Синдром длительного сдавления
Лекция
Проведение диагностики переломов костей таза, позвоночника. Синдром длительного сдавления
Изучение:
- диагностики неосложненного перелома шейного, грудного, поясничного отдела позвоночника, травм позвоночника с повреждением спинного мозга, спинального шока;
- повреждения таза и тазовых органов (классификация, клинические признаки, особенности обследования больных);
- синдрома длительного сдавления (клиническая картина, принципы диагностики)
Повреждения позвоночника
Переломы позвоночника относятся к тяжелым травмам и составляют от 1,7 до 17,7%.
Частота повреждений зависит от условий труда и часто бывает у шахтеров, строителей, высотников и др. Повреждения позвоночника возникают при падении с высоты, чрезмерном сгибании и разгибании, нырянии в неглубоком месте, ДТП.
За последние годы увеличилось количество переломов позвоночника в возрасте 18-40 лет во время аварий. Переломы позвоночника в составе политравмы встречаются довольно часто - до 15% пострадавших имеют это угрожающее повреждение. По локализации наиболее часто встречается перелом нижнегрудного и поясничного отделов.
Механизм перелома: чрезмерное сгибание туловища, выходящее за пределы физиологической подвижности позвоночника, или чрезмерное сжатие тел позвонков при падении на голову или ноги.
Повреждения позвоночника бывают:
- закрытые (ушиб, растяжение связок, переломы, вывихи);
|
|
|
- открытые (ранения холодным и огнестрельным оружием).
Переломы позвоночника бывают:
1. - с повреждением спинного мозга (30%)
- без повреждения спинного мозга
Повреждения спинного мозга возникает в результате ушиба и сдавления гематомой, костными отломками, смещении позвонков.
Формы травмы спинного мозга:
- ушиб;
- гематомиелия (кровоизлияние в серое вещество);
- сдавление;
- разрыв частичный или полный.
2. По локализации перелома: переломы дужек, остистых и поперечных отростков, тел позвонков
Может также наблюдаться комбинация этих переломов или сочетание перелома и вывиха позвонка.
Переломовывих поясничного позвонка
Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямой травме: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или разгибание. Переломы тел позвонков чаще всего бывают компрессионные (клиновидное уплощение тел преимущественно в переднем отделе). Компрессия бывает разной: от едва заметной до резкой деформации, которая вызывает нарушение оси позвоночника. Может развиваться кифоз, более выраженый при переломах в грудной части позвоночника.
При прямой травме или сочетании сгибания позвоночника с ударом и толчком вперед возникают переломовывихи тел позвонков. Переломовывихи и раздробленые переломы нередко сопровождаются повреждением спинного мозга.
|
|
|
Переломы остистых отростков возникают чаще всего в шейном отделе вследствие прямого удара сзади, при переразгибании позвоночника или чрезмерном сокращении длинных мышц спины.
Переломы поперечных отростков возникают чаще в поясничном отделе позвоночника при травме или резком сокращении мышц.
Клиническая картина
Жалобы на боль в области позвоночника, которая усиливается при движениях. Клиническая картина повреждения спинного мозга характеризуется неврологическими проявлениями повреждения спинного мозга: снижением или потерей чувствительности и движений (уровень потери чувствительности и движений зависит от высоты повреждения спинного мозга), гипотонией, арефлексией.
Объективное обследование: при обследовании потерпевший, как привило, лежит неподвижно или находится в вынужденном положении: сидя на кресле, опирается руками о сидение (симптом Томпсона). В области повреждения определяется отек тканей или деформация.
При пальпации (позвоночник пальпируют, подведя под спину руку):
|
|
|
- локальная болезненность;
- симптом вожжей (напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков);
- болезненность при осевой нагрузке (легкое нажатие на теменную область или постукивание по пяткам вызывает болезненность в месте перелома). Этот симптом определяют при переломах грудного, поясничного отделов, при повреждении шейного отдела его не проверяют, так как при этом может произойти смещение в месте перелома, сдавление спинного мозга и смерть больного;
- болезненность при пальпации остистых отростков;
- при поднятии прямых ног в положении на спине боль усиливается;
- наличие кровоподтека или ссадины позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы.
При переломе поясничных позвонков может быть напряжение мышц живота, парез кишечника (при наличии забрюшинной гематомы).
При переломах отростков отмечается припухлость, боль при пальпации, крепитация.
При повреждении спинного мозга развивается спинальный шок. Вследствие нарушения проводимости спинного мозга развивается потеря чувствительности ниже места повреждения, парезы, параличи, расстройства функции тазовых органов.
|
|
|
Больные с повреждениями спинного мозга наиболее тяжелый контингент пациентов. Чем выше уровень повреждения, тем более неблагоприятный прогноз. Переломы шейных позвонков с тетрапарезом часто заканчиваются смертью пациента. При полных разрывах спинного мозга его функция никогда не восстанавливается.
