Профилактическая и поддерживающая терапия

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из главных причин заболеваемости и смертности в мире.

Много знаний о ХОБЛ было накоплено со времени публикации первого доклада GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) «Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ» в 2001 г.

В ведении пациентов с ХОБЛ происходят периодические пересмотры (GOLD 2017-2019), а лечение направлено на немедленное улучшение состояния больных, уменьшение выраженности симптомов заболевания, а также на уменьшение риска развития в будущем таких неблагоприятных событий, как обострения.

ХОБЛ – распространенное заболевание, которое можно предупредить, и лечить, характеризуется устойчивыми респираторными симптомами и ограничением проходимости дыхательных путей из-за патологических изменений дыхательных путей и/или альвеол, вызванных значительным влиянием вредных частиц и газов (GOLD 2019).

Течение ХОБЛ имеет прогрессирующий характер, особенно на фоне воздействия раздражителей. Прекращение такого воздействия, даже при значительном ограничении проходимости дыхательных путей, может в некоторой мере улучшить функцию легких и замедлить прогрессирование заболевания.

Это заболевание можно предупредить, и оно отвечает на лечение.

Лечение может уменьшить симптомы, улучшить качество жизни, уменьшить обострение и смертность.

Эпидемиология

Около 200000-300000 человек в Европе умирает каждый год от ХОБЛ.

К 2020 г. ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертности в мире, что составит 4,7 млн. летальных исходов/год.

Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 38%.

Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди мужчин.

Во всем мире наблюдается ускоренный рост ХОБЛ вследствие продолжительного воздействия факторов риска и старения населения.

Доля ХОБЛ, как одной из ведущих причин смерти, постоянно увеличивается. Так, в 1990 году ХОБЛ была на 6-м месте среди причин смерти, к 2020 году переместится на 3-е место, к 2030 году, по данным последних прогнозов, будет четвертой ведущей причиной смерти в мире.

ХОБЛ страдают от 8 до 22% взрослых в возрасте 40 лет и старше.

Этиология и патогенез

Факторы риска ХОБЛ

Курение по-прежнему остается основным фактором риска ХОБЛ, хотя данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что хроническое ограничение дыхательных путей развивается и у некурящих.

ХОБЛ – результат взаимодействия организма с внешней средой. У людей может быть одинаковый анамнез курения, но не у всех курящих развивается ХОБЛ, вероятно, здесь играет роль генетическая предрасположенность к заболеванию.

Факторы риска ХОБЛ могут быть взаимосвязаны: вес, пол, зависимость от курения, воздействиевредных факторов внешней среды. Чем дольше человек живет, тем большему воздействию факторов риска и вредному влиянию внешней среды он подвергается.

Генетический фактор – тяжелый дефицит альфа₁-антитрипсина, наследственного генеза. Встречается редко, у небольшого количества людей, но четко иллюстрирует взаимосвязь между генами и внешней средой, что приводит к развитию ХОБЛ.

Хронические инфекции, хронический бронхит играют важную роль.

Получены данные, что ВИЧ-инфицированность ускоряет развитие связанной с курением эмфиземы.

Патогенез

В основе патогенеза ХОБЛ лежит хроническое воспаление воздухопроводящих путей, паренхимы, сосудов легких; дисбаланс системы протеаз/антипротеаз в легких; оксидантный стресс (дисбаланс системы оксиданты/антиоксиданты, увеличение количества оксидантов).

Хроническое воспаление приводит к ремоделированию и сужению мелких дыхательных путей (бронхов и бронхиол диаметром <2 мм), что обуславливает фиксированную обструкцию дыхательных путей, к деструкции паренхимы легких, к разрушению прикрепления альвеол к мелким бронхам, снижению эластической отдачи легких, что уменьшает возможность удерживать дыхательные пути открытыми во время выдоха.

