЛОВ В КРОВИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ
1) атопическая бронхиальная астма
2) аспергиллез легких
3) синдром Леффлера
4) идиопатический альвеолит и саркоидоз
20.ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК- ТИМПАНИТ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ
1) пневмония
2) дренированный абсцесс легкого
3) обструктивный бронхит
4) пневмоторакс
5) ателектаз легкого
Ситуационные задачи.
Задача №1.
Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке с затрудненным выдохом, мучительный кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, общую слабость, потливость. Из анамнеза: болен 10 лет с обострениями до 3 месяцев в году по поводу чего неоднократно лечился в стационаре. Курит с 18 лет. Данные объективного исследования: общее состояния средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Гиперстенический тип телосложения Лицо гиперемировано. Цианоз гyб и слизистых оболочек, диффузный теплый цианоз. Набухание шейных вен во время выдоха и спадение при вдохе. Утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») и ногтей («часовые стекла»). Частота дыхания в 24 в мин. Грудная клетка бочкообразной формы, над- и подключичные ямки не выражены. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии: коробочный звук, опущение нижней границы легких. При аускультации: дыхание жесткое с удлиненным выдохом, по всем легочным полям сухие, рассеянные хрипы. Пульс 88 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
1. OAK: гемоглобин - 139 г/л, эритроциты - 4,2 х 012/л, ЦВ. показатель - 0,9, лейкоциты -18х 109 /л, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные – 61%, эоз, - 7 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 6 %, СОЭ - 25 мм/ч.
2.БАК: появляется С-реактивный белок, серомукоид - 0,32 г/л, гаптоглобин - 3 г/л.
3.Анализ мокроты: слизистая, тягучая мокрота серовато-белого цвета, эозинофилы - в большом количестве.
4.Рентгенография органов грудной клетки: тяжистость и сетчатость легочного рисунка преимущественно в нижних отделах, обеднение рисунка и повышенная прозрачность в области верхушек
5.Спирография: ЖЕЛ - 58 %, OФB1 - 30 %, индекс Тиффно - 52 %.
1.Ваш диагноз.
2..Интерпретируйте дополнительные методы исследования.
Задача 2.
Больной M, 35 лет поступил в приемный покой с жалобами на резкую слабость, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе. Из анамнеза: заболел остро, после переохлаждения, появилась сильная головная боль, резкая слабость, повышение Т° до 40°С.
Объективно: при осмотре отмечается гиперемия щек, цианоз губ, дыхание поверхностное, учащенное (частота дыхания - 28 в мин.), правая половина грудной клетки отстает при дыхании. При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука справа в нижней доле и усиление голосового дрожания. При аускультации в легких ослабленное дыхание, крепитация в нижней доле справа.
Лабораторные и инструментальные данные:
Рентгенография-усиление легочного рисунка справа, расширение корней легкого, гомогенное затемнение нижней доли.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,5x1012/л, Нв - 121 г/л, ц.п -0,9, тр-250x109/л, лейкоциты - 16х109/л, палочкоядерные - 15, сегментоядерные - 60, моноциты - 6, лимфоциты - 19, СОЭ - 45 мм/час.
Анализ мокроты: лейкоциты в большом количестве, плоский эпителий, эозинофилы - 8-10 в п/зр. Окраска мокроты по Граму - грамотрицательная флора.
1. Ваш диагноз?
2.Дать интерпретацию лабораторных и инструментальных данных.
3.Какой антибиотик показан при данном анализе мокроты.
Задача 3.
У мужчины 40 лет, находившегося на больничном листе по поводу левосторонней нижнедолевой постгриппозной пневмонии наступило ухудшение состояния: поднялась температуря до 39,5°С, появились ознобы с профузным потом, неприятный запах изо рта, .кашель с умеренным количеством гнойной мокроты, боли в боку, слабость. Больной был госпитализирован в отделение пульмонологии. Через несколько дней состояние больного улучшилось, уменьшились явления токсикоза, ослабли боли, уменьшилась одышка, увеличилось количество мокроты до 200-300 мл в сутки. Больной откашливал мокроту полным ртом, особенно хорошо по утрам (при стоянии мокрота трехслойная).
При осмотре: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные, чистые. В легких в нижних отделах слева перкуторно тимпанит. При аускультации выслушивается амфорическое дыхание. ЧД 20 в мин, сердечные тоны приглушены, ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс - 96 уд. в мин., удовлетворительных свойств. Язык влажный, обложен белым налетом, Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены,
I. Общий анализ крови: эр. - 4,2x1012/л, Нв - 130 г/л, цв.п 0,9, лейкоциты - 15х109/л, с - 58, эоз - 2; п - 28, м -12.
2.Обший анализ мочи: цвет с/ж, уд. вес - 1012, реакция - нейтральная, прозрачная, белок - 0,033 %о.