Спинальный шок – преходящее патологическое состояние, характеризующееся лишением связи спинного мозга с головным вследствие травмы и проявляющееся исчезновением нижерасположенных рефлекторных реакций. Выражается в резком падении возбудимости и угнетении деятельности рефлекторных центров спинного мозга, расположенных ниже места перерезки. Исчезают не только склетно-моторные рефлексы, но и вегетативные. Нарушается гемодинамика (падение АД, брадикардия). Чем выше уровень повреждения, тем более выражена клиника спинального шока. Длительность до 7 дней при легкой спинальной травме и до 1-2 месяцев при тяжелой.
Потеря чувтствительности и произвольных движений
при повреждениях спинного мозга на разных уровнях
Довольно трудно заподозрить и диагностировать перелом позвоночника у пострадавшего с политравмой. Переломы позвоночника не дают таких выраженных деформаций, как, например, диафизарные переломы, осмотр и пальпация позвоночника затруднены, так как во многих случаях нет возможности перевернуть пациента на живот вследствие переломов таза, нижних конечностей, травм грудной клетки или брюшной полости. 1/5 пострадавших поступают с нарушениями сознания, и у них невозможно определить болевые точки.
Диагностика: рентгенологическое исследование в двух проекциях. Информативным исследованием при повреждении позвоночника является компьютерная томография. Она позволяет определить характер перелома и смещения отломков.
Повреждения таза
Абсолютное количество повреждений тазового кольца относят к тяжелым травмам опорно-двигательной системы. Большинство повреждений характеризуется нарушением непрерывности тазового кольца, конгруэнтности суставных поверхностей, разрывом связок, в 60% случаев отмечается множественный характер повреждений
Основной причиной повреждения таза является високоскоростная и высокоэнергетическая травма - около 90% (ДТП, производственная травма, катастрофы), падение с высоты своего роста в старческом возрасте составляет около 10%
Эти переломы относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата: при изолированных повреждениях костей таза 30% больных поступают в состоянии травматического шока, летальность составляет 6%, при множественных переломах таза шок наблюдается в 100% случаев, летальность достигает 20%. Переломы костей таза с повреждением тазовых органов встречается в 15% случаев.
Переломы костей таза возникают при сдавливании таза (падение с высоты, обвал, ДТП), при прямом ударе. Чаще всего у мужчин трудоспособного возраста.
Различают:
- Изолированные и множественные;
- без нарушения и с нарушением целостности тазового кольца;
- неосложненные (без повреждения внутренних органов) и осложненные.
Клиническая картина
Жалобы на боль в области таза, нарушение движений в нижних конечностях, расстройства мочеиспускания или дефекации при повреждении тазовых органов
Объективно: при осмотре изменение конфигурации таза (при переломах со смещением), отек мягких тканей или наличие костных отломков в ране при открытых переломах.
Характерно типичное положение пациента:
а) ноги согнуты в коленях, приведены к животу, которые потерпевший не дает развести - это указывает на разрыв симфиза;
б) «положение лягушки» - ноги согнуты в коленных суставах и разведены наружу - это характерно для переломов обеих лобковых или седалищных костей;
в) положение «прилипшей пятки» (больной не может самостоятельно поднять ногу) - характерное для перелома горизонтальной ветви лобковой кости.
При пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома, болезненность при сжатии таза в сагиттальном или фронтальном направлениях и при исследованиях через прямую кишку и влагалище.
При переломе вертлужной впадины определяется укорочение конечности.
При повреждении мочевого пузыря - задержка мочеиспускания, гематурия, при внутрибрюшинном разрыве – симптомы «острого живота»; при повреждении прямой кишки - нарушение акта дефекации, выделение крови через прямую кишку
При переломах таза возможны значительные кровотечения в забрюшинную клетчатку (до 2 л). Забрюшинная гематома может сопровождаться картиной тяжелого пареза кишечника.
Диагностика: рентгенография
Травматический шок - резкое прогрессирующее нарушение всех жизненных функций организма, развивающееся в результате травмы. В основе - тяжелые изменения функций центральной нервной системы.
Термином «шок» обозначают клинический симптомокомплекс, возникающий при тяжелых повреждениях или заболеваниях и характеризующийся крайне тяжелым состоянием пациентов, расстройством кровообращения, нарушением функций ряда важных органов и снижением жизнедеятельности организма в целом.
Травматический шок возникает в результате переломов костей, размозжения мягких тканей, раздавливания и тяжелых ушибов их, повреждений внутренних органов, внешних и внутренних кровотечений, обширных кровоизлияний в результате травмы, ожогов и отморожений, воздействия электрического тока и других внешних повреждающих факторов.