Периферическая бронхообструкция, деструкция паренхимы, патологические изменения сосудов легких уменьшают способность легких к адекватному газообмену, увеличивается соотношение вентиляция/ перфузия, развивается гипоксемия, позже – гиперкапния. Гипоксемия на начальных стадиях возникает при физических нагрузках, позже – в покое.

Гиперсекреция слизи, сквамозная метаплазия реснитчатого эпителия приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса.

Классификация

Оценка ХОБЛ основывается, в первую очередь, на степени выраженности симптомов – одышки (по шкале mMRC) (табл. 1) или симптомокомплекса (кашля, отделения мокроты, при каждой выраженности физической нагрузки появляется одышка, переносимости физической нагрузки, влиянию заболевания на ежедневную активность, сон, общее состояние человека, согласно тесту контроля над ХОБЛ – САТ).

Таблица 1. Шкала оценки одышки MRC ( mMRC )

Для оценки влияния ХОБЛ на пациента в 2010г был разработан и валидизирован САТ-тест (GOLD 2019), который отражает:

- степень влияния ХОБЛ на пациента;

- ответ пациента на терапевтические вмешательства.

Преимущества данного теста:

- быстрота и простота;

- не требуется усилий со стороны врача в условиях нехватки времени;

- помогает оценить прогрессирование и ухудшение ХОБЛ:

- 0-10 баллов – минимальное влияние ХОБЛ на качество жизни;

- 30-40 баллов – сильное влияние ХОБЛ на качество жизни.

Роль спирометрии: постановка диагноза: индекс Тиффно ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,7 (при любой степени тяжести ХОБЛ), оценка тяжести обструкции - ограничение скорости воздушного потока (GOLD 1,2,3,4, в зависимости от показателя ОФВ1). Так же спирометрия используется для пересмотра терапии, мониторинга течения заболевания. Нужно помнить, что ОФВ₁ не может быть единственным критерием подбора терапии.

Классификация ХОБЛ по степени обструкции приводится в табл. 2.

Таблица 2. Классификация ХОБЛ по степени обструкции*

Согласно комплексной оценке (табл. 3), пациенты ХОБЛ разделяются на 4 группы – A, B, C, D. В основу разделения положены наличие и выраженность симптомов, риски, связанные со степенью выраженности вентиляционных нарушений (выраженная бронхообструкция – ОФВ₁ <50% от должных – ассоциируется с высоким риском неблагоприятных событий в будущем) и количеством обострений в анамнезе (2 и более обострений ХОБЛ за последние 12 месяцев также ассоциируются с высоким риском неблагоприятных событий).

Таблица 3. Комплексная оценка ХОБЛ.

Клиническая картина

Диагноз ХОБЛ должен рассматриваться у каждого, у кого есть жалобы на одышку, хронический кашель и отделение мокроты и/или анамнез влияния факторов риска заболевания, особенно курения (табл. 4).

Нужно думать о диагнозе ХОБЛ и проводить спирометрическое исследование, если эти симптомы наблюдаются у пациентов в возрасте старше 40 лет. Сами по себе эти симптомы не специфичны, но в комплексе с другими ключевыми показателями повышают вероятность ХОБЛ.

Основные жалобы:

1) Хронический кашель обычно является первым симптомом, предваряющим одышку. Возникает вначале иногда, со временем – беспокоит ежедневно (чаще днем, реже – ночью).

Может быть непродуктивным, без мокротоотделения, в отдельных случаях – отсутствует.

2) Отделение слизистой мокроты наблюдается обычно в небольшом количестве после кашля.

3) Одышка – прогрессирующая (усиливается постепенно с течением лет), персистирующая (беспокоит больного ежедневно). Возникает или ухудшается при физической нагрузке, способствуя ее плохой переносимости. В дальнейшем возникает в покое и значительно ограничивает жизнедеятельность, усиливается во время респираторных инфекций, может расцениваться больным как дыхательный дискомфорт, сжатие грудной клетки, частое дыхание, необходимость дополнительного усилия при дыхании.