3.Рентгенография: органов грудной клетки: в нижних отделах слева гладкостенная полость с горизонтальным уровнем жидкости
1.Ваш диагноз.
2.Дайте интерпретацию лабораторных и инструментальных данных.
Задача №. 4
Мужчина 50 лет, страдающий тромбофлебитом нижних конечностей, перенес операцию холецистоэктомии. На 4 день после операции у больного поднялась Т° до 38,2°С, появилась одышка, тахикардия, боли за грудиной: через 12 ч. началось кровохарканье.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные.
Перкуторно - притупление легочного звука справа в средних отделах. Аускультативно справа мелкопузырчатые и рассеянные сухие хрипы. Проведены исследования: 1) ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 100 в мин. отклонение ЭОС вправо, признак S1 - QIII , «-» ТIII, неполная блокада правой ножки пучка Гиса; 2) Радиоизотопная сцинтиграфия: в средней доле правого легкого - участок со сниженной интенсивностью излучения. 3) Спирография: ЧД 28; ДО 30 мл; ЖЕЛ - 40 %; 4) РаС02 = 35 мм рт. ст., Ра02 = 70 мм рт. ст.; 5) Коагулограмма: время свертывания по Сухареву 4 мин. ПТИ 110 %, фибриноген 5 ммоль/л, фибринолитическая активность 15 %.
1.Ваш диагноз,
2.Ваша интерпретация лабораторных данных.
Задача № 5
Больная И., 43-х лет доставлена в стационар машиной скорой помощи. Предъявляет жалобы на першение в горле, заложенность носа, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, приступы удушья, одышку, сердцебиение. Приступ развился остро, после выезда за город (в период цветения садов). Из анамнеза: раньше в данное время года появлялись мучительный зуд в носу, насморк, першение в горле, сухой кашель. Наследственность отягощена по аллергическим заболеваниям.
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, цианотичные, лицо отечное. Слышны дистантные хрипы. Грудная клетка цилиндрической формы. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими выслушивается коробочный звук с множеством сухих свистящих хрипов, выдох удлинен. ЧД-26 в мин. Сердечные тоны ритмичны, приглушены с ЧСС 112 в мин; АД 140/90 мм рт. ст. Результаты дополнительных исследований:
I. OAK: Эр - 4,8х10,2/л, Нв-138 г/л, цв.п. - 0,9, Л - 6,8х109/л, Тр - 270x1012/л, СОЭ - 12 мм/час, л/формула: п-2, с -56, э-8, м-4, лим.-32.
2..Спирография: ЖЕЛ 75 %, повышены ОО и ОЕЛ, индекс Тиффно - 35 %, МОС25 - 50 %, МОС5о - 45 %, МОС75 - 35 %
3.Анализ мокроты: мокрота слизистого характера, бесцветная, вязкая, без запаха, эозинофилы до 20 в ноле зрения, содержит кристаллы Шарко Лейдена.
1.Ваш диагноз?
2.Дайте интерпретацию лабораторным анализам.
Задача № 6
Больной А., 32 лет поступил в приемный покой с жалобами на кашель с отхождением гнойной мокроты неприятного запаха, особенно («полным ртом») утром в количестве 70 мл, общую слабость, анорексию, повышение Т° до 38,5°С. При осмотре: бледность кожных покровов и видимых слизистых. Физикальные данные: притупление перкуторного звука в нижних долях обоих легких, аускультативно – жесткое дыхание, средне-, крупнопузырчатые хрипы в нижних долях, ЧДД - 20 в мин, ЧСС -65 в мин. Проведенные исследования:
1. OAK: Нв - 105 г/л, ц.п. - 0,85, Эр. - Зх1012/л, лейкоциты - 14x109/л, лимф. -30 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 35 мм/ч, сегментоядерные - 45 %, палочкоядерные - 15 %, эозинофилы - 2 %, базофилы - 3 %.
2. ОАМ: цвет соломенно-желтый, прозрачный, уд. вес - 1015, белок - 0,099 %о
3. Анализ мокроты: гнойная, в большом количестве нейтрофилы, эластические волокна.
4. Рентгенография легких: двухстороннее усиление, деформация, ячеистость легочного рисунка.
5. Бронхография: цилиндрические бронхоэктазы.
6. Бронхоскопия: гнойный бронхит,
1. Ваш диагноз?
2. Интерпретация лабораторных и инструментальных данных.
Задача № 7
Мужчина 45 лет. Заболевание развивалось остро, с лихорадкой и сухим кашлем. Позже появились боли в правом боку. При перкуссии над верхней долей правого легкого определяется выраженная тупость. При аускультации здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются крепитируюшие хрипы. На рентгенограмме однородное затемнение всей верхней доли справа.
1. Ваш диагноз?
2.С чем необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3.Какие исследования необходимы для этого?
