Классификация диафрагмальных грыж в целом.
Клинические рекомендации
«Дефекты и повреждения диафрагмы.
Посттравматические диафрагмальные грыжи»
Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:
Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.
Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Погодина (Москва).
Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Пищик (Санкт-Петербург).
Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Жестков (Москва).
Доктор медицинских наук А.М. Авзалетдинов (Уфа).
МЕТОДОЛОГИЯ
В данные Национальные клинические рекомендации включены дефекты диафрагмы, повреждения диафрагмы, а также посттравматические диафрагмальные грыжи у подростков, начиная с 15 лет и пациентов взрослого возраста.
Ложные врожденные грыжи, являющиеся врожденным пороком развития, в данный документ не вошли и будут представлены в самостоятельных клинических рекомендациях.
Не включены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие и параэзофагеальные), как особая нозология, включающая патологические состояния со стороны органов брюшной полости (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и требующая одновременной коррекции кислотопродуцирующей функции желудка и антирефлюксного вмешательства.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Диафрагмальная грыжа – выхождение органов брюшной полости через нормально существующее или патологически сформированное отверстие диафрагмы.
|
|
|
Открытое повреждение диафрагмы – травма диафрагмы, сопровождающаяся повреждением целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.
Закрытое повреждение диафрагмы – травма диафрагмы без повреждения целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.
КОДЫ МКБ-10
S27.8 Травма других уточненных органов грудной полости
Диафрагмы
Лимфатического грудного протока
Пищевода (грудного отдела)
Вилочковой железы
К44 Диафрагмальная грыжа.
Включены: грыжа отверстия диафрагмы (пищеводного) (скользящая), околопищеводная грыжа.
Исключены: врожденная грыжа: диафрагмальная (Q79.0), пищеводного отверстия диафрагмы (Q40.1).
K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены.
Диафрагмальная грыжа: вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая, без гангрены, странгуляционная.
K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной.
Гангренозная диафрагмальная грыжа.
K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены
Диафрагмальная грыжа БДУ.
ПРОФИЛАКТИКА
Открытые и закрытые повреждения диафрагмы.
Специфических профилактических мероприятий, позволяющих избежать повреждения диафрагмы при травме, не существует.
|
|
|
Посттравматические диафрагмальные грыжи.
Профилактические мероприятия касаются посттравматических грыж и вытекают, прежде всего, из анализа основных ошибок при оказании помощи пострадавшим с травмой груди и живота:
а) организационные:
- внедрение и строгое соблюдение протоколов по оказанию помощи пострадавшим с закрытой и открытой травмой груди и живота;
- настороженность потенциального риска развития диафрагмальных грыж у пациентов получивших ранения брюшной и грудной полостей, торакоабдоминальные ранения, а также у пострадавших, оперированных в ближайшие сутки в неспециализированных хирургических отделениях, в центральных районных больницах, молодыми начинающими хирургами;
- диагностика и помощь должна оказываться не только в узкоспециализированных стационарах;
- своевременная госпитализация в специализированное торакальное отделение;
- повышение квалификации врачей хирургов в вопросах диагностики и лечения повреждений диафрагмы.
б) лечебные:
- постоянная нацеленность на своевременное установление повреждения диафрагмы с помощью компьютерной томографии у пострадавших с сочетанной травмой;
|
|
|
- правильный выбор уровня торакотомии при повреждении грудной клетки;
- правильный выбор хирургического доступа при торакоабдоминальных ранениях и при сочетанных ранениях груди и живота, предупреждение выполнения чрездиафрагмальной лапаротомии.
СКРИНИНГ
Для выявления дефектов диафрагмы скрининг не применим. Диагностика проводится при наличии соответствующих клинических симптомов.
Для выявления посттравматических диафрагмальных грыж скрининг направлен на тщательный анализ анамнеза и характера полученной травмы в сочетании с выявленными клиническими и рентгенологическими симптомами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация разрыва диафрагмы при закрытой травме:
1. По локализации разрывов:
- мышечная часть,
- сухожильная,
- мышечная и сухожильные части.
2. По форме разрыва:
- линейный,
- звездчатый.
3. По степени тяжести:
I - линейный или звездчатый разрыв до 5 см,
II - линейный или звездчатый разрыв 6 - 10 см,
III - линейный или звездчатый разрыв более 10 см,
IV - отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард.
Фазы формирования посттравматической диафрагмальной грыжи. Следует подчеркнуть, что в диагноз они не выносятся, а необходимы лишь для понимания механизма возникновения и этапов развития посттравматической грыжи.
|
|
|
а) острая фаза: во время повреждения диафрагмы, но клинические проявления чаще определяются сочетанными повреждениями внутренних органов;
б) отсроченная фаза: начинается процесс грыжеобразования, который сопровождается преходящими клиническими симптомами со стороны органов брюшной и грудной полостей;
в) фаза обструкции: осложнения длительного существования диафрагмальной грыжи (ишемия, некроз, ущемление, прободение органов грыжевого содержимого).
Классификация диафрагмальных грыж в целом.
Можно рекомендовать классификацию Б.В. Петровского (1966), которая имеет несколько градаций.
1. Посттравматические, нетравматические, релаксация диафрагмы (особая нозологическая форма).
2. Истинные и ложные (в зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка). Практически все посттравматические грыжи ложные. Истинная нетравматическая грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной, независимо от их локализации. Нужно сказать, что происхождение этой грыжи не всегда удается четко установить, да это и не имеет большого практического значения.
3. Неосложненная и осложненная (ущемленная). Чаще ущемляются ложные грыжи, т.к. при этом нет брюшины, которая бы сдерживала перемещение органов в грудную полость, а также имеются небольшие грыжевые ворота.
4. Среди посттравматических грыж условно выделяют острые и хронические:
а) острая – при выпадении брюшных органов через диафрагму сразу же после ранения;
б) хроническая развивается либо после недиагностированного своевременно повреждения диафрагмы, либо после нерадикального или неправильно выполненного ушивания ее дефекта.
5. К нетравматическим грыжам относятся:
а) ложные врожденные грыжи;
б) истинные грыжи слабых зон диафрагмы: грыжа левого грудинно-реберного треугольника (Ларрея) и грыжа правого грудинно-реберного треугольника (Морганьи), которые образуются вследствие недоразвития фиброзной ткани диафрагмы; грыжа пояснично-реберного треугольника (Бохдалека), которая образуется в результате неполного заращения эмбриональной плевроперитонеальной мембраны;
в) истинные грыжи атипичной локализации;
г) грыжи естественных отверстий диафрагмы: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.
6. Релаксация диафрагмы – особое полиэтиологическое патологическое состояние, которое обусловлено тотальными дегенеративными изменениями грудобрюшной преграды при отсутствии сформированных ригидных грыжевых ворот. Паралич диафрагмы может быть обусловлен нарушением нервно-мышечной передачи, что связано либо с повреждением непосредственно диафрагмального нерва (прорастание опухолью, ятрогенная интраоперационная травма, сдавление аневризмой аорты, при диабете, васкулите, герпесе), либо с причинами центрального генеза (рассеянный склероз, синдром Арнольда-Киари, сирингомиелия, нейрофиброматоз, перелом позвоночника на высоком уровне с тетраплегией), либо носит идиопатический характер. Описаны случаи гипотермического повреждения диафрагмального нерва (чаще слева) при операциях на открытом сердце (восстановление может происходить более 1 года, поэтому не следует торопиться с операцией).
ДИАГНОСТИКА
Дата добавления: 2020-11-23; просмотров: 51; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!