При тяжелом ХОБЛ возможны потеря веса, анорексия, кровохарканья (при инфекциях дыхательных путей), депрессивные состояния и/или беспокойство, тревога; при легочном сердце – отек лодыжек.

Таблица 4. Выявление симптомов/жалоб пациента старше 40 лет

Выделяется несколько фенотипов ХОБЛ (табл. 5).

Наиболее изученными и распространенными являются эмфизематозный и бронхитический типы.

Таблица 5. Клинико-лабораторные признаки основных фенотипов ХОБЛ

При смешанном фенотипе сочетаются клинические и лаборатоно-функциональные показатели бронхитического и эмфизематочного фенотипов.

Диагностика

Физикальные признаки

Наиболее характерны: центральный цианоз, синюшность слизистых, бочкообразная грудная клетка, уплощение куполов диафрагмы, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание нижних межреберий при вдохе, уменьшение сердечной тупости при перкуссии, расширение ксифостернального угла, увеличение частоты дыхания (>20/мин), уменьшение глубины дыхания. Наблюдается удлиненный выдох, пациенты выдыхают через сомкнутые губы (чтобы замедлить выдох и улучшить опорожнение легких); при аускультации – ослабление дыхательных шумов, свистящие хрипы при спокойном дыхании, потрескивание на вдохе, сердечные тоны лучше всего выслушиваются в области мечевидного отростка. Симптомы более выражены при ХОБЛ средней тяжести и тяжелом течении.

Рентгенологические признаки

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечается увелиение объема легких, низкое стояние диафрагмы, узкая тень сердца, увеличенное ретростернальное воздушное пространство, иногда определяются эмфизематозные буллы.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)

Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Измеряются: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), форсированная емкость легких (ФЖЕЛ), соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ − индекс Тиффно. Для диагностики ХОБЛ и определения степени тяжести рекомендуется определение ОФВ ₁ после приема бронхолитика (400мкг сальбутамола, или другого бронхолитика в адекватной дозе). Рассчитывается соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Показатели спирометрии выражаются в % от должного (вычисляются с учетом пола, возраста, роста).

По мере прогрессирования заболевания увеличивается бронхиальная обструкция, возрастает общее бронхиальное сопротивление (Rtot), возникает и возрастает экспираторное вздутие легких, развиваются воздушные ловушки в легких (возникают вследствие потери эластической отдачи легких и коллапса дыхательных путей). Перераспределяется структура общей емкости легких (ОЕЛ): возрастает функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), увеличивается соотношение ООЛ/ОЕЛ (становится больше 40%); уменьшаются емкость вдоха (Е_вд) и резервный объем вдоха (РО_вд). Эти параметры нельзя измерить с помощью спирометрии, необходимо провести более полное и информативное исследование – общую бодиплетизмографию. В сложных диагностических случаях проводится измерение диффузной способности легких.

Для выявления начальных признаков эмфиземы легких, а так же сопротивления дыхательных путей, используется бодиплетизмография. Определяются показатели ОФВ₁, индекса Тиффно, остаточного объема легких (RV), сопротивления дыхательных путей (R eff, R IN, R EX, R tot), внутригрудной объем легких (ITGV), форсированная жизненная емкость легких, степень выраженности бронхиальной проходимости на бронхах различного калибра, общая емкости легких (TLC), отношение остаточного объема к общей емкости легких (RV % TLC) - >30% объективный признак эмфиземы.

На поздних стадиях ХОБЛ значительно возрастает непропорциональность соотношения вентиляция/ перфузия (V/Q), что приводит к нарушению газообмена.

С целью мониторинга прогрессирования ХОБЛ, оценки эффективности лечебных мероприятий у конкретного больного проводится ежегодная спирометрия. Так, если у здоровых лиц ежегодное снижение ОФВ₁ <30 мл, то у больных ХОБЛ – 30-60 мл и больше. Измерение газов артериальной крови проводится у пациентов при ОФВ₁ <40%должных или при наличии клинических проявлений легочной недостаточности, недостаточности правых отделов сердца.