Задача № 8
Мужчина 46 лет, бурильщик с 17-летним стажем сухого бурения. Жалобы на одышку при умеренной физической работе. При перкуссии и аускультации легких и сердца особых изменений не отмечено. На рентгенограмме легких множество очагов размером 3-4 мм с локализацией в средних и нижних отделах легких, ЖЕЛ - 70 %.
1. Поставьте диагноз.
Задача № 9
Юноша 18 лет. Начало заболевания острое, с ощущением жара, ломоты во всем теле. Появился сильный кашель. В течение 5 дней к врачам не обращался, лечился домашними средствами. Состояние ухудшилось. Откашлял много жидкой зловонной мокроты. При аускультации выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, особенно много их под нижними отделом правого легкого. На фоне среднеочаговой инфильтрации легких с обеих сторон справа в нижней доле полость с плотными стенками и уровнем жидкости.
I. Поставьте диагноз.
Задача № 10
Женщина 54 лет. Заболевание развивалось остро. На основании клинических признаков была распознана правосторонняя пневмония, однако при рентгенологическом исследовании обнаружены изменения, которые заставили врача усомниться в точности диагноза.
Рентгенограмма: в области верхней доли правого легкого определяется кольцевидная тень с неравномерно толстыми стенками и уровнем жидкости, правый корень расширен прилегает к области тени.
1.Ваше мнение?
2.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Место проведения самоподготовки:
читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, учебная лаборатория, палаты больных, кабинеты функциональной диагностики, модуль практических навыков, компьютерный класс и др.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов, работа с препаратами, микроскопом, анализ историй болезни, анализ статистических показателей работы ЛПУ и т.д.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:
1. Динамика изменений показателей функции внешнего дыхания у больных с бронхиальной обструкцией в процессе лечения теопеком.
2. Использование диагностического симптомокомплекса при подозрении на диффузное заболевание легких.
Работа с основной и дополнительной литературой, анализ истории болезни
Литература
Основная :
1.Внутренние болезни : учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2010 - . - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.
2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском : в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М. : Гэотар Медиа, 2012 - . Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).
3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни : учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М. : Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.
дополнительная:
1. Система органов дыхания [Текст] : в 2-х ч. : руководство к самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работе студентов / Башкирский гос. мед. ун-т, Каф. пропедевт. внутр. болезней с курсом физиотерапии ; сост.: Ш. З. Загидуллин, М. Н. Кляшева, Е. С. Галимова. - Уфа : Изд-во БГМУ, 2008 - .
Ч. 1 : Методы обследования больных с заболеваниями органов дыхания : руководство. - 2008. - 50 с
2. Клинические рекомендации. Пульмонология [Текст] : научно-практическое издание / Российское респираторное общество, Ассоциация медицинских обществ по качеству ; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : Гэотар Медиа, 2008. - 225 с.
3. Наглядная пульмонология [Текст] : учебное пособие / Д. Уорд [и др.] ; ред. С. И. Овчаренко ; пер. с англ. В. Ю. Халатова. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2008. - 109 с.
4. Окороков, Александр Николаевич
Руководство по лечению внутренних болезней [Текст] : производственно-практическое издание / А. Н. Окороков. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Мед. лит., 2008 - . - ISBN 978-5-89677-115-9. - ISBN 978-985-6332-17-6.
Т. 1 : Лечение болезней органов дыхания : производственно-практическое здание. - 2008. - 371 с.
5. Клинические рекомендации. Пульмонология [Текст] : научное издание / Российское респираторное общество, Ассоциация медицинских обществ по качеству ; под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : Гэотар Медиа, 2009. - 330 с.
6. Пульмонология. Национальное руководство. [Текст] : руководство / Российское респираторное общество, Ассоциация медицинских обществ по качеству ; под ред. А. Г. Чучалина. - М. : Гэотар Медиа, 2009. - 960 с.
7. Алекса, В. И.
Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней [Текст] : учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 06010165 - "Лечебное дело" рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России / В. И. Алекса, А. И. Шатихин. - М. : Триада-Х, 2009 - .
Ч. 1 : Система органов дыхания. - 2009. - 191 с.
8. Пульмонология [Текст] : [учебно-методическое пособие для студ. вузов, обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело", 060106.65 "Педиатрия", 060104.65 "Медико-профилактическое дело", 060105.65 "Стоматология", рек. ГОУ ВПО "Моск. гос. мед. акад. им. И. М. Сеченова"] / под ред. Н. А. Буна [и др.] ; пер. с англ. С. И. Овчаренко. - М. : РИД ЭЛСИВЕР, 2009. - 350 с.
9. Зильбер, Эльмира Курбановна.
Неотложная пульмонология [Текст] : руководство / Э. К. Зильбер. - М. : Гэотар Медиа, 2009. - 259 с.
Электронные ресурсы:
1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов
2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов
3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс] : учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М. : Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов
Подпись автора методической разработки
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 342; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!