Клиническая картина
В течение травматического шока выделяют две фазы - эректильную и торпидную.
Эректильная фаза наступает сразу после травмы, является результатом преобладания процессов возбуждения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс частый, артериальное давление нормальное или несколько повышено. Пациент обычно в сознании (при тяжелых поражениях мозга сознание утрачено), беспокоен, пытается куда-то идти, нанося при этом себе дополнительную травму, так как болевые ощущения притуплены.
Торпидная фаза наступает вслед за эректильной. Она характеризуется общей заторможенностью, вялой реакцией на внешние раздражители, безразличием и прострацией при сохраненном сознании. Пациент бледен, пульс частый и малый, тоны сердца становятся глухими, артериальное давление падает до 60-40 мм рт. ст. (систолическое). Кожа покрыта холодным липким потом, температура тела снижается. Дыхание может быть шумным и глубоким или отмечается дыхательная недостаточность, требующая срочного перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Нарушается функция всех органов и систем, в том числе и почек: возникает олиго- или анурия. Нарастает кислородное голодание тканей за счет нарушения микроциркуляции.
Тяжесть шока определяется не только обширностью травмы, но и ее локализацией. Способствуют развитию шока или отягощают его следующие факторы: охлаждение, истощение, усталость, бессонница, анемия, депрессия, кровопотеря. В зависимости от величины артериального давления и общего состояния пациента различают 4 степени шока.
I степень: общее состояние ближе к удовлетворительному, артериальное давление 90-100 мм рт. ст. Дыхание ровное, 20-22 в 1 мин. Ориентировочная кровопотеря до 1 литра.
II степень: общее состояние средней тяжести, бледность, заторможенность, холодный пот, частота пульса 120-140 уд/мин., нитевидный, артериальное давление 70-90 мм рт. ст. Дыхание учащенное, поверхностное. Ориентировочная кровопотеря до 1,5 литра.
III степень: общее состояние тяжелое, сознание затемнено, резко заторможено, частота пульса 120-160 уд/мин., артериальное давление 50-70 мм рт.ст. (минимальное не определяется). Дыхание поверхностное, резко учащенное. Резко понижен тонус мышц. Ориентировочная кровопотеря 2 литра и более.
IV степень: крайне тяжелое состояние, граничащее с терминальным, пульс нитевидный, счету не поддается, артериальное давление ниже 50 мм рт.ст.
Профилактика шока заключается в бережном и быстром оказании первой помощи пострадавшим (временная остановка кровотечения, иммобилизация при переломах), обезболивание, симптоматические средства, согревание пациента и возможно более быстрая транспортировка в стационар.
Оказание первой помощи при травматическом шоке представляет собой сложную задачу. Шок - динамический процесс, и без лечения более легкие формы шока переходят в тяжелые.
Наиболее важными мероприятиями первой помощи при травматическом шоке являются:
- Остановка кровотечения.
- Адекватная вентиляция легких.
- Обезболивание.
- Введение плазмозамещающих растворов.
- Наложение асептической повязки на зоны повреждения.
- Иммобилизация мест переломов.
- Адекватная щадящая транспортировка.
Синдром длительного сдавления
Синонимы: синдром длительного сдавления, миоренальный синдром, травматический токсикоз, «краш» синдром.
Синдром длительного раздавливания (СДР) - очень тяжелая травма, при которой происходит сдавление частей тела (чаще конечностей) с последующим развитием общих расстройств в организме. Такие повреждения возникают во время стихийных бедствий, аварий, обвалов, бомбардировок.
Сдавление сопровождается развитием шока, в последующем – отравлением организма продуктами распада сдавленных тканей, в частности миоглобином, который блокирует почечные канальцы, вызывая острую почечную недостаточность. Из разрушенных мышц в кровь поступает калий, который токсично влияет на сердце.
СДР развивается у пострадавших, находящихся под завалами, в результате длительного (4-8 часов) раздавливания мягких тканей обломками зданий, землей или другими предметами.
Аналогичное состояние встречается в быту, в этом случае его называют синдромом позиционного сдавления. Эта патология возникает, когда человек длительное время находится в нефизиологической позе, приводящей к нарушению кровообращения в конечности (сдавление во время сна, особенно в алкогольном опьянении).
При СДР на организм человека воздействуют несколько патологических моментов:
- болевое раздражение и психоэмоциональный фактор, являющиеся пусковыми механизмами шока;
- травматическая токсемия, вызванная всасыванием продуктов распада разможженных тканей; она является причиной развития острой почечной недостаточности;
- плазмо- и кровопотеря, усугубляющие явления шока и острой почечной недостаточности.