На легочную недостаточность указывают РаО₂<8,0 kPa (60 мм рт.ст.) при/без РаСО₂ >6,7 kPa (50 мм рт.ст.) в артериальной крови.

Оценка легочной гемодинамики важна при развитии легочной недостаточности.

Полисомнография проводится для выявления обструктивного сонного апноэ.

Компьютерная томография применяется для выявления эмфизематозных булл и распространения бронхоэктазов.

В случае наличия гнойной мокроты проводится ее микробиологическое исследование для выявления причины инфекционных осложнений ХОБЛ.

У молодых людей, страдающих ХОБЛ, определяется уровень альфа₁- антитрипсина.

Лечение

Профилактическая и поддерживающая терапия

Фармакологическая терапия может уменьшить симптомы ХОБЛ, снизить частоту и тяжесть обострений, а также улучшить состояние здоровья и переносимость физической нагрузки.

Каждый режим фармакологического лечения должен быть индивидуальным и выбирается в зависимости от:

- тяжести симптомов и риска обострений;

- побочных эффектов терапии;

- сопутствующих заболеваний;

- доступности и стоимости лекарства;

- реакции пациента на терапию, его предпочтения и способности использовать различные устройства для доставки лекарства.

Базисная терапия стабильного ХОБЛ должна преследовать две цели: краткосрочную (уменьшение выраженности симптомов, улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение общего состояния здоровья) и долгосрочную, то есть снижение будущих рисков (предотвращение прогрессирования заболевания, профилактика обострений, госпитализаций, уменьшение смертности).

Для базисного лечения ХОБЛ применяется широкий спектр препаратов:

- β₂-агонисты (короткого и длительного действия: БАКД и БАДД);

- холинолитики (короткого и длительного действия: МХКД и АХПДД);

- метилксантины, ингаляционные кортикостероиды;

- комбинации ИКС/ДДБА и БАДД/АХПДД;

- ингибитор фосфодиэстеразы 4;

- муколитики и антиоксиданты.

В лечении ХОБЛ преимущество имеет ингаляционный путь введения лекарств – бронхолитиков, ингаляционных кортикостероидов, комбинированных препаратов посредством дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), ингаляторов сухого порошка (ИСП), их модификацией.

Если пациент не в состоянии правильно применять назначенный препарат в каком-либо конкретном доставочном устройстве, необходимо подобрать ему альтернативный вариант. Ингалятор должен назначаться после того, как пациент пройдет соответствующую тренировку, и продемонстрирует правильную технику ингаляции. Техника ингаляции должна проверяться врачом или медсестрой при каждом визите к врачу. Если пациент демонстрирует неправильную технику ингаляции, нужно провести повторный инструктаж. Эффективность ингаляционной терапии в большей степени зависит от техники ингаляции. При неправильном использовании ингаляторов в дыхательные пути попадает намного меньшая доза препарата, чем ожидается.

Современные рекомендации по выбору медикаментозной базисной терапии ХОБЛ, составленные на основании новой редакции руководства GOLD 2019(табл.6).

Таблица 6. Группы медикаментов базисной терапии ХОБЛ

Бронхолитики – основные препараты в лечении ХОБЛ. Они уменьшают тонус гладкой мускулатуры бронхов, расширяют спазмированные бронхи, улучшают опорожнение легких, уменьшают динамическую гиперинфляцию в покое и при нагрузке, улучшают переносимость физических нагрузок. Это функционально проявляется в увеличении ОФВ₁ или других показателей.

Бронхолитики короткого действия (β₂-агонисты, холинолитики, их комбинации) назначаются, как по потребности, так и базисно, на постоянной основе. Доказано, что их применение улучшает функцию легких и уменьшает симптомы.

