Приложение №3 к Договору №67169.
Приложение №1 к Договору №67169
Оказания платных медицинских услуг
Информированное добровольное согласие
На виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, _____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина), «____» ______________________________ г. рождения, зарегистрирован-ный/зарегистрированная по адресу: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина либо законного представителя), даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ________________________________________________________________
|
|
|
_____________________________________________________________________________________________.
Медицинским работником ______________________________________________________________________ в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
|
|
|
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон).
___________/_________ (Ф.И.О. Пациента/Заказчика)
___________/_________________ (Ф.И.О. медицинского работника)
Приложение №2 к Договору №67169
Оказания платных медицинских услуг
Согласие
На обработку персональных данных
ООО «Лаборатория Гемотест»
Я, ______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт__________________ выдан ______________________________________________________,
(серия, номер) (когда и кем выдан)
адрес регистрации: ____________________________________________________________,
в соответствии со ст. 6, ст.7, ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Лаборатория Гемотест» (ООО «Лаборатория Гемотест»), ИНН 7709383571, ОРГН 1027709005642; юр. адрес: 107045, г. Москва, Рождественский бульвар, д. 21, стр. 2 – Оператор- на обработку, в том числе, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу третьим лицам (в том числе медицинским организациям, участвующим в процессе оказания медицинских услуг, органам государственной и муниципальной власти в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации) (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с правом обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных, моих нижеперечисленных персональных данных с использованием средств автоматизации и без их использования:
|
|
|
фамилия, имя, отчество; данные документа, удостоверяющего личность (данные паспорта: серия, номер, когда и каким органом выдан, код подразделения); дата рождения; пол; адрес постоянного места жительства; номер телефона; адрес электронной почты; номер страхового полиса ОМС; код льготы; место работы, должность; код диагноза по МКБ; обоснование направления; номер заказа; результаты выполненных лабораторных исследований/оказанных услуг
в составе, необходимом для достижения следующих целей:
оказания медицинских услуг, предоставления мне результатов исследований (в том числе при помощи онлайн-сервиса), предоставления мне ретроспективных данных по оказанным медицинским услугам и результатам исследований, контроля качества медицинских услуг, продвижения услуг путем осуществления прямых контактов с помощью средств связи, проведения маркетинговых исследований, в целях ответов на поступающие вопросы, претензии. Я предоставляю ООО «Лаборатория Гемотест» право на поручение обработки моих персональных данных другим лабораториям в целях оказания медицинских услуг, сторонним организациям на основании заключенного договора в составе, необходимом для осуществления мне смс и e-mail рассылки, а также в целях уничтожения сторонней организацией на основании заключенного договора бумажных документов, хранящихся в архиве ООО «Лаборатория Гемотест».
|
|
|
Настоящее Согласие действует со дня его подписания в течение 25 (двадцати пяти) лет для хранения моих персональных данных, обрабатываемых в информационных системах ООО «Лаборатория Гемотест», в целях контроля качества обслуживания пациентов, ответа на поступающие вопросы и претензии, а также процесса предоставления сведений по запросам уполномоченных органов, если оно не было отозвано в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие путем представления письменного обращения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо лично под расписку представителю ООО «Лаборатория Гемотест» по адресу: 107045, г. Москва, Рождественский бульвар, д.21 стр.2 с указанием фамилии, имени, отчества, адреса регистрации, наименования и номера основного документа, удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи и выдавшем его органе, подписи. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.
Я уведомлен(а) о том, что в случае отзыва настоящего Согласия ООО «Лаборатория Гемотест» вправе продолжить обработку моих персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пп.2-11 ч.1 ст.6, ч.2 ст.10 и ч.2 ст.11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Подписывая данное согласие, я принимаю Политику в отношении обработки персональных данных, размещенную на сайте Общества.
С порядком и возможными последствиями отзыва настоящего Согласия ознакомлен(а).
Я подтверждаю, что, подписывая настоящее Согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
«__» ________ 20__ года ________________/ ______________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение №3 к Договору №67169.
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 36; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!