Основной источник эндотоксемии – поврежденная мышечная ткань. Особенное значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости сосудистой стенки. В условиях гипоксии образуются недоокисленные продукты, которые изменяют рН среды в кислую сторону. Ацидоз и биологически активные вещества увиеличивают проницаемость сосудистой стенки, вследствие чего из сосудистого русла в инстерстициальное пространство поступает вода. Это способствует отеку тканей, прогрессирующему повышению интерстициального давления в фасциальных пространствах, сдавливаются капилляры, усиливается ишемия тканей, вплоть до некроза мышц.
Основные симптомы СДР проявляются сразу после устранения компрессии и восстановления кровообращения в конечности. Из разрушенных тканей в кровь поступают продукты обмена веществ и распада тканей. Развиваются токсический шок, острая почечная недостаточность. Нарастает плазмопотеря за счет пропотевания плазмы в ткани поврежденной области и их отека. Плазмопотеря приводит к сгущению крови и ухудшению микроциркуляции. Вещества из разрушенных тканей оседают в почечных канальцах, вызывая миоренальный синдром - развитие почечной недостаточности.
Вид конечности после повреждения от сдавления
В клинике выделяют 3 периода:
- ранний;
- промежуточный;
- поздний.
Ранний характеризуется шоковым состоянием. В области сдавления сражу после освобождения отмечается бледность кожи, нарастающий отек, нарушение чувствительности, сильная боль, появление участков багрово-синюшного цвета и пузырей с серозным или геморрагическим содержимым. Поврежденные части тела плотные и холодные на ощупь. Болевая чувствительность отсутствует в месте сдавления и дистальнее него. В дистальных отделах конечности пульс резко ослабевает или исчезает из-за спазма артерий и их сдавления отечными мышцами. В крайне тяжелых стадиях по мере нарастания отека быстро ухудшается общее состояние пострадавшего. Быстро, иногда сразу уменьшается количество мочи. Моча приобретает лаково-красный, а потом темно-бурый цвет, содержание белка в моче высокое. При микроскопии – много эритроцитов, слепки канальцев, которые состоят из миоглобина. Возникает азотемия, креатининемия.
В общем анализе крови – признаки сгущения крови: увеличивается содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокрит.
Второй период (со 2-3 дня) проявляется ухудшением состояния больного в связи с наростанием эндогенной интоксикации, присоединениме бактериальной токсемии и развитием острой почечной недостаточности.
Ухудшается общее состояние, появляется жажда, рвота, боль в пояснице, желтушность кожи, сознание может быть спутанное, резко снижается количество мочи, моча становится бурого цвета. При значительном поражении тканей лечение может быть неэффективным, в таких случаях на 5-7 день развивается уремия, которая может привести к смерти больного.
В области сдавления плотный отек, синюшный цвет кожи, пульсации на периферии нет.
Третий период (через 2-3 недели) при благоприятном течении заболевания после отторжения некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшихся тканей наступает выздоровление. При осложнениях развивается сепсис, гангрена конечности, трофические язвы. Явления эндогенной интоксикации и ОПН стихают, на первое место в этот период выходят местные изменения в поврежденных тканях (нагноение ран, атрофия мышц, нарушение чувствительности, образование контрактур).
Тяжесть клинического течения СДР напрямую зависит от длительности компрессии и масштабов разрушения тканей. Различают четыре степени или формы СДР.
Легкая форма отмечается при сдавлении сегмента конечности в течение 3-4 часов. Характеризуется легкими нарушениями гемодинамики и отсутствием острой почечной недостаточности. Местно наблюдается умеренный отек конечности. Смертность редка.
Среднетяжелая форма наблюдается при сдавлении нескольких сегментов конечностей или всей конечности в течение 3-4 часов. Характеризуется более выраженными нарушениями гемодинамики и развитием острой почечной недостаточности. Имеется выраженный отек в зоне сдавления. Смертность составляет до 30%.
Тяжелая форма развивается при сдавлении одной или двух конечностей долее 4-7 часов. Течение осложняется тяжелыми нарушениями гемодинамики, явлениями шока, нарушениями дыхания и развитием тяжелой почечной недостаточности. Имеет место выраженный отек и разрушение тканей. Смертность достигает 70%.
Крайне тяжелая форма возникает при сдавлении двух и более конечностей, таза и других отделов в течение 8 и более часов. Развиваются тяжелый и часто необратимый шок, грубое повреждение почек с исходом в тяжелую почечную недостаточность, неуправляемые нарушения гемодинамики. Местно наблюдается обширный отек травмированных зон с тяжелыми анатомическими повреждениями. Выживаемость единичная и крайне редка.
Осложнения:
- со стороны органов и систем организма;
- необратимая ишемия конечности;
- гнойно-септические осложнения.
Отсчет времени при любой ишемической травме крайне необходим. Освобождение пострадавшего от компрессии в первые 2 часа с момента ее начала независимо от массы сжатых или раздавленных тканей дает наибольший терапевтический эффект.
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 75; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!