Бронхолитики длительного действия: β₂-агонисты – сальметерол и формотерол имеют длительность действия 12 часов, назначаются 2 раза в сутки; формотерол начинает действовать быстро, как сальбутамол. Длительность действия индакатерола и вилантерола – 24 час, при таком же быстром начале действия, как сальбутамол, он назначается 1 раз в сутки. Доказано, что сальметерол и формотерол достоверно улучшают ОФВ₁, легочные объемы, уменьшают одышку, улучшают связанное с заболеванием качество жизни и уменьшают частоту обострений. Сальметерол снижает частоту госпитализаций. Индакатерол достоверно улучшает ОФВ₁, уменьшает одышку, улучшает качество жизни больных.

Холинолитики короткого действия обладают несколько менее выраженным, но более длительным (до 8 часов) бронходилятационным эффектом по сравнению с β₂-агонистами короткого действия.

Длительного действия холинолитик тиотропия бромид действует более 24-х часов, назначается 1 раз в сутки. При его применении снижается частота обострений, улучшаются симптомы и статус здоровья, повышается эффективность легочной реабилитации.

Ксантины: менее эффективны при большем количестве побочных эффектов, чем ингаляционные бронхолитики. Есть данные, что добавление теофиллина к сальметеролу оказывает дополнительный бронходилятационный эффект, однако, низкие дозы не улучшают постбронхолитическое значение ОФВ₁ (хотя и уменьшают обострения), при применении высоких доз нужен постоянный мониторинг содержания теофилина в сыворотке крови.

Не следует опасаться назначения тройной и даже многокомпонентной схемы лечения, если терапия первой линии не обеспечивает контроль симптомов заболевания и их обострений.

Ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа – рофлумиласт. Принцип действия: уменьшает воспаление путем ингибиции распада внутриклеточной цАМФ, не обладает прямой бронхолитической активностью, хотя есть данные, что его применение улучшает ОФВ₁ у больных, принимающих сальметерол или тиотропий.

Пациентам с хронической вентиляционной недостаточностью рекомендована длительная кислородотерапия (>15 часов в сутки). Она повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией в покое.

Длительная кислородотерапия показана больным при наличии:

- Ра0₂ ≤ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.), или Sa0₂ </= 88%, при/ без гиперкапнии, подтвержденной дважды на протяжении 3-х недель;

- Ра0₂ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) - 8,0 кРа (60 мм рт.ст.), или Sa0₂ до 88%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, что свидетельствует о сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).

Решение о назначении длительной кислородотерапии основано на измерении величины Ра0₂ или Sa0₂в состоянии покоя. Измерение должно быть повторено дважды на протяжении 3-х недель у больных в стабильном состоянии. Полученные на сегодняшний день данные не поддерживают применение кислорода в амбулаторных условиях при отсутствии этих критериев. Применяться кислородотерапия должна с осторожностью, поскольку у некоторых больных респираторный драйв зависит от степени гипоксии в большей степени, чем от гиперкапнии, и у таких пациентов неконтролированная кислородотерапия может привести к подавлению респираторного драйва, наркозу С0₂ и остановке дыхания (респираторному аресту).

Одним из условий эффективности лечения ХОБЛ является регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает ежегодное проведение спирометрии, а также оценку на каждом визите следующих параметров: выраженность симптомов ХОБЛ, частоты обострений и госпитализаций, статуса курения, применяемой схемы лечения, техники ингаляции, приверженности к терапии, течения сопутствующих заболеваний.

Другое фармакологическое лечение

- Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОБЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год.

- Вакцинация против пневмококковой инфекии (Пневмо 23, Пневмомакс, Превенар 13) уменьшает количество инфекционных обострений ХОБЛ и количество пневмоний.

- Альфа1-антитрипсин - замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности альфа1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких.

- Антиоксиданты. N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями.

- Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОБЛ.

Дата добавления: 2020-11-15; просмотров: 